Estimado Trabajador de Servicio Directo (DSW):

Programa Amerigroup FL PDO Public Partnerships, LLC One Cabot Road, Suite 102 Medford, MA 02155 Teléfono: 1-877-908-1749 TTY: 1-800-360-5899 Fax para ...
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Programa Amerigroup FL PDO Public Partnerships, LLC One Cabot Road, Suite 102 Medford, MA 02155 Teléfono: 1-877-908-1749 TTY: 1-800-360-5899 Fax para trámites: 1-855-206-1212 E-mail para trámites: [email protected]

Paquete de Inscripción para Trabajadores de Servicio Directo (D S W )

E-mail de atención al cliente: [email protected] Sitio web: www.publicpartnerships.com Estimado Trabajador de Servicio Directo (DSW):

¡Bienvenido a bordo! Usted ha recibido este paquete porque ha sido seleccionado como proveedor de servicios por un participante del programa de Opción Dirigida por el Participante de Florida. Public Partnerships, LLC (PPL) es el agente fiscal/empleador (F/EA) que atiende a su empleador a través del programa PDO. Una vez que usted y su empleador revisen, firmen y completen toda la documentación requerida, PPL asumirá la responsabilidad de la emisión de sus pagos en nombre de su empleador. PPL debe cumplir con las leyes de impuestos federales, estatales y locales. Por lo tanto, toda la documentación del empleador y del DSW deberá ser firmada y devuelta a PPL antes de que puedan emitírsele los pagos. Este paquete contiene toda la información requerida para la inscripción como DSW y que usted tiene que completar y devolver a PPL. Consulte la parte inferior de la Lista de verificación de formularios de inscripción en la siguiente página de este paquete para ver dónde enviar la documentación completada. Si necesita un nuevo formulario, puede llamar a PPL o imprimir una copia desde el sitio web de PPL. Para imprimir desde la web, visite: www.publicpartnerships.com, haga clic en "Inicio de sesión del programa" en la esquina superior derecha, seleccione "Florida" en el menú desplegable, haga clic en el enlace "Amerigroup" y escriba lo siguiente: Nombre de usuario: AMERIGROUPFL Contraseña: AMERIGROUP52. Al llenar este paquete, usted encontrará, además, instrucciones útiles a lo largo del mismo. Por favor, tenga en cuenta que algunas de las páginas de este paquete son sólo para su información y no necesitan ser devueltas a PPL. Debe completar un paquete para cada participante que emplee sus servicios. Si dos personas le contratan dentro de la misma casa, debe completar un paquete para cada una de ellas. Entendemos que estos formularios pueden ser complicados, así que por favor llámenos al número gratuito 1-877-908-1749 o envíenos un correo electrónico a [email protected] si tiene alguna pregunta. Nuestro equipo de atención al cliente está disponible de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm EST y sábados de 9:00 am a 1:00 pm. ¡Esperamos trabajar con usted! Atentamente, Public Partnerships, LLC

Trabajador de Servicio Directo Lista de verificación del paquete de inscripción CREACIÓN de una cuenta de Trabajador de Servicio Directo: Por favor complete y envíe los siguientes formularios a PPL de inmediato: 

Formulario de Información y Certificación Laboral



Formulario W-4 del IRS



Formulario I-9 de USCIS: Verificación de Elegibilidad de Empleo

INFORMACIÓN para el Trabajador de Servicio Directo: Por favor guarde en sus archivos la siguiente información:  Información para el Formulario de Exenciones de Impuestos  Información para la Declaración Jurada de Cumplimiento de la Investigación de Antecedentes  Información de Depósito Directo y de la Tarjeta de Pago  Requisitos para Credenciales  Calendario de pagos  Hoja de Asistencia en Papel  Instrucciones para la Hoja de Asistencia en Papel  Guía del Portal Web de PPL  Declaración Jurada de Cumplimiento del DSW  Formulación de Recibo de la Declaración de Privacidad  Formulario de Cambio de Tarifas  Formulario de Cambio de Información/Terminación  Información de Contacto de Servicio al Cliente

Todos los formularios requeridos deben ser firmados y devueltos a PPL. Si tiene alguna pregunta, llame a PPL al 1-877-908-1749. DÓNDE ENVIAR LOS FORMULARIOS: POR FAX:

1-855-206-1212

O POR CORREO POSTAL:

Programa Amerigroup FL PDO Public Partnerships, LLC One Cabot Road, Suite 102 Medford, MA 02155

Trabajador de Servicio Directo (DSW) Formulario de Información y Certificación Laboral Con el fin de procesar sus pagos por el servicio, Public Partnerships, LLC (PPL) necesita recopilar toda la información detallada a continuación. Por favor, complete, firme y feche las ocho (8) páginas del Formulario de Información y Certificación Laboral en su totalidad y envíelo a PPL.

