ESCUELA DE CARABINEROS DEL GENERAL CARLOS IBÁÑEZ DEL CAMPO

EXAMEN GENERAL DE SALUD ANTECEDENTES DEL POSTULANTE

FOTO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Rut

El postulante Sr / Srta.:

es Apto para ingresar a la Escuela de Carabineros de Chile.

Timbre y Firma Médico (Oficial de Sanidad) Fecha

RESULTADOS DE EXÁMENES

Marque con una “ X “ el casillero correspondiente. NORMAL

ALTERADO

1.- Hemograma, VHS: 2.-Creatinina: 3.- P. Bioquímico: 4.- P. Lipídico: 5.- TSH: 6.- T4L: 7.- Orina Completa: 8.- RPR: 9.- VIH: 10.- Hepatitis B: 11.- Hepatitis C: 12.- Rx de Tórax: 13.- Rx Columna Vert. Total: 14.- Rx Rodillas y axiales de rótula: 15.- Rx de pelvis: 16.- Electrocardiograma: 17.- Eco cardiog. BD Doppler: 18.- Audiometría: 19.- Grupo sanguíneo y Rh: 20.- B- HCG (Gonadotrofina)

GRUPO

Rh

NO embarazo

Embarazo

ObSERvACIONES:

ANTECEDENTES CLÍNICOS 1.- Antecedentes Familiares: 2.- Antecedentes Mórbidos Personales: 3.- Antecedentes Quirúrgicos: 4.- Antecedentes Traumatológicos (Displasias, luxaciones, fracturas): 5.- Antecedentes Neuropsiquiátricos (epilepsia, depresión, etc.): 6.- Antecedentes Alérgicos: 7.- Medicamentos de uso habitual: 8.- Actividad física, deportes: 9.- Tabaquismo: 10.- Consumo de alcohol:

ObSERvACIóN

MEDICIONES Y SIGNOS vITALES Peso:

Kg.

Fecuencia Cardiaca: Presión Arterial:

Estatura:

Temperatura:

x min. Sistólica

IMC:

cm.

Diastólica

mm Hg.

Kg/m2 ºC mm Hg.

EXAMEN FÍSICO GENERAL 1.- Estado emocional al examen: 2.- Estado Nutritivo: Eutrófico:

Sobrepeso:

Obesidad:

3.- Piel (Cicatrices deformantes, tatuajes visibles, ubicación):

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO (Describa o llene la casilla con SÍ o NO según corresponda). 1.- CAbEZA: (Cráneo, anomalías, deformidades anatómicas, etc.): a) Cara: (Cicatrices, deformidades, asimetría, etc.): b) Ojos: (Conjuntivas, reflejos, pupilas, etc.): c) Boca: Mucosas: Orofaringe: Dentadura:

Lengua: Amígdalas:

d) Nariz: (Deformidades, permeabilidad fosas nasales, etc.) e) Pabellón Auricular: 2.- CUELLO: (Masas, adenomegalias, tiroides, etc.): 3.- TóRAX: (Asimetrías, deformidades, mamas, etc.): a) Pulmones: b) Corazón: 4.- AbDOMEN:

Enflaquecido:

5.- GENITALES EXTERNOS: 6.- EXTREMIDADES: a) Superiores: b) Inferiores:

Genu valgus: SÍ/NO:

Hallus valgus: SÍ/NO:

Várices: SÍ/NO:

7.- COLUMNA: (Alteraciones, desviaciones, etc.) a) Cervical: b) Dorsolumbar: CONCLUSIóN: Vistos los antecedentes médicos, realizadas las mediciones correspondientes y el examen físico y evaluados la totalidad de los exámenes solicitados, el Postulante a la Escuela de Carabineros del General Carlos Ibáñez del Campo Dn/Dña.

SÍ / NO :

ES APTO PARA POSTULAR.

CONDICIONAL

ObSERvACIONES:

Fecha:

de

de 20

Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.

EvALUACIóN POR ESPECIALIDADES UROLOGÍA (vARONES) Y GINECOLOGÍA (MUJERES) ANTECEDENTES: - Enf. Transmisión sexual: - ITU a repetición: - Litiasis renal: - Hematuria: - Embarazos o Abortos: - Otros (quirúrgicos, etc):

SÍ

NO

ObSERvACIóN

EXAMEN FÍSICO (SEGÚN CORRESPONDA):

NORMAL

ALTERADO

ObSERvACIóN

- Mamas: - Genitales externos femeninos: - Ex. Ginecológico (si corresponde): - PAP (si corresponde): - Testículos: - Prepucio: - Otros hallazgos: - Eco doppler testicular: ObSERvACIONES (Indicaciones quirúrgicas, etc):

SÍ / NO :

Fecha:

ES APTO PARA POSTULAR.

de

CONDICIONAL

de 20

Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.

OTORRINOLARINGOLOGÍA

ANTECEDENTES - Malformación Congénita: - Hipoacusia - Trauma acústico: - Otros

SÍ

NO

ObSERvACIóN

EXAMEN FÍSICO

NORMAL

ALTERADO

ObSERvACIóN

- Pabellón Auricular - Conducto Auditivo - Tímpano - Nariz - Nasofaringe - Orofaringe Audiometría: ObSERvACIONES:

SÍ / NO :

Fecha:

ES APTO PARA POSTULAR.

de

CONDICIONAL

de 20

Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.

OFTALMOLOGÍA

-Antecedentes quirúrgicos (cuál cirugía):

AV sin corrección

AV con corrección

OD:

/

/

OI:

/

/

-CT: -Ishihara:

-Convergencia: /14

-Motilidad: -Stereopsis:

/9

Corrección

-Biomicroscopio: -Fondo de ojo: ObSERvACIONES:

SÍ / NO :

Fecha:

ES APTO PARA POSTULAR.

de

CONDICIONAL

de 20

Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.

CARDIOLOGÍA - Antecedentes: - Examen físico: - ECG: - Ecocardiograma Doppler:

ObSERvACIONES:

SÍ / NO :

Fecha:

de

ES APTO PARA POSTULAR.

CONDICIONAL

de 20

Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.

TRAUMATOLOGÍA ANTECEDENTES - Quirúrgicos: - Traumáticos: - Ortopédicos:

EXAMEN FÍSICO - Hombros y EE.SS: - Columna: - Caderas: - Rodillas:

- Tobillos:

- Pies:

EvALUACIóN DE RADIOGRAFÍAS (columna total, pelvis, rodillas).

ObSERvACIONES:

SÍ / NO :

Fecha:

de

ES APTO PARA POSTULAR.

CONDICIONAL

de 20

Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.

ODONTOLOGÍA SÍ EXAMEN EXTRAORAL :

Alteraciones A.T.M.

Cual

Alteraciones Estéticas

Cual SÍ

EXAMEN INTRAORAL ALTERACIONES EN:

NO

NO

SÍ

Labio

Vestíbulos

Lengua Piso Boca

Lengua Mucosas

Paladar

Maloclusión

NO

INDICAR ALTERACIONES EN (Cual, especifique) :

- AL MOMENTO DEL EXAMEN DEBEN PRESENTAR RADIOGRAFÍA BITEWING BILATERAL Y DE TERCEROS MOLARES Y/O RX PANORÁMICA, CON DIAGNÓSTICO.

ObSERvACIONES : INDICAR PRESENCIA: REHABILITACIONES COMPLEJAS Labio Lengua Piso Boca Paladar

SÍ / NO :

Fecha:

de

ES APTO PARA POSTULAR.

CONDICIONAL

de 20

Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.