ESTAT EPILEPTIC

SAKIKKU Albert Molins. Hospital Josep Trueta. Girona.

ESTAT EPILÈPTIC

El criteri epidemiològic a l’ estat convulsiu segueix essent de 30 minuts o 2 crisis sense recuperació intecrítica. El criteri terapèutic és el de iniciar el tractament de l’estat epilèptic un cop arribats els 5 minuts. El criteri a l’estat no convulsiu no està clar per la complexitat clínica i elèctrica.

FISIOPATOLOGIA • El mecanisme d’inici del status és idèntic al de les crisis isolades. • Els factors precipitants són diferents (febre, abstinencia de AE, transtorns metabòlics). • Final del status: alteracions en la concentració iònica extracel.lular, d’opioids i adenosina. No existeix fallada energètica. • La perpetuació de l’activitat crítica sembla estar relacionada amb canvis en l’expressió de receptors GABA i NMDA-AMPA.

FISIOPATOLOGIA

STATUS EPILEPTICUS EPIDEMIOLOGIA • Risc superior a epilepsies simptomàtiques ( x 9) • Risc superior a pacients amb epilepsia del lòbul frontal.

TONICOCLONIC: 18-28 /100.000 NO CONVULSIUS: 10-25 / 100.000

FEBRILS:

2- 4 / 100.000

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Estats epilèptics • 1.- Estat Epilèptic Convulsiu Generalitzat

Parcial + generalització secundària Parcial Mioclònic

• 2.- Estat Epilèptic No Convulsiu Parcial Complexe

Subtil Absències, parcial simple…

Status Psicògen

STATUS EPILEPTICUS EPIDEMIOLOGIA • Risc superior a epilepsies simptomàtiques ( x 9) • Risc superior a pacients amb epilepsia del lòbul frontal.

TONICOCLONIC: 18-28 /100.000 NO CONVULSIUS: 10-25 / 100.000

FEBRILS:

2- 4 / 100.000

STATUS NO CONVULSIU Status parcial complexe:

Elevada durada (hores a mesos). Quadre confusional fluctuant o continuat.

Ocasionalment existeix record parcial del que ha succeït. Transtorns motors (posturals, versivus, automatismes gestuals) Automatismes orals, gestuals o reactius.

Possibilitat d’estat de fuga. Canvis conductuals: agitació, trets psicòtics, trasntorns afectius. Llenguatge generalment pobre, retardat, respostes correctes poc habituals. Transtorns autonòmics.

PSEUDOSTATUS EPILEPTIC Representa fins un 10% de los status diagnosticats Urgències.

a

Freqüentment de tipus convulsiu. Fenòmens motors diferents als habituals.

Ulls tancats !! Vocalització freqüent, opistòtonos. Menor proporció d’incontinencia, mossegada de llengua i cianosi. Historia clínica d’ epilepsia atípica. Tendencia a la recurrencia. Transtorns de la personalitat i mala adaptació familiar.

CAS CLINIC

• Pacient trobat al carrer convulsionant. • Arriba el 061. A l’ambulància la ambulancia repeteix una nova crisi convulsiva generalitzada amb versió cefàlica a la dreta i major component clònic a membres drets. • S’ administra Diazepam 10 mgrs IM per imposibilitat per a colocar una via d’accés venós. • Es monitoritza funció cardiaca, saturació d’ O2 i es coloca mascareta d’oxígen al 50 % junt a cànula de Goedel. • Afebril, normotens, cicatriu parietal esquerra. • ECG: fibrilació auricular ràpida a 120 x’. (Digoxina)

Urgencies • S’ ubica al box del còdig ictus. • Home de 76 anys amb història con 478098, 90 kgrs de pes, bon estat general. • Es cateteritza una via i en reiniciar crisis sense recuperació de conciència s’ administren 10 mgrs de diacepam IV i una perfusió de valproat de 1200 mgrs en 10 mn. Tiamina 100 mg IV. • Cedeixen les crisis generalitzades. El pacient queda obnubilat i presenta clonies dretes fluctuants. S’ afegeix fenitoïna IV 1000 mgrs i davant la persistència de crisis levetiracetam 500 mgrs IV.

