Escuelas Publicas de Salem Ciudad de Salem __________________________________________________________________________________ 29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970

(978) 740-1225

Fax (978)740-1176

Revisión de Requisitos Para matricular a su niño/a en la escuela, debe proveer al Centro de Información para Padres los siguientes documentos:

Documentos Requeridos Aplicación de Asignación (completada y firmada) Encuesta del idioma hablado en el hogar Aplicación de Beneficios de Alimentos, Forma de Reconocimiento & Materiales Acta de nacimiento (uno de los siguientes documentos) ! Certificado de nacimiento (original o copia certificada) ! Pasaporte ! Tarjeta I-94 ! Tarjeta de residencia Prueba de identidad del padre/tutor (uno de los siguientes documentos) ! Licencia de conducir de Massachusetts ! Identificación con foto de Massachusetts ! Pasaporte Historial de Vacunas (cartilla con las vacunas actualizadas) Prueba de dirección en la ciudad de Salem (dos de los siguientes documentos) Arrendamiento o estado de hipoteca en nombre de los padres/tutor, factura de electricidad, gas, cable, agua, o teléfono en nombre de los padres/tutor. ! Si usted no tiene ninguna prueba de dirección bajo su nombre y vive con un familiar o amigo/a: Necesitamos una carta de la persona con quien vive certificada por un notario, acompañada de dos pruebas de dirección con el nombre de esa persona. !

Tarjeta de transferencia de la escuela anterior, si es aplicable Plan Educacional Individualizado (PEI), si es aplicable Plan 504, si es aplicable

Encuesta del idioma hablado en el hogar Los reglamentos del Departamento de Educación Primaria y Secundaria de Massachusetts exigen que todas las escuelas determinen los idiomas que se hablan en los hogares de los estudiantes para así identificar sus necesidades específicas relacionadas con el idioma. Esta información es esencial para que las escuelas puedan proveer instrucción que todos los estudiantes puedan aprovechar. Si en su hogar se habla otro idioma que no sea inglés, se requiere que el Distrito evalúe a su hijo más a fondo. Ayúdenos a cumplir con este importante requisito respondiendo a las siguientes preguntas. Gracias por su ayuda.

Información del estudiante Nombre

Segundo nombre

País de nacimiento

/ / Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

F Sexo

Apellido

M

/ / Fecha de matriculación inicial en CUALQUIER escuela de EE.UU. (mm/dd/aaaa)

Información de la escuela / /20 ______ Fecha de comienzo en la escuela nueva (mm/dd/aaaa)

Nombre de la escuela y ciudad anterior

Grado actual

Preguntas para los padres/encargados ¿Cuál es el idioma natal del padre/la madre/los encargados? (encierre en un círculo)

¿Qué idioma(s) se habla(n) con su hijo? (incluya parientes -abuelos, tíos, tías, etc. - y encargados del cuidado) infrecuentemente / algunas veces /

(madre / padre / encargado)

frecuentemente / siempre

(madre / padre / encargado)

infrecuentemente / algunas veces / frecuentemente / siempre

¿Cuál fue el primer idioma que entendió y habló su hijo?

¿Qué idioma usa usted principalmente con su hijo?

¿Qué otros idiomas sabe su hijo? (encierre en un círculo todo lo que corresponda) habla / lee / escribe

¿Qué idiomas usa su hijo? (encierre uno en un círculo)

habla / lee / escribe ¿Requerirá usted la información impresa de la escuela en su idioma natal? Sí No Firma del padre/la madre/encargado:

X Spanish

infrecuentemente / algunas veces / frecuentemente / siempre infrecuentemente / algunas veces / frecuentemente / siempre ¿Requerirá usted un intérprete/traductor en reuniones de padres y maestros? Sí No / Fecha de hoy:

/20 (mm/dd/aaaa)

Año!Escolar:!!!!!___________________! Grado:!!!!!!!!________________________! Asignación!Escolar:!______________! SASID#:!___________________________!

Escuelas(Públicas(de(Salem(( Formulario(de(Inscripción( Grados(K98!

!

Información(del(Estudiante( Nombre del Estudiante: _____________________________________________________________________________________________ Primer Nombre

Segundo Nombre(sin abreviar)

Fecha de Nacimiento: _________________

Masc.

Apellido

Fem. Lugar de Nac.: ___________________________ Ciudad

Dirección: _________________________________________________________ Número

Calle

Etnicidad: Hispano/Latino

Apt#

Si

Ciudad

Código Postal

Estado

País

______/_______/________ Si nació fuera de Estados Unidos, fecha de entrada.

No

Raza: Blanco Americano/Nativo de Alaska Negro/Afro Americano del Pacífico Idioma en el Hogar: Inglés Español Ruso Portugués Otro____________________

Servicios de Educación Especial: Si marco SI: IEP 504

Si

No

Asiático Albano

Hawaiano/Islas Vietnamita

Es el estudiante Aprendiz del Idioma Inglés:

Si

No

Idioma en que prefiere las notificaciones escolares: ___________________Grado(s) repetido (s): __________ Preocupaciones médicas / Medicinas diarias:

Si

No_____________________________________________________

(Si no viola su privacidad)

Información de Escuela Anterior Ultima Escuela/Preescolar al que asistió:_________________________Dirección_________________________ Ultimo día de asistencia:______________# de Teléfono: _________________ # de Fax: ______________________ Ha asistido el estudiante a las Escuelas Públicas de Salem? ________________________________________________

Si

No Si contestó que si, cuál escuela?

