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Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Médicas Dirección de Postgrado Unidad de Psiquiatría

Curso de educación continua Gestión en psiquiatría y salud mental 2001

Director: Dr. Rafael Sepúlveda Jara

MONOGRAFIA

EXPERIENCIAS DE PSIQUIATRIA COMUNITARIA EN CHILE

Autor: Dra. Rosa Torres Tutor: Dr. Rafael Sepúlveda

Diciembre de 2001

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Índice de Contenidos

1. Introducción 2. Concepto de Psiquiatría Comunitaria.

3. Las experiencias en Psiquiatría Comunitaria en Chile 4. Consideraciones de una Propuesta para hacer Psiquiatría Comunitaria en Chile.

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Introducción La historia de la Atención Psiquiátrica en Chile, muestra que ésta ha evolucionado, desde periodos en que los pacientes eran atendidos por órdenes religiosas o eran abandonados en las calles, en tiempos en que ser enfermo mental era señal de “pecado”; pasando por la institucionalización de los pacientes en Hospitales Psiquiátricos (Casa de Orates, Manicomios), desde 1852, con fuerte permanencia de este modelo de oferta de atención psiquiátrica, en tiempos donde se piensa que los pacientes necesitan ser contenidos y separados, para poder tratarse adecuadamente; hasta que en 1960 aproximadamente surgen experiencias en Psiquiatría Comunitaria en Chile. La Psiquiatría Comunitaria , como un modo de pensar y hacer diferente , surge luego de una serie de cambios en la manera ver concebir la enfermedad mental y en cambios en las circunstancias políticas y sociales de la primera mitad del siglo 20 La Psiquiatría Comunitaria , como modelo se desarrolla en el mundo a partir de la segunda mitad el siglo 20 y su desarrollo ha sido muy desigual en los países. Al momento de las primeras experiencias en Psiquiatría Comunitaria en nuestro país, habían ocurrido muchos avances en la Reforma de la Asistencia Psiquiátrica en varios países, luego del movimiento por los derechos humanos a partir de la Segunda Guerra Mundial; de la evidencia epidemiológica de una demanda potencial de Asistencia Psiquiátrica de 25% de la población general; del gran desarrollo y eficacia de los psicofármacos después de 1952 y del gran desarrollo desde 1950 de las diversas técnicas psicoterapéuticas. Para entonces ya en Italia e Inglaterra, la Reforma, con respaldo legal ha avanzado en el cierre de los Hospitales Psiquiátricos; en EEUU, la Ley Kennedy en Salud Mental instala los Centros Comunitarios de Salud Mental; en Francia se desarrolla la Psiquiatría de Sector, con énfasis en la población a cargo y en la programación local; y la Reforma Española se desarrolla con énfasis en la acción de profesionales en Salud Mental. En Chile, de las experiencias en Psiquiatría Comunitaria que se inician entonces, se destacan las lideradas por el Dr. Luis Weinstein, el Dr. Juan Marconi y el Dr. Martín Cordero. Las dos primeras en Santiago y esta última en la ciudad de Temuco, detenidas casi completamente con la emergencia del Gobierno Militar, de 1973. (20) Desde entonces se asiste a un periodo en que ser mantiene el énfasis del “Modelo Manicomial”. Se desarrollan diversas ONG y los Centros de Adolescencia que pretenden abordar los problemas de drogadicción y otros problemas de Salud Mental con un enfoque clínico comunitario, con muy poco que decir en cuanto al desarrollo de la Psiquiatría y menos aún de la Psiquiatría Comunitaria.

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Desde aproximadamente 1990, en adelante, asistimos a un periodo, que es el actual, caracterizado por grandes y nuevas expectativas de reestructuración de la Asistencia Psiquiátrica, con inyección de nuevos y mejores recursos financieros y con el gran propósito de “privilegiar el desarrollo de servicios integrados a la red común de atención sanitaria, con énfasis en el desarrollo de dispositivos comunitarios” (1) y de lograr el desarrollo de un modelo centrado en el tratamiento precoz, continuo y eficiente y en rehabilitación y reinserción. Destacan en este periodo la integración de la Psiquiatría al Hospital General y a la Comunidad; surgen Equipos de Reforzamiento Psicosocial de la Atención Primaria, (que desaparecen luego de un corto tiempo) se crean los COSAM (Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar), muy diversos en su infraestructura, dependencia y tipo de trabajo, en algunos verdaderamente territoriales de Psiquiatría Comunitaria logrando experiencias valiosas y sólidas que son vigentes (se describen mas adelante). (4) Siendo la “Salud Mental”, la quinta prioridad sanitaria para el país, definida en la Reforma Programática, actualmente la psiquiatría Comunitaria se presenta como una forma de ofrecer servic ios, necesaria y eficiente y coherente con el desarrollo de una Red de Servicios en Salud Mental y Psiquiatría; red que no descarta la necesidad de contar con Instituciones de Hospitalización Psiquiátrica, pero que integra una gran diversidad de elementos mas, para la oferta de Psiquiatría y Salud Mental. (33) Este trabajo de revisión bibliografica, pretende rescatar algunos antecedentes relevantes, de las experiencias de Psiquiatría Comunitaria en Chile, considerando que de algunas de ellas hay muy pocos antecedentes escritos. Luego, como resultado de una reflexión inicial de la descripción y análisis que hacen algunos de sus protagonistas, proponen algunas ideas generales a considerar en la formulación de un Proyecto o Programa de Psiquiatría Comunitaria.

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2.-Definición de Psiquiatría Comunitaria. De una manera general se dice que la Psiquiatría Comunitaria es una “ Forma de Proporcionar Cuidados Especializados a la Población , en el ámbito de las Enfermedades Psiquiátricas ”, que pasa por una Forma de Organización de la Asistencia Psiquiátrica , que característicamente incluye programas enfocados hacia la promoción de la Salud Mental, Prevención y Tratamiento de los Trastornos Mentales y la Rehabilitación e Incorporación de estos pacie ntes a la Comunidad.

