MÓDULO 2

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Esquemas de contenidos - Unidad 4

Eventos de salud pública de importancia internacional. Enfermedades trasmisibles de ocurrencia habitual en buques y aeronaves. Formas de Transmisión y Precauciones Generales Enfermedades trasmisibles y medios de transportes internacionales. Enfermedades infecciosas específicas que representan riesgos potenciales para la salud del viajero Eventos de Salud Pública de Importancia Regional (MERCOSUR) Definición de casos: Fiebre Amarilla. Cólera. Dengue. Peste. Poliomielitis. Paludismo. Influenza por nuevo subtipo Tuberculosis. Sarampión. Comunicación de las enfermedades de notificación obligatoria.

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1.Eventos de Salud Pública de Importancia Internacional El RSI (2005) establece que algunas enfermedades transmisibles poseen una capacidad potencial de ocasionar graves repercusiones en la de salud de las poblaciones y diseminarse rápidamente a nivel internacional. Estas enfermedades son: • Cólera • Peste neumónica • Fiebre amarilla • Fiebres hemorrágicas virales (Ej.: dengue hemorrágico o virus del Ébola) • Virus del Nilo Occidental • Otras enfermedades de importancia nacional o regional (dengue, meningitis meningocócica) La detección de casos de estas enfermedades debe ser inmediatamente analizada por las autoridades de salud y evaluar la necesidad de su notificación a la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el alerta internacional. Los criterios a tener en cuenta son los siguientes: (Ver Anexo 2 RSI) • El evento tiene una repercusión grave de salud pública: ¿cuántos muertos confirmados por la enfermedad? • El evento es inusitado o imprevisto: ¿se están evidenciando casos en un grupo de edad no esperado, o en una época del año no habitual? • Existe un riesgo significativo de propagación internacional.

• GRIPE (INFLUENZA) HUMANA CAUSADA POR UN NUEVO SUBTIPO (Ej. H5N1 en seres humanos) • SINDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE (SRAG)

2. Enfermedades trasmisibles de ocurrencia habitual en buques y aeronaves. Formas de Transmisión y Precauciones Generales Más allá de los eventos que potencialmente generarían una emergencia internacional, en buques y aeronaves, o en un medio de transporte colectivo de pasajeros son muy habituales situaciones de brotes de enfermedades transmisibles que no están incluidas en los listados de enfermedades del RSI, pero que sin embargo, sí pueden constituirse en emergencias nacionales. NOTIFICACIÓN Según el RSI (2005) La notificación de enfermedades con riesgo de diseminación internacional es una responsabilidad ineludible de los países de conformidad con el Anexo 2 del RSI. (Ver Módulo 1, RSI). Desde el punto de vista de las patologías trasmisibles, éstas pueden clasificarse siguiendo el International, Travel & Health (2012, OMS), según sus formas de transmisión y precauciones generales.

Si la evaluación de la ocurrencia de alguno de las enfermedades más arriba listadas cumple con al menos dos de los criterios establecidos por el RSI puede considerarse una emergencia internacional y debe notificarse a la OMS.

• Enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua. Se transmiten por el consumo de dichos alimentos y bebidas contaminadas. El riesgo de infección disminuye adoptando precauciones higiénicas con relación a todos los alimentos, agua de bebida y otro tipo de bebidas consumidas durante el viaje y evitando el contacto directo con las aguas recreativas contaminadas. Ejemplos de enfermedades transmitidas por consumo de alimentos y agua son: la diarrea del viajero, la hepatitis A, la fiebre tifoidea y el cólera.

Además, el RSI (2005) establece cuatro enfermedades transmisibles que cumplen con el criterio de ser eventos inusitados e imprevistos con graves repercusiones en la salud pública y constituirse como una emergencia de salud pública internacional. Por lo tanto, un sólo caso de estas enfermedades debe notificarse inmediatamente a la OMS: • VIRUELA • POLIOMELITIS POR VIRUS SALVAJE

• Enfermedades transmitidas por vectores. Diversas infecciones especialmente graves son transmitidas por insectos como los mosquitos y otros vectores como las garrapatas. El riesgo de infección puede reducirse adoptando precauciones para evitar las picaduras de insectos y el contacto con otros vectores en aquellos lugares donde es probable que esté presente la infección. Ejemplos de enfermedades transmitidas por vectores son: el paludismo, la fiebre

• Existe un riesgo significativo de restricciones a los viajes o al comercio internacional: ¿teniendo en cuenta el número de casos y muertos, las medidas de control impactarán en económicamente en los viajes o el comercio?.

