ESQUIZOFRENIA DE INICIO TEMPRANO EN LA VEJEZ. José de Blas; Manuel Martín Carrasco. Centro Hospitalario Benito Menni. C/ Mendinueta, s/m Elizondo (Navarra) Tel. 948 452 162 E-mail: [email protected] PALABRAS CLAVE: esquizofrenia, evolución a largo plazo, esquizofrenia tardía KEYWORDS: schizophrenia, long-term evolution, late-onset schizophrenia

RESUMEN: Este artículo revisa la evolución a largo plazo de la esquizofrenia, haciendo referencia a los trabajos más importantes al respecto. Asimismo, se subraya la importancia de los distintos factores de riesgo y se hace una especial mención al problema de la esquizofrenia tardía. Abstract This article deals with the long-term evolution of schizophrenia, reviewing the most important work on this topic. Moreover, it emphasizes the importance of risk factors and the relevance of late-onset schizophrenia.

Introducción Desde Kraepelin, la Psiquiatría reconoció la importancia de conocer la evolución de las enfermedades mentales. Sin embargo, muchos pacientes con esquizofrenia de inicio precoz sobreviven hasta llegar a la edad anciana y, sin embargo, comparativamente es muy poco lo que se sabe sobre el curso de la esquizofrenia a largo plazo(1). En pasadas décadas se ha intentado lograr una clasificación de dicho curso. Los esfuerzos realizados en este sentido se han visto gravemente dificultados por diversos factores, derivados tanto de la propia heterogeneidad del síndrome como de los diferentes criterios utilizados por los investigadores(2):

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· Descripción de la enfermedad (criterios diagnósticos, hipótesis etiológicas, entorno socio-ambiental, modelos pronósticos...). · Fuentes de y métodos empleados para recabar los datos, (generalmente retrospectivos) A pesar de estas dificultades, parece cada vez más evidente que una falta de rigor metodológico en la descripción de la evolución a largo plazo puede llevar a empeorar el pronóstico de estos pacientes(3). Por otra parte a corto plazo, los fracasos para regularizar las descripciones sobre la evolución han llevado a un tratamiento incompleto o contradictorio. En el siguiente artículo desarrollaremos, en primer lugar una descripción de los principales estudios sobre la clasificación del curso de la enfermedad; posteriormente haremos hincapié sobre los factores que influyen en dicho curso y, por último, describiremos el pronóstico para cada uno de los subtipos diagnósticos de la Esquizofrenia. Principales Investigaciones en la descripción de la Evolución a largo plazo de la Esquizofrenia. La O.M.S. propulsó, en la década de los años 70, el International Pilot Study of Schizophrenia, intentando superar las dificultades derivadas de la escasez de métodos y procedimientos regularizados para evaluar el pronóstico y curso de la enfermedad(4). Los investigadores del IPSS examinaron los estudios previos sobre la evolución a largo plazo y se centraron en las clasificaciones de Muller (1951), Arnold (1955) y Ey (1959), como se describe en la tabla 1.

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La importancia de estos estudios radica, fundamentalmente, en que fueron los primeros que hicieron especial énfasis en los distintos cursos de la evolución a largo plazo de la esquizofrenia y servir de base para estudios posteriores. Pero, cuando el informe del IPSS concluyó, hizo patente las limitaciones que presentaban, a la hora de establecer criterios comunes, debido a la grandes variaciones descriptivas que se reflejaban: 1. Diferente número y estructura de las categorías descritas 2. Diferencias respecto a al distintito énfasis que hacen bien sobre el carácter y severidad de los síntomas versus a los modelos de cambio a lo largo del síndrome 3. Escasa documentación sobre las muestras estudiadas y la metodología empleada, así como los criterios diagnósticos empleados. Otros trabajos posteriores intentaron salvar estas limitaciones. De todos ellos los más importantes fueron los desarrollados por Manfred Bleuler (1978)(5) y Ciompi (1980)(6). Las categorías descritas para los diferentes cursos de la esquizofrenia, quedan reflejadas en la siguiente tabla.