Siendo la Psiquiatría Comunitaria una disciplina médica, “incorpora criterios provenientes de la Salud Pública y postula la organización de servicios de Asistencia Psiquiatrica y social mas cercanos a paciente que el hospital y el servicio de psiquiatría”. “Su preocupación sigue radicando en el eje salud / enfermedad, y especialmente en el polo enfermedad”.(2) Quienes la defienden, plantean que es una alternativa más eficiente y más ajustada a la ética , que la “Institucionalización”, parte del Modelo Clásico de la Psiquiatría Asilar, que tiene detrás, la idea de que el Enfermo Mental Crónico , es un sujeto que requiere de la separación de su medio habitual para se contenido , protegido y custodiado. No hay acuerdo total entre los distintos protagonistas de experiencias de gestión y autores de publicaciones, en distinguir con precisión el concepto de Psiquiatría Comunitaria del de Psicología Comunitaria y el de Salud Mental Comunitaria. De hecho, con frecuencia, tanto en el discurso como en los hechos de gestión se mezclan estos conceptos al incorporar: a) Liderazgos que provocan cambios en la organización social que logran superar, en mayor o meno medida, las desigualdades sociales, en el acceso a las oportunidades de desarrollarse como personas válidas en la comunidad (elementos de la Psicología Comunitaria). b) Trabajo que logra mejorar los factores psicológicos y emocionales que ayudan a que el sujeto desarrolle su capacidad de promover, desde sí y en relación con otros su propio bienestar (laboral, recreacional y afectivo, etc...) y logro del bienestar colectivo. Este trabajo considera la participación comunitaria y las acciones integrales y localizadas en un contexto específico (una comunidad) (Elementos de la Salud Mental Comunitaria). Este último concepto, (el de Salud Mental Comunitaria), es de una extensión que supera con creces el de la Psiquiatría Comunitaria y el de la Psicología Comunitaria, ya que se extiende a ámbitos de bienestar social de gran trascendencia, a los que éstas disciplinas no alcanzan.

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La Psiquiatría Comunitaria como un modelo Ideológico El concepto de Psiquiatría Comunitaria parece tener varios niveles de análisis y diferentes personas llaman así a hechos de gestión en salud que son diferentes en la magnitud de compromiso efectivo de la comunidad y en la forma como se gestan y se administran. Una aproximación posible es diferenciar la Psiquiatría que se hace comunidad , “en” la comunidad y “con” la comunidad.

“para” la

La primera: “Psiquiatría para la comunidad”, alude a todas aquellas iniciativas , desde los servicios de salud mental , que planifican teniendo en cuenta las consecuencias que su acción pueda tener en la comunidad , en un sentido social cotidiano. La segunda: “Psiquiatría en la comunidad”, alude a todas aquellas iniciativas que “trasladan” el trabajo en salud mental a un lugar más cercano y accesible a la comunidad , como es por ejemplo la Atención Primaria de salud. Esto alude tanto a un sentido de proximidad física a la vivienda del paciente , como de facilidad de acceso y de un sentido de mayor “familiaridad o proximidad” en la relación con el equipo de salud. La tercera: “Psiquiatría con la comunidad” , alude a todas aquellas iniciativas que: 1° Se planifican, desde los equipos de salud, como respuesta efectiva a lo que la comunidad ha definido como “problema” , en una relación directa con éste. 2° Consideran la retroalimentación directa y cotidiana de los integrantes de la comunidad , como el medio eficiente de evaluación del éxito o fracaso de estas iniciativas , en el sentido de si logran el resultado esperado para el cual fueron diseñadas.

En relación a la primera característica: v Esta aproximación al ejercicio de la psiquiatría, requiere de una visión sociológica de la medicina , en que los problemas de salud son definidos como “pérdida de oportunidades de...” en los sujetos , “en el medio en que viven” , “a través de” o “debido a la desventaja” que ha sido adquirida con la enfermedad en cuestión (3) v Adquiere la mayor importancia el “pronóstico” de “qué oportunidades ( o cosas ) de la vida en sociedad, son las que pierde el sujeto, debido a su enfermedad” (consecuencias sociales ), más que cuál sea la patología en cuestión, desde su definición médica. v Considera que los problemas que la comunidad percibe como relevantes superan (casi siempre) la capacidad de resolución de los equipos de salud , por lo que requiere poner a disposición en forma clara y honesta los recursos de los que realmente dispone éste.

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v Asume una postura mas que “asistencialista” del sujeto enfermo, de potenciación de las capacidades y recursos del paciente y de la comunidad en que vive. v Enfatiza el protagonismo de los sujetos en resolver sus problemas, no como “necesitados” sino a “sujetos en terapia” y “sujetos de desarrollo”. v Considera que existen ciertas características de las prestaciones de servicios que son comunes a todos los niveles de necesidades y a todos los niveles socioeconómicos y que constituyen la impronta del trabajo comunitario eficiente y que son : (3, 25) Trato humano próximo Individualidad ( subjetivado , no objetivado ) Claridad en los derechos y deberes de prestadores y beneficiarios desde el principio al fin de la atención o de la relación terapéutica rehabilitadora. Continuidad en la atención Respeto por los derechos de quien recibe la atención con independencia del grado de deterioro en que se encuentre

Respecto de la segunda característica: Requiere que trabajen en ella gente de los equipos de salud que tengan una ideología compatible con : Ø Asumir que los resultados de la propuesta o programa que ejecuta un Equipo de Salud, sólo son conocidos en su totalidad por aquellos para los cuales el sistema existe. Ø Aceptar la evaluación de la eficiencia de su trabajo “desde los resultados que efectivamente se han conseguido”. Esto requiere el reconocimiento de la opinión directa y oportuna del usuario o beneficiario como válida para decidir si lo que se está haciendo está dando o no resultado en el sentido planificado. Ø Aceptar la pérdida de poder que implica: - Una relación en que el sujeto del acto “médico”, pasa a ser alguien con derechos que están claros y explicitados desde el inicio al término de la relación con el Equipo de Salud.

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- Un ámbito limitado donde la opinión del Equipo de Salud es más válida , que la del paciente y que se remite sólo aquellos aspectos del conocimiento propios de la disciplina de la Psiquiatría . Y un ámbito más amplio , en que la opinión del paciente y la comunidad , se hacen horizontales a la del Equipo de Salud , como “opiniones “ equivalentes a las de cualquiera, cada una en el área que corresponde.