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amarilla, el dengue, la encefalitis Japonesa, el Chikungunya y las encefalitis transmitidas por garrapatas. • Zoonosis (enfermedades transmitidas por animales). Las zoonosis incluyen un gran número de infecciones que pueden ser transmitidas a humanos por mordeduras de animales o contacto con sus fluidos corporales o excrementos contaminados o por el consumo de alimentos de origen animal, especialmente productos cárnicos y lácteos. El riesgo de infección puede reducirse evitando un contacto próximo con cualquier tipo de animal (incluidos los animales salvajes, cautivos y domésticos) en aquellos lugares donde es probable que esté presente la infección. Se debe tener un cuidado especial para impedir que los niños se acerquen y toquen animales. Ejemplos de zoonosis son: la rabia, la tularemia, la brucelosis, la leptospirosis y ciertas fiebres hemorrágicas virales. • Enfermedades de transmisión sexual. Las infecciones de transmisión sexual (ITS) se contagian de persona a persona a través de prácticas sexuales inseguras. Se puede reducir el riesgo de infección evitando las relaciones sexuales esporádicas sin protección y mediante el uso de preservativos. Ejemplos de enfermedades de transmisión sexual son: la hepatitis B, el VIH/ SIDA y la sífilis. En principio no están alcanzadas por el RSI. • Enfermedades transmitidas por la sangre. Las enfermedades contagiadas a través de la sangre se transmiten por contacto directo con sangre u otros fluidos corporales infectados. Se puede reducir el riesgo de infección evitando el contacto directo con sangre y fluidos corporales, el uso de agujas y jeringuillas potencialmente contaminadas para inyecciones, u otros procedimientos médicos o cosméticos que penetran la piel (incluidos acupuntura, piercing y tatuajes), y evitando las transfusiones de sangre no segura (Capítulo 8). Algunos ejemplos de enfermedades transmitidas por la sangre son: la hepatitis B y C, el VIH/SIDA y el paludismo. • Enfermedades transmitidas por el aire. La transmisión aérea ocurre cuando los núcleos goticulares (gotas suspendidas 5 micras), contactan con la mucosa nasal, oral o conjuntival de un individuo susceptible. Las gotas normalmente se generan cuando el individuo infectado tose, se suena o habla. Las enfermedades que se transmiten de esta forma incluyen difteria, gripe, meningitis, parotiditis, tos ferina y SRAG. • Enfermedades transmitidas por el suelo. Las enfermedades transmitidas por el suelo incluyen las causadas por formas latentes (esporas) de agentes infecciosos que pueden provocar infección por contacto con heridas abiertas en la piel (pequeños cortes, arañazos, etc.). Puede reducirse el riesgo de infección protegiendo la piel del contacto directo con el suelo en lugares donde es probable que haya presente infecciones. Ejemplos de enfermedades bacterianas transmitidas por este medio son el carbunco y el tétanos. Ciertas infecciones parasitarias intestinales, como la ascariasis y la trichuriasis, son transmitidas a través del suelo y la infección puede ser resultado del consumo de verduras contaminadas. Las infecciones por hongos pueden ser adquiridas mediante inhalación a partir del suelo contaminado.

3. Enfermedades trasmisibles y medios de transporte internacionales Puede relacionarse este tipo de enfermedades con los medios de trasporte internacionales, fundamentalmente aeronaves y buques, por su potencial de propagación. Se citan a continuación aspectos vinculados a cada uno de ellos: A) Aeronaves Según la publicación International Travel & Health (2012, OMS) las investigaciones han demostrado que el riesgo de transmisión de cualquier tipo de enfermedad transmisible a bordo de un avión es extremadamente pequeño. La mayoría de los aviones modernos cuentan con un sistema de recirculación que recicla hasta el 50% del aire de la cabina, del tipo usado en los quirófanos de los hospitales y en las unidades de cuidados intensivos, que atrapan partículas de polvo, bacterias, hongos y virus. Se puede producir transmisión de una infección entre pasajeros que están sentados en la misma

zona del avión, normalmente como consecuencia de la tos o estornudos de una persona infectada, o bien por contacto (contacto directo o contacto con la misma parte de la cabina del avión y del mobiliario que han tocado otros pasajeros). No es una situación diferente de otras en que las personas están muy próximas unas a otras, como en un tren, autobús o teatro. Enfermedades altamente infecciosas como la gripe, tienen más probabilidades de propagarse a otros pasajeros en aquellas ocasiones en que el sistema de ventilación del avión no está funcionando. En ocasiones no se pone en marcha por razones ambientales (ruido) o razones técnicas. En estos casos, cuando está relacionado con un retraso prolongado, los pasajeros pueden desembarcar transitoriamente. La transmisión de tuberculosis (TB) a bordo de aeronaves, durante vuelos de larga distancia, se notificó durante la década de 1980, pero posteriormente no se ha identificado ningún caso de tuberculosis activa derivada de la exposición a bordo. Sin embargo, el aumento de los viajes en avión y la aparición de la tuberculosis multirresistente y extremadamente resistente a los fármacos exigen continua vigilancia para evitar la propagación de la infección durante los viajes en avión. Sobre este punto, la guía del 2008 (revisada en 2013) de la OMS “Tuberculosis and air travel: guidelines for prevention and control” establece que a evidencia disponible indica que el riesgo de transmisión a bordo de un avión es bajo y limitado a personas en contacto estrecho con un caso por un lapso de más de cuatro horas. Durante el brote epidémico del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) en 2003, el riesgo de transmisión del SRAS en los aviones resultó ser muy bajo. Para minimizar el riesgo de transmisión de infecciones, los viajeros que se encuentren mal, especialmente si tienen fiebre, deben aplazar su viaje hasta que se hayan recuperado. Los individuos que padezcan una enfermedad transmisible activa no deben viajar en avión. Las compañías aéreas pueden denegar el embarque a los pasajeros con apariencia de estar infectados por una enfermedad transmisible. Los aviones deben trasportar un botiquín y su tripulación esta entrenada para su uso. Algunos países exigen la desinsectación de las aeronaves que llegan de países donde existen enfermedades transmitidas por insectos, como el paludismo y la fiebre amarilla. Algunos países como, por ejemplo, Argentina, Australia y Nueva Zelanda, requieren que se realicen desinsectaciones de forma rutinaria, para prevenir la introducción inadvertida de especies que pueden dañar su agricultura.

