ESCUELA DE CARABINEROS DEL GENERAL CARLOS IBÁÑEZ DEL CAMPO
EXAMEN GENERAL DE SALUD ANTECEDENTES DEL POSTULANTE
FOTO
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Rut
El postulante Sr / Srta.:
es Apto para ingresar a la Escuela de Carabineros de Chile.
Timbre y Firma Médico (Oficial de Sanidad) Fecha
RESULTADOS DE EXÁMENES
Marque con una “ X “ el casillero correspondiente. NORMAL
ALTERADO
1.- Hemograma, VHS: 2.-Creatinina: 3.- P. Bioquímico: 4.- P. Lipídico: 5.- TSH: 6.- T4L: 7.- Orina Completa: 8.- RPR: 9.- VIH: 10.- Hepatitis B: 11.- Hepatitis C: 12.- Rx de Tórax: 13.- Rx Columna Vert. Total: 14.- Rx Rodillas y axiales de rótula: 15.- Rx de pelvis: 16.- Electrocardiograma: 17.- Eco cardiog. BD Doppler: 18.- Audiometría: 19.- Grupo sanguíneo y Rh: 20.- B- HCG (Gonadotrofina)
GRUPO
Rh
NO embarazo
Embarazo
ObSERvACIONES:
ANTECEDENTES CLÍNICOS 1.- Antecedentes Familiares: 2.- Antecedentes Mórbidos Personales: 3.- Antecedentes Quirúrgicos: 4.- Antecedentes Traumatológicos (Displasias, luxaciones, fracturas): 5.- Antecedentes Neuropsiquiátricos (epilepsia, depresión, etc.): 6.- Antecedentes Alérgicos: 7.- Medicamentos de uso habitual: 8.- Actividad física, deportes: 9.- Tabaquismo: 10.- Consumo de alcohol:
ObSERvACIóN
MEDICIONES Y SIGNOS vITALES Peso:
Kg.
Fecuencia Cardiaca: Presión Arterial:
Estatura:
Temperatura:
x min. Sistólica
IMC:
cm.
Diastólica
mm Hg.
Kg/m2 ºC mm Hg.
EXAMEN FÍSICO GENERAL 1.- Estado emocional al examen: 2.- Estado Nutritivo: Eutrófico:
Sobrepeso:
Obesidad:
3.- Piel (Cicatrices deformantes, tatuajes visibles, ubicación):
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO (Describa o llene la casilla con SÍ o NO según corresponda). 1.- CAbEZA: (Cráneo, anomalías, deformidades anatómicas, etc.): a) Cara: (Cicatrices, deformidades, asimetría, etc.): b) Ojos: (Conjuntivas, reflejos, pupilas, etc.): c) Boca: Mucosas: Orofaringe: Dentadura:
Lengua: Amígdalas:
d) Nariz: (Deformidades, permeabilidad fosas nasales, etc.) e) Pabellón Auricular: 2.- CUELLO: (Masas, adenomegalias, tiroides, etc.): 3.- TóRAX: (Asimetrías, deformidades, mamas, etc.): a) Pulmones: b) Corazón: 4.- AbDOMEN:
Enflaquecido:
5.- GENITALES EXTERNOS: 6.- EXTREMIDADES: a) Superiores: b) Inferiores:
Genu valgus: SÍ/NO:
Hallus valgus: SÍ/NO:
Várices: SÍ/NO:
7.- COLUMNA: (Alteraciones, desviaciones, etc.) a) Cervical: b) Dorsolumbar: CONCLUSIóN: Vistos los antecedentes médicos, realizadas las mediciones correspondientes y el examen físico y evaluados la totalidad de los exámenes solicitados, el Postulante a la Escuela de Carabineros del General Carlos Ibáñez del Campo Dn/Dña.
SÍ / NO :
ES APTO PARA POSTULAR.
CONDICIONAL
ObSERvACIONES:
Fecha:
de
de 20
Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.
EvALUACIóN POR ESPECIALIDADES UROLOGÍA (vARONES) Y GINECOLOGÍA (MUJERES) ANTECEDENTES: - Enf. Transmisión sexual: - ITU a repetición: - Litiasis renal: - Hematuria: - Embarazos o Abortos: - Otros (quirúrgicos, etc):
SÍ
NO
ObSERvACIóN
EXAMEN FÍSICO (SEGÚN CORRESPONDA):
NORMAL
ALTERADO
ObSERvACIóN
- Mamas: - Genitales externos femeninos: - Ex. Ginecológico (si corresponde): - PAP (si corresponde): - Testículos: - Prepucio: - Otros hallazgos: - Eco doppler testicular: ObSERvACIONES (Indicaciones quirúrgicas, etc):
SÍ / NO :
Fecha:
ES APTO PARA POSTULAR.
de
CONDICIONAL
de 20
Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.
OTORRINOLARINGOLOGÍA
ANTECEDENTES - Malformación Congénita: - Hipoacusia - Trauma acústico: - Otros
SÍ
NO
ObSERvACIóN
EXAMEN FÍSICO
NORMAL
ALTERADO
ObSERvACIóN
- Pabellón Auricular - Conducto Auditivo - Tímpano - Nariz - Nasofaringe - Orofaringe Audiometría: ObSERvACIONES:
SÍ / NO :
Fecha:
ES APTO PARA POSTULAR.
de
CONDICIONAL
de 20
Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.
OFTALMOLOGÍA
-Antecedentes quirúrgicos (cuál cirugía):
AV sin corrección
AV con corrección
OD:
/
/
OI:
/
/
-CT: -Ishihara:
-Convergencia: /14
-Motilidad: -Stereopsis:
/9
Corrección
-Biomicroscopio: -Fondo de ojo: ObSERvACIONES:
SÍ / NO :
Fecha:
ES APTO PARA POSTULAR.
de
CONDICIONAL
de 20
Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.
CARDIOLOGÍA - Antecedentes: - Examen físico: - ECG: - Ecocardiograma Doppler:
ObSERvACIONES:
SÍ / NO :
Fecha:
de
ES APTO PARA POSTULAR.
CONDICIONAL
de 20
Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.
TRAUMATOLOGÍA ANTECEDENTES - Quirúrgicos: - Traumáticos: - Ortopédicos:
EXAMEN FÍSICO - Hombros y EE.SS: - Columna: - Caderas: - Rodillas:
- Tobillos:
- Pies:
EvALUACIóN DE RADIOGRAFÍAS (columna total, pelvis, rodillas).
ObSERvACIONES:
SÍ / NO :
Fecha:
de
ES APTO PARA POSTULAR.
CONDICIONAL
de 20
Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.
ODONTOLOGÍA SÍ EXAMEN EXTRAORAL :
Alteraciones A.T.M.
Cual
Alteraciones Estéticas
Cual SÍ
EXAMEN INTRAORAL ALTERACIONES EN:
NO
NO
SÍ
Labio
Vestíbulos
Lengua Piso Boca
Lengua Mucosas
Paladar
Maloclusión
NO
INDICAR ALTERACIONES EN (Cual, especifique) :
- AL MOMENTO DEL EXAMEN DEBEN PRESENTAR RADIOGRAFÍA BITEWING BILATERAL Y DE TERCEROS MOLARES Y/O RX PANORÁMICA, CON DIAGNÓSTICO.
ObSERvACIONES : INDICAR PRESENCIA: REHABILITACIONES COMPLEJAS Labio Lengua Piso Boca Paladar
SÍ / NO :
Fecha:
de
ES APTO PARA POSTULAR.
CONDICIONAL
de 20
Nombre, RUN, Especialidad (Timbre), Firma.