La Psiquiatría Comunitaria como un Modo y Lugar donde se Organiza la Asistencia Psiquiátrica. En todas las experiencias más relevantes de “Gestión en Psiquiatría Comunitaria”, subyace un juicio importante , acerca de “qué es lo mejor para el paciente que sufre una enfermedad psiquiátrica” y se postula que: (14) Es en la comunidad que participa del fenómeno de la enfermedad del sujeto donde , este puede encontrar nuevamente su vida “normal”. “La vida en la comunidad es un constituyente indispensable en el proceso de sanidad del sujeto”. Esta afirmación se fundamenta en que el sujeto enfermo tiene más probabilidades de alcanzar su “normalidad” si vive y es tratado en un ambiente “lo más parecido posible a su hogar natural “. Este ambiente tiene las mayores probabilidades de brindarle algunas de las condiciones fundamentales para su recuperación , que son , entre otras : estar rodeado de estímulos positivos , sanadores para su mente , ser tratado con comprensión y flexibilidad , sin perder su individualidad Por otra parte , se reconoce que en esta situación aumentan las probabilidades de un diagnóstico y tratamiento precoz de las enfermedades mentales , dado el control social importante que puede ejercer una población eficientemente informada. Es en el trabajo de los Equipos de Salud “c on y en” la comunidad , el lugar donde inevitablemente se producirán las mejores oportunidades de control e intervención de parte de terceros sobre lo que esta ocurriendo con la persona del paciente. Aquí están las mejores oportunidades de control sobre la eficiencia verdadera de la “acción médica”. (14) Desde este punto de vista, la Psiquiatría Comunitaria “se expresa “ en una Forma de entregar cuidados en Psiquiatría , dirigidos a una comunidad ( geográficamente delimitada ) , bien definida en todas sus características sociales y demográficas.

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Su énfasis está en: La vigilancia total de dicha comunidad ( detección y control precoz de factores de riesgo y de evidencias de desadaptación social ) , más que en pacientes aislados en episodios de enf ermedad La integración permanente del sujeto enfermo a la comunidad a donde pertenece , más que la separación de este a lugares “especiales”. En esta forma de entregar cuidados , los integrantes del equipo de Salud , procuran adoptar iniciativas que fac iliten el contacto del paciente con la sociedad en que vive , en toda circunstancia que se considere favorecedora del mantenimiento o reestablecimiento de la capacidad de este sujeto para ser “ adecuado” en su relación con los otros. (1)

3. Las experiencias en Psiquiatría Comunitaria en Chile 3.1 Introducción:

En nuestro país , la revisión de la Historia de la Psiquiatría muestra que la asistencia médica en esta disciplina, se ha desplazado muy lentamente desde los Hospitales Psiquiátricos al Hospital General, siendo los primeros los que dominan durante el primer siglo de Asistencia Psiquiátrica en Chile (1852 a 1952 ). Recién en 1952 se agrega la Red de servicios de Psiquiatría en Hospitales Generales, con el nacimiento, en el Hospital José Joa quín Aguirre, de la Universidad de Chile de la Clínica Psiquiatrica Universitaria, el primer Servicio de Psiquiatría en un Hospital General, con una red de servicios institucionales (Consulta Ambulatoria, Hospitalización Diurna y completa, Talleres de Rehabilitación, Psiquiatría de Enlace, etc...). Y por último alrededor de1968 se describen las primeras experiencias de Programas Intracomunitarios apoyados por una Unidad de Psiquiatría o Salud Mental , intentando reemplazar el modelo asilar, en varias partes del país. La integración de la Psiquiatría al Hospital General y a la comunidad da inicio a lo que se ha descrito como “La Reforma Psiquiátrica Chilena”.

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3.2 La revisión de las distintas experiencias de Gestión en P. Comunitaria muestran algunas características en sus inicios que son : 1) Son precedidas por un periodo (aproximadamente 9 años) de reforma temática aplicada a los problemas de alcohol. (9) 2) En Santiago se inicia en la Universidad de Chile y se fortalece en las labores de docencia de postítulo en Psiquiatría y Salud Mental Comunitaria durante el periodo 1968 y 1973. 3) Surgen iniciativas casi simultaneas en varias ciudades del país, Destacando principalmente las experiencias de Santiago y Temuco. 4) Carecen de la presencia de la autoridad central, como gestora u otorgadora de respaldo relevante a la gestión. 5) Logra existencia propia en circunstancias en que solo un 1,2 % del Presupuesto Nacional de Salud es asignado a Salud Mental. 6) Carece de respaldo jurídico a sus prácticas innovadoras. 7) Hay ausencia de una jurisprudencia clara respecto de las acciones , derechos y deberes en Salud Mental y Psiquiatría , como sí la hay en otros países. 8) Sufren una interrupción casi total durante 17 años, que corresponden al periodo de gobierno militar, desde 1973. 7) Las experiencias exitosas de gestión se fortalecen y multiplican gracias a un “Efecto de Demostración” ya que logran dar cuenta de la magnitud real de los problemas y crean servicios modernos y de alta calidad técnica tanto al nivel profesional como intracomunitario. 8) Logran un trabajo coordinado y sinérgico entre todos los recursos institucionales, de la comunidad y de los pacientes, muchos de ellos, desconocidos hasta entonces (mejoran la eficiencia en la resolución de problemas).

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3.3 Descripción de algunas experiencias de Gestión en Psiquiatría Comunitaria. A continuación se describe y analiza brevemente algunas de las principales experiencias Chilenas en Psiquiatría Comunitaria. Poniendo énfasis solo en aquellas características a mi parecer mas relevantes, en el sentido de que sirven para sustentar una propuesta de cómo hacer Psiquiatría Comunitaria actualmente en nuestro país. Cabe destacar que no se incluyeron algunas experiencias, que aún siendo importantes, carecen de difusión accesible, suficiente y que requerirán de una investigación mas directa en terreno, para poder presentar algún análisis, con cierta validez Al respecto, es relevante que la revisión exhaustiva de las publicaciones Chilenas y Sudamericanas, de un periodo de mas de cuarenta años, muestran una escaces de publicaciones respecto de Experiencias en Psiquiatría Comunitaria, con una proporción de 1 es a 15 en relación a publicaciones de temas de Psiquiatría Clínica y de 1 es a 5 en relación a Temas de Gestión en Psiquiatría. Esto no deja de ser significativo y genera interrogantes como: ¿Qué factores influyen que exista tan poca difusión sistematizado de este tema? ¿Obedece esto a características particulares de los Equipos de Salud que protagonizan estas experiencias? Lo que a continuación se desarrolla, es producto de una primera reflexión y análisis de toda la información contenida en la monografía y de la entrevista de tres médicos que son protagonistas en distintos momentos y en distintos lugares de algunas de estas experiencias.

3.3.1 Programa Intracomunitario Integral de Salud Mental del Área Sur de Santiago. Surge desde la Universidad de Chile, con la participación del Servicio Nacional de Salud y la Comunidad. El nombre “Intracomunitario” posiblemente denomina a la prioridad en el sentido generación del programa a partir del nivel comunitario, razón por la cual se elige un área de Santiago que tiene un millón de habitantes, de los cuales aproximadamente un 80% son obreros urbanos y campesinos y donde no hay servicios institucionales en salud mental. Responsable: U de Chile Facultad de Medicina. Campus Sur. Liderado por: Dr. Juan Marconi.