Esta es una medida de salud pública ordenada por el actual Reglamento Sanitario Internacional. Requiere el tratamiento del interior del avión con insecticidas indicados específicamente por la OMS. Los diferentes procedimientos actualmente usados son los siguientes: • Tratamiento del interior del avión mediante la aplicación de sprays insecticidas de acción rápida, inmediatamente antes del despegue con los pasajeros a bordo. • Tratamiento del interior del avión en tierra, antes de que los pasajeros suban a bordo, usando un aerosol de insecticidas residuales, más un tratamiento adicional durante el vuelo con un spray insecticida de acción rápida poco antes de aterrizar. • Aplicación regular de un insecticida residual en todas las superficies internas del avión, excepto las áreas donde se preparan alimentos. La OMS no ha encontrado evidencias de que los sprays insecticidas específicos sean nocivos para la salud humana cuando se aplican de acuerdo con las instrucciones prescritas. B) Buques El rápido movimiento de los cruceros de un puerto a otro, con la probabilidad de amplias variaciones en los niveles de saneamiento y los riesgos de exposición a enfermedades infecciosas, con frecuencia causa la introducción de enfermedades transmisibles por parte de los pasajeros y los miembros de la tripulación que embarcan. En un análisis de las publicaciones realizado por la OMS se identificaron más de 100 brotes de enfermedades relacionadas con los barcos en los últimos 30 años. Probablemente ésta sea una infravaloración ya que muchos brotes no se notifican y algunos pasan inadvertidos. Se han notificado brotes de sarampión, rubéola, varicela, meningitis meningocócica, hepatitis A, legionelosis y trastornos respiratorios y digestivos entre los pasajeros de los barcos. Dichos brotes son preocupantes por sus consecuencias sanitarias potencialmente graves y sus altos costes para el sector. En los últimos años, los brotes de gripe y norovirus han supuesto un desafío de salud pública para el sector de los cruceros. Entre las enfermedades trasmisibles en los buques se destacan: • Enfermedades gastrointestinales. La mayoría de sus brotes asociados a los cruceros, se han relacionado con los alimentos o agua consumidos

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a bordo. Entre los factores que han contribuido a los brotes se incluyen, el agua almacenada y contaminada en tanques, la desinfección inadecuada, agua potable contaminada por las aguas residuales del barco, diseño y construcción deficientes de los tanques de almacenamiento de agua potable, deficiencias en la manipulación, preparación y cocinado de alimentos, y el uso de agua del mar en la cocina del barco. El norovirus es el patógeno que interviene con más frecuencia en los brotes epidémicos. Los síntomas suelen comenzar con la aparición repentina de vómitos y/o diarrea. Puede haber fiebre, dolor abdominal y malestar. El virus puede propagarse en los alimentos o el agua o de una persona a otra, se trata de un virus muy contagioso y en un brote a bordo, se pueden ver afectados más del 80% de sus pasajeros. Para prevenir o reducir los brotes de gastroenteritis causados por el norovirus, los buques han mejorado las medidas de saneamiento del agua, los alimentos y la desinfección de las superficies, están colocando dispensadores manuales de gel en lugares estratégicos del buque y se insta a los pasajeros y la tripulación a utilizarlos, algunas empresas de cruceros piden que las personas que presentan síntomas gastrointestinales en los centros médicos de a bordo sean aisladas hasta que transcurran al menos 24 horas desde sus últimos síntomas, y en algunos barcos también se aísla durante 24 horas a las personas asintomáticas que hayan estado en contacto con los portadores. Gripe y otras infecciones respiratorias. Las infecciones respiratorias son frecuentes entre los pasajeros de los cruceros. Viajeros procedentes de áreas del mundo donde circula el virus de la gripe estacional, pueden introducir dichos virus en aquellas regiones del mundo donde no circule el virus estacional. Los miembros de la tripulación que sirven a los pasajeros pueden llegar a ser portadores pasivos de la infección gripal y pueden transmitir la enfermedad a los pasajeros en cruceros posteriores. Para reflexionar Un artículo publicado en la revista Clinical Infectious Diseases, analiza el tema de la higiene ambiental en los barcos de crucero y encontró que una escasa higiene en la limpieza regular, fundamentalmente de los baños comunes, puede predecir futuros brotes de infecciones por norovirus. Destaca el documento que los brotes de gastroenteritis aguda a menudo ocurren en poblaciones cerradas, tales como los pasajeros de los barcos de crucero. Las investigaciones epidemio-

