EVDE BAKIM GEREKTİREN PEDİATRİK HASTALARDA BESLENME DESTEĞİ Dr. Mehmet GÜNDÜZ Ankara Çocuk Sağlığı Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Beslenme&Metabolizma Ünitesi

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

   

Sağlık hizmet kalitesinin artması Yaşam süresinin uzaması Hasta ve hastalıkla yaşam mücadelesi Tıbbi hizmetlere ek olarak

EVDE BAKIM

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Evde bakım ‘‘Kişinin sağlığını korumak, yükseltmek, yeniden sağlığına kavuşturmak amacıyla profesyonel düzeyde veya aile üyeleri tarafından evinde ya da yaşadığı

ortamda sunulmasıdır’’

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Kişinin ihtiyaç duyacağı  Tıbbi  Sosyal  Diğer

Çocukluk çağında evde bakım  Beslenme desteği  Nörolojik sorunlu  Kilo alımları yetersiz  Günlük beslenme süresi 4 saat↑

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

    

Akut beyin zedelenmesi Spinal kord zedelenmesi Kronik nörolojik sorunlar Serebral palsi Motor fonksiyon bozukluğu

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Algı ve motor bozukluk bir arada ise beslenme daha güçleşir  Hastanın kullandığı ilaçlar iştahsızlık/iştah artışı

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Nörolojik sorunu varsa;    

Nöral ve kas koordinasyon bozukluğu Yutma sorunları Gastrik ve intestinal motilite bozukluğu Kusma ve aspirasyon riski

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Tüm bunların sonucunda

MALNÜTRİSYON

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Malnütrisyon    

Kas gücü yetersizliği (solunum kasları) Yetersiz öksürük refleksi sonucu İmmün sistem bozukluğu Serebral fonksiyon bozulur

Aspirasyon

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Malnütrisyonda kullanılan ölçütler;  Antropometrik ve biyokimyasal  VA, boy, orta kol çevresi, göğüs çevresi, deri kıvrım kalınlığı  Çocukluk çağında  Yaşa göre ağırlık  Yaşa göre boy  Boya göre ağırlık

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

Bunların içinde en büyük grup

Serebral palsi

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Serebral palsi (SP)  Gelişmekte olan beyindeki hasarlanma sonucu postür ve hareket bozukluğuna yol açan motor işlev bozukluğudur  İletişim güçlüğü nedeniyle acıkmayı yeterince ifade

edemezler

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Nasıl beslenmeli?      

İyi bir beslenme öyküsü alınmalı Ailenin sosyoekonomik yapısı Çocuğun yutma fonksiyonlarının değerlendirilmesi GIS rahatsızlığının varlığı (GÖR) Mide atonitesi Yaygın nörolojik bozukluk (spastisite, sık nöbet geçirme öyküsü)

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Beslenme yoluna karar vermek  GIS fonksiyonelse mutlaka oral yolla beslenmeli

 Beslenme şeklinin seçimi (katı ve sıvı gıdalar)  Beslenmeye ayrılan zaman önemlidir

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Ağız yoluyla yeterince beslenemiyorsa enteral beslenme (tüp aracılığıyla)  Enteral beslenme her zaman parenteral beslenmeye üstündür

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Enteral beslenme yolları  Oral  Tüp aracılığı ile  Mide (nazogastrik, orogastrik, gastrostomi)  Bağırsak (duodenal, jejunal)

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Beslenme yöntemleri  Devamlı  Aralıklı

ORAL BESLENME DESTEĞİ HASTANIN GÜNLÜK BESİN ÖĞESİ İHTİYAÇLARININ HESAPLANMASI

GÜNLÜK BESLENME PROGRAMININ YAPILMASI ORAL ALIMIN TAKİP EDİLMESİ ORAL ALIM YETERSİZ İSE

MODÜLER ENTERAL ÜRÜNLER İLE ORAL DESTEK

AROMALI ENTERAL ÜRÜNLER İLE ORAL DESTEK

Oral yolla beslenemiyor Ya da Solunum yolları korunamıyor Beslenme durumunu değerlendir, Ağırlığını ölç ve hedef kaloriyi belirle

Eğer kontrendikasyon yoksa Yatağın başını 30° kaldır

Aspirasyon riskini değerlendir

(mide boşalmasında gecikme, reflü, ağır bronkospazm)

ASPİRASYON RİSKİ VAR

ASPİRASYON RİSKİ YOK

Transplorik beslenme (Nazojejunal/Gastrojejunal)

Nazogastrik Beslenme ANORMAL GASTRİK BOŞALMA YOK

Devamlı Beslenme

Hedef kalori Başlangıç: 1-2 mL/kg/saat (Max:25mL/saat) Devam 1 yaş: 5-20 mL/saat 4 saatte Hedefe ulaşana kadar

NORMAL GASTRİK BOŞALMA VAR

Bolüs Beslenme

Trofik beslenme 1-2 mL/kg/saat veya 20mL/saat Duruma uygun formül mama Ya da anne sütü

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Beslenme ürünlerinin seçimi     

Hastanın yaşı Besin gereksinimleri Sindirim yeteneği Klinik durumu Sıvı sınırlaması

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği



Gıda alınımını azaltan faktörler

     

İştahsızlık Tekrarlayan otit, sinüzit Tekrarlayan akc.enfeksiyonları Öğrenilmiş gıda isteksizliği Konstipasyon Koordine olmayan oral-motor hareketler

