Distrito Sanitario Guadalquivir Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD

ESTRATEGIA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PROCEDIMIENTO OPERATIVO ESTANDARIZADO. (POE)

GUÍA PARA MEJORAR LA CALIDAD EN EL REGISTRO DE HISTORIAS CLÍNICAS

POE-UGC DE BUJALANCE-DSG 14-V1. Fecha de Entrada en vigor:15-4-2010.

REALIZADO:

FECHA

REVISADO:

APROBADO:

20/02/10

1-3-2010. José Luis Gutiérrez Sequera

NOMBRE

Comisión Paciente

de

Seguridad

del

Comisión Adjunto Médico de la Dirección Paciente Secretaria de la Comisión de Asistencial. Seguridad del Paciente Responsable de Seguridad UGC.

de

Seguridad

del

Ana Hervás Vargas

David Paniagua Urbano. Antonio Pérez Fuentes.

CARGO

Responsable del Área Seguridad del Paciente

Director Asistencial de Guadalquivir

del

DS

FIRMA Lugar de archivo

Fecha de revisión

DIRECCIÓN UGC

ADAPTACIÓN DSG

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OBJETIVOS •

• •

Proporcionar a los profesionales sanitarios un documento informativo sencillo y fácil de utilizar con instrucciones sobre el registro en HªCª de: o Alergias y contraindicaciones o Problemas o Codificación diagnóstica CIE-9 o Codificación diagnóstica NANDA Minimizar la ocurrencia de efectos adversos derivados de los fallos en la toma de decisiones basadas en registros erróneos, ausencia de registros, confusiones en los registros etc Mejorar la calidad de los registros en HªCª y la seguridad del paciente.

ALCANCE •

Todos los centros y servicios que integran la UGC.

•

Todos los profesionales sanitarios que intervienen en la prestación de asistencia sanitaria.

OBJETIVOS 44-47 DE LOS ACUERDOS DE GESTIÓN CLÍNICA 2010 Mejoras en el registro de Historia Clínicas ¾ Objetivo 44: Al menos un 50% de usuarios con registro de alergias-contraindicaciones en la HSD de Diraya. ¾ Objetivo 45: Al menos un 60% de usuarios con Hoja de Problemas. ¾ Objetivo 46: Al menos un 60% de usuarios con Codificación Diagnóstica CIE-9. ¾ Objetivo 47: Al menos un 40% de usuarios con Codificación Diagnóstica NANDA.

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ALERGIAS Y CONTRAINDICACIONES OBJETIVO 44: Al menos un 50% de usuarios con registro de alergias-contraindicaciones en la HSD de Diraya. ¾ Resultado: 50% ¾ Indicador: % de usuarios con alergias y/o contraindicaciones. ¾ Nombre completo del indicador: % de residentes que tienen algún registro en la hoja de alergias y contraindicaciones. ¾ El porcentaje se calculará sobre el número total de residentes por centro. Valor acumulado. Se le atribuye al centro y profesional al que pertenece la clave médica del usuario. ¿CÓMO REGISTRAR?

Desde este apartado se permite actualizar: • • •

alergias contraindicaciones intolerancias a los alimentos

Se accede a él a través del objeto de Alergias y contraindicaciones o seleccionando esta opción pulsando con el botón derecho del ratón sobre el objeto de datos sociales.

Pulsando sobre el objeto

Se accede a la siguiente pantalla:

Indicador global para indicar si el paciente presenta o no presenta alguna alergia, contraindicación o intolerancia a alimentos.

Pulsando sobre el indicador global

aparecerá:

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¾ Bandera roja ¾ Bandera verde

: el paciente presenta alguna alergia, contraindicación o intolerancia. : el paciente no presenta alergia, contraindicación o intolerancia.

significa que se desconoce la existencia de alergias, ¾ Ausencia de bandera contraindicaciones e intolerancias y no contabiliza como registro. Por tanto, para registrar adecuadamente el indicador global debe presentar la bandera roja (presencia) o verde (no presencia).

Si el paciente presenta alguna alergia, contraindicación o intolerancia, es necesario registrarla pulsando sobre el icono En la lista de alergias y contraindicaciones hay que desplegar la columna “Tipo” para seleccionar entre: • • •

Texto libre. Fármaco. Principio activo.