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lógicas recientes sobre brotes de gastroenteritis aguda confirmaron que el 95% de los mismos son causados por norovirus. A pesar de la fiscalización sanitaria y de las intervenciones referentes a la higiene de las manos en los pasajeros y tripulantes, 66 barcos estudiados por los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) experimentaron brotes de infecciones por norovirus entre los años 2003 y 2008. Profesionales de la salud entrenados evaluaron la idoneidad de la limpieza y desinfección de seis objetos estandarizados (los asientos de los inodoros, las manijas o botones para desaguar los inodoros, las manijas de las cerraduras de los gabinetes individuales, las manijas de las cerraduras de los baños y las superficies de las mesas para el cambio de pañales de los bebés), lugares que tienen un alto potencial para contaminación fecal en los baños públicos de los barcos de crucero. En forma global, los asientos de los inodoros fueron los objetos que fueron sometidos a una mejor limpieza; y las mesas para cambiar los pañales a los bebés fueron los lugares que fueron limpiados con menor empeño. Adicionalmente, 13 objetos en 19 barcos no fueron limpiados en ninguna ocasión durante todo el periodo de evaluación, el cual tuvo una duración entre cinco a siete días. Las agarraderas (o barandas) en las áreas de los baños fueron por lejos ignoradas, constituyendo más de la mitad de los objetos no limpiados en 11 barcos. Fuente: Philip C. Carling, Lou Ann Bruno-Murtha, and Jeffrey K. Griffiths Cruise Ship Environmental Hygiene and the Risk of Norovirus Infection Outbreaks: An Objective Assessment of 56 Vessels over 3 Years Clin Infect Dis. (2009) 49 (9): 1312-1317 doi:10.1086/606058

• Legionelosis o enfermedad del legionario es una forma de neumonía potencialmente mortal, que se reconoció por primera vez en 1976. La enfermedad se contrae normalmente al inhalar profundamente en los pulmones la bacteria Legionella. Las especies Legionella se pueden encontrar en diminutas gotículas de agua (aerosoles) o en núcleos goticulares (las partículas que quedan después de que se haya evaporado el agua). En los análisis de publicaciones realizados por la OMS se han puesto de manifiesto más de 50 incidentes de legionelosis, que implican más de 200 casos asociados con los barcos durante las tres últimas décadas. Por ejemplo, en 1994 un brote de legionelosis producido en un único crucero, resulto en 50 pasajeros afectados en otros nueve cruceros y se produjo una muerte. La enfermedad se relacionó con una piscina

de hidromasaje del barco. Otras fuentes han sido los suministros de agua potable o la exposición durante las escalas en puerto. Su prevención y el control dependen de la adecuada desinfección, filtración y almacenamiento de la fuente de agua y el diseño de conducciones y tuberías sin puntos muertos. Además, para reducir el riesgo de legionelosis en los barcos se requiere evitar extremos cerrados en las tuberías y limpiar y desinfectar los balnearios con regularidad.

• Otras enfermedades transmisibles: son los brotes de varicela y rubéola, por lo que es necesario asegurarse que los viajeros tengan la vacunación actualizada. Muchos barcos exigen que su tripulación esté vacunada contra la varicela.

4. Enfermedades infecciosas específicas que representan riesgos potenciales para la salud de los viajeros Las principales enfermedades infecciosas a las que puede exponerse el viajero y las precauciones para cada una de ellas, se han de seleccionar basándose en los siguientes criterios: • Enfermedades que tienen una prevalencia mundial o regional lo suficientemente alta como para constituir un riesgo significativo para el viajero, al respecto existen priorizaciones en el MERCOSUR. • Enfermedades que son graves y potencialmente mortales, aunque el riesgo de exposición sea

bajo para la mayoría de los viajeros. • Enfermedades cuyo riesgo percibido puede ser mucho mayor que el riesgo real y que, por lo tanto, pueden dar lugar a ansiedad en el viajero. • Enfermedades que representan un riesgo para la salud pública debido a que el viajero infectado pueda ser vehículo transmisor. La información sobre las vacunas disponibles y las indicaciones para su uso son muy importan tes, tales como las recomendaciones sobre las enfermedades para las que se administra vacunación rutinaria en la infancia, por ejemplo, difteria, sarampión, parotiditis y rubéola, tos ferina, poliomielitis y tétanos y el uso de las correspondientes vacunas en el adulto y para viajes. La enfermedad infecciosa que afecta más comúnmente al viajero, es la diarrea del viajero.

5. Eventos de Salud Pública de Importancia Regional (MERCOSUR) En el año 2008 a través de la Resolución GMC 23, el MERCOSUR aprobó orientaciones a los viajeros internacionales, que si bien están derogadas, permitieron identificar los mecanismos subregionales compartidos para guiar la actuación de inspectores de sanidad de fronteras sobre las medidas sanitarias a aplicar, al par de orientar a los viajeros internacionales sobre las medidas preventivas y preparatorias de un viaje. El Grupo de Mercado Común (MERSOSUR) consensuó en la última reunión de agosto del 2013, ocho enfermedades priorizadas en la región por su potencial epidémico para diseminarse internacionalmente1, y las diversas áreas relacionadas con las recomendaciones a los servicios de inspección sanitaria y las orientaciones a viajeros están en pleno desarrollo.