Nombre del participante:

Apellido del participante:

Nombre del DSW:

Segundo nombre Apellido del DSW: del DSW:

Apodo/Nombre(s) de soltera

Relación del DSW con el participante:

Información de contacto Dirección física (dejar en blanco si es igual que la dirección postal) Dirección física 2 (apto., número, etc...) (dejar en blanco si es igual que la dirección postal)

Ciudad (dejar en blanco si es igual que la dirección postal)

Estado y código postal (dejar en blanco si es igual que la dirección postal)

Condado (dejar en blanco si es igual que la dirección postal)

Dirección postal

Dirección postal 2 (apto., número, etc...) Ciudad

Estado y código postal

Condado

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N°. de telf. principal / Anexo

N°. de teléfono celular

N°. de teléfono alternativo

N°. de fax:

Dirección de correo electrónico

Persona de contacto para emergencias: Teléfono de contacto para emergencias:

N°. de identificación tributaria / Número de seguro social ___-___-___ ___-___ ___-___-___-___ Género ____ Masculino

____ Femenino

Relación:

Fecha de nacimiento ___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ Estado civil ____ Soltero

____ Casado

Información de Solicitud de Verificación de Antecedentes Penales Lugar de nacimiento Ciudad

Estado

Condado (si se conoce)

País

Raza (por favor marque una) _____Indio Nativo Americano y/o Natural de Alaska _____ Asiático o Isleño del Pacífico _____Negro _____ Blanco (incluye mejicanos y latinos) ____Desconocida

Color de ojos (por favor marque uno) _____Negro _____Azul _____Marrón _____Verde _____Gris _____Castaño _____Bermellón _____Multicolor _____Rosa _____Desconocido

Color de cabello (por favor marque uno) _____Calvo _____Negro _____Rubio _____Azul _____Marrón _____Verde _____Gris _____Naranja _____Púrpura _____Rosa _____Rojo _____Rubio oscuro ____Blanco _____Desconocido Altura

______ Pies

_____ Pulgadas

Peso (Libras) ____________________

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Tarifa de Pago para Trabajadores de Servicio Directo (DSW) (Esta información es necesaria para procesar sus hojas de asistencia) Servicio (Código de Procedimiento)

Tarifa por hora

Servicios de acompañamiento para adultos

$

Servicios de ayudante

$

Ama de llaves

$

Servicios de atención personal

$

Enfermería especializada e intermitente

$

Detalles de información de la cuenta (Esta información es necesaria para procesar su pago a través de una tarjeta de pago o depósito directo. Sólo completar una)

___ No tengo acceso al Portal Web de PPL, por favor enviar un aviso de pago en papel Para configurar el Depósito Directo: Por favor incluya una copia de un cheque en blanco o una carta de su banco confirmando el número de enrutamiento del banco y de la cuenta bancaria. Nombre de la Institución Financiera (sólo para el Depósito Directo)

Número de Cuenta Bancaria

Número de Enrutamiento

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Tipo de cuenta (por favor marque uno, sólo para el Depósito Directo) ____ Cuenta corriente ____ Ahorros ____ Tarjeta de débito Para configurar una Tarjeta de Débito: Por favor, indique a continuación que a usted le gustaría usar la Tarjeta de Débito Money Network Services. ____ SÍ, deseo recibir pagos a través de la Tarjeta de Débito Money Network Services. ____ NO, voy a recibir el pago mediante Depósito Directo en mi cuenta corriente o de ahorros.

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Estado de la relación (Esta información es necesaria para que podamos determinar si usted es elegible para la exención del pago de impuestos) 1. ¿Es usted un extranjero no residente que se encuentra temporalmente en los Estados Unidos con una visa F-1, J-1, M-1 o Q-1 y que ha sido admitido en los EE.UU. con el fin de proporcionar servicios domésticos? _____ Sí, esta descripción se ajusta a mi estado ____ No, esta descripción no se ajusta a mi estado 2. ¿Es usted hijo del empleador (incluye hijos adoptados)? ____ Sí, mi empleador es mi padre (madre o padre) _____ No, mi empleador no es mi padre 3. ¿Es usted cónyuge del empleador? ____ Sí, mi empleador es mi cónyuge (esposo o esposa) ____ No, mi empleador no es mi cónyuge 4. ¿Es usted padre del empleador (incluye hijos adoptados)? ___ Sí, mi empleador es mi hijo o hija ____ No, mi empleador no es mi hijo 5. Si respondió "Sí" a la Pregunta 4, marque cualquiera de las siguientes opciones que correspondan. Si su respuesta es "No", pase a la Pregunta 6. ___ Sí, yo también suministro atención a mi nieto o nieto adoptivo en la casa de mi hijo. ___ Sí, mi nieto o nieto adoptivo es menor de 18 años, o tiene una condición física o mental que requiere el cuidado personal de un adulto por lo menos durante cuatro semanas continuas durante el trimestre natural en el que se prestan los servicios. ___ Sí, mi hijo o hija es viudo y divorciado y no se ha vuelto a casar, o vive con un cónyuge que tiene una condición física o mental, que impide que el cónyuge pueda cuidar a mi nieto durante al menos cuatro semanas continuas durante el trimestre natural en que se llevan a cabo los servicios. 6. ¿Es usted menor de 18 años o cumplirá 18 este año calendario? ___ Sí, soy menor de 18 años o cumpliré 18 este año. ____ No, tengo más de 18 años. Si respondió "Sí" a la Pregunta 6, responda la siguiente pregunta. Si su respuesta es "No", pase directamente a las siguientes preguntas. ¿Esta tarea de llevar a cabo servicios domésticos (de descanso o enfermería) es su ocupación principal? Nota: No conteste "Sí" si usted es un estudiante. ___ Sí

