Estrategias de Gerenciamiento en Sistemas de Salud Dr Oscar Salva
Introducción. Apuntes de Economía de la Salud
La salud como bien
La salud constituye un bien económico con características especiales en lo individual como en lo social. A nivel individual las personas buscan su reparación ante la deprivación o ausencia del mismo (enfermedad) a través de los servicios sanitarios asistenciales, y su conservación o la prevención del evento de enfermedad a través de los servicios de medicina preventiva. La enfermedad a su vez implica costos, tanto directos o monetarios para pagar la atención médica, como costos de oportunidad (lucro cesante,viajes, esperas, etc), por lo cual y entendiéndola como un riesgo financiero, las personas buscan limitar esos riesgos futuros e inciertos que amenazan su estado de salud, apuntando a preservarla, mantenerla o repararla, a través de los seguros médicos.
Apuntes de Economía de la Salud
Por otro lado, desde la óptica social o colectiva, la salud es considerada como parte del capital social ligado al crecimiento y desarrollo de las sociedades, y en tal concepto pasa a ser considerado como un bien meritorio. Económicamente bienes tutelares, meritorios o preferentes, son aquellos bienes o servicios que, en opinión de las autoridades de una sociedad, resultan de importancia vital para el país, porque el hecho de que todos puedan alcanzarlo deriva en un mayor grado de bienestar general para el conjunto de la población. Luego, su acceso y consumo debe ser protegido, y un modo de lograr esto es hacer que eso no dependa de la capacidad adquisitiva individual.
Apuntes de Economía de la Salud
La función de producción de salud
Definimos la función de producción de salud como la relación entre el nivel de salud alcanzado y los “recursos” (factores de producción) empleados para conseguirlo. A diferencia de la de otros bienes y servicios, esta función de producción es de naturaleza compleja, multifactorial y multidimensional, aceptándose clásicamente que los resultados de salud de la población están condicionados en los países occidentales por cuatro grandes factores o determinantes : 1. 2. 3. 4.
La biología o la herencia. El ambiente en que vivimos. Los estilos de vida. El Sistema de Salud.
Apuntes de Economía de la Salud la Salud
Características de la provisión de servicios de salud
Actividad
regulada por el estado quien define en mayor o menor medida las reglas de juego
Tiene tres actores con intereses distintos :
Usuario Médico-prestador Pagador
Altamente
tecnificada con costos exponencialmente
crecientes
Influenciada por el mercado
Apuntes de Economía de la Salud la Salud
Eficiencia. Conceptos
Eficiencia técnica: consiste en obtener el producto buscado utilizando el mínimo de recursos o factores de producción posibles. Eficiencia de gestión: consiste en obtener el producto buscado al mínimo costo posible. Es decir: maximizamos la producción a un costo dado. Como este es un concepto relativo, necesitaremos términos de comparación, por ejemplo con otras organizaciones o países. Eficiencia económica o asignativa: “Es la producción al menor costo social de los bienes y servicios que más valora la sociedad y la distribución de los mismos de una forma socialmente óptima”. Estamos aquí al mayor nivel de eficiencia , pudiendo decirse que presupone las anteriores, y además toma en cuenta las preferencias de la demanda (los ciudadanos).
Evolución de los Sistemas de Atención Médica
En los países occidentales, la asistencia médica ha pasado por distintas etapas.
Medicina pagada por servicios:
Nacimiento de las obras sociales. Estado de compromiso.
Los pacientes pagaban en forma individual el costo de su asistencia médica. Existían hospitales públicos para las prácticas de mayor complejidad y los prestadores entablaban una negociación directa con sus pacientes. 1944 es el año fundacional de las obras sociales sindicales (dec. 30.655/44). Se crea la Comisión del Servicio Social, encargada de propulsar y controlar la implementación de servicios sociales en las empresas. Desde el Estado, se obliga a realizar un aporte del sueldo del trabajador para dar cobertura médica. Se desarrollan sanatorios y clínicas privadas para dar cobertura a los pacientes de la seguridad social. Las obras sociales deben administrar ingresos fijos, capitados para asegurar la cobertura toda la población. Se desarrolla el sistema de salud público argentino.(R.Carrillo).
Nacimiento de la Medicina Prepaga.
Las clínicas privadas, para utilizar su capacidad ociosa lanzaron sistemas de cobertura privada por abono, centralizadas en un único edificio. (Centro Médico Pueyrreón -1955). En 1962 AMSA lanza un plan de seguro médico descentralizado, por abono. Contratando los servicios de distintos sanatorios.
Evolución de los Sistemas
de Atención Médica
Período
Neoliberal:
Desde 1976, se estableció un modelo neoliberal con desplazamiento de los controles hacia lo privado y descentralizando la estructura hacia las provincias. Tienen gran auge las medicinas prepagas y las clínicas y sanatorios privados. El estado ejerce poco control la salud. Desregulación de obras sociales. Existe presión del FMI el Banco Mundial y el BID por generar hospitales de autogestión y desplazar la asistencia médica hacia el sector privado. Algunos fondos de inversión desembarcan en latinoamérica para invertir en seguros de salud.