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A pesar de las lógicas divergencias, ambos estudios proporcionaron de forma explicita adecuados resúmenes de las muestras y de la metodología empleada lo que permitía efectuar comparaciones entre los diferentes cursos definidos. Estos trabajos plantean el problema de cuales son los factores que determinan la evolución hacia un curso o hacia otro. Factores que influyen en la evolución a largo plazo de la Esquizofrenia. Clásicamente se consideraba a la esquizofrenia como una enfermedad que cursaba con deterioro progresivo a lo lago de la vida del paciente; sin embargo estudios recientes indican que a nivel cognitivo el deterioro se produce en los primeros 5 a 10 años manteniéndose estable después de este deterioro inicial (7). Por todo ello, para predecir adecuadamente el pronóstico y evolución a largo plazo de la esquizofrenia, deberemos estudiar todos los factores que rodean a la enfermedad(8): · Sintomatología presente · Subtipos diagnósticos · Interacción con el entorno sociolaboral · Tratamiento recibido a. Síntomas centrales de la Esquizofrenia Para una mejor comprensión de los factores que intervienen en la evolución de la esquizofrenia y en la Disfunción global que caracteriza la vida de estos pacientes, tanto en su vertiente sociolaboral, como familiar / interpersonal y en autonomía para las actividades de la vida diaria, es necesario contemplar los síntomas centrales de la esquizofrenia desde sus cuatro dimensiones (Figura 1):

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Los síntomas centrales de la esquizofrenia, se desarrollan con diferente peso específico en cada uno de los subtipos diagnósticos de la esquizofrenia, por lo que también es variable la evolución de cada uno de estos subtipos. b. Formas de evolución de la Esquizofrenia De lo anteriormente expuesto se puede deducir que existe una gran variabilidad en la evolución a largo plazo de la esquizofrenia, dependiendo no sólo de los propios síntomas del paciente sino, también, de la interacción del paciente con su medio mediatizada, en gran parte, por dichos síntomas. Podemos, sin embargo, reconocer formas especiales de evolución según los subtipos clásicos de la esquizofrenia(9) (tabla 3):

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La forma Paranoide se reconoce como el subtipo que genera menor disfunción global del paciente, su interacción con el medio es menos traumática y por lo tanto dispone de mas recursos para mantener un nivel de funcionamiento mejor. Si exceptuamos los casos en los que el núcleo delirante se enquista, e incluso se convierte en la parte predominante de la vida del paciente convirtiéndose en ideas delirantes desmesuradas (denominados por algunos autores como Fantasiofrenia), la tendencia general, en estos pacientes es a una disminución de la intensidad de los síntomas positivos y en una autonomía que va a depender, fundamentalmente, del peso que hayan tenido en su vida los síntomas de las otras tres dimensiones y del adecuado tratamiento tanto psicofarmacológico como de rehabilitación psicosocial. La forma Hebefrénica (clasificada como Esquizofrenia desorganizada en el DSM-IV) presenta una evolución menos delimitada y tiene un curso más deficitario, sin duda como consecuencia de la importante repercusión de los síntomas sobre la vida del paciente, los síntomas "negativos", en particular embotamiento afectivo y abulia aparecen precozmente a todo ello debemos sumar que su comportamiento es errático y desorganizado en vez de estar dirigido a objetivos, por lo que la evolución mayoritaria es a un déficit funcional progresivo, llevando a formas en las que predomina la apatía e incluso las conductas autistas. La forma Catatónica, también conlleva un deterioro importante, una vez más relacionado con la repercusión de los síntomas sobre las interrelaciones del paciente con su entorno y a la pobre respuesta a los tratamientos psicofarmacológicos. Un subtipo que requiere especial mención es la Esquizofrenia de Inicio Tardío, ya que reúne Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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características especiales