___ No

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Las descripciones de los servicios generales se enumeran a continuación: Servicio PDO

Servicios de acompañamiento para adultos S5135

Servicios de ayudante S5125

Servicios de ama de llaves S5130

Enfermería especializada e intermitente T1002 (RN) T1003 (LPN)

Servicios de atención personal T1019

Descripción Cuidado no médico, supervisión y socialización proporcionada a un adulto con discapacidad funcional. Los acompañantes asisten o supervisan el afiliado con tareas tales como la preparación de las comidas o servicio de lavandería y de compras, pero no llevan a cabo estas actividades como servicios discretos. La prestación de servicios de acompañamiento no supone atención directa de enfermería. Este servicio incluye tareas de limpieza ligeras relacionadas con el cuidado y la supervisión del afiliado. Atención directa, tanto de carácter de apoyo como relacionada con la salud, específica para las necesidades de un individuo médicamente estable y físicamente discapacitado. Los servicios de apoyo son aquellos que sustituyen la ausencia, pérdida, disminución o alteración de una función física o cognitiva. Este servicio puede incluir atención especializada o de enfermería en la medida permitida por la ley estatal. Actividades de limpieza, que son inherentes al desempeño de la atención también pueden ser suministradas como parte de esta actividad. El servicio de ayudante no calificado debe tener la supervisión de una enfermera registrada, con licencia para ejercer en el estado. Actividades domésticas generales tales como la preparación de alimentos y el cuidado rutinario del hogar proporcionadas por una ama de llaves entrenada cuando el individuo regularmente responsable de estas actividades está temporalmente ausente o es incapaz de gestionar estas actividades. Servicios de tareas domésticas, incluyendo tareas domésticas pesadas, y el control de plagas pueden estar incluidos en este servicio. El alcance y la naturaleza de estos servicios no se diferencian de la enfermería especializada provista en virtud del Plan Estatal. Este servicio incluye el beneficio de salud a domicilio disponible bajo el plan estatal de Medicaid, así como la cobertura ampliada de los servicios de enfermería en virtud de esta exención. Los servicios que aparecen en el plan de atención que están dentro del alcance de la Ley de Práctica de Enfermería de la Florida y que son proporcionados por una enfermera profesional registrada, una enfermera con licencia para ejercer o una enfermera vocacional bajo la supervisión de una enfermera registrada, con licencia para ejercer en el estado. Los servicios de enfermería especializada deben estar listados en el plan de atención del afiliado y se ofrecen de forma intermitente a los afiliados que, o bien no requieren supervisión continua de enfermería o cuya necesidad es previsible. Un servicio a través del que se proporciona ayuda para comer, bañarse, vestirse, higiene personal y otras actividades de la vida diaria. Este servicio incluye la asistencia en la preparación de las comidas, pero no incluye el costo de las mismas. Este servicio también puede incluir tareas de limpieza, tales como hacer la cama, quitar el polvo y pasar la aspiradora, que son inherentes a la asistencia prestada, o que son esenciales para la salud y el bienestar del afiliado, en lugar de para la familia del afiliado.

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Calificaciones del Trabajador de Servicio Directo Como Trabajador de Servicio Directo, entiendo que si proporciono servicios en el programa de Opciones Dirigidas por el Participante debo cumplir con los siguientes requisitos de calificación. 1. Los trabajadores de servicio directo deben tener al menos 16 años de edad. 2. Certificado en RCP y Primeros Auxilios (si lo requiere el gerente del caso de su participante). 3. Pasar una evaluación de antecedentes de nivel 2 de conformidad con el capítulo 435 y la sección 408.809, E.F.