• Es manté en control de TA i saturació, amb oxígen al 30%. • Analítica: tot normal amb excepció de CPK 366. Gasometria arterial amb pH =7.20 • Arriba la familia : meningioma operat amb complicacions per Sintrom (HSD). En les darreres setmanes presentava crisis parcials motores dretes amb elevada freqüència. Seguia tractament amb Keppra 1500 mgrs i Epanutin 300 mgrs /dia. ACxFA no anticoagulada. • Passa a l ‘àrea d’ observació 12 hores amb una associació de VPA+DFH+LEV+DZP intravenós.

• Es practica TAC cranial: sense presència de lessions noves.

NEUROIMATGE • Essencial en el diagnòstic etiològic en algunes ocassions. Sospita de lessió cerebral (TAC). L’angio TAC pot ajudar al diagnòstic diferencial de status inhibitoris versus ictus. • La RNM pot ajudar a diferenciar quadres mimètics (afàsia crítica versus infart silvià esquerra).

Pot ser d’ajut a status no convulsius de difícil filiació sense EEG disponible.

• Rx Tórax: sense condensacions. • Al dia següent puja a planta sense resposta i presentant absència de resposta al dolor a les 4 extremitats que s’atribueix a sedació. • Diüresi a bolquer, constants mantingudes.

Planta 1-2 díes • Es col.loca SNG per a nutrició enteral, s’ administra LEV + DPH per SNG VPA per via IV. • A les 24 hores, davant l’absència de resposta després de la retirada de BZD, es sol.licita amonièmia urgent que resulta normal i es suspèn el VPA. Es demana un EEG no urgent. • Analítica de control: Creatinina 5,4 urea 208. TA mantingudes. s’ aumenta hidratació.

Planta 3er dia • • • •

•

Absència de resposta al dolor, taquipnea i taquicardia irregular, crepitants bilaterals . Sondatje vesical: oliguria severa. Rx Torax: edema pulmonar bilateral neurològicament es detecta una preferència ocular fluctuant a la dreta , un babinski bilateral i un tremolor mandibular fí bilateral. Es demana un EEG Urgent.

Planta 3er dia •

Sospita: insuficiència renal per fallada cardiaca. Sobrecàrrega de furosemida i restricció de líquids. Bona resposta. • Status subtil : s’ aumenta el LEV a 2000 mg , es manté DFH i es comenta amb UCI que descarta l’admissió. • A les 3 hores de la matinada del quart día a planta és èxitus de forma sobtada. No es sol.licita necròpsia.

ATENCIO PREHOSPITALARIA

“… S’ administra Diazepam 10 mgrs IM “ Fàrmacs eficassos al tractament prehospitalari de les crisis

prolongades:

Midazolam intranasal (88-89 % en 8 ’ ) Midazolam oral (84 % en 2-10’)

5 mg

2

Midazolam i.m. (90-93 % en 5 ’ )

3

Diacepam rectal (60-90 % en 10’)

4

Diazepam i.m. ?

1-2 mg

1

10-15 mg 10 mg

Absorció lenta , irregular i incomplerta

Evitar teixits grassos (glutis) 1.- AmJ Emerg Med 2006;24(3):343-346

3.- Rev Neurol 2006;42(6):332-335.

2.- Neurologia 2006;21(8):411-413.

4.- Arch Dis Child 2000;83(5):415-419

ATENCIO HOSPITALARIA

“… S’ ubica en box de código ictus.” Si existeix control mèdico directe, monitorització cardiopulmonar i de TA pot estar en aquest tipus de box.

Mortalitat = 15 – 49 %

… valproat abans que fenitoina ? Existeix un nivell d’evidència mitjà (B) per al seu ús respecte a la fenitoina sola o associada a benzodiacepines (A)

La ventatja en seguretat i tolerabilitat semblen confirmar-se. Misra 2006.

VP vs PHT 66 vs 42 % Fàrmac de primera línea.

Agarwal 2007.

VP vs PHt 88 vs

84 % Fàrmac de primera línea.

…1200 mgrs de valproat ? La dosi reciomanada oscil.la entre 15-45 mg/kg en bolus. Als assajos la dosi va ser de 30 mg / kg.