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 



Spastik quadriplajili ve hipotonik CP’lilerde beslenme yeteneği belirgin olarak düşüktür. CP’nin ciddiyeti ile disfaji ve oral-motor bozukluk arasında açık bir ilişki bulunmaktadır. Normal çocukta alınan gıda ağzın kapalı tutulması ile ağzın arka tarafına itilir, ancak ileri derecede nörolojik sekelli birçok hasta bu hareketi yapamaz

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği



Sürekli olarak tükrük dışarıya akar



Dille itme gıdanın ağza girmesini engeller



Anormal oral hareketler koordine olmayan hareketler gıdanın ağızda toparlanmasında zorluk yaratır



Yutma refleksinin başlaması gecikir/yoktur



Gıda sinüslerde birikebilir ve aspire edilebilir

Bazal metabolik hız Kcal/gün Yaş (yıl)

Erkek

Kadın

1-3

51.3-53.0

51.2-53.0

4-7

47.3-50.3

45.4-49.9

8-11

43.0-46.5

39.2-41.3

ENTERAL BESLENME ŞEKİLLERİ

Tüple beslenme süresi ve fizyolojik faktörler beslenme şeklinin seçiminde önemlidir.

1. TRANSNAZAL BESLENME -nazogastrik -nazoduodenal -nazojejunal

ENTERAL BESLENME ŞEKİLLERİ

2. ENTEROSTOMİ İLE BESLENME -gastrostomi *peg (perkütan endoskopik gastrostomi) -jejunostomi

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

Enteral beslenmeyle çocuğun Metabolik durumunu stabilize eden,

Doku kaybını önleyen, Normal büyümesini sağlayan veya

Eksiğini tamamlayan miktarlarda Besin öğesinin verilmesi amaçlanmalıdır .

PEDİATRİK ENTERAL BESLENMEDE KULLANILAN MAMALAR VE ÜRÜNLER

       

Anne sütü Hazır bebek formülaları Elemental mamalar Metabolik hastalıklara özel mamalar Pediatrik enteral ürünler Modüler enteral ürünler Hastalıklara özel enteral ürünler Diğer enteral ürünler

Pediatrik Hastalarda Enteral Beslenme İçin Ürün Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

HASTANIN YAŞI

SİNDİRİM YETENEĞİ

SIVI KISITLAMASI

KLİNİK DURUMU

BESİN GEREKSİNİMLERİ

Enteral beslenen çocuk hastalarda günlük sıvı gereksinimleri Metod

VA(kg)

Günlük sıvı gereksinimi

1. Hacim/ağırlık

0-10 10-20 >20

100 ml/Kg 1000+50 ml/Kg 1500+20 ml/Kg

2. Hacim/vücut yüzeyi

0-70

1500-1700 ml/m²

3. Hacim/kilokalori

0-70

100 ml/100 kal

Enteral beslenen çocuk hastalarda günlük enerji gereksinimleri Enerji ihtiyacı (kcal/kg/gün)=

Yaş için tahmin edilen ihtiyaç X boya göre ideal ağırlık Ölçülen ağırlık

Enteral beslenen çocuk hastalarda günlük protein gereksinimleri Protein ihtiyacı (gr/kg/gün)=

Yaş için protein ihtiyacı X boya göre ideal ağırlık Ölçülen ağırlık

ENTERAL TÜPLE BESLENME TEKNİĞİ

 Aralıklı beslenme  Başlangıçta 3-4 saat ara ile 2-5 ml/kg verilir. İki beslenmede bir verilen miktar 2-5 ml/kg artırılır.  Rezidü birikimi her beslenme öncesinde değerlendirilir.  Rezidüel birikim var ise

azaldığında aralıklı beslemeye

devam edilir.

 Her beslenme öncesi tüp 5-20 mL suyla yıkanmalıdır

ENTERAL TÜPLE BESLENME TEKNİĞİ  Sürekli beslenme  1-2 ml/kg/saat olarak beslenmeye başlanabilir. Verilen miktar 8-12 saat ara ile 1-2 ml/kg artırılarak istenen miktar ve verme hızına ulaşılır.  Adölesan döneminde 25-50 ml/kg

ile başlanabilir. Alması gerekeni

tolere edebildiğinde 20-25 ml/kg ekleyerek verilmesi gereken miktara ulaşılır.  Nazogastrik beslemede her 4 saatte bir rezidüel miktar kontrol edilir.  Rezidüel birikim var ise azaldığında aralıklı beslemeye devam edilir.

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Komplikasyonlar     

Gastrointestinal (tüpün yeri, osm, infüzyon hızı) Metabolik (dehidratasyon, yüklenme, refeeding) Enfeksiyöz Aspirasyon Mekanik (tüpe bağlı nazal özefagial ülser)

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Gastrostomi tüpü  Yapılan tedaviye rağmen çocukta sağlıklı vücut ağırlığı sağlanamıyorsa ve/veya ciddi aspirasyon riski varsa

Çocuk hastalarda evde beslenme desteği

 Tüple beslenmenin sonlandırılması  Proplemin çözülmesi  Devamlı infüzyondan bolüs beslenmeye geçiş ve sonrasında ağızdan beslenmeye geçiş  Ağızdan beslenmeyle kalori ihtiyacını karşılıyorsa enteral beslenme kesilir

SONUÇ  Aile çocuğun beslenmesi konusunda eğitilmeli ve sabırlı davranılmalıdır  Çocuğun iştahına ve yeme şekline saygı gösterilmelidir  Eğer ağızdan alımı yetersiz ise bir tüp aracılı ile beslenmeli  Tüple beslenmede aileye eğitim verilmelidir(dr,ecz,dyt)  Evde düzenli kontroller yapılmalıdır  Hangi ürünün hangi miktarda nasıl verileceği anlatılmalı ve öğretilmelidir