1. Consensuado en la Reunión del SGT 11 de Mercosur, agosto 2013.

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Enfermedades priorizadas con potencial epidémico en el MERCOSUR, para el desarrollo de orientaciones a viajeros Cólera

Malaria (Paludismo)

Dengue

Peste neumónica

Fiebre Amarilla

Poliomielitis por poliovirus salvaje

Influenza e Influenza por nuevo subtipo

Sarampión

Leishmaniasis

Tuberculosis

Fuente: MERCOSUR, 2013

No obstante, en base a aquella norma, la priorización del año 2013 y las previsiones del International Travel & Health, se describen a continuación la definición de caso sospechoso y de medidas sanitarias pasibles a adoptar, en tanto sean aprobadas las nuevas definiciones y medidas en el MERCOSUR:

Evento

Caso sospechoso

Medidas sanitarias2

Cólera

Un paciente de cualquier edad con diarrea que en los 10 días anteriores al inicio de los síntomas haya estado en una zona con ocurrencia de casos de Cólera Muchos países en desarrollo están afectados, especialmente en África y Asia y, en menor medida, en países de América Central y del Sur. En nuestro país no se han detectado casos de cólera desde el año 1999, sin embargo, existe el riesgo de introducción por la presencia de flujo de viajeros procedentes de países endémicos.

• Notificar inmediatamente a la Dirección Nacional de Registro y fiscalización (Fronteras) • Intensificar de la vigilancia de los casos de diarrea en Puntos de Entrada. • En buques y aviones, realizar los procedimientos necesarios para asegurar el desecho de agua para consumir y alimentos que pudieran estar contaminados. • Asegurar la desinfección de baños, así como los artículos y ropas de cama utilizados por los pacientes. • En buques, instruir a la tripulación sobre la vigilancia clínica de los pasajeros durante cinco días desde la detección del primer caso. Si el medio de transporte continúa viaje a otros Estados Parte, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros. • Asegurar la provisión de sales de rehidratación oral en el buque en cuestión. Para preparar el suero de rehidratación oral (SRO) se debe proceder de acuerdo con los pasos siguientes: • Lavar las manos con jabón y agua limpia. • Medir en un recipiente limpio un litro de agua segura. • Verter todo el polvo de SRO en el recipiente con el agua. • Mezclar bien hasta que el polvo se disuelva completamente. Guardar en la heladera. • Es muy importante cumplir con esas indicaciones ya que si el SRO está preparado de forma incorrecta, tanto sea muy concentrado o diluido, puede no ser efectivo e incluso riesgoso. • El SRO debe mantenerse cubierto y administrase a temperatura ambiente ya que, si está muy fría, retarda la evacuación gástrica y puede producir vómitos. • Se debe descartar el sobrante del SRO cada 24 horas. • El personal de salud debe utilizar los equipos de protección personal según la complejidad de la atención, e implementar de manera rigurosa las precauciones de bioseguridad (estándar y de contacto) durante la atención de los pacientes. • Los pacientes con diarrea frecuentemente presentan vómitos y diarreas en gran cantidad, por lo tanto es necesario la aplicación de medidas de control de infecciones para evitar el contacto directo con fluidos corpóreos. • Para ello se deben cumplir estrictamente las siguientes medidas: • Higiene de las manos: es el componente más importante de las precauciones estándares y uno de los métodos más efectivos para la prevención de la transmisión de patógenos asociada a la atención en salud. • Utilización de guantes: en toda situación de contacto directo con excretas y/o secreciones de los pacientes • Colocar en bolsas plásticas rotuladas y resistentes todos los residuos y material descartable utilizados, evitando llenarlas por completo para facilitar su total cierre.

2. Las medidas sanitarias expresadas en este apartado proceden de las Resoluciones Mercosur 23/2008 y 18/2011, de las Guías de enfermedades transmisibles del Ministerio de Salud de la Nación y de la publicación de la OPS: El control de las enfermedades transmisibles.

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Evento

Caso sospechoso

Medidas sanitarias • Manejo de los contactos del paciente con cólera • Se debe controlar a los contactos del paciente con cólera hasta 5 días después de su última deposición. • La OMS NO recomienda la quimioprofilaxis porque no produce efecto sobre la propagacion del cólera y aumenta la resistencia. • En caso de no poder garantizar la seguridad del agua para consumo, debe ser tratada de la siguiente manera: • Hervirla en recipiente limpio y tapado de 2 a 3 minutos y no más. Dejar enfriar y conservar en el mismo recipiente tapado hasta el momento de su utilización • agregarle 2 gotas de lavandina concentrada por litro de agua. Esperar 30 minutos antes de utilizarla. (Agitar o remover el agua con utensilio bien limpio, inmediatamente después del agregado de las dos gotas de lavandina concentrada) • el agua no utilizada dentro de las 24 hs debe desecharse • no introducir utensilios en agua hervida o clorada sino se tiene certeza de que están limpios • el agua que se utilice para preparar leche en polvo, jugos de frutas, refrescos etc., deben ser corriente o de red, o, en su defecto, hervida o clorada según lo indicado precedentemente • No introducir hielo en las bebidas, salvo que se tenga la absoluta seguridad de que ha sido preparado con agua segura (corriente, hervida o clorada) • Los filtros domiciliarios o comerciales no aseguran, en general, la eliminación total de las bacterias. • Sobre la higiene personal y del ambiente • Lavado de manos con agua segura y jabón en especial antes de preparar alimentos o después de ir al baño • Mantener limpios ambientes de la cocina • Asegurar funcionamiento y limpieza de artefactos de baño con agua clorada • No usar los mismos elementos de higiene para baño y cocina • depositar la basura y pañales desechables en recipientes adecuados • En relación a la higiene de los alimentos • Lavar bien las frutas y verduras, principalmente las que se consumen crudas. • No consumir alimentos preparados en la calle o de dudosa procedencia. • Lavar muy cuidadosamente todos los vegetales y frutas que se consuman crudos. • Dejar en remojo de 10 a 15 minutos y luego enjuagar bien. Usar agua corriente o de red o agua clorada (con el agregado de dos gotas de lavandina concentrada por cada litro de agua.) • No comer pescados crudos. Los pescados bien hervidos o cocinados no contienen riesgos. • Debe tratarse de consumir de inmediato los alimentos cocinados. Si esto no fuera posible, se guardarán en las mejores condiciones de higiene y a una temperatura adecuada (menos de 10 grados Cº). • Evitar el contacto entre los alimentos crudos y los que están cocinados. • No utilizar heces, aguas servidas o líquidos cloacales, como abono o riego de ninguna clase de vegetales, especialmente en huertas, quintas comunitarias, fincas, etc. • En la actualidad existe una vacuna oral aprobada internacionalmente y adecuada para los viajeros, pero sus existencias son limitadas. La aplicación de esta medida de control, debe ser analizada en conjunto con el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles para evaluar los beneficios de la intervención. • La vacunación contra el cólera no se requiere como condición de entrada en ningún país.