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Territorio Geográfico: Ciudades: Santiago: Población correspondiente al Área de asistencia del Hospital Barros Luco-Trudeau. Población La Victoria Periodo: 1968 - 1973 Descripción del Trabajo: Desarrollo de los programas integrales en Salud Mental , con énfasis en Alcoholismo. Con extensión a trastornos emocionales y Privación Sensorial en niños. Características Relevantes y Principales Logros: Este trabajo tiene como principios o características mas importantes, al menos las siguientes: v El principio o creencia de que el conocimiento de la ciencia no es patrimonio de la Elite constituida por los médicos y otros profesionales de la salud. Por lo tanto puede y debe ser compartida por la comunidad. v La demanda de un 20 % de la población con “Problemas de Salud Mental”, no puede ser cubierta por la relación entre el Psiquiatra (nivel D1 de la Pirámide de Delegación de funciones en Psiquiatría) y todas las personas demandantes de atención de la comunidad (nivel D5), debido a que los costos sobrepasan la capacidad de cualquier estado. v De lo anterior surge la alternativa de un trabajo que se hace desde las instituciones de diversa índole, ya creadas por la comunidad, donde resulte factible y eficiente insertar los programas de prevención y tratamiento de las enfermedades y problemas de salud mental diseñados por el sistema de salud. v Lo anterior implica lógicamente evitar una inversión considerable de recursos en infraestructura y equipos de profesiona les, en la creación y multiplicación de instituciones estatales especialmente creadas para este proceso. v Estos programas tienen como base inicial la gestión en un consultorio periférico y como estrategia principal la delegación masiva de funciones. v El apoyo de los profesionales especialistas proceden sólo de un Consultorio Externo de un Hospital NO Psiquiátrico y de un Consultorio Periférico. v Extensión del Programa a otros consultorios periféricos de la zona a cargo del Equipo de Salud General , que es entrenado por los especialistas. v El modo de compartir este conocimiento se basa en la enseñanza mediante “Técnicas Pedagógicas Programadas de Reproducción Masiva”.

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v La “Enseñanza Programada” consiste en que se entrega a las personas según su nivel de instrucción previa una cantidad de conocimientos seleccionados en una forma particular, usando un lenguaje y metodología especial para cada grupo. Respecto de esta: - Se ejecutó un sistema regular, con una estructura muy ordenada de base que dice: Que contenidos se enseñaran Como se enseñaran En que lugares se enseñaran A que personas se enseñaran - Lo anterior respaldado en “Textos”, construidos por los técnicos y construidos “desde la opinión de los miembros de la comunidad” en el caso de los que van a ser usados por los monitores de la comunidad para enseñar a sus pares. v El trabajo comunitario se realiza apoyándose en lo que llaman “la Pirámide de Delegación en funciones en Psiquiatría”, que consiste en estratificar a los protagonistas en distintos niveles: Vértice de la pirámide: D1 = Psiquiatra Delegación D2 = Profesionales en Salud Mental (Enfermeras, Asistentes sociales, etc...) Delegación D3 = Técnicos en Salud Mental (Auxiliares de Enfermería, etc...) Delegación D4 = Líderes Comunitarios o monitores en Salud Mental. Delegación D5 = Comunidad Esta experiencia es descrita por el Dr. Juan Marconi como (ref. 1 ) “... Con el apoyo institucional oficial mín imo, un Centro de Salud Periférico, se educa y organiza la comunidad, de un millón de habitantes para abordar el tratamiento y prevención de casos simples en Salud Mental, Con sus propios recursos utilizando o generando una red de servicios comunitarios, para instalar luego el minino operante de la red de servicios oficiales del modelo general, ya citado, de mayor complejidad y costo...” “... La red de servicios comunitarios agrupa a ex pacientes y familiares, creando estructuras de acción terapéutica y pr eventiva, cuyo modelo universal es Alcohólicos Anónimos o Recuperados...” Los logros trascendentes que se describen son, entre otros: Ø Implementación del Programa Intracomunitario de Alcoholismo, en un consultorio cualquiera, sin infraestructura especial. Ø Inicio del trabajo partiendo desde las organizaciones ya existentes en la comunidad: Inserción del Programa de Trabajo del Equipo de Salud con los dos Clubes de Rehabilitados Alcohólicos previamente existentes en la comunidad.

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Ø Luego de dos años de éxito la implementación de Programa Intracomunitario de Salud Mental, se extiende a Trastornos Emocionales (especialmente “Neurosis” en mujeres esposas de alcohólicos), y Privación Sensorial en niños. Ø Esto se traduce en la inserción de programas de educación en Salud Mental en otras organizaciones que surgen desde la comunidad: -“Neuróticos Recuperados” y en el inicio del programa -“Prevención Primaria del retardo cultural del niño preescolar” en jardines infantiles populares. Ø Aumento del Número de Asociaciones de Alcohólicos Recuperados de 4 a 35 , en el Área Sur, en 5 años de desarrollo del Programa. Ø Creación del Primer Cosam en la población La Victoria. Ø Luego de tres años del programa , se constata el paso efectivo de conocimientos para reconocer al alcohólico y al bebedor excesivo a nivel de los integrantes de la comunidad que forman parte del programa. Ø En la población La Victoria , se logró un 65% de Abstinencia a dos años de tratamiento realizado por monitores D4 y técnicos D3 ( en comparación al 31% logrado por los Equipos de Atención Primaria de los Consultorios Periféricos en igual período,.) Ø En al Población La victoria se desarrollaron además, en 5 años, Instituciones de Fomento de la Salud Mental, tales como :Clubes de Vacaciones, Grupo de “comprando Juntos”, Ramas femeninas y de Adolescentes del Centro , Jardín infantil para la prevención primaria de la Privación Sensorial , Prevención Secundaria de Trastornos Emocionales en esposas de alcohólicos. Ø Creación de los jardines infantiles populares donde las cuidadoras son las mismas madres de los niños de la comunidad, entrenadas por el equipo de salud en lo concerniente a la prevención de la privación sensorial de los niños. Ø Se logró la formación de un grupo de Médicos Generales y Psiquiatras de Orientación Intracomunitaria, que extendieron el Programa a otras regiones del país.

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Una experiencia similar se llevo a cabo paralelamente en la ciudad de Antofagasta, donde se describe que en la Consulta Externa del Hospital de Antofagasta , la captación de casos nuevos de Alcoholismo, fundamental para la prevención Secundaria de la Enfermedad aumenta casi 5 veces ( De 53 a 256 ) , al pasar del modelo asilar a uno Integral del programa.