En el caso de aquellas personas contratadas para llevar a cabo servicios de enfermería en Enfermería especializada e intermitente también deben presentar una prueba de algunas de las siguientes: 1. Licencia de enfermería registrada, en conformidad con el Capítulo 464, F.S. 2. Licenciada con Licencia de Enfermería Práctica, de conformidad con el Capítulo 464, E.F.

Responsabilidades del Trabajador de Servicio Directo Como Trabajador de Servicio Directo, entiendo que mis responsabilidades son las siguientes: 1. Trataré al participante con dignidad y respeto. Esto incluye respetar las creencias personales, la cultura, la religión y la vida privada, así como el respeto a la propiedad personal del participante. 2. Mantendré la confidencialidad de la información personal del participante y su familia. 3. Me comunicaré de manera efectiva con el participante. Si el participante tiene un método de comunicación preferido, este debe ser respetado y utilizado. 4. Documentaré las horas de servicio prestadas en la hoja de asistencia de PPL adecuada. 5. Prestaré una atención segura. Siempre deben utilizarse las precauciones universales. 6. Informaré de inmediato una situación de emergencia llamando al 911. 7. Informaré sobre cualquier sospecha de abuso, negligencia o explotación de un participante a las autoridades correspondientes. Algunas profesiones, como las enfermeras, son requeridas como informantes obligatorias por las Secciones 39.201 y 415.1034 de los Estatutos de Florida. Casos sospechosos de abuso, negligencia o explotación deben ser reportados a la línea directa de abuso de Florida, a 800-96-ABUSE (22873). 8. Comunicaré cualquier cambio en la condición del participante, incluyendo el ingreso a un establecimiento de salud si el participante es incapaz de hacerlo.

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9. Proporcionaré una notificación adecuada si no soy capaz de proporcionar el servicio programado para el participante, tan pronto como sea posible. Esto incluye la notificación a los participantes con antelación si tengo que estar ausente durante parte de un servicio programado o si voy a llegar tarde. 10. Proporcionaré un aviso con dos semanas de antelación al participante si voy a renunciar voluntariamente al empleo.

Responsabilidades del Empleador Como Empleador o Representante (según sea el caso), entiendo que mis responsabilidades son las siguientes: 1. Los Empleadores/Representantes revisarán y verificarán la información del Formulario I9 usando los documentos aceptables para los empleados. Los empleadores se asegurarán de que el Trabajador de Servicio Directo remita una copia del Formulario I-9 completado a PPL y guardarán el original en sus registros del programa. 2. Entiendo y reconozco que Public Partnerships, LLC (PPL) sirve como mi agente fiscal/empleador (F/EA) y que yo, el participante, soy el empleador legal en el programa de Opción Dirigida por el Participante (PDO). 3. Trataré al trabajador de servicio directo con dignidad y respeto. Esto incluye el respeto por las creencias personales, la cultura, la religión y la vida privada del trabajador de servicio directo. 4. Capacitar al trabajador de servicio directo en la forma en que se llevarán a cabo los servicios y/o solicitarán ayuda al administrador del caso, de ser necesario. 5. Programar las horas de trabajo del trabajador de servicio directo. 6. Asegurar que todos los documentos requeridos, incluyendo las hojas de asistencia, se hayan completado correctamente y presentado a PPL de acuerdo a lo indicado. Si el participante no representa con precisión las horas reales del servicio recibido, será objeto de una investigación por fraude al Medicaid y terminará su participación en el PDO.

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Atestación Al firmar abajo, yo y mi empleador damos fe de que hemos leído y entendido todas las reglas y responsabilidades del programa. Entiendo que debo firmar y devolver este formulario como condición de empleo en este programa, y que no puedo empezar a trabajar hasta que este formulario haya sido completado y devuelto a Public Partnerships. También doy fe con mi firma que entiendo lo que se me solicita y estoy de acuerdo en cumplir con estos términos y condiciones. Además, entiendo y estoy de acuerdo que la violación de cualquiera de los términos y/o condiciones puede resultar en la rescisión de este contrato y del pago por el empleo a cualquier Beneficiario de Medicaid de este programa. Al firmar este documento, autorizo a PPL para que procese los pagos que se me adeuden por los servicios autorizados por un Programa FL PDO. A petición mía, PPL depositará mi pago directamente a mi tarjeta de débito Money Network Services o directamente en mi cuenta bancaria a través de una transacción de Cámara de Compensación Automatizada (CCA). Reconozco que si no proporciono una información completa y exacta en este formulario, su procesamiento podría retrasarse o volverse imposible, o que mis pagos electrónicos podrían realizarse de manera errónea. Certifico que he leído y estoy de acuerdo en cumplir con las reglas de PPL que rigen los pagos y las transferencias electrónicas. Autorizo a PPL para que retire de la cuenta designada todos los montos depositados electrónicamente por error. Si la cuenta designada es cerrada o tiene un saldo insuficiente para permitir el retiro entonces autorizo a PPL para que retire cualquier pago que me sea adeudado por PPL hasta que se reembolsen las cantidades depositadas de manera errónea. Si decido cambiar o revocar esta autorización, reconozco que debo remitir dicha notificación a PPL