Evolución de los Sistemas
de Atención Médica
Periodo actual
Plan Médico Obligatorio. Plan Materno Infantil. Plan Medico Obligatorio de Emergencia. Superintendencia de Servicios de Salud (1996). Ley de Medicamentos Genéricos. Asistencia Programas Especiales.
El estado desarrolla una política más intervencionista sobre la prestación de los servicios de salud, ejerciendo un control más centralizado, aunque sin reinvertir el presupuesto hacia el sector público, que continúa en crisis.
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
Managed care es un concepto desarrollado en primer lugar por el sistema de salud en los Estados Unidos, durante la presidencia de Ronald Reagan, como medida de pago hacia Medicare (nuestro PAMI), por el encarecimiento del costo de la asistencia médica
Blue Cross-Blue Shield, como principal administrador de Medicare fue uno de los principales arquitectos del Managed Care, que rápidamente fue implementado por otros sistemas.
Managed care esta basado en un esfuerzo para controlar los crecientes costos de salud, definiendo un honorario máximo para un servicio dado utilizando la capacidad de negociación de las grandes corporaciones.
Los prestadores necesariamente debían aceptar este honorario para estar en las cartillas de los principales compañias de salud, que a su vez establecían médicos de referencia que funcionaban a la manera de Gatekeppers o Porteros, para contener las prácticas de alto costo.
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
El sistema de salud se basa en tres actores:
Paciente
Prestador
Financiador
Blumberg estimó en un estudio a fines de los setenta que el 70% del gasto en servicios de salud de una comunidad depende de las decisiones de los médicos. La demanda es principalmente decidida por el médico que trata, decide y prescribe. El que decide no consume, el que consume no decide ni paga, y el que paga no decide ni consume.
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
El Managed Care consiste en involucrar al médico en el riesgo financiero que surge de la prestación del servicio. Se implementan incentivos, premios y castigos de acuerdo al desempeño médico. En las instituciones que aplican Managed Care, se priorizan los programas de prevención y el cuidado longitudinal del paciente. En mayor o menor medida, todas las organizaciones de salud de la actualidad utilizan medidas de gerenciamiento.
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
Características del Managed Care
Convenios capitados Administrado por Organizaciones Privadas Incentivo a los médicos que consumen menos Utiliza Medicina Basada en Evidencia Dificulta la derivación a especialistas Implementa programas de prevención Concentra la asistencia en pocos prestadores
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
Características
del Managed Care + Desplaza el cuidado hacia lo ambulatorio + Se basa en medicina poblacional + Enfatiza el mantenimiento de la salud - Presenta dificultades en la asistencias de pacientes con enfermedades graves - Deteriora la calidad de la prestación
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
Managed Care en Argentina
A partir de 1990, grandes compañias de EEUU, comienzan a interesarse por el mercado latinoamericano de salud. En este momento el 80% de la población americana tenía una cobertura basada en Managed Care. Al igual que en modelos industriales, la saturación del mercado local deriva en una búsqueda de mercados internacionales. Grupos como Aetna (AMSA-Sul America Seguros) –Exxel (TIM-Galeno) comienzan a participar en un mercado altamente rentable Esta estrategia fue avalada por el Banco Mundial y el FMI, en su estrategia de restructuración del gasto público-renegociación de la deuda
Estrategias de gerenciamiento
El objetivo principal del MC es trasformar un costo variable en uno previsible.
Alinear intereses Prestador
Financiador
Paciente
Ejemplo de Managed Care Usted es el nuevo gerente de una empresa de medicina prepaga. A poco de iniciar su gestión, se le encomienda la optimización de recursos en oftalmología.
Ejemplo de Managed Care I
El gasto anual en cirugías de cataratas es de $1.000.000 y se ha incrementado 20% en el último año. La cartilla de prestadores incluye a 30 oftalmólogos distribuidos un toda la ciudad. Cada cirugía le cuesta en promedio $1200
Que variables investigaría para gerenciar esta situación?
Ejemplo de Managed Care I
Factores demográficos:
Población
Tasas de uso
Cantidad
incluída. Promedio etario
de cirugía/ población cubierta
Tasas de uso comparativas de otros sistemas similares. Valor en el mercado por cada cirugía de catarata
Ejemplo de Managed Care I
Población del Prepago:
100.000 personas
Promedio edad 50 años
Tasa de uso actual:
0,7 por mil mensual
Tasa de uso en otras poblaciones
PAMI 1/1000
Otras prepagas con igual indice de edad: 0,6
Valor de mercado de cada cirugía
$1000 a 1400
Ejemplo de Managed Care I Que decisiones tomaría para reducir un 20% el costo en este rubro manteniendo el mismo nivel de prestación?