Esquizofrenia de Inicio Tardío Aunque hay un cuerpo de publicaciones sobre la esquizofrenia de inicio tardío que data de 1913, la interpretación del mismo presenta varios problemas importantes. En primer lugar, no hay un acuerdo general sobre el concepto de "inicio tardío". Algunos estudios eligen los 40 años, pero otros examinan a pacientes con inicio después de los 45, los 60 o los 65 años(10). En segundo lugar, en estos estudios no siempre se han mencionado los criterios utilizados para establecer el diagnóstico de esquizofrenia. En tercer lugar, a menudo es difícil objetivar la evaluación de la edad de inicio, es posible que los pacientes ancianos no recuerden información. Diagnóstico El paciente debe cumplir los criterios del DSM-IV(11) para la esquizofrenia (incluida la duración de al menos 6 meses), con el requisito adicional de que el inicio de los síntomas -incluido el pródromodebe producirse a la edad de 45 años o después. El cuadro clínico típico es el de una mujer anciana que presenta ideas delirantes persecutorias, tiene frecuentes alucinaciones auditivas, un curso crónico, rasgos paranoides y esquizoides premórbidos, y muestra mejoría de los síntomas positivos con terapia neuroléptica de baja dosis

Sintomatología La esquizofrenia de inicio tardío a menudo se caracteriza por ideas delirantes extrañas, que tienen características predominantemente persecutorias. El segundo síntoma más prominente son las alucinaciones auditivas, pueden presentarse síntomas schneiderianos de primer rango, como la difusión del pensamiento, o el oír voces discutidoras. En algunos casos pueden presentarse delirios de grandeza, ideas delirante somáticas o de influencia física. Una parte de esos pacientes afirman tener síntomas de depresión. Se produce un deterioro insidioso de la adaptación social y personal. Para excluir el diagnóstico de la esquizofrenia de inicio precoz es importante asegurarse de que no habían existido antes de los 45 años síntomas prodrómicos de esquizofrenia (p. Ej., aislamiento social, afecto aplanado o inapropiado o marcado deterioro de la higiene personal) Diagnóstico diferencial Siempre que un paciente anciano presenta síntomas psicóticos, en primer lugar el diagnóstico diferencial debe descartar una anomalía orgánica. Este hecho es especialmente importante porque son varias las enfermedades médicas que pueden ser reversibles y que pueden tener presentaciones clínicas similares a las de la esquizofrenia (véase tabla 4). Normalmente se realiza, como parte de la valoración una detallada exploración neurológica acompañada de análisis químicos completos de sangre, incluidas las pruebas de función tiroidea y de las deficiencias vitamínicas, así como pruebas serológicas para la sífilis.

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Otro diagnóstico diferencial importante es la esquizofrenia de inicio precoz. Es necesario mostrarse cautos a la hora de usar el diagnóstico de la esquizofrenia de inicio tardío tomando como base estricta una primera hospitalización psiquiátrica por psicósis después de los 45 años de edad. Resulta prudente obtener una historia detallada del trastornos ya que algunos pacientes pueden haber tenido síntomas prodrómicos o incluso claramente psicóticos durante algún tiempo antes de la primera hospitalización. Los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos pueden presentarse por primera vez después de los 45 años y pueden confundirse con esquizofrenia de inicio tardío. El predominio de síntomas afectivos y la periodicidad de la enfermedad deberían hacer que el clínico considerara la posible existencia de un trastorno del estado de ánimo. El trastorno delirante puede presentarse imitando a la esquizofrenia de inicio tardío, pero este último diagnóstico es más probable si existen ideas delirantes extrañas o alucinaciones auditivas prominentes, síntomas schneiderianos de primer rango, funcionamiento deteriorado y aplanamiento del afecto. Curso y pronóstico Los estudios realizados sobre el curso de la esquizofrenia de inicio tardío, en general, describen un curso crónico(12, 13). Las remisiones espontáneas parecen ser poco frecuentes y la interrupción del tratamiento con neurolépticos tiende a exacerbar la psicósis. Un buen cumplimiento del tratamiento y de las terapias psicosociales de apoyo pueden mejorar las perspectivas del paciente.