Firma del Participante/Representante

Fecha_______

Nombre del Participante/Representante (Letra de molde)

Firma del Trabajador de Servicio Directo

Fecha_______

Nombre del Trabajador de Servicio Directo (Letra de molde)

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Formulario W-4(SP) (2014) Propósito. Complete el Formulario W-4(SP) para que su empleador pueda retener la cantidad correcta del impuesto federal sobre los ingresos de su paga. Considere completar un nuevo Formulario W-4(SP) cada año y cuando su situación personal o financiera cambie. Exención de la retención. Si está exento, llene sólo las líneas 1, 2, 3, 4 y 7 y firme el formulario para validarlo. Su exención para 2014 vence el 17 de febrero de 2015. Vea la Pub. 505, en inglés. Nota: Si otra persona puede reclamarlo como dependiente en su declaración de impuestos, usted no puede reclamar la exención de la retención si sus ingresos exceden de $1,000 e incluyen más de $350 de ingresos no derivados del trabajo (por ejemplo, interés y dividendos). Excepciones. Un empleado podría reclamar una exención de la retención aun si el empleado es un dependiente, si dicho empleado tiene 65 o más años de edad, está ciego o reclamará ajustes a sus ingresos, créditos tributarios o deducciones detalladas en su declaración de impuestos. Las excepciones no se aplican a salarios suplementarios mayores que $1,000,000. Instrucciones básicas. Si no está exento, llene la Hoja de Trabajo para Descuentos Personales, a continuación. Las hojas de trabajo de la página 2 ajustan aún más sus

en inglés. De lo contrario, podría adeudar impuestos adicionales. Si tiene ingresos por concepto de pensión o anualidad, vea la Pub. 505 para saber si tiene que ajustar su retención en el Formulario W-4(SP) o W-4P, en inglés. Dos asalariados o múltiples empleos. Si su cónyuge trabaja o si tiene más de un empleo, calcule el número total de exenciones al cual tiene derecho de reclamar en todos los empleos usando las hojas de trabajo de sólo un Formulario W-4(SP). Su retención usualmente será más precisa cuando todos los descuentos se reclamen en el Formulario W-4(SP) para el empleo que paga más y se reclamen cero descuentos en los demás. Vea la Pub. 505. Extranjero no residente. Si es extranjero no residente, vea Notice 1392, Supplemental Form W-4 Instructions for Nonresident Aliens (Aviso 1392, Instrucciones para el Formulario W-4 suplemental para extranjeros no residentes), en inglés, antes de llenar este formulario. Revise su retención. Después de que su Formulario W-4(SP) entre en vigencia, vea la Pub. 505, en inglés, para saber cómo se compara la cantidad que se le retiene con su cantidad total de impuestos prevista para 2014. Vea la Pub. 505, especialmente si sus ingresos exceden de $130,000 (Soltero) o de $180,000 (Casado). Acontecimientos futuros. Toda información sobre desarrollos futuros que afecten al Formulario W-4(SP) (como legislación aprobada después de que el formulario haya sido publicado) será anunciada en www.irs.gov/w4.

descuentos de la retención basado en las deducciones detalladas, ciertos créditos, ajustes a los ingresos o para casos de dos asalariados o personas con múltiples empleos. Complete todas las hojas de trabajo que le correspondan. Sin embargo, puede reclamar menos descuentos (o ninguno). Para salarios normales, la retención tiene que basarse en los descuentos que reclamó y no puede ser una cantidad fija ni un porcentaje de los salarios. Cabeza de familia. Por lo general, puede reclamar el estado de cabeza de familia para efectos de la declaración de impuestos sólo si no está casado y paga más del 50% de los costos de mantener el hogar para usted y para su(s) dependiente(s) u otros individuos calificados. Vea la Pub. 501, en inglés. Créditos tributarios. Cuando calcule su número permisible de descuentos de la retención, puede tomar en cuenta créditos tributarios previstos. Los créditos por gastos del cuidado de hijos o de dependientes y el crédito tributario por hijos pueden ser reclamados usando la Hoja de Trabajo para Descuentos Personales, a continuación. Vea la Pub. 505, para obtener información sobre la conversión de otros créditos en descuentos de la retención. Ingresos que no provienen de salarios. Si tiene una cantidad alta de ingresos que no provienen de salarios, tales como interés o dividendos, considere hacer pagos de impuestos estimados usando el Formulario 1040-ES,

Hoja de Trabajo para Descuentos Personales (Guardar en sus archivos) A

Anote “1” para usted mismo si nadie más lo puede reclamar como dependiente . . . . . . . . . . . . . . . . • Es soltero y tiene sólo un empleo; o • Es casado, tiene sólo un empleo y su cónyuge no trabaja; o . . . . Anote “1” si: • Su sueldo o salario de un segundo empleo o el de su cónyuge (o el total de ambos) es $1,500 o menos. Anote “1” para su cónyuge. Pero, puede optar por anotar “-0-” si es casado y tiene un cónyuge que trabaja o si tiene más de un empleo. (El anotar “-0-” puede ayudarlo a evitar que le retengan una cantidad de impuestos demasiado baja) . . . . . . . . . . .