3.3.2 La experiencia de Temuco:

Prog rama de Psiquiatría Comunitaria del Hospital de Temuco. Corrían los años 60, (1969 para ser mas exacto) y un grupo de profesionales y personal de la Unidad de Psiquiatría del Hospital de Temuco inician la experiencia de hacer una Psiquiatría Comunitaria desconocida como “práctica habitual” en nuestro país hasta ese momento. Responsable: Equipo de Salud de la Unidad de Psiquiatría del Hospital de Temuco. Liderado por: Dr. Martín Cordero. Territorio Geográfico: Ciudad de Temuco. Periodo: 1969-1973. Descripción del Trabajo: Desarrollo de un Programa Completo de Psiquiatría Comunitaria con base en un Diagnóstico de las Necesidades y Requerimientos Reales de los Usuarios y con una continua evaluación de la eficiencia, desde los verdaderos resultados de las acciones terapéuticas. Características relevantes y principales logros Bajo la dirección de una ideología que establece el respeto por los derechos del otro como la base del trabajo en Psiquiatría se realiza un “Trabajo con la Comunidad” que tiene las siguientes características: v Se consulta a la comunidad a cerca de lo que ellos definen como sus verdaderos problemas de enfermedades Psiquiátricas. v Se ponen los recursos de la Unidad de Psiquiatría al servicio de la resolución de esos problemas “con” la comunidad. v Se facilita la integración verdadera, permanente y organizada de los familiares y amigos de los pacientes a los procesos de diagnóstico y tratamiento de los sujetos. v Se difunde el trabajo a la comunidad a través de la prensa local.

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v Se facilita la participación de personas individuales e instituciones de la comunidad en el Proceso de Rehabilitación de los pacientes. En este sentido se privilegia el liderazgo real de toda persona que junto con estar dispuesta a comprometerse en este trabajo, sea eficiente y pueda ofrecer un servicio o producto de alta calidad. v Se implementa una Granja de cultivo de remolacha y de crianza de ganado menor, donde los pacientes asumen roles verdaderos de responsabilidad en el trabajo y la administración, con exigencias no menores al de cualquier productor común. v Se facilitan espacios informales y formales para que la comunidad comunique al Equipo de Salud permanentemente los resultados de su gestión.

Resultados: Ø Disminución de los días promedio de estadía hospitalaria para los pacientes sicóticos graves a no mas de 15 días. Ø Desaparición de las listas de espera. Ø Constitución de Grupos Organizados de Familiares y Amigos de los Pacientes Psiquiátricos con capacidad de gestión eficiente, en el mejoramiento de las oportunidades de rehabilitación de los pacientes. Ø Sensibilización de la comunidad Hospitalaria y de la comunidad a la verdadera condición de los pacientes con enfermedades psiquiátricas, y credibilidad de la calidad del trabajo realizado en psiquiatría “con”la comunidad; manifestado en: •

Respaldo de la dirección del hospital a la gestión del servicio.

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Participación de las empresas y el comercio local en patrocinar las publicidades producidas por el servicio y en la incorporación de estos como trabajadores comunes.

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Acogida de los pacientes en el hábitat natural de la comunidad (Ej: sitios de venta de productos)

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Compra de los productos de calidad, producidos en la granja de los pacientes.

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Huelga de los trabajadores del Servicio de Psiquiatría motivada por la necesidad de garantizar el mejoramiento de las condiciones de vida de los pacientes, en el recinto hospitalario.

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Finalmente: La revisión de los diarios oficiales de la epoca y de otras publicaciones locales (entre ellas el boletín publicado por los paciente de la Unidad de Psiquiatría del Hospital de Temuco), y las entrevistas que se han realizado al doctor Martín cordero, muestran evidencias de un trabajo de gran envergadura, del que propongo una investigación más profunda, con el propósito de identificar las características que tuvieron incidencia en sus resultados exitosos. Por lo pronto creo que la principal debilidad de este trabajo fue su escaso respaldo institucional (Ministerio de Salud, Servicio de Salud de la región) y la ausencia de una legislación coherente que respaldara y protegiera esta iniciativa luego del Golpe Militar de 1973

3.3.3 Experiencia de Psiquiatría Comunitaria en el Centro Comunitario Familiar Colón. Introducción en relación a las experiencias de Gestión en Psiquiatría Comunitaria en los COSAM (Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar): Muchos de estos Centros, fueron creados “por decreto” en 1982, desde la transformación de los llamados anteriormente “Centros de Adolescencia”. Surgen en distintas partes del país (en su mayoría en Santiago), con grandes diferencias entre ellos, tanto en estructura física, equipos de trabajo, dependencia administrativa y dotación de recursos financieros. Lógicamente también su nivel de desarrollo del “Trabajo Comunitario” en Salud Mental y Psiquiatría ha sido muy disímil. Estos Centros, en el año 1991, son descritos como “...están formando una red de acciones desde la propia Comunidad, en estrecho contacto con ésta y sus organizaciones a las que podrán asesorar y orientar técnicamente cuando sea pertinente. Harán fomento y promoción de la salud y prevención específica de Salud Mental a través de la capacitación de profesores, líderes de la comunidad y jóvenes que puedan actuar como monitores. Los Centros Comunitarios, además representan un componente del Nivel Primario de Atención en Salud, desde la perspectiva que interactúan directamente con la población y sus necesidades, realizan acciones educativas y de fomento de la salud, están geográficamente en sectores de extrema pobreza y participan del esfuerzo comunitario para resolver problemas locales y comunes...” (4)

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De las evaluaciones que tanto los mismos integrantes de los equipos, las autoridades políticas, las autoridades de los Servicios de Salud y los “benefic iarios”, han hecho, se ha desprendido que el trabajo de estos Centros, requiere enfatizar mas: a) El reconocimiento de otros síntomas y signos de daños Psicosocial, distintos al consumo de drogas. b) La incorporación de los usuarios en la evaluación de la eficiencia de las acciones de los Equipos de Salud c) La formulación de los Programas “con” la participación de la Comunidad. d) La estrategia de fortalecer la familia.