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Evento

Caso sospechoso

Medidas sanitarias Eliminación de excretas En transportes terrestres: • Controlar el vertimiento de los tanques sépticos de acumulación de los líquidos cloacales y aguas servidas, de los transportes terrestres de pasajeros provenientes de las zonas afectadas por el brote. • En aquellos lugares en que no se cuente con red cloacal y planta de tratamiento, deberá habilitarse una zona de descarga del contenido de estos tanques sépticos, en puntos estratégicos a la entrada de las ciudades y poblaciones fronterizas, estableciéndose explícitamente la prohibición de cualquier vertimiento en sitios no autorizados. En transportes aéreos3: • Controlar que los tanques de acumulación de heces de las aeronaves, utilicen desinfectantes químicos que cumplan con las especificaciones recomendadas en el Guía de Higiene y Saneamiento de los Transportes Aéreos de la Organización Mundial de la Salud. En buques: • Deberán poseer planta depuradora o tanque de almacenamiento de heces. Las válvulas de descarga deberán ser precintadas al ingresar a aguas jurisdiccionales argentinas. • Los buques que no posean sistemas de tratamiento de heces, deberán incorporar productos químicos esterilizantes a los tanques almacenadores. En caso de verificarse el cumplimiento de estas medidas y necesitar el achique de sus aguas servidas, la misma podrá realizarse con la autorización de la autoridad sanitaria.

Dengue

Toda persona que presenta fiebre de inicio repentino acompañado de cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro orbitario, erupción cutánea. El dengue está extendido por regiones tropicales y subtropicales de América Central y del Sur, el Sudeste y Sur de Asia, así como en África y Oceanía. En Argentina el dengue es epidémico, no endémico, a partir de viajeros infectados provenientes de países con circulación viral. Los brotes ocurridos en el NOA se asociaron a 3 de los 4 serotipos (DEN 1,2, y 3). En NEA (DEN 1 y 3), en Cuyo y centro (DEN1), salvo San Juan y San Luis. La dispersión pasiva a través de medios de transporte (automóviles, trenes, camiones, ómnibus, barcos, aviones, otros) es uno de los factores más importantes de diseminación de estos mosquitos y de los virus dengue de una región a otra.

• Notificar inmediatamente a la Dirección Nacional de Registro y fiscalización (Fronteras) • Intensificar de la vigilancia de los casos febriles en Puntos de Entrada. • Brindar información, educación y comunicación en Puntos de Entrada sobre signos y síntomas de alerta, sobre la biología del mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención y control. • Desinsectar los medios de transporte, aplicando para ello los métodos recomendados por la OMS. • La autoridad sanitaria comunicará a la tripulación sobre la probable aparición de nuevos casos. Si el medio de transporte continúa viaje a otros Estados Parte, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros. • Realizar los procedimientos necesarios para la eliminación de vectores y criaderos en instalaciones y medios de transportes del Puntos de Entrada. • Controlar que el medio de transporte cuente con mosquiteros que permitan el aislamiento de febriles. • Informar a la tripulación sobre medidas de prevención tales como la utilización de prendas de mangas largas y el uso de repelentes. • Son medios de protección contra mosquitos: • Los repelentes de insectos: aplicados en las zonas de piel expuesta o en las prendas de vestir para evitar el contacto entre el ser humano y el vector. Compuesto por DEET (N,N-dietil-3metilbenzamida), IR3535 (3-[N-acetil-N-butil]-éster etil ácido aminopropiónico) o Icaridin (ácido 1-piperidincarboxílico, 2-(2-hidroxietil)-, 1-metilpropilester). Ser usados cumpliendo estrictamente las instrucciones del fabricante y sin exceder las dosis establecidas.

3- OPS/OMS: Guía de higiene y saneamiento de los transportes aéreos, 3° edición, Washington 2012

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Evento

Caso sospechoso

Medidas sanitarias • Las espirales contra mosquitos, normalmente con un piretroide sintético como principio activo, son el ejemplo más conocido de vaporizador insecticida. • Los sprays en aerosol para matar insectos voladores son eficaces para conseguir un efecto rápido. En las zonas de dormir interiores se deben aplicar antes de acostarse, lo cual ayudará a librarlas de insectos. No obstante, el efecto puede ser de corta duración, por lo que se recomienda combinarlos con un vaporizador o una mosquitera. Los sprays en aerosol para insectos reptantes (cucarachas y hormigas) deben aplicarse en las superficies por donde andan.