Ejemplo de Managed Care I
Aplicación de estrategias I
Integración
Vertical: Concentrar todas las cirugías en un centro propio.(70 cirugías mensuales)
Convenios preferenciales: Dirigir las prácticas a un número reducido de prestadores, con criterios quirúrgicos costo-efectivos.
Capitación: Convenir un honorario fijo mensual que reemplace al pago por honorario.
Ejemplo de Managed Care I
Aplicación de estrategias II
Tercerización:
Contratar una red oftalmológica capitada, con un valor de $0,6 mensual por persona. Se desplaza en riesgo financiero hacia el prestador. Se establecen mecanismos de control de calidad para la práctica establecida.
Ejemplo de Managed Care II En la misma empresa usted detecta un importante aumento en consumos de exámenes complementarios (Tomografía computadas, Resonancia Magnética) solicitadas por traumatólogos y otras especialidades por motivos de consulta comunes (lumbalgia, cefalea) Qué estrategia plantearía para contener este costo?.
Ejemplo de Managed Care II
Establecer algoritmos diagnósticos validados por consensos internacionales para patologías comunes. Concentrar la asistencia médica en Médicos de Atención Primaria de Cabecera, quienes deben ser la consulta obligada previa a la derivación al especialista. Confeccionar profiles de los especialistas de cada rama y compararlos con estándares por especialidad.
Desventajas del Manage Care Tendencia a la subprestación. Conflictos éticos. Conflictos de intereses. Países con alto índice de corrupción. Cartillas más reducidas. Dificultad para establecer criterios universales de calidad
Herramientas Utilizadas por Managed Care
Historia clínica Informatizada- Parametrizada Confección de Profiles médicos Utilización de Benchmarks Estadística de consumos Auditoría de Terreno Estandarización de procesos Normas ISO Encuestas permanentes de calidad Programas de pacientes crónicos Cuidados domiciliarios Programa de pacientes terminales Programas de pacientes vulnerables Programas de pacientes mayores
Disease Management
Definición
Son
programas multidisciplinarios desarrollados para el manejo de enfermedades crónicas como Diabetes/ SIDA/ IRC / Hemofilia / Asma.
Enfatizan el cuidado estrecho de los pacientes, su seguimiento longitudinal, la adherencia a los tratamientos, la implementación de medidas de prevención y el desarrollo de herramientas de gestión especializadas.
Reducen el costo de internaciones o prácticas más costosas.
Disease Management Puede realizarse en dos ámbitos Dentro de una organización de Manage Care. Fuera de otra estructura, como empresa que exclusivamente brinda servicios de Disease Management (Disease Management Organizations) Las empresas dedicadas exclusivamente a DM deben ser acreditadas por sociedades de control como NCQA, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), con estándares estrictos de acreditación. En nuestro país no se encuentra legislado.
Disease Management
La Epidemiología de las Enfermedades Crónicas en el Siglo XXI (E.E.U.U.)
100 millones de personas con una o más condiciones crónicas (el 50% tienen dos o más) El 88% de la población mayor de 65 años sufren de una o más enfermedades crónicas (el 25% sufren de cuatro o más) Las enfermedades crónicas generan el 75% de los gastos en salud
Disease Management
Bases del Disease Management
Identifica
pacientes de alto, moderado o bajo
riesgo.
Provee elementos de automanejo- educación.
Crea equipos multidisciplinarios
Genera bases poblacionales
Estipula objetivos de cuidado de acuerdo a la mejor evidencia científica
Disease Management
Bases del Disease Management
Implementa
medidas de prevención
Realiza encuestas permanentes de calidad
Mide los recursos utilizados y el costo del sistema
Mantiene una comunicación permanente con el paciente
Identifica barreras para el logro de los objetivos
Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG) Los Centros de Servicios de Medicare establecieron el Sistema de Pago Prospectivos (SPP) para los hospitales certificados por Medicare en EEUU en el 1983. En el 1987, el SPP se hizo extensivo a PR. Bajo el SPP las condiciones se clasifican en grupos clínicamente relacionados (Diagnostic Related Group - DRG) para determinar el reembolso al hospital.
Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG’s) - Es un sistema de clasificación que agrupa las enfermedades o condiciones relacionadas que tienden a consumir cantidades similares en los recursos para el cuidado de la salud, estadía en el hospital y en los costos.
Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG) Propósito del DRG:
Determinar el reembolso del hospital basado en la severidad de la enfermedad. Evaluar la calidad del cuidado Evaluar la utilización de los servicios consumidos Los códigos de diagnóstico principal, diagnósticos secundarios, y procedimientos (ICD-9-CM
Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG) Los 10 mas frecuentes de 500
Recien Nacido normal. Parto vaginal. Insuficiencia Cardiaca Psicosis Cesarea Neonato con problemas de salud significativos Angina pectoris Enfernedad cerebrovascular Neumonia Reemplazo de cadera Reemplazo de rodilla.
Gracias por su atención