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.

A

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B

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.

C

D

Anote el número de dependientes (que no sean su cónyuge o usted mismo) que reclamará en su declaración de impuestos

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D

E

Anote “1” si presentará su declaración de impuestos como cabeza de familia (vea las condiciones bajo Cabeza de familia, anteriormente)

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E

F

Anote “1” si tiene por lo menos $2,000 en gastos de cuidado de hijos o dependientes por los cuales piensa reclamar un crédito . . . . . (Nota: No incluya pagos de manutención para hijos menores. Vea la Pub. 503, Child and Dependent Care Expenses (Gastos del cuidado de hijos menores y dependientes), en inglés, para detalles).

F

G

Crédito tributario por hijos (incluyendo el crédito tributario adicional por hijos). Vea la Pub. 972, Child Tax Credit (Crédito tributario por hijos), en inglés, para mayor información.

B C

{

}

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• Si sus ingresos totales serán menos de $65,000 ($95,000 si es casado), anote “2” para cada hijo que reúna los requisitos; entonces menos “1” si tiene tres a seis hijos que reúnen los requisitos o menos “2” si tiene siete o más hijos que reúnen los requisitos. G • Si sus ingresos totales serán entre $65,000 y $84,000 ($95,000 y $119,000 si es casado), anote “1” para cada hijo que reúna los requisitos . . H

Sume las líneas A a G, inclusive, y anote el total aquí. (Nota: Esto puede ser distinto del número de exenciones que usted reclame en su H declaración de impuestos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ▶ • Si piensa detallar sus deducciones o reclamar ajustes a sus ingresos y desea reducir su impuesto retenido, vea la Hoja de Trabajo Para que sea lo para Deducciones y Ajustes, en la página 2. más exacto po• Si es soltero y tiene más de un empleo o es casado y usted y su cónyuge trabajan y sus remuneraciones combinadas de todos los sible, complete empleos exceden de $50,000 ($20,000 si es casado), vea la Hoja de Trabajo para Dos Asalariados o Múltiples Empleos en la página 2 todas las hojas a fin de evitar la retención insuficiente de los impuestos. de trabajo que le • Si ninguna de las condiciones anteriores le corresponde, deténgase aquí y anote en la línea 5 del Formulario W-4(SP), a continuación, la correspondan. cantidad de la línea H.

{

Separe aquí y entregue su Formulario W-4(SP) a su empleador. Guarde la parte de arriba en sus archivos. Formulario

W-4(SP) Certificado de Exención de Retenciones del Empleado

Department of the Treasury Internal Revenue Service

OMB No. 1545-0074

2014

▶ Su derecho a reclamar cierto número de descuentos o a declararse exento de la retención de

impuestos está sujeto a revisión por el IRS. Su empleador puede tener la obligación de enviar una copia de este formulario al IRS.

1 Su primer nombre e inicial del segundo

2 Su número de Seguro Social

Apellido

Dirección (número de casa y calle o ruta rural)

3 Soltero Casado Casado, pero retiene con la tasa mayor de Soltero Nota: Si es casado, pero está legalmente separado, o si su cónyuge es extranjero no residente, marque el recuadro “Soltero”.

Ciudad o pueblo, estado y código postal (ZIP)

4 Si su apellido es distinto al que aparece en su tarjeta de Seguro Social, marque este recuadro. Debe llamar al 1-800-772-1213 para recibir una tarjeta de reemplazo.

5

Número total de exenciones que reclama (de la línea H, arriba, o de la hoja de trabajo que le corresponda en la página 2) .

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5

6

Cantidad adicional, si la hay, que desea que se le retenga de cada cheque de pago

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6

7

Reclamo exención de la retención para 2014 y certifico que cumplo con ambas condiciones a continuación, para la exención: • El año pasado tuve derecho a un reembolso de todos los impuestos federales sobre el ingreso retenidos porque no tuve obligación tributaria alguna y • Este año tengo previsto un reembolso de todos los impuestos federales sobre los ingresos retenidos porque tengo previsto no tener una obligación tributaria.