Fiebre amarilla Toda persona que presenta cuadro febril agudo de inicio súbito hasta 7 días, acompañada de mialgias o cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida residente o que estuvo en área con circulación viral (ocurrencia de casos humanos, epizootias o aislamiento viral en mosquitos), en los últimos 15 días, sin antecedentes de vacunación antiamarílica o con situación vacunal desconocida. Inicialmente, aparece fiebre, dolor muscular, cefaleas, escalofríos, anorexia, náuseas y/o vómitos, a menudo con bradicardia. Aproximadamente el 15% de los pacientes, después de algunos días, progresan a una segunda fase con reaparición de la fiebre, desarrollo de ictericia, dolor abdominal, vómitos y manifestaciones hemorrágicas La fiebre amarilla ocurre en zonas urbanas y rurales de África y el centro de Sudamérica. En Argentina, se consideran zonas de riesgo para enfermar de fiebre amarilla, todos aquellos departamentos que sean limítrofes con Brasil, Bolivia y Paraguay. Los departamentos de las provincias de Misiones y Corrientes son de transición y en el resto son de bajo riesgo. En la provincia de Chaco el departamento de bajo riesgo es: Bermejo. En la provincia de Jujuy los departamentos de bajo riesgo son: Ledesma, Santa Bárbara, San Pedro, Valle Grande.

• Notificar inmediatamente a la Dirección Nacional de Registro y fiscalización (Fronteras) • Intensificar la vigilancia de búsqueda activa de casos de los medios de transportes que procedan de zonas de riesgo. • Se podrá exigir el certificado de vacunación válido (de acuerdo con el anexo 7 del RSI (2005) para los viajeros que llegan de áreas endémicas de países, según la situación epidemiológica y evaluación de riesgo. En caso de presentar documento de exención por razones médicas se podrá exigir que informe a la autoridad competente la aparición de fiebre y podrá ser sometido a observación. Argentina no exige certificado de vacunación al ingreso de los viajeros. • Recomendar la vacunación inmediata de viajeros que no hayan sido vacunados, informar acerca que la vacuna comenzará a ser efectiva a los 10 días de su colocación. Recomendar la utilización de repelentes hasta ese momento. • Realizar los procedimientos necesarios para la eliminación de vectores y criaderos en instalaciones y medios de transportes en Puntos de Entrada. • La autoridad sanitaria comunicará a la tripulación sobre la probable aparición de nuevos casos. Si el medio de transporte continúa viaje a otros Estados Parte, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros. • Controlar que el medio de transporte cuente con mosquiteros que permitan el aislamiento de febriles. (Ver medios de protección contra mosquitos en el apartado de Dengue)

Influenza por nuevo subtipo

• Notificar inmediatamente a la Dirección Nacional de Registro y fiscalización (Fronteras) • El lavado de manos, tras el contacto directo con personas enfermas o su entorno, puede disminuir el riesgo de enfermedad. • Debe procurarse la adecuada desinfección de las instalaciones, utensilios de cocina y limpieza de filtros de aire acondicionado • Se deberá animar a las personas enfermas a seguir el protocolo de actuación frente a la tos (mantener la distancia, cubrirse la boca y la nariz al toser y estornudar con pañuelos desechables, lavarse las manos). • En algunas situaciones, los médicos pueden recomendar la profilaxis antiviral o el tratamiento temprano con oseltamivir o zanamivir, en particular para las personas en situación de riesgo especial.

A definir según el nuevo subtipo Toda persona que presente se incluye, fiebre de rápida aparición, dolor de garganta, tos y escalofríos, a menudo, acompañados de cefaleas, rinitis, mialgias y postración. Pueden aparecer complicaciones como neumonías virales o más frecuentemente bacterianas. Suele ocurrir en invierno: afecta al hemisferio norte de noviembre a abril y al hemisferio sur de abril a septiembre. En zonas tropicales no existe una pauta estacional clara y puede aparecer en cualquier momento del año.

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Evento

Caso sospechoso

Medidas sanitarias • L as vacunas disponibles a escala internacional, contienen tres cepas víricas inactivadas y su composición se revisa cada 6 meses para garantizar la protección frente a las cepas prevalentes en cada temporada de gripe. • Una persona que viaje de un hemisferio a otro, poco antes o durante la temporada de la gripe, debe obtener la vacuna del hemisferio opuesto al menos dos semanas antes del viaje en una clínica especializada en medicina para viajeros o, en caso de no estar disponible, vacunarse tan pronto como sea posible al llegar a su destino

Leishmaniasis cutánea

Toda persona que presente una o más lesiones de piel con características ulcerosas o ulcero-costrosas, de bordes elevados, indoloras (en ausencia de sobreinfección), generalmente con más de 1 mes de evolución y que se encuentran principalmente en piernas, brazos, cuello y cara. Más del 90% de los todos los casos de leishmaniasis cutánea se producen en Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia, Perú, República Islámica de Irán, Arabia Saudí y Siria.

• Notificar inmediatamente a la Dirección Nacional de Registro y fiscalización (Fronteras) • Realizar los procedimientos necesarios para la eliminación de vectores y criaderos en instalaciones y medios de transportes en Puntos de Entrada. • Recomendar la utilización de repelentes a los pasajeros y tripulación como también de mosquiteros sobre las camas.