Información Familiar Padre/Tutor:

Padre

Tutor Correo Electrónico: ________________________ Teléfono del Hogar: ___________________

Nombre de la Madre: ___________________________vive con el niño

Si

No Teléf. Celular: _________________

# del Trabajo:___________________________________ Empleador/Ocupación: _____________________________ Nombre del Padre: __________________________vive con el niño

Si

No Teléf. Celular: __________________

#del Trabajo: _______________________________ Empleador/Ocupación: ________________________________ Si el niño no vive con los padres: Nombre del Tutor: ___________________________________________Relación: ___________________________ Teléfono de Contacto: __________________________________ Dirección de los padres si es diferente de la del estudiante: ___________________________________________

SPS!PIC!revisado!Agosto,!2014!

1!

Escuelas(Públicas(de(Salem(( Formulario(de(Inscripción( Grados(K98!

Año!Escolar:!!!!!___________________! Grado:!!!!!!!!________________________! Asignación!Escolar:!______________! SASID#:!___________________________!

Nombre del Estudiante: ________________________________________________________________________ Apellido

Primer nombre

Segundo nombre (sin abreviar)

Hermanos Hermanos: ___________________________________ nombre

______________ grado

_____________________________ escuela

___________________________________ nombre

______________ grado

_____________________________ escuela

___________________________________ nombre

______________ grado

_____________________________ escuela

___________________________________ nombre

______________ grado

_____________________________ escuela

Califica usted para Almuerzo Gratis/Reducido?

Si

No

Es el/la estudiante miembro/a de una familia Militar?

Si

No

Está su familia desamparada?

Si

No

Está usted interesado en recibir información referente al Programa en el Hogar Padre-Niño para niños de 2 y 3 años de edad? Si No Circunstancias especiales? Si No Explique: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________

Preferencia de Escuela (ELIJA TRES ESCUELAS DIFERENTES) 1:________________________________ 2:______________________________3:__________________________ Si(elije(la(escuela(Bowditch,(prefiere!el!programa!electivo!de!Idioma!Español?! !!!!!

Si

No

Firma del Padre: _____________________________________________Fecha: ____________________________ ! Uso!Oficial!Solamente! School Assignment: Language Evaluation needed: Yes No Completed: Yes No Level: Sibling Preference: Yes No If yes, which school: ______________________________ Distance:

Program: Reg. ESL SEI Spanish Enrichment SPED: TSP SLD LS PDD C-T Ink. K Waiting List: Yes No

Free/Reduced Lunch:

Free Transportation:

Yes

No

SPS!PIC!revisado!Agosto,!2014!

Yes

No

2!

ESCUELAS'PUBLICAS'DE'SALEM'' SERVICIOS'ESCOLARES'DE'SALUD'' HOJA'DE'INFORMACION'MEDICA'' ! Nombre!del!Estudiante:_____________________________!Fecha!de!Nacimiento:___________! Nombre!del!Padre/Tutor:_________________________________________________________! Dirección:!_____________________________________________________________________! Teléfono:________________________________!Celular:!_______________________________! Nombre!de!Padre/Tutor:__________________________________________________________! Dirección:!_____________________________________________________________________!! Teléfono:!__________________________________Celular:!_____________________________! Pediatra:!___________________________________________!!Teléfono!:!_________________! Dentista:!______________________________________________Teléfono!:!_______________! Medicinas!Recetadas:!!___________________________________________________________! Nombre!del!Seguro!Médico:!!______________________________________________________! Tiene%su%hijo%alergias?%

%_________SI%% %_______%NO%%

Si%contestó%que%si,%por%favor%especifique:% Alimentos:!_______________________________________!Insectos/Abejas:!_______________! Medicinas:!__________________________! !

Animales:!___________________________!

Alergias!de!estación/ambientales:!______________!Otras:!______________________________! Antialérgicos!usados:!____________________________________________________________! Describa!cualquier!reacción,!incluya!fecha(s)!de!reacción(es):! ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________! Qué!tratamiento!recibió?! ______________________________________________________________________________! !Le!han!dado!a!su!hijo!una!EpiOPen?!________Tiene!su!hijo!una!Epi?Pen?___________________! Alguna!vez!su!hijo!ha!visto!un!alergista,!si!es!así!cuando:________________________________! Alergista:_______________________________________Teléfono:_______________________! ! !

! Tiene%su%hijo%alguna%condición%de%salud?%%% % % ________SI!________!NO!! asma! Inhalador!o!nebulizador?!!

______!si!

______!no!

________SI!________!NO!

!dolores!de!cabeza!

________SI!________!NO!

!constipación!(estreñimiento)!

________SI!________!NO!!

condición!coronaria!(corazón)!

________SI!________!NO!!

anemia!

________SI!________!NO!

!diabetes!

________SI!________!NO!

!ADHD!(déficit!de!atención!con!hiperactividad)!

________SI!________!NO!!

infecciones!del!tracto!urinario!!

________SI!________!NO!

!orina!su!hijo!en!la!cama!

________SI!________!NO!!

convulsiones! !

________SI!________!NO!!

intolerancia!a!ciertos!alimentos!!

________SI!________!NO!!

espectro!de!atención!corto!!

________SI!________!NO!!

rabietas!temperamentales!!

________SI!________!NO!

!enfermedad!celular!!

________SI!________!NO!

!dificultad!auditiva!

!tiene!ayuda?! ______si!!

____no!

________SI!________!NO!!

dificultad!visual!!

usa!lentes?!!!______!si!

____!no!

________SI!________!NO!!

problemas!de!lenguaje!

!

! Su!hijo!ha!sido!hospitalizado!o!ha!tenido!cirugía?!! ______si! ______!no! De!ser!así,!por!favor!explique:______________________________________________________! ! ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________! ! ! ! ! ! Hay!algo!más!que!debamos!saber!sobre!su!hijo?!! ! ! !

Escuelas Publicas de Salem Ciudad de Salem !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!" #$"%&'()*+,"-./+0/1"2*)/31"4*55*6(05/775"89$:8"

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