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Factores pronósticos de la Esquizofrenia Del estudio de los diversos cursos descritos, síntomas presentes, subtipos diagnósticos y relaciones con el entorno se pueden desprender una serie de factores de buen y mal pronóstico que van a delimitar la posterior evolución del paciente Esquizofrénico (Tabla 5):

Discusión La esquizofrenia es una enfermedad crónica, con diferencias significativas en su evolución pero que, presenta una tendencia clara hacia el deterioro que, en muchos casos, queda definido bajo el diagnóstico de Esquizofrenia residual el cual según se refleja en la definición que podemos encontrar en el CIE-10, se caracteriza por ser un estado crónico en el desarrollo de una enfermedad esquizofrénica, donde se produce una progresión clara desde un estadio temprano a uno posterior caracterizado por síntomas "negativos" a largo plazo; por ejemplo, enlentecimiento psicomotor, disminución de la actividad y embotamiento afectivo; pasividad y falta de iniciativa, pobreza de la cantidad o contenido del lenguaje; comunicación no verbal pobre por la expresión facial, contacto ocular, modulación de la voz y posturas; cuidado de sí mismo y rendimiento social empobrecidos. Diversos estudios han demostrado que, si bien se produce un deterioro cognitivo, éste se limita a los 5-10 primeros años y que el deterioro posterior se produce por una disfunción global definida, fundamentalmente, por la presencia de sintomatología negativa y déficit en el funcionamiento sociolaboral, familiar y autonomía personal(14). Por todo ello deberíamos esforzarnos en buscar terapias psicofarmacológicas con mejor respuesta sobre los síntomas negativos y en buscar estrategias que mejoren la interrelación de los pacientes con el entorno. De esta manera Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com

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conseguiríamos que los pacientes esquizofrénicos llegasen en las mejores condiciones posibles a la edad anciana.

Bibliografía 1. Lipton A, Cancro R. Esquizofrenia: Manifestaciones clínicas. In: Kaplan H, Sadock B, editor. Tratado de Psiquatria. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. p. 906-23. 2. Sarró R, y cols. Estados finales de la esquizofrenia. Introducción a la concepción pluralista. In: Barcia D, editor. Esquizofrenia, cuadros Afines y cuadros delirantes. Madrid: Editorial Libro del Año S.L.; 1997. 3. McGlashan, TH. A selective review of recent North American long-term follow-up studies of schizophrenia. Schizophr Bull 1988;14:515-42. 4. Carpenter WT, Strauss JS, Bartko JJ. Flexible system for the diagnosis of schizophrenia: report from the WHO International Pilot Study of Schizophrenia. Science 1973;182(118):1275-8. 5. Bleuler M. The long-term course of schizophrenic psychosis. In: Wynne L, Cromwell R, Matthysse S, editor. The nature of schizophrenia: New approaches to research and treatment. Nueva York: Wiley - Interscience; 1978. p. 631-7. 6. Ciompi L. Catamnestic long-term study on the course of life and aging of schizophrenics. Schizophr Bull 1980;6:606-18. 7. Heaton RK, Drexler M. Clinical neuropsychological findings in schizophrenia and aging. In: Miller NE, Cohen GD, editor. Schizophrenia and Aging. Nueva York: Guilford Press; 1987. p. 145-161. 8. Harrow M, Sands JR, Silverstein ML y cols. Course and outcome for schizophrenia versus other psychotic patients: a longitudinal study. Schizophr Bull 1997;23(2):287-303. 9. Fenton WS, McGlashan TH. Natural history of schizophrenia subtypes. II. Positive and negative symptoms and long-term course. Arch Gen Psychiatry 1991;48(11):978-86. 10. Harris MJ, Jeste DV. Late-onset schizophrenia: an overview. Schizophr Bull 1988;14(1):39-55. 11. APA. DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Masson; 1995. 12. Herbert ME, Jacobson S. Late paraphrenia. Br J Psychiatry 1967;113(498):461-9. 13. Roth M, Kay DW. Late paraphrenia: a variant of schizophrenia manifest in late life or an organic clinical syndrome? A review of recent evidence. Int J Geriatr Psychiatry 1998;13(11):775-84. 14. Fenton WS, McGlashan TH. Antecedents, symptom progression, and long-term outcome of the deficit syndrome in schizophrenia. Am J Psychiatry 1994;151(3):351-6.

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