Ethische Intervention Strukturierte und institutionalisierte Bearbeitung ethischer Fragen in der stationären, geriatrischen Langzeitpflege

Stadt Zürich Pflegezentren Mattenhof, Irchelpark Monika Eigler, Leiterin Pflegedienst

Pflegezentren Mattenhof, Irchelpark

•Pflegezentrum der Stadt Zürich (PZZ) •zwei Standorte unter einer Organisation •ca. 450 Mitarbeitende •304 Pflegebetten •ca.110‘000 Pflegetage (2011)

•vorwiegend Geriatrie •insgesamt 14 Pflegeabteilungen •davon 4 Abteilungen für Demenzbetroffene Stadt Zürich Pflegezentren Mattenhof, Irchelpark

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Ausgangslage 2010: Auftrag von PZZ zur Umsetzung div. Qualitätsparameter zur strategischen Kernkompetenz „Palliative Care“:

A) Organisationsorientierung/Konzeptionelle Ausrichtung der Betriebe in der Palliation

B) Personelle und fachliche Ressourcen der Betriebe

C) Bewohner/-innen und deren Angehörigen/externen Bezugspersonen

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Definition „Palliative Care“ • Umfasst die medizinische Behandlung, die pflegerische Betreuung und die Unterstützung und Begleitung von Menschen mit chronischen unheilbaren Krankheiten und deren Angehörige • Beschreibt eine Haltung und Orientierung • Der Mensch und seine Bedürfnisse stehen im Mittelpunkt • Palliation erfordert eine enge bereichsübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit • Nicht nur auf die terminale Phase begrenzt • Keinesfalls gleichzusetzen mit „Sterbebegleitung“

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Umsetzung der Q-Parameter als Anlass für eine IST-Analyse zur Palliative Care

Beginn: 06. April 2010

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Ergebnisse Ist-Analyse: Themenkreise

Organisation Fachlichen Themen •Sensibilisierung / Stärkung z.B.

nicht-pflegerischer Bereiche

•Schmerzmanagement

•Schnittstellen / Vernetzung

•Aromapflege

weichen Faktoren

zentral:

•Umgang mit ethischen Fragestellungen

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Projekt: betriebliche Zielvorgaben Bewusstsein für ethische Fragen langfristig fördern („ethische Sensibilität“) Interdisziplinarität (und hierarchieübergreifend) kontinuierliche Weiterbildungsmöglichkeiten zu ethischen Fragestellungen etablieren Transparenz und Nachvollziehbarkeit der getroffenen Entscheidungen sicherstellen

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Projekt: betriebliche Zielvorgaben Nachhaltigkeit, durch Schaffung eine „ethischen Gedächtnisses“ (z.B. Leitlinien) kurzfristige Entscheidungsfindung ermöglichen Integration in das bestehende QM-System

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Modell der drei interagierenden „Ethikgremien“

Ethikforum Ethik-Cafés

Interventionsgruppe

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Ethikforum

Ethikforum

Ethik-Cafés

Interventionsgruppe

Kernstück der Ethikorganisation • interdisziplinäre Diskussionsplattform (12 Mitglieder) • konkrete Fragestellungen („Fallvignetten“) werden vorgestellt und bearbeitet • ethische Richtlinien vorgeschlagen • Transparenz in der Urteilsbildung

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Ethikforum

Ethik-Interventionsgruppe

Ethik-Cafés

Interventionsgruppe

Ziele • „Task Force" für akute Situationen in denen schnelle Entscheidungen gefordert sind • gezielte Fallbearbeitung

Mitglieder • Betriebsleitung • Leitender Arzt • Beteiligte der aktuellen Situation • mind. 1 Mitglied Ethikforum

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Ethikforum

Ethik-Cafés

Ethik-Cafés

Interventionsgruppe

Funktion / Ziel

• Weiterbildungsmassnahmen • Austauschgefäss zu ethischen Fragen • Offen für alle interessierten Mitarbeitenden (unabhängig von Hierarchie und/oder Bereich) • interdisziplinäre Vernetzung • Perspektivenwechsel • Orientierungshilfen und Verhaltenshinweise

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Ethikforum

Ethik-Cafés

Ethik-Cafés

Themen:

Interventionsgruppe

Je ein Thema pro Veranstaltung; aus dem Betrieb

Notlügen im Arbeitsalltat Sedierung Ethik und Religion Umgang mit freiheitsbeschränkenden Massnahmen Umgang Schwierige Angehörige Wahrheit – Notlügen

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Ethikforum

Ethik-Cafés

Ethik-Cafés

Struktur/Organisation

• Weitergabe von Themen ins Ethikforum oder vice versa • Geleitet von externen Ethikexperten • 4-6 mal pro Jahr / 20 Teilnehmende