Características relevantes y principales logros: Definida como una experiencia de “radicac ión local de la Dirección de Desarrollo Comunitario”, del municipio, en uno de los sectores mas pobres de la comuna, con un alto numero de “allegados”, cesantes, subempleados, alcoholismo, drogadicción y violencia. Este trabajo en Psiquiatría Comunitaria consiste en una experiencia de más de dos años de trabajo, en Psiquiatría Mayor, en este Centro de Desarrollo Comunitario. Busca mediante un programa de trabajo que tiene características intracomunitarias, mejorar el nivel de bienestar biopsicosocial, mediante: a) b) c)

Satisfacción de necesidades materiales (Asistencialidad Social) Satisfacción de necesidades socio-políticas (área de desarrollo) Satisfacción de necesidades psicológicas y emocionales (Programa de Salud Mental)

(2) Responsables: Dirección de Desarrollo Comunitario de la Municipalidad de Las Condes. Liderado por: Dr. Rafael Sepúlveda. Territorio geográfico: Ciudad: Santiago Las Condes Unidades Vecinales C22 y C23 (Habitan aprox. 22.000 personas) Periodo: 1990

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Características relevantes y principales logros: -

Todas las intervenciones del Equipo de Salud procuran apegarse a los principios de localización, integralidad y participación.

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Todas las intervenciones parten del supuesto de que existen mas recursos (en la comunidad en general) y que los que se conocen están subutilizados y descoordinados. Se realizan intervenciones para promover sinergia entre los recursos institucionales y los comunitarios.

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Se combinan recursos provenientes de A. Social, Salud, Educación, etc...

Logros -

Se provee atención oportuna de emergencias y dudas, medicamentos relativamente adecuados y atención muy personalizada.

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Conforman grupo de trabajo con las familias y los pacientes con Ezquizofrenia Crónica, con un importante compromiso de los primeros en el mejoramiento de la calidad de vida de éstos.

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Se logra el funcionamiento estable del Taller Protegido que funciona a la vez como microempresa, que combina el trabajo de los pacientes, sus familias y el Equipo de Salud.

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Mejoría en el nivel de Adaptación de acuerdo a los criterios de DSM III en un 70% de los pacientes (n=14 de 20 en un periodo de 22 meses) De estos un 90% de los que ingresaron dentro de los 6 primeros meses del programa (Promedio de 20 meses de estadía), mejoran su nivel de adaptación (9 de 10) y un 50% de los que lo hacen después (5 de 10) ( con un promedio de 10 meses de estadía en el programa).

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Un 15% de hospitalizaciones mientras permanecen en el programa (3 casos de 20 pacientes) (considerar un promedio de 2.5 hospitalizaciones previas por paciente, con un 75% de pacientes con al menos una hospitalización). La taza de hospitalizaciones promedio en relación al N° de meses de enfermedad mejoró en 1.5 puntos (de 2.5 – 1)

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Mejoramiento en la autopercepc ión de los pacientes, que evolucionó desde “....auto denominarse “niños enfermos”...” hasta su redefinición como “Pacientes del Programa de Psiquiatría Mayor”. (5)

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Aportes de dinero desde el Municipio para apoyar adquisición de Fármacos y contratación de horas profesionales.

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Definición explícita de el “manejo de los pacientes sicóticos crónicos en la comunidad” como una tarea más de la Política Social de la Comuna.

De este mismo trabajo destacan como características que pueden servir de modelos al iniciar otras experiencias, las siguientes: a) Claridad en la Fundamentación Teórica del Programa. Es decir, quienes proponen una determinada manera de hacer las cosas, tienen claridad de cual es el respaldo teórico de sus acciones y pueden explicitarlo al informar de su programa. Dentro de esta nueva conceptualización, que es ofrecida al paciente, su familia y la comunidad, destaco lo siguiente: -

El enfoque de la Enfermedad en “su curso mas que en su etiología”. Entendiendo por “curso”, todos aquellos elementos que se conocen de su patofisiología y que pueden incidir en su evolución y su pronóstico; y que son factibles de ser abordados por acciones desde los pacientes, desde sus familiares y desde el Equipo de Salud.

-

“El desenfocar la enfermedad como rango de identidad de las personas afectadas por Trastornos Psiquiátricos Mayores, posibilitando la emergencia de otras características manifiestas o potenciales” (5)

- La idea de que tanto los pacientes como sus familiares, pueden desarrollar recursos desde sus necesidades y ser protagonistas responsables de su bienestar; es la base para una forma de trabajo en que se potencia la “autogestión de soluciones” y “la responsabilidad personal” en que el paciente se mantenga compensado. b) Definición de Propósitos y de una Oferta Específica de Servicios, muy clara y acotada. El Equipo de Salud al aproximarse a los usuarios y sus familiares, es capaz de explicar con claridad al menos dos cosas: -

Qué tipos de servicios concretos ofrecen; cómo es el acceso a ellos; y cuá les son sus limitaciones.

-

Qué conceptos están detrás de esta forma de hacer Psiquiatría. Lo que incluye una nueva manera de “ver” y “tratar con” el paciente y su enfermedad.

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Todo lo anterior constituye un “rayado de cancha” sólido, en la medida en que se muestran evidencias de que cada uno de sus aspectos es coherente con el Propósito General de Trabajo y se lleva a cabo efectivamente. c) Coherencia entre los Propósitos Generales del Programa, las Estrategias elegidas y las Acciones realizadas. d) Diseño de las Acciones propias del programa tomando como base al menos los siguientes elementos: -

Las características de los servicios que se ofrecen

-

El estado actual de los pacientes y sus familiares

-

La evaluación que los pacientes y sus familias hacen de los Ser vicios de Psiquiatría que hasta ahora han recibido.

-

La relación de los pacientes y sus familias con otras familias en situación similar y con los Servicios Públicos Sociales u otros, que son potenciales fuentes de apoyo.

Finalmente, basándose en la información de las publicaciones respecto de esta experiencia, queda la impresión de un trabajo con una gran fortaleza en su orden y coherencia interna, con logros objetibables claros. Debido a que no tengo información que de cuenta de la evolución posterior de este programa, que da por responder al menos dos preguntas: ¿Cómo es el estado actual de estos avances? ¿Ha permanecido “la conquista de un espacio concreto para los Discapacitados Mentales Crónicos, en la política social comunal de Las Condes”? (5)

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3.4 Otras Experiencias en Psiquiatría Comunitaria A continuación se señalan brevemente algunas otras experiencias descritas en la literatura, que a mi parecer no tienen la envergadura de las anteriores en términos de la profundidad del desarrollo logrado, de la Psiquiatría Comunitaria propiamente tal, pero que si contienen elementos interesantes y valiosos, que propongo como útiles de examinar en mayor profundidad, al momento de implementar o progresar en un programa de Psiquiatría Comunitaria.