Si se elige “fármaco” o “principio activo” hay que pulsar sobre la columna de puntos suspensivos y aparecerá una nueva ventana para realizar la búsqueda de una especialidad farmacéutica o principio activo.

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Si el profesional que introduce la alergia o contraindicación no es el que ostenta la clave médica a la que está adscrito el usuario, ésta quedará recogida en modo de “propuesta” y será el médico que posea la clave médica del usuario el que tendrá que confirmarla pasando a estado “validada” o rechazarla. Para ello deberá pulsar doble clic con el ratón sobre el icono de “propuesta” para aceptarla o rechazarla, en cuyo caso deberá introducir el motivo del rechazo, pasando el registro a un estado pasivo, desapareciendo de la historia del usuario. Para que la alergia o contraindicación sea introducida directamente como “validada” debe añadirla el médico de familia que ostente la clave médica del usuario u otro profesional que la tenga asociada temporalmente, como sería el caso de un sustituto. Las operaciones que se pueden realizar con la lista de contraindicaciones, alergias e intolerancia a alimentos son las siguientes: •

Añadir un nuevo registro. Dependiendo del profesional que lo realice se tratará de una propuesta o de una aceptación.

•

Eliminar uno introducido anteriormente. La aplicación permite borrar un registro, ya esté propuesto o aceptado si el profesional que lo introdujo es el mismo que desea eliminarlo y si no han transcurrido más de 24 horas desde su inserción. En el caso en que hayan pasado más de 24 horas la aplicación pasará el registro a pasivo.

Mensaje de alerta: Si se le especifica al usuario una alergia o contraindicación a un fármaco o principio activo y dicho medicamento o principio activo es recetado posteriormente, aparecerá un mensaje de aviso en pantalla, aunque la aplicación le permite continuar con la prescripción.

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Para que la Alarma de alergias y contraindicaciones funcione correctamente y aparezca un mensaje de alerta cuando se prescriba posteriormente el medicamento, es ACONSEJABLE registrar el PRINCIPIO ACTIVO. Así conseguimos que la alarma se dispare siempre que se prescriban medicamentos que contengan dicho principio activo. Si se registra un nombre comercial, el mensaje de alerta sólo aparecerá cuando se prescriba la marca registrada.

Si el paciente no presenta ninguna alergia o contraindicación no es correcto procede en la descripción.

consignar no

La introducción de alguna alergia o contraindicación impide variar el indicador global. Los datos introducidos en esta ventana conllevan que se presente al usuario en otras ventanas como que no tiene alergias (si se ha activado el indicador global), que las tiene (si se han introducido) o que se desconoce (si no se ha activado el indicador global ni se han introducido alergias ni contraindicación).

PROBLEMAS OBJETIVO 45: Al menos un 60% de usuarios con Hoja de Problemas. ¾ Resultado: 60% ¾ Indicador: % de usuarios con Hoja de Problemas. ¾ Nombre completo del indicador: % de residentes que tienen registrado algún problema clínico o social en cualquier estado. ¾ El porcentaje se calculará sobre el número total de residentes por centro. Valor acumulado. Se le atribuye al centro y profesional al que pertenece la clave médica del usuario. ¿CÓMO REGISTRAR?

A la Hoja de Problemas (HP) del usuario se accede a través de su icono o eligiendo esta opción desde el objeto del árbol de datos sociales pulsando con el botón derecho del ratón. En la Hoja de Problemas se incluyen tanto los problemas clínicos como los problemas sociales del usuario.

A los problemas sociales se accede desde la historia clínica y desde la historia social.

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A los problemas clínicos solamente se accede desde la historia de salud, aunque se pueden consultar desde la historia social por el profesional de trabajo social. Problemas clínicos En la pestaña de los problemas clínicos se presenta la lista de diagnósticos, codificados o en forma de texto, calificados por el profesional como problema.