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$

Si cumple con ambas condiciones, escriba “Exempt” (Exento) aquí . . . . . . . . . . . . . ▶ 7 Bajo pena de perjurio, declaro haber examinado este certificado y que a mi leal saber y entender, es verídico, correcto y completo. Firma del empleado (Este formulario no es válido a menos que usted lo firme). ▶ Fecha ▶ 8 Nombre y dirección del empleador (Empleador: Complete las líneas 8 y 10 sólo si envía este certificado al IRS). 9 Código de oficina 10 Número de identificación patronal (opcional) (EIN)

Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 2.

Cat. No. 38923Y

Formulario

W-4(SP)

(2014)

Formulario W-4(SP) (2014)

Página

2

Hoja de Trabajo para Deducciones y Ajustes Nota: Utilice esta hoja de trabajo únicamente si piensa detallar las deducciones o reclamar ciertos créditos o hacer ajustes a los ingresos.

1

2

Anote un estimado de sus deducciones detalladas para 2014. Éstas incluyen los intereses hipotecarios calificados, donaciones caritativas, impuestos estatales y locales, gastos médicos que excedan del 10% (7.5% si usted o su cónyuge nacieron antes del 2 de enero de 1950) de sus ingresos y las deducciones misceláneas. Para 2014, quizás tenga que reducir sus deducciones detalladas si sus ingresos exceden de $305,050 y es casado que presenta una declaración conjunta o es viudo que reúne los requisitos; $279,650 si es cabeza de familia; $254,200 si es soltero y no es cabeza de familia o viudo que reúne los requisitos; o $152,525 si es casado que presenta una declaración por separado. Vea la Pub. 505, para detalles . . $12,400 si es casado que presenta una declaración conjunta o es viudo que reúne los requisitos $9,100 si es cabeza de familia Anote: . . . . . . . . . . . $6,200 si es soltero o casado que presenta la declaración por separado

{

}

1

$

2

$

3

$

3

Reste la cantidad de la línea 2 de la cantidad de la línea 1. Si es cero o menos, anote “-0-” .

4 5

Anote un estimado de sus ajustes a los ingresos de 2014 y cualquier deducción estándar adicional. (Vea la Pub. 505) . . . . Sume las líneas 3 y 4 y anote el resultado. (Incluya toda cantidad de créditos de la hoja de trabajo Converting Credits to Withholding Allowances for 2014 Form W-4 worksheet (Hoja de Trabajo del Formulario W-4 de 2014 para convertir créditos en exenciones de retenciones), la cual se encuentra en la Pub. 505, en inglés) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

$

5

$

6

Anote un estimado de sus ingresos no derivados del trabajo para 2014 (por ejemplo, dividendos o interés)

.

.

.

.

.

.

.

6

$

7

Reste la cantidad de la línea 6 de la cantidad de la línea 5. Si es cero o menos, anote “-0-” .

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.

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7

$

8

Divida la cantidad de la línea 7 por $3,950 y anote el resultado aquí. Elimine toda fracción

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8

9 10

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.

.

Anote la cantidad de la línea H de la Hoja de Trabajo para Descuentos Personales en la página 1 . . . . . . . . . Sume las cantidades de las líneas 8 y 9 y anote el total aquí. Si piensa usar la Hoja de Trabajo para Dos Asalariados o Múltiples Empleos, anote este total también en la línea 1 a continuación. De lo contrario, deténgase aquí y anote este total en la línea 5 de la página 1 del Formulario W-4(SP) .

9 10

Hoja de Trabajo para Dos Asalariados o Múltiples Empleos (Vea Dos asalariados o múltiples empleos, en la página 1). Nota: Utilice esta hoja de trabajo únicamente si las instrucciones debajo de la línea H en la página 1 indican que pase a esta sección. 1

Anote la cantidad de la línea H en la página 1 (o de la línea 10, arriba, si utilizó la Hoja de Trabajo para Deducciones y Ajustes) .

2

Busque la cantidad en la Tabla 1, a continuación, que corresponda al empleo que le paga el salario MÁS BAJO y anótela aquí. Sin embargo, . si es casado que presenta una declaración conjunta y el salario del empleo que más le paga es $65,000 o menos, no anote más de “3”

.

.

.

Si la línea 1 excede de o es igual a la cantidad de la línea 2, reste la línea 2 de la línea 1. Anote el resultado aquí (si es cero, anote “-0-”) y en la línea 5 del Formulario W-4(SP) en la página 1. No siga con esta hoja de trabajo . . . . . . Nota: Si la cantidad de la línea 1 es menos que la línea 2, anote “-0-” en la línea 5 del Formulario W-4(SP) en la página 1. Complete las líneas 4 a 9 a continuación para calcular la cantidad de impuestos adicionales que se le debe retener para evitar una factura de impuestos al final del año.