Levetiracetam • Efectividad contradictoria en distintos modelos animales. • Experiencia creciente en status epilepticus ( no convulsivo > convulsivo). • Eficacia de hasta un 65,4 % (revisión de bibliografía) • Eficacia en población anciana entre 22-50 % . • Dosis inicial habitualmente de 1500 o superior. • Pauta terapéutica muy poco clara.

Dosi Carga: 1275 mg.

Dosi Diaria 1948 mg.

Seizure 2011

Lacosamida

Anàl.lisi retrospectiva de 39 status epilepticus. 6 GCSE , 17 CPSE , 16 SPSE. Resultado

Total LCM

1º o 2º

3ª opción

>4ª opción

Dosis media

328 mg

280 mg

342 mg

326 mg

Efic < 6 h

7 / 18 %

2/5

4/19

1 /15

Efic > 6 h

10 / 26 %

1/5

7/19

2 /15

+ AED

22 / 56 %

2 /5

8/ 19

12/15

Kellinghaus. Acta N Scand 2011

LACOSAMIDA

Seizure 2013;22:77-79

… tiamina ? Exclusivament a malnutrits i alcohòlics. Evitar l’ús de serums glucosats / anamnesi Complicacions potencials a un malalt ja crític ???.

…fenitoína 1000 mgrs, box d’ ictus ? Dosi inicial:

15-18-20 mg/kg

1000 mg

Infusió lenta ( < 50 mg/mn a adults i 20 mg/mn a avis.) Monitorització ( 27 % hipot, 6.9 % arritmia, 9.9 % hipovent.)

No esperar nivells !!!

…obnubilació y fàrmacs ? … status subtil !! • L’administració aguda de valproat rarament produeix encefalopatia. Somnolència habitual. •

La suma de varis fàrmacs AE potenciarà la sedació.

• Sempre s’ha de considerar la posibilitat d’ un status subtil amb mínima activitat motora. •

EEG de control .

• Es poden fer altres valoracions analítiques però l’ EEG post tractament ha de ser essencial. •

El status subtil aumenta la morbimortalitat del status.

EEG • Assegurar el diagnòstic (un 10% són pseudocrisis)

• Assegurar que el tractament ha estat efectiu (descartar status subtil). • Comprovar el tipus de crisis (parcial o generalitzada) per a orientar millor el diagnòstic , el tractament agut i de manteniment. • No serà precisa la seva pràctica urgent en casos sensibles a la dosi inicial de AE amb recuperació completa de conciència.

… diüresi en bolquer? La rabdomiolisi és la causa principal d’ insuficiència renal al status (contracció, hipoxèmia, decúbit) El control correcte es basa en una diüresi horària. La necrosi tubular aguda se pot seguir d’hiperkaliemia que pot ser letal.

…arritmia cardíaca ? La lliberació de catecolamines provoca HTA , taquicardia. Altres causes: fàrmacs, acidosi, hipoglucèmia Fins un 38-50% presenten trastorns del ritme. La prolongació del status pot portar a un fracàs hemodinàmic d’ cardiogènic.. A major comorbilitat previa major hipersensibilitat

origen

…mort sobtada? • Molt ocasionalment se descriuen casos de fibrilació ventricular i asistolia al status. • No cal infraconsiderar la possibilitat d’una apnea prolongada.

Convulsiones generalizadas

Mioclonus

Motor

Disociación E-M Aisladas

Progresión

EEG

Descenso

Crisis PLEDS

Sistémico

TA

Lactato

Glucosa

pH

TA

Lactato

Glucosa

pH

Compromiso respiratorio Hipertermia Convulsivo No convulsivo

Lesión cerebral SNC O2

O2 Use

Metabolismo

CBF

SNC

Tiempo

SNC Gluc

0

30mn

60mn

COMPLICACIONS - Acidosi làctica: no es precis corregir-la si no existeix col.lapse cardiocirculatori. - Hipotensió arterial severa: Dopamina - Hipertermia: es corregeix amb mesures físiques. - Hipercapnia: es corregeix al millorar la ventilació. - Arritmies cardíaques: per fármacs, crisis, hipovolemia etc. - Coagulació intravascular diseminada - Insuficiencia renal: aport hídric, control de diüresi. - Deshidratació: aporte de serum salí. - Hipoglucemia: control horari. - Edema pulmonar: afavorir la diüresi.