Para desplazar el cursor de izquierda a derecha (desde problema a Codificación Diagnóstica) pulsar el

Si el profesional que añade el problema no es el que ostenta la clave médica a la que está adscrito el usuario éste quedará recogido en modo de “propuesta” y será el médico que posea la clave médica el que tendrá que confirmarlo pasando a estado “validado” o rechazarlo. Para que el problema sea introducido directamente como “aceptado” debe añadirlo el médico de familia que posee la clave médica del usuario u otro profesional que la tenga asociada temporalmente, como sería el caso de un sustituto o un médico residente. Las operaciones que se pueden realizar con la lista de problemas son las siguientes: •

Añadir un nuevo problema. Dependiendo del profesional que lo realice se tratará de una propuesta o de una aceptación, y en función del tipo de profesional aparecerá activo un botón u otro para la inserción: o Médico y Pediatras mediante el botón . o Enfermeros mediante el botón .

•

Eliminar un problema introducido anteriormente. La aplicación permite borrar un problema clínico, ya esté propuesto o aceptado, si no han transcurrido más de 24 horas desde su inserción y si el profesional que lo introdujo es el mismo que desea eliminarlo.

Cuando uno de los problemas ha sido insertado desde el juicio clínico de un Hoja de Seguimiento de Consulta, al seleccionar el problema marcando en la primera columna de la fila del problema y pulsando el botón problema al usuario.

, se accede al detalle de la HSC en la que se identificó el

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•

Reordenar la lista de problemas mediante los botones de la barra de herramientas para que las futuras presentaciones de la lista archivándose el orden tras sean como el profesional las ha ordenado.

CODIFICACIÓN DIAGNÓSTICA CIE-9

Hojas de seguimiento de consulta (HSC) OBJETIVO 46: Al menos un 60% de usuarios con Codificación Diagnóstica CIE-9. ¾ Resultado: 60% ¾ Indicador: % de usuarios con Codificación Diagnóstica CIE-9. ¿CÓMO REGISTRAR? Crear una Hoja de Seguimiento de Consulta (HSC) a un usuario e informar el juicio clínico con código CIE-9. La creación de una HSC se realiza al pulsar sobre el objeto HSC botones del navegador de HSD.

situado en la barra de

Si se pulsa con el botón derecho sobre el objeto de HSC aparecerá un menú desplegable con la opción de elegir sobre los tres tipos de HSC posibles: HSC de Medicina general. HSC de Pediatría. HSC de Enfermería

Al crear una nueva HSC de medicina general ésta aparece dividida en tres pestañas: Consulta, Constantes y Plan de actuación:

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En la ventana Consulta los campos obligatorios son: • • •

principal motivo de consulta fecha de la misma emisión de un juicio clínico

El principal motivo de la consulta lo puede rellenar manualmente el profesional introduciendo texto libre o lo puede seleccionar desplegando una lista codificada de principales motivos de consulta. En el campo de fecha de la consulta aparece siempre por defecto la fecha del día en que se crea la HSC, aunque es posible modificarla por un día pasado, nunca futuro.

Para introducir el juicio clínico hay que pulsar el botón “Añadir” el diagnóstico.

y a continuación se escribe

La codificación del juicio clínico se realiza siempre por CIE-9 y se puede hacer de dos formas: •

Búsqueda del juicio clínico por el tesauro (un listado de sinónimos de términos preferidos): pulsando dos veces la tecla tabulador del teclado se realiza la búsqueda en la CIE9 del juicio clínico introducido. Ej:

•

Búsqueda por orden alfabético: pulsando dos veces la tecla tabulador del teclado se realiza la búsqueda por el comienzo de la palabra que se ha introducido. Ej:

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Escribiendo el diagnóstico en forma de texto rellenándolo manualmente o por la introducción del código o descripción asociada a la codificación CIE9. El juicio emitido también podrá borrarse seleccionándolo y pulsando sobre el botón de “Eliminar” . Dicho juicio puede añadirse, si el profesional lo considera oportuno, a la Hoja de problemas del usuario seleccionando el diagnóstico deseado y pulsando sobre el botón “Hoja de Problemas”. Selección de un Diagnóstico según la CIE9 Permite la introducción de un diagnóstico CIE9 en forma de texto, de código y/o de descripción asociada a código. El diagnóstico introducido se incorpora a la HSC, Hoja de problemas o ventana desde la que se haya llamado a la función.