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Interventionsgruppe

Ethikforum

Ethische Grundlage

Ethik-Cafés

Interventionsgruppe

Alle ethischen Entscheidungen basieren auf den vier ethischen Grundprinzipien nach Beauchamp & Childress (2009): Autonomieprinzip Nicht-Schadensprinzip Fürsorge-Prinzip Gerechtigkeitsprinzip

Basis aller drei Gremien

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Ethische Leitlinie zum Thema „Freiheitsbeschränkende Massnahmen“ •

Aus Ethikforum vom 30.04.2012 / 06.08.2012 (Fallvignette EF_12_2):

•Eine freiheitsbeschränkende Massnahme muss nicht per se für die Bewohner zum Nachteil sein. Eine freiheitsbeschränkende Massnahme kann die Sicherheit erhöhen. •Die/der Bewohner/-in kann sich mit einem Rollstuhltischli oder einer Fixierung beim Sitzen „zu Fuss“ auf der Abteilung / im Haus frei bewegen. Mit dieser Massnahme wird eine Mobilität ermöglicht, welche zu einer erhöhten Lebensqualität beiträgt. Diese Massnahme kann somit nicht mit einer freiheitseinschränkenden Massnahme gleichgesetzt werden welche der eigentlichen Sicherheit gilt. •

Es muss im Einzelfall beurteilt werden.

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Auswirkungen auf Gesundheit und Zufriedenheit Negative Emotionen Ärger, Frustration, Schuldgefühl, Verringerung des Selbstwertgefühls, Sorgen, Scham, Aversion gegenüber dem Patienten, Hilflosigkeit, Traurigkeit, Kraftlosigkeit, Furcht, Alpträume, etc. (Corley 2002; Webster und Baylis (2000)

Krankheitssymptome vermindertes Wohlbefinden, Angst, Schlafstörungen, Burnout (Elpern, et al., 2005; Severinsson, 2003)

Fluktuation Unzufriedenheit am Arbeitsplatz, Wechsel der Institution Branchenwechsel (-> Ausstieg aus der Pflege) (Redman & Fry, 2000)

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Mögliche Konsequenzen: „Moralischer Stress“

Moralische Dilemmata Moralische Unsicherheit Moralischer Distress (Jameton, 1984)

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Evaluation: erste Erfahrungen

Abgleich mit den a priori definierten Zielen „Die Ethik“ ist Thema im Betrieb; verstärkte Sensibilisierung Organisation und Funktionsträger sind (grösstenteils) bekannt Offenes Ansprechen der Dilemmata und Bewusstsein um das Vorhandensein der Gefässe nimmt emotionalen Druck

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Weitere Massnahmen (Auswahl)

Schulungen zu Schmerzmanagement / Schmerzmitteln

Projekt „Ausgewählte Aromapflege“

Projekt zu „NaKri“ Konzeptualisierung und Implementierung einer professionellen Nacht- und Krisenbetreuung im PZ MAI unter Einbezug von freiwilligen Mitarbeitenden

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Ihre Fragen

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Weitere Massnahmen (Auswahl)

Beteiligung an der ZULIDAD-Studie Studie zur Versorgung sterbender Menschen mit einer Demenzerkrankung

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Weitere Massnahmen (Auswahl)

Beteiligung an der Studie «Palliative Care bei demenziell erkrankten Personen in Pflegeheimen im Kanton Zürich»

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Beispiele moralischer Dilemmata aus dem Pflegealltag

„Dürfen (notwendige) Medikamente in das Essen ‚geschmuggelt‘ werden, wenn der Bewohner sie nicht freiwillig einnimmt?“

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Beispiele moralischer Dilemmata aus dem Pflegealltag

„Darf ich einen dementen Bewohner mit ‚Du‘ und Vorname anreden, wenn er nur noch darauf reagiert“?

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Ethikforum

Beispiel: vom „Dilemma“ zur Richtlinie Empfehlung des Ethikforums

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Ethik-Cafés

Interventionsgruppe

Beispiel: vom „Dilemma“ zur Richtlinie Publikation in der Dokumentation „Lernende Organisation“

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Beispiele moralischer Dilemmata aus dem Pflegealltag

„Darf ich eine demente Bewohnerin anlügen, um sie daran zu hindern, die weglaufgeschützte Abteilung zu verlassen?“

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Beispiele moralischer Dilemmata aus dem Pflegealltag

„Welches Mass an Beleidigungen muss ertragen werden? Wo ist die ‚Rote Linie‘?“

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Evaluation: Empirische Studie zur gesundheitsfördernden Wirkung

Beginn: Dezember 2011 Standardisierte FB-Befragung aller Ethik-Café-Teilnehmenden Dissertationsprojekt (begleitet durch PH Karlsruhe)

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Zentrale Frage: Umkehrschuss

Wenn moralischer Stress die Gesundheit und das Wohlbefinden des Personals beeinträchtigen – kann dann eine ethische Intervention einen Beitrag zur Gesundheitsförderung leisten?