Convulsiones generalizadas

Mioclonus

Motor

Disociación E-M Aisladas

Progresión

EEG

Descenso

Crisis PLEDS

Sistémico

TA

Lactato

Glucosa

pH

TA

Lactato

Glucosa

pH

Compromiso respiratorio Hipertermia Convulsivo No convulsivo

Lesión cerebral SNC O2

O2 Use

Metabolismo

CBF

SNC

Tiempo

SNC Gluc

0

30mn

60mn

ESTAT EPILEPTIC CONVULSIU TC Diazepam IV/VR

Midazolam PO/IM Diazepam IV

Fenitoina + Valproat

Fenitoina I.V

Valproat sòdic

Fenobarbital Levetiracetam Lacosamida U.C.I. Midazolam

Propofol

Tiopental

BENZODIACEPINES • Fàrmac de primera linea a tot tipus de status (precaució a status als Sd. Lennox). Eficàcia d’ un 50-80 %. • L’ eficacia del diazepam i del Clonazepam són similars (Vm Clonazepam > Vm Diazepam) • L’administració en perfussió continua no és aconsellable a pacients sense vigilància especial. • L’ administració de Midazolam ( IM, Oral,nasal) o Diazepam (rectal) s’ha de contemplar davant dificultats d’accés venós. • Efectes adversos: sedació, parada respiratoria, tromboflebitis, acumulació.

FENITOINA • Eficacia de 43.6 % a tractament inicial (Treiman 2000) • Permet aturar el status a un 58.6% dels pacients sense resposta a les benzodiacepines. (Epilepsia 2011;52:1292-6)

• Fàrmac amb màxima experiència a totes les edats. • Acció prolongada amb nivells estables. • Pot seguir-se de forma crònica. • Cinètica no lineal. • Elevat risc de flebitis. • Risc cardiocirculatori que exigeix monitorització.

FENITOINA Dosi Inicial: 18 mg/kg. Velocitat d’infussió:

< 50 mg/minut (adults)

< 25 mg/minut (nens) Administració en via venosa exclussiva. No coadministrar amb serums glucosats, bicarbonat. S’aconsella el rentat de via abans i després de la seva administració. Dosi de manteniment 125 mg a les 6 hores i repetir cada 8 hores. Es pot donar una dosi extra de 5 mg/kg previ a UCI

VALPROAT Fàrmac d’ampli espectre (tot tipus de status) Poca toxicitat

Dosi Inicial: 20-30 mg/kg. Velocitat d’infussió:

5-10 m

Administració en via venosa exclussiva. Compatible amb tot tipus de serums. Manteniment de 1mg/kg/hora

Estudis amb nivell d’evidència encara insuficient.

VALPROAT SÒDIC + FENITOINA ? CONTRES Sumació d’efectes adversos.

PROS

Encariment

Dos mecanismes diferents.

Interacció farmacocinètica (en la cronicitat).

Efectes adversos diferents.

Es guanya temps

POLITERAPIA RACIONAL A L’ESTAT EPILEPTIC ? Wasterlain. Epilepsia 2011;52 : 70-71. Objectiu: Intentar combatre la manca de receptors GABA A i l’excés de NMDA de l’estat epilèptic. Mètode: Associar

BZD + Ketamina + VPA BZD + Ketamina + Brivaracetam Comparar amb BZD sola. K, VPA, Brivaracetam sòls.