Se puede introducir alguno de los datos siguientes: •

•

•

Juicio clínico emitido por el profesional, en forma de texto literal escrito de forma libre que se almacena junto al código y que no tiene que ser exactamente la descripción asociada al mismo. Para facilitar la localización de la descripción de código más afín al texto introducido se toma por defecto este mismo texto como la descripción del código a localizar, aunque el operador puede rectificarlo para la localización del mismo. Código: la introducción de cada uno de sus dígitos provoca la presentación de la lista de códigos correlativos a lo introducido hasta el momento y sus descripciones. En dicha lista se puede seleccionar un elemento que pasa a ser el código buscado y su descripción la asociada al mismo. Descripción asociada a código CIE9: la introducción de cada uno de sus dígitos provoca la presentación de la lista de las descripciones que comienzan por el literal introducido hasta el momento y sus códigos. En dicha lista se puede seleccionar un elemento cuyo código pasa a ser el código buscado.

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CODIFICACIÓN DIAGNÓSTICA NANDA HSC de Enfermería OBJETIVO 47: Al menos un 40% de usuarios con Codificación Diagnóstica NANDA. ¾ Resultado: 40% ¾ Indicador: % de usuarios con Codificación Diagnóstica NANDA.

¿CÓMO REGISTRAR? Crear una HSC de Enfermería

a un usuario e informar el juicio clínico con código NANDA.

Al crear una nueva HSC de enfermería ésta aparece dividida en cuatro pestañas: Consulta, Constantes, Plan de cuidados y Agenda de actividades.

En la ventana Consulta los campos obligatorios son: • •

principal motivo de consulta fecha de la misma

El principal motivo de la consulta lo tiene que rellenar manualmente el profesional introduciendo texto libre en la casilla destinada para ello. En el campo de fecha de la consulta aparece siempre por defecto la fecha del día en que se crea la HSC, aunque puede modificarse por un día pasado, nunca futuro. se accede a la Otro campo es la emisión de un juicio clínico. Al pulsar el botón “Añadir” selección de diagnósticos NANDA, ventana en la que se pueden realizar búsquedas alfabéticas por descripción y búsquedas por dominios. Al aceptar, los diagnósticos seleccionados se añaden a la HSC. El diagnóstico emitido también podrá borrarse seleccionándolo y pulsando sobre el botón de “Eliminar”

.

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Se puede seleccionar cualquier diagnóstico ya introducido y pulsar el botón “Hoja de Problemas” para añadir el diagnóstico a la Hoja de Problemas del usuario o pulsar el botón “Plan de Cuidados” y el diagnóstico pasaría a la pestaña de Plan de Cuidados. Cuidados de enfermería: situado en el margen derecho del cuadro Se accede a esta ventana a través del icono resumen de exploración de la HSC de Enfermería. Se utiliza como ayuda para la obtención de diagnósticos, incluyéndose éstos en la HSC desde la que se llama.

Esta pantalla se divide en: •

•

•

• •

Valoraciones. Al pulsar el botón , se despliega la lista de valoraciones disponibles, en la que se selecciona una. Al cumplimentarla, según los datos introducidos, el sistema propondrá cuestionarios y diagnósticos. Cuestionarios. Si se pulsa sobre el botón se despliega una lista de cuestionarios en la que el profesional podrá seleccionar uno. Al cumplimentarlo, según los datos introducidos, el sistema propondrá unos determinados diagnósticos. Cuestionarios propuestos. Después de la realización de una valoración pueden aparecer cuestionarios propuestos. Para su cumplimentación basta con hacer clic sobre el botón que aparece a la izquierda del nombre del mismo. Diagnósticos propuestos. Estos pueden añadirse a la lista de diagnósticos seleccionados haciendo doble clic sobre ellos. Diagnósticos seleccionados. En él también se pueden añadir Diagnósticos directamente pulsando sobre el botón correspondiente. Para eliminar cualquier diagnóstico seleccionado basta hacer doble clic sobre él.

El resultado de la valoración realizada en la ventana de cuidados de enfermería y de la selección de diagnósticos llevada a cabo se distribuye de la forma siguiente: •

•

A la pestaña de Consulta, en el texto resumen de valoraciones, pasa el resultado de los cuestionarios realizados, así como los ítem chequeados o descripciones rellenas en las valoraciones. A la pestaña de Plan de Cuidados pasa, en su totalidad, el árbol de diagnósticos definido.