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Ethikforum

Methodik / Skalen

Ethik-Cafés

Interventionsgruppe

• Soziodemografische Variablen • Berufsgruppe (Pflege vs. Nicht-Pflege) • • • •

WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden Allgemeine Depressions-Skala (ADS) Fragebogen zur Beanspruchung durch Humandienstleistungen (FBH) Tätigkeits- und Arbeitsanalyseverfahren für das Krankenhaus Selbstbeobachtungsversion (TAA-KH-S)

• Fragebogen zu Eigenschaften der Ethik-Cafés

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Ethikforum

Fragebogen zu den Eigenschaften der Ethik-Cafés - Skalen

Ethik-Cafés

Interventionsgruppe

• • • • • • • • • •

Analysefähigkeit Ethisches Verhalten Entscheidungskompetenz Argumentationsfähigkeit Kommunikation Ethische Sensibilität Enttabuisierung Praxisbezug Wohlbefinden Stressreduktion

Zustimmung von 1 („Nein, gar nicht“) bis 5 („Ja, genau“)

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Methodik: Ablauf

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Erste Ergebnisse Fragebogen zu den Eigenschaften der Ethik-Cafés N=104

Sicherer Entscheiden in schwierigen Situationen 39.4% „ja genau“; 37.7% „eher ja“ (M=4.06 / SD=.94)

Beitrag zur Steigerung der ethischen Sensibilität 37.5% „ja genau“; 36.5% „eher ja“ (M=4.07 / SD=.88)

Praxisbezug 40.9% „ja genau“; 30.3% „eher ja“ (M=3.97 / SD=.99)

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Erste Ergebnisse Fragebogen zu den Eigenschaften der Ethik-Cafés

Beitrag zur Steigerung des Wohlbefindens 29.1% „ja genau“; 25.2% „eher ja“ (M=3.67 / SD=1.11)

Beitrag zur Stressreduktion in schwierigen Situationen 26.8% „ja genau“; 28.8% „eher ja“ (M=3.63 / SD=1.13)

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Erste Ergebnisse aus der vertieften Analyse der anderen Skalen

Emotionale Erschöpfung (Skala FBH, 12 Items) 7-stufigen Likert-Skala von “völlig zutreffend” (1) bis “völlig unzutreffend” (7)

Stichprobe Baseline Ethik-Café

N 223 99

M 2.30 2.09

SD .77 .84

signifikanter Unterschied: p=.043

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Erste Ergebnisse aus der vertieften Analyse der anderen Skalen

Depressivität (Skala ADS Kurzversion; 15 Items) 4-stufigen Likert-Skala von “selten” (0) bis “meistens” (3)

Stichprobe Baseline Ethik-Cafés

N 211 99

M 5.62 4.41

SD 5.19 4.46

signifikanter Unterschied: p=.047

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Fazit Wenn ethisch/moralische Probleme die Gesundheit und das Wohlbefinden beeinträchtigen – kann dann eine ethische Intervention einen Beitrag zur Gesundheitsförderung leisten?

Erste Ergebnisse sprechen tendenziell dafür: subjektive Einschätzung Emotionale Erschöpfung Depressivität

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Zusammenfassung Was ist neu am vorgestellten Modell? Worin liegt die Innovation?

Kombination von drei (interagierenden) „Ethik-Gefässen“ hoher Grad an Interdisziplinarität Transparenz und Nachvollziehbarkeit in der Urteilsbildung Verknüpfung Ethik und Gesundheit

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Kritik am vorgestellten Modell Ressourcenintensiv -

Interne Kosten für Weiterbildung Interne Kosten für „Systempflege“ externe Kosten für Ethikberatung Aufbau der betrieblichen „Infrastruktur“

Langwieriger Prozess - vom Auftreten des Problems bis zur definitiven Umsetzung einer Leitlinie

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Kritik an der vorgestellten Evaluation Methodik - Felduntersuchung (Anfälligkeit für Störvariablen) - Gütekriterien des Fragebogens zu den Eigenschaften der EthikCafés

Untersuchungsgegenstand - nur ein Betrieb - Untersuchung von nur einem Gremium

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Ausblick Weitere Forschung sinnvoll, um einen gesundheitsfördernden Effekt nachzuweisen Differenzierungen in der Analyse - Soziodemografische Variablen (Berufsgruppen; Erfahrung, Alter - Aspekte der Gesundheit - Messinstrumente - Art der ethischen Intervention evtl. multizentrisches Vorgehen

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Ihre Fragen?

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Ethik-Cafés

Interventionsgruppe

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