1 2

3

3

4

Anote la cantidad de la línea 2 de esta hoja de trabajo .

.

.

.

.

.

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.

.

.

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Anote la cantidad de la línea 1 de esta hoja de trabajo .

.

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.

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.

.

.

6

Reste la cantidad de la línea 5 de la cantidad de la línea 4

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

6

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Busque la cantidad de la Tabla 2, más adelante, que corresponda al empleo que le paga el salario MÁS ALTO y anótela aquí .

.

7

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Multiplique la cantidad de la línea 7 por la línea 6 y anote el resultado aquí. Ésta es la cantidad de impuestos adicionales anuales que se debe retener

8

$

9

Divida la cantidad de la línea 8 por los períodos de pago que faltan en 2014. Por ejemplo, divida por 25 si le pagan cada 2 semanas y usted llena este formulario en una fecha de enero cuando quedan 25 períodos de pago para el año 2014. Anote el resultado aquí y en la línea 6 del Formulario W-4(SP) en la página 1. Ésta es la cantidad adicional que se debe retener de cada cheque de pago . .

9

$

4 5 .

Si el salario del empleo que le paga LO MÍNIMO es—

$0 - $6,000 6,001 - 13,000 13,001 - 24,000 24,001 - 26,000 26,001 - 33,000 33,001 - 43,000 43,001 - 49,000 49,001 - 60,000 60,001 - 75,000 75,001 - 80,000 80,001 - 100,000 100,001 - 115,000 115,001 - 130,000 130,001 - 140,000 140,001 - 150,000 150,001 y más

Anote en la línea 2, arriba

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

.

.

.

.

Tabla 2

Tabla 1 Casados que presentan una declaración conjunta

.

Casados que presentan una declaración conjunta

Todos los demás Si el salario del empleo que le paga LO MÍNIMO es—

$0 - $6,000 6,001 - 16,000 16,001 - 25,000 25,001 - 34,000 34,001 - 43,000 43,001 - 70,000 70,001 - 85,000 85,001 - 110,000 110,001 - 125,000 125,001 - 140,000 140,000 y más

Anote en la línea 2, arriba

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites. Solicitamos la información contenida en este formulario para cumplir con las leyes de los Impuestos Internos de los Estados Unidos. El Código de Impuestos Internos requiere esta información conforme a las secciones 3402(f)(2) y 6109 y su reglamentación; su empleador la utiliza para deteminar la cantidad que le tiene que retener por concepto de impuestos federales sobre los ingresos. El no presentar un formulario debidamente completado resultará en que se le considere una persona soltera que no reclama ningún descuento en la retención; el proporcionar información fraudulenta puede exponerlo a multas. Solemos compartir esta información con el Departamento de Justicia en sus casos de litigio civil y penal y también con las ciudades, estados, el Distrito de Columbia, estados libres asociados con los EE.UU. y posesiones (territorios) estadounidenses, a fin de ayudarlos en aplicar sus leyes tributarias respectivas y también al Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) para que la incluya en el National Directory of New Hires (Directorio nacional de personas recién empleadas). Podemos divulgar esta información también a otros países conforme a un tratado tributario, a las agencias del gobierno federal y estatal para hacer cumplir las leyes penales federales que no tienen que ver con los impuestos o a las

Si el salario del empleo que le paga LO MÁXIMO es—

$0 - $74,000 74,001 - 130,000 130,001 - 200,000 200,001 - 355,000 355,001 - 400,000 400,001 y más

Anote en la línea 7, arriba

$590 990 1,110 1,300 1,380 1,560

Todos los demás Si el salario del empleo que le paga LO MÁXIMO es—

$0 - $37,000 37,001 - 80,000 80,001 - 175,000 175,001 - 385,000 385,001 y más

Anote en la línea 7, arriba

$590 990 1,110 1,300 1,560

agencias federales encargadas de hacer cumplir la ley y a agencias de inteligencia para combatir el terrorismo. Usted no está obligado a facilitar la información solicitada en un formulario sujeto a la Ley de Reducción de Trámites a menos que el mismo muestre un número de control válido de la Office of Management and Budget (Oficina de Administración y Presupuesto u OMB, por sus siglas en inglés). Los libros o registros relativos a un formulario o sus instrucciones deberán ser conservados mientras su contenido pueda ser utilizado en la aplicación de toda ley tributaria federal. Por regla general, las declaraciones de impuestos y toda información pertinente son confidenciales, según lo requiere la sección 6103. El promedio de tiempo y de gastos requeridos para completar y presentar este formulario varía según las circunstancias individuales. Para los promedios estimados, vea las instrucciones de la declaración de impuestos sobre los ingresos. Si desea hacer alguna sugerencia para simplificar este formulario, por favor envíenosla. Vea las instrucciones para la declaración de impuestos sobre los ingresos.





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