DZP: 100± 2 crisis post tractament DZP + K + VP : 8 ± 2 (p= 0.01) DZP + K + Br : 8 ± 4 (p= 0.01) AES: ataxia lleu

Status en Comatosos Tiopental : I: 2-7 mg/ kg M: 3-5 mg/kg/h

Propofol : I: 2 mg/kg M: 2-10 mg/kg/h Midazolam: I: 0.1-0.3 mg/kg M: 0.05-0.6 mg/kg/h

1.- Major experiencia 2.- Efectivitat algo superior 3.- Major risc cardiocirculatori 4.- Lentitut d’ eliminació 1.- rapidesa d’ acció i d’eliminació. 2.- efectivitat elevada 3.- risc de síndrome d’ infusió (nens) 1.- rapidesa d’ acció. 2.- menors efectes cardiocirculatoris. 3.- taquifilaxi 4.- menor efectivitat. MIDAZOLAM + PROPOFOL

PRONOSTIC DEL STATUS • Mortalitat en 6 mesos entre 14-35 %, major al grup amb patologia aguda. • Morts degudes directament al status 2-10 %. • Morbilitat de difícil quantificació, major a la població infantil (20-50%) en front de la adulta (10%), sempre major en casos amb patología subjacent.

• Els factors predictius de mal pronòstic són la patología subjacente i la durada del status en l’adult i la menor edat i patologia subjacent als nens. • Morbimortalitat: Status convulsiu tónico-clònic generalitzat. (Status parcial complexe ?)

STATUS NO CONVULSIU

Status no convulsiu • Molt més freqüent del que sembla. • Especialment a : avis, oncològics, comatosos… • Enèsim GRAN IMITADOR • Elevat index de sospita: EEG !!! • Criteris EEG encara no compartits per tothom.

Absències Típiques/ De Novo Status Parcial Simple

Status Parcial Complexe no lessional Absències Atípiques/POCS Status Parcial Complexe lessional Status Epilepticus Sutil NCSE en pacientes comatosos

Absències Típiques Clonazepam 0.25-0.50 IV lent

Valproat IV 30 mg/ kg

Etosuximida Lamotrigina Zonisamida

V.O

Nou bolus Inici Oral

Lamotrigina Clonazepam/Clobazam Acetazolamida

Evitar PHT-PB CBZ etc.

Parcials Complexes sense lessió Clonazepam 1 mg IV lent Lacosamida (300-400 mg )

Fenitoina

Valproat

(18 mg/ kg)

(30 mg / kg)

Levetiracetam ( 1500-2000 mg )

LEV VP

LEV LCM

VP TPM

Parcials Complexes amb lessió Clonazepam 1 mg IV lent

TPM OXC LTG

Fenitoína

Valproat

(18 mg/ kg)

(30 mg / kg)

UVI: 48 h ? i/o

Lacosamida - Levetiracetam

Status en Comatosos Tiopental : I: 2-7 mg/ kg M: 3-5 mg/kg/h

Propofol : I: 2 mg/kg M: 2-10 mg/kg/h Midazolam: I: 0.1-0.3 mg/kg M: 0.05-0.6 mg/kg/h

1.- Major experiencia 2.- Efectivitat algo superior 3.- Major risc cardiocirculatori 4.- Lentitut d’ eliminació 1.- rapidesa d’ acció i d’eliminació. 2.- efectivitat elevada 3.- risc de síndrome d’ infusió (nens) 1.- rapidesa d’ acció. 2.- menors efectes cardiocirculatoris. 3.- taquifilaxi 4.- menor efectivitat. MIDAZOLAM + PROPOFOL

Alternatives Ketamina Etomidato Lidocaina

Verapamilo Magnesi

Terapia electroconvulsiva Dieta cetógena Estimulador del nervio vago Cirugia

Hipotermia

Musicoterapia

PRONOSTIC DEL STATUS NO CONVULSIU • Mal pronòstic a status no convulsius en malalts en coma. •

Mal pronòstic al status subtil.

• Els factors predictius de mal pronòstic són la patología subjacent i la durada del status. • Morbimortalitat: Nul.la a les absències, parcials simples.

Creixent a POCS Dubtós a Status parcial complexe.

CONCLUSIONES • L’estat convulsiu generalitzat MATA • Es precisa una ubicació que garantitzi control intensiu. • Un metge tracta i un altre té de revisar historial, familia etc. • L’ absència de moviments no implica resolució del problema. • Un major número de fàrmacs associats no garantizen un millor pronòstic.

CONCLUSSIONS • Els protocols no s’actualitzen i l’essencial s’ oblida o ignora. • S’ha de recordar repetídament que la epilèpsia té la seva importància.