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Plan de cuidados:

En esta ventana se presentan en forma de árbol, inicialmente, los diagnósticos que se han introducido en la HSC actual, y en las anteriores, de distintas formas, y que no se han marcado como finalizados. A la lista se puede añadir nuevos diagnósticos. Para eliminar cualquier elemento basta accionar sobre el botón derecho del ratón y seleccionar “Eliminar”. Para modificarlo se pulsa sobre él con el botón derecho del ratón y se selecciona “Editar”. De esa forma se puede cerrar el elemento introduciendo una fecha de fin para el mismo. Las actividades de intervenciones activas pasan a la agenda de actividades del usuario para poder completar así las mismas. Además, se incluye un campo de texto libre para recoger las observaciones que se deseen sobre el plan de cuidados del usuario.

BIBLIOGRAFÍA Diraya Informa. Manuales del Usuario. Historia de Salud. Consulta Febrero 2010.

ANEXO. LISTA DE ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA Y CÓDIGO CIE-9 Orden de 11 de diciembre de 2008 - Aniasakiasis. 127.1 - Aspergilosis. 117.3 - Botulismo. 005.1 - Brucelosis. 023 - Carbunco. 022 - Cólera. 001 - Criptosporidiosis. 007.4 - Difteria. 032 - Disentería. 004 (Shigelosis) - Encefalopatías Espongiformes Transmisibles Humanas (EETH). 046.1 (Creutzfeldt- Jakob) - Enfermedad de Lyme. 088.81

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- Enfermedad meningocócica. 036 - Enfermedad neumocócica invasora. 038.2 (Septicemia Pneumocócica) / 320.1 (Meningitis Neumocócica) - Enfermedad invasiva por Haemophilus Influenzae. 038.41 (Septicemia por) / 041.5 (Infección por) / 320.0 (Meningitis por) - Fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito no detectados en el Programa de Detección de Metabolopatías. 270.1 (Fenilcetonuria) / 243 (Hipotiroidismo Congénito) - Fiebre amarilla. 060 - Fiebre exantemática mediterránea. 082.1 (Fiebre Botonosa) - Fiebre Q. 083.0 - Fiebre recurrente por garrapatas. 087.1 - Fiebres tifoidea y paratifoidea. 002 - Gripe. 487 - Hepatitis A. 070.1 - Hepatitis B. 070.3 - Hepatitis C. 070.51 - Hepatitis vírica, otras. 070.9 (Hepatitis sin especificar) / 070 (Hepatitis Vírica) - Herpes genital. 054.1 - Infección gonocócica. 098 - Infección genital por Chlamydia trachomatis. 078 - Infección por Escherichia Coli O157. 008.01 - Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). 042 - Intoxicaciones agudas por plaguicidas. E863 - Legionelosis. 482.84 - Leishmaniasis. 085 - Lepra. 030 - Listeriosis. 027.0 - Meningitis bacteriana, otras. 320 (Meningitis bacteriana) / 320.9 (Meningitis por bacteria no especificada) - Meningitis vírica. 047.9 - Meningitis infecciosa, otras. 321 - Paludismo. 084 (Malaria) 084.6 / (Paludismo sin Especificar) - Parálisis fláccida. 357.0 (Polineuritis Infecciosa Aguda) - Parotiditis. 072 - Peste. 020 - Poliomielitis. 045 - Rabia. 071 - Reacciones postvacunales graves. E949.9 (Efecto Adverso a Vacunas y Sustancias Biológicas y No Espec) - Rubéola. 056 - Rubéola congénita. 771.0 - Sarampión. 055 - Sífilis. 091 - Sífilis congénita. 090 - Tétanos. 037 - Tétanos neonatal. 771.3 (Tétanos Neonatorum) - Tifus exantemático. 080 - Tosferina. 033 - Toxoplasmosis congénita. 771.2 - Triquinosis. 124 - Tuberculosis. 010 (Infección tuberculosa primaria) / 011 (TBC Pulmonar) - Turalemia. 021 - Varicela. 052 - Enfermedad transmisible emergente o reemergente, o agente infeccioso nuevo en el territorio de Andalucía, cuya ocurrencia pueda requerir una intervención urgente de los servicios de salud pública. - TIA. 005.9

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