Malaria (paludismo)

Toda persona que presente un cuadro febril y que reside o procede de área donde haya transmisión de malaria o que haya recibido transfusión sanguínea en zonas endémicas, en período de 8 a 30 días antes del inicio de los síntomas. La forma más grave está causada por el P. falciparum que se manifiesta con señales clínicas variables, como, fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular, vómitos, tos, diarrea y dolor abdominal; pueden sobrevenir otros síntomas relacionados con un fracaso orgánico, como, fracaso renal agudo, convulsiones generalizadas, colapso circulatorio, seguidos de coma y muerte. Puede haber paludismo en las principales áreas urbanas de África y, en menor medida, de India. Normalmente, su riesgo es menor por encima de los 1.500 metros de altitud, aunque, en condiciones climáticas favorables puede ocurrir hasta casi 3.000 metros de altitud. El riesgo de infección varía en función de la estación del año, llegando a su punto más alto al final de la estación de lluvias o poco después. Los viajeros que pasan la noche en zonas rurales pueden exponerse a un riesgo más alto. No existe riesgo de paludismo en muchos destinos turísticos del Sudeste Asiático, Latinoamérica y el Caribe. Se ha registrado paludismo multiresistente en el sudeste Asiático (Camboya, Myanmar, Tailandia, Vietnam) y en la cuenca.

• Notificar inmediatamente a la Dirección Nacional de Registro y fiscalización (Fronteras) • Desinsectar los medios de transporte, aplicando para ello los métodos recomendados por la OMS (Evaluar medidas con vectores) • La autoridad sanitaria alertará a la tripulación sobre la probable aparición de nuevos casos. Si el medio de transporte continúa viaje a otros Estados Parte, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros. • Realizar los procedimientos necesarios para la eliminación de vectores y criaderos en instalaciones y medios de transportes del Punto de Entrada. • Controlar que el medio de transporte cuente con mosquiteros que permitan el aislamiento de febriles. • Dependiendo del riesgo de paludismo en el área visitada, el método de prevención del paludismo recomendado puede ser, sólo prevención de las picaduras de mosquitos, prevención de las picaduras de mosquitos en combinación con quimioprofilaxis, o disponer de tratamiento de emergencia. • Disponer examen de laboratorio de casos sospechosos para definir tratamiento. • Recomendar la utilización de repelentes a los pasajeros y tripulación, en especial al anochecer y atardecer.

Peste

Todo paciente que reside o visitó en • Notificar inmediatamente a la Dirección Nacional de Registro y los 10 días previos un área endémica fiscalización (Fronteras) o próxima a un foco natural de trans• Desinfestación con insecticidas del grupo de los carbamatos y misión de Peste y que presenta cuadro piretroides, de ambientes con roedores y pulgas contaminadas. agudo de fiebre y adenopatías (sintomá- • Intensificar la vigilancia en áreas portuarias y aeroportuarias. tico ganglionar), o síntomas respiratorios

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Evento

Caso sospechoso

Medidas sanitarias

Todo paciente que reside o visitó en los 10 días previos un área endémica o próxima a un foco natural de transmisión de Peste y que presenta cuadro agudo de fiebre y adenopatías (sintomático ganglionar), o síntomas respiratorios (sintomático neumónico), acompañado o no de manifestaciones clínicas generales de la enfermedad. La peste bubónica generalmente es consecuencia de la picadura de pulgas infectadas. Se desarrolla linfadenitis en los nódulos linfáticos, siendo los regionales los más frecuentemente afectados. La inflamación, dolor y supuración de los nódulos linfáticos producen los característicos bubones de la peste. La peste septicémica puede desarrollarse a partir de la peste bubónica o bien ocurrir en ausencia de linfadenitis. La diseminación de la infección por la corriente sanguínea da lugar a meningitis, shock endotóxico y coagulación intravascular diseminada. La peste neumónica puede ser consecuencia de una infección secundaria de los pulmones tras la diseminación de los bacilos desde otros lugares del organismo. Produce neumonía severa. Puede ocurrir transmisión directa de persona a persona a través de gotitas respiratorias, que provocan peste pulmonar primaria en los receptores. La peste en roedores salvajes está presente en el centro, este y sur de África, Sudamérica, la parte oeste de Norteamérica y grandes zonas de Asia. En algunas áreas es frecuente el contacto entre ratas salvajes y domésticas, lo que da lugar a casos esporádicos y brotes ocasionales de peste humana.

• Administrar quimioprofilaxis en conformidad con lo establecido en los artículos 23 y 31 del RSI (2005) y seguimiento a los contactos de caso de Peste neumónica durante los 7 días posteriores a la exposición, en conformidad con lo establecido en el artículo 30 del RSI (2005). • Si el medio de transporte continúa viaje a otros Estados Partes, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros. • Se dispone de una vacuna efectiva contra la peste bubónica exclusivamente para individuos con alta exposición ocupacional; no está comercialmente disponible en la mayor parte de los países. • Evitar cualquier contacto con roedores vivos o muertos.

Poliomielitis por poliovirus salvaje

Cualquier caso de parálisis fláccida aguda (PFA) –incluyendo el síndrome de Guillain-Barre-, en una persona