1.- “Programa Poblacional de Servicios para Drogadictos La Caleta” Santiago Coordinador: Sr. David Ordenes Varas Programa con 10 años de antigüedad a 1991, diseñado y ejecutado por pobladores del sector, “...profesionales que en un 80% vivimos en los lugares donde se trabaja...” Que tiene como propósito eliminar el consumo activo de drogas y lograr que la comunidad desarrolle alternativas válidas para mantener una buena Salud Mental, en el mismo ambiente donde viven. (6) 2.- “Planes de Salud Mental” desde el Consultorio de Soinde de Conchalí. Coordinador: María Elena Sota Trabajo que surge en un Consultorio de Atención Primaria, que es una ONG, donde se desarrolla el trabajo de 3 unidades: Asistencia Médica, Trabajo Comunitario y Salud Mental. Sus acciones tienen énfasis en lo “asistencial”; con algunos espacios para que las personas dialoguen entre pares y con los miembros del Equipo de Salud y con psicoeducación a líderes o representantes de la comunidad. (6) 3.- Policlínicos San Luis de Huechuraba. Coordinador: Sra. Zulema Contreras. Experiencia de Salud Integral con elementos comunitarios, en una organización no gubernamental, desde 1986. Con énfasis en acciones asistenciales y de capacitación, con formación de “grupos de Salud” en la comunidad. (6)

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4.- Centro Comunitario de Salud Mental Familiar de Conchalí. Coordinador: Dr. Nicolás Correa. Trabajo orientado a 3 áreas; Acciones sobre el mismo Equipo de Salud, Acciones de Coordinación con otras entidades de la Comunida d (OG y ONG) con el propósito de desarrollar una “Red de Salud Mental para Jóvenes”; y acciones con los beneficiarios tanto asistenciales como de prevención primaria y secundaria. Incorporan la capacitación e integración de Monitores de la Comunidad. (6) 5.- Experiencia del Centro Comunitario de Salud Mental Familiar de La Reina. Coordinadores: Ps. R. Aceituna. Md. Dr. M. Flores Ps. G. Reyes. Trabajo de 4 años de duración a 1991 con énfasis hacia la promoción de la Salud Mental Integral. Énfasis en el conflicto, la participación y el desarrollo. Pretenden que se desarrollen en la propia comunidad los recursos preventivos en Salud Mental. Se destacan actividades asistenciales y de Psicoeducación, la integración de “ayudantes” o “monitores” que son miembros de la comunidad, formados en estrategias de intervención comunitaria, con importante demanda espontánea por difusión intracomunitaria de las acciones del centro. (6)

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4. Consideraciones de una propuesta para hacer Psiquiatría Comunitaria en Chile. Al reflexionar en esta revisión histórica de mas de 25 años, de las experiencias de gestión en psiquiatría comunitaria en Chile, surgen interrogantes como: ¿Cómo podemos explicarnos el desarrollo tan mínimo de este trabajo, que actualmente parece haber reactivado su caminar, pero con gran lentitud, como si nunca hubiera existido un trabajo evolucionado y maduro, como el que se ha descrito? Todas las experiencias en Psiquiatría comunitaria en Chile surgieron con líderes con la fuerza de una ideología; política, religiosa o simplemente ética profesional, pero no lograron una continuidad en el tiempo. Se perdieron con el cambio de los tiempos políticos que siempre se acompañan de cambios en los respaldos a las instituciones. De lo que fortaleció el trabajo de estas experiencias de gestión y de lo que influyó en su caída o en su lenta evolución, resulta la enumeración de una serie de condiciones necesarias para una propuesta de “como hacer Psiquiatría comunitaria en Chile”. De la reflexión de algunos de sus protagonistas (3,7) y de la lectura de las publicaciones contenidas en las monografías, a continuación se resumen las conclusiones respecto de ciertas características que debiera tener cualquier Propuesta de Desarrollo de un programa de Psiquiatría Comunitaria en Chile.

1) Respecto del propósito o misión general del programa. 2) Respecto de los elementos que debe incluir el programa en cuestión. 3) Respecto de la comunidad a la que va a ser dirigido. 4) Respecto de las personas que trabajarán en él , ya sea en: Cargos directivos, constituyendo los Equipos de Salud y colaboradores de la comunidad. 5) Respecto de los Respaldos Institucionales Legales. 1) Respecto del propósito o misión general del programa Si asumimos como propósito o misión general para cualquier Programa de Psiquiatría el lograr que los sujetos afectados por Enfermedades Psiquiátricas, permanezcan la mayor parte del tiempo posible compensados e integrados a su comunidad en haciendo las cosas que todo sujeto común hace, es decir: trabajar, pertenecer a una familia, recrearse, etc. Lo que llamamos “vivir en sociedad” debemos considerar que “El propósito de toda terapia a pacientes psiquiátricos, debe ser lograr la predictibilidad de los sujetos, condición básica para la re inserción social de la persona” (8)

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En este sentido, la estrategia de la Psiquiatría Comunitaria propone: v Desarrollar la capacidad de poder y control de los sujetos sobre sus circunstancias ambientales. v Enfatizar la construcción del bienestar individual como producto de que el sujeto ponga en práctica sus recursos potenciales, transformándose en “protagonista” de éste. (5) v Promover una acción sinérgica entre los recursos que hay en los pacientes en la comunidad donde viven y en las instituciones, para satisfacer las necesidades de asistencia y de rehabilitación de los pacientes.

2) Respecto de los elementos que debe incluir el programa en cuestión •

• A)

Debe apegarse a los principios de localización, integralidad y participación. -

Al momento de implementar el trabajo comunitario en psiquiatría, éste debe iniciarse desde las redes ya constituidas por la comunidad y usadas por los habitantes, sean estas instituciones religiosas, políticas, deportivas, etc...

-

Cualquier propuesta de trabajo en psiquiatría comunitaria debe considerar como abordar la brecha que existe entre la intelectualidad de la psiquiatría y la realidad social de los pacientes.

-

“Existe una brecha entre el mundo intelectual (la riqueza intelectual de la psiquiatría y sus profesionales) y la miseria en que viven los pacientes psiquiátricos” (8)

-

“Se requiere formular una estructura de trabajo que sea “transparente” y “permeable” a la evaluación de calidad de los usuarios y sus familias” (8)

Todo servicio de psiquiatría comunitaria debe tener las siguientes características: En relación a su trato con los pacientes a)

Acceso fácil a atención de buena calidad

b)

Promoción de la dignidad y autoestima personal

c)

Respeto por la condición de persona “Individual”

d)

Respeto por la credibilidad y veracidad personal

e)

Respeto del derecho de disentir y solicitar una segunda opinión.

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f)

Respeto del derecho del paciente a decidir sobre su vida B)

En relación a las características del servicio

a) Evita toda situación de aislamiento, olvido y estigmatización b) Ofrece un servicio a un paciente que tiene algo que ofrecer y algo que recibir. c) Ofrece información que es clara para el beneficiario y sus familiares, sin importar cuan enfermo este el paciente al momento en que se requiera entregarla. Esta información debe se respecto de: Diagnostico, Efectos de los Medicamentos a corto y a largo plazo. d) Garantiza la confidencialidad de la información del paciente. e) Esta ubicado en la cercanía de la comunidad de pertenencia del paciente f) Dispone de un soporte en la comunidad para apoyar a los pacientes, una vez que han sido dadas de alta. g) Dispone de fácil acceso, ante cualquier descompensación del paciente, que así lo requiera h) En condiciones de agresividad de un paciente, en que éste se constituye en un riesgo para sí y/o la sociedad: 1.- Dispone de uno o mas profesionales, que decidan contra la voluntad del paciente, acciones conducentes a su mejoría. 2.- Dispone de un manejo en una atmósfera de calma y humanidad en el trato, en que el paciente es visto como “Enfermo” y no como “Culpable”. i) Respecto de los familiares: 1.- Ofrece una actitud de respeto y confianza de parte del equipo de salud 2.- Ofrece un espacio para exponer sus puntos de vista. 3.- Ofrece el respaldo correspondiente, al momento de tomar la responsabilidad de su familiar.

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j) Respecto de los vecinos y empleadores: 1.- Ofrece información clara y veras sobre que esperar del paciente y como ayudarlo.

3) Respecto de la comunidad a la que va a ser dirigido. Debe desarrollar un programa especifico de lucha contra el estigma del Enfermo Psiquiátrico, en que se eduque tanto a los equipos de salud como a la comunidad para lograr solidaridad con los pacientes en vez de castigos “La idea de un paciente psiquiátrico visto como un niño que trae consigo una actitud paternal y sobre protectora, esta presente tanto en las instituciones psiquiátricas como en la sociedad” (8) “La incapacidad de los pacientes psiquiátricos, para aceptar que están enfermos y adherirse a los tratamientos, provoca un gran rechazo de la sociedad y una desconfianza e incredulidad respecto de si están realmente enfermos” (8) Lo anterior alude a una especie de “incumplimiento” del rol de enfermo por parte de estos pacientes, lo que contribuye a aumentar el rechazo.

4) Respecto de las personas que trabajarán en él , ya sea en: Cargos directivos , constituyendo los Equipos de Salud y colaboradores de la comunidad. Considerando que: “...La Planificación en salud mental, debe considerar el que nuestra percepción de los enfermos mentales es diferente a la de la población general...” (8) Las personas que trabajen en el programa deben tener las siguientes características: §

Disposición positiva a discutir la visión que tienen de los problemas, tanto los pacientes como las familiares.

§

Disposición a acoger positivamente la opción del paciente a elegir su terapia

§

Con ideología de respeto por los derechos de otro ser humano , y de respeto por los modelos de psiquiatría comunitaria que han sido exitosos y eficientes.

§

Independientes en su gestión de compromisos políticos partidistas.

§

De probada trayectoria en rectitud ética.

§

Disposición a trabajar en un sistema en que serán permanentemente revisados y evaluados ( en su conducta ética como en calidad técnica ), tanto por el servicio que los contrata como por la comunidad con la que trabajan.

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De excelencia técnica, por lo tanto deben desarrollar un programa eficiente de actualización y de investigación científica en los temas que sean pertinentes. Respec to de que nivel de preparación deben tener quienes trabajen en este programa, se propone. o Debe considerarse, desde el servicio de salud la participación de personas con trabajo remunerado y estable. o Los equipos deben incluir profesionales del área de la Salud y del área Social. De estos últimos son ejemplos: A. Social Antropólogos o El liderazgo debe ser asumido por la persona más adecuada. No debe restringirse al profesional médico. o El líder debe contar con el apoyo y respeto de la autoridad que debe respaldar la gestión del programa. o De la comunidad debe considerarse también la participación de un numero de “monitores o representantes”, remunerados y no remunerados cuyos roles son definidos por las necesidades de cada situación. Estos trabajadores son personas de la comunidad que son capacitadas por el Equipo de Salud en Funciones específicas y/o se integran al trabajo con alguna “especialidad” o “destreza” que le es propia y ha resultado útil para el éxito del trabajo (por ejemlo: persona capaz de e ncontrar trabajo a los pacientes) (3) Respecto del rol del Profesional. Este parece entenderse mucho más allá de ser un “acompañador” de los sujetos que sufren una enfermedad Psiquiátrica y su familia y de ser un sujeto bien intencionado que parece cambiar las condiciones de vida de los pacientes en la sociedad. Se espero de él que: * Sea un técnico eficiente en el área de su competencia. * Sea un técnico eficiente en reconocer y facilitar el acceso eficiente a oportunidades de desarrollo que tiene el paciente y sus familias (sus propios recursos y las oportunidades del medio) y para lograr y mantener su reinserción social. * Sea un facilitador de los procesos que aumentan la voluntad y capacidad de los pacientes y de ser protagonistas de su propia vida y de tener “control” sobre los eventos relacionados con la Enfermedad Psiquiátrica.

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5) Respecto de los Respaldos Institucionales Legales. De particular relevancia es este aspecto cuya ausencia, ha tenido mucho que ver con la detención o enlentecimiento de muchas de las experiencias de Gestión de Psiquiatría Comunitaria en Chile. (3,7). No es suficiente con la existencia de un Gobierno de Elección Democrática y de un Plan Nacional de Salud Mental sino que “...Todo plan de Gestión en Salud Mental (y Comunitaria) requiere el amparo de una ley de Salud Mental que respalde todas las gestiones de protección a los pacientes y la manutención de estándares de calidad en el sistema de salud y en sus instituciones...” (8) Esta ley, es el punto de partida para poner en marcha iniciativas de gestion, y es garantia de que éstas no desaparezcan, con los cambios políticos -administrativos del sistema de salud. Una vez propuesta una iniciativa de Gestión en Psiquiatría Comunitaria debe garantizarse el respaldo institucional por un periodo mínimo de años, que trascienda los cambios de autoridad política. ¿ cuanto es el mínimo de años necesario ? , ¿ que condiciones administrativas y políticas son necesarias para esto ?, ¿a nivel local?, ¿a nivel nacional?

Este es un punto de partida que propongo investigar en detalle, bajo la pregunta: ¿Cuál es el estado actual de la jurisprudencia general y Respaldo Institucional a una eventual propuesta de Programa de Psiquiatría Comunitaria en nuestro Servicio de Salud?

30 Referencias Bibliográficas 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

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