Introducción   • En   los   períodos   quirúrgicos   postoperatorios   o   síndromes   dolorosos   crónicos   (procedimientos   asociados   a   dolor)   la   anal-­‐ gesia  debe  ser  pautada  por  su  mayor  eficacia.     • La   pauta   analgésica   debe   basarse   en   la   escalera   analgésica   de   la   OMS   (Ginebra,   1996).   Además   de   la   pauta   básica   es   aconsejable   prescribir   una   analgesia   de   rescate   adecuada   a   la   intensidad   del   dolor.  Si  fracasa  el  3er  escalón,  hay  que  recurrir  a  las  Unidades  del   Dolor.      

Escalas  de  dolor  

• Escala  verbal:  leve,  moderado,  severo.   • Escala  numérica:  el  paciente  puntúa  sobre  una  línea  entre  0  y  10.    

         

5

0

10

 

Tipos  de  dolor   • Dolor   nociceptivo:   mecanismo   de   defensa   frente   a   una   noxa.   Puede  ser  inflamatorio  (responde  mejor  a  AINE  de  acción  periféri-­ ca)  o  visceral  (mejor  AINE  de  acción  central).   • Dolor   neuropático:   dolor   patológico   por   lesión   del   SNC   o   SN   periférico.   Responde   mejor   a   los   antidepresivos   tricíclicos   y   a   los   anticonvulsivantes.   • Dolor   crónico:   cuando   persiste   más   de   3   meses   interfiriendo   en   las   emociones,   las   reacciones   y   las   interacciones   sociales   del   pa-­‐ ciente.    

Escalera  analgésica  de  la  OMS  

• 1er  escalón  (AINEs):     - AINEs  de  acción  central:  para  el  dolor  visceral.  Son  el  Parace-­ tamol  y  el  Metamizol.   Nombre  comercial®   io  activo   Dosis  oral  

amol  

zol  

EFFERALGAN  comp  de  0,5  y  1  g     TERMALGIN  comp  de  0,5  g  y  susp  1  g  

0,5-­‐1  g/6-­‐8  h  vo  (máx  

 

NOLOTIL  cáps  de  0,575  g  

1  cáps/6-­‐8  h  vo

na)   io  activo   tamol   zol  

NOLOTIL  amp  de  2  g  

½-­‐1  amp  bebida/6-­‐8

Nombre  comercial®  

Dosis  parenter

PRO-­‐EFFERALGAN  amp  de  1  g   NOLOTIL  amp  de  2  g  

1  amp/6-­‐8  h  iv  o  i

 

1  amp/6-­‐8  h  iv  o  i

 

- AINEs   de   acción   periférica:   para   procesos   inflamatorios   acti-­‐ vos  como  dolor  postoperatorio,  metástasis,  etc.  Son  casi  todos   los  AINEs  excepto  Paracetamol  y  Metamizol.   Nombre  comercial®   io  activo   Dosis  oral   VOLTAREN  comp  de  50  mg   VOLTAREN  RETARD  comp  75  y  100  mg  

aco  

 

profeno   eno  

eno  

ENANTYUM  comp  de  12,5  y  25  mg   NEOBRUFEN  comp  de  400  y  600  mg   ANTALGIN  comp  de  550  mg  

50  mg  /8-­‐12  h  v 75-­‐150  mg/24  h  v

1  comp/8  h  vo   1  comp/4-­‐6  h  vo Inicial:  550  mg  d Mantenimiento:  275  m  

INACID  comp  de  25  mg   INACID  RETARD  comp  de  75  mg  

tacina  

 

1-­‐2  comp/6-­‐8  h  v 1  comp/12-­‐24  h  v

MOVALIS  comp  de  7,5  y  15  mg   7,5-­‐15  mg/d  vo am   Nombre  comercial®   io  activo   Dosis  parenter VOLTAREN  amp  de  75  mg   1  amp/12  h  iv  o  i aco   ENANTYUM  amp  de  50  mg   1  amp/8-­‐12  h  iv  o profeno   TORADOL  amp  de  30  mg   1  amp/4-­‐6  h  iv  o  i aco                     más  potentes   Los  más  antiinflamatorios   Los  menos  gastro etorolaco   Indometacina   Paracetamo ketoprofeno   Diclofenaco   Meloxicam   Metamizol   Dexketoprofeno   Metamizol   buprofeno   Ibuprofeno     Naproxeno   Naproxeno     Como   rescate   del   1º   escalón   se   puede   usar   un   AINE   de   acción   central  si  se  había  pautado  uno  periférico,  o  uno  de  acción  perifé-­‐ rica   si   se   había   pautado   uno   central.   Si   el   dolor   es   intenso   puede   rescatarse   con   un   opiáceo   débil   como   el   Tramadol   o   potente   como   la  Petidina.       • 2º  escalón    (opiáceos  débiles  +  AINE):   - Subescalón  1:  asociación  de  Codeína  a  un  AINE  o  Paracetamol.   Nombre  comercial®   ipio  activo   Dosis  oral   CODEISAN  comp  de  30  mg   1-­‐2  comp/4-­‐6  h  (máx  8  co na   COD-­‐EFFERALGAN  cáps  500/30  mg   1-­‐2  cáps/4-­‐6  h  (máx  8  cá etamol-­  

 

 

na    

- Subescalón  2:  asociación  de  un  opiáceo  débil  a  un  AINE.   Nombre  comercial®   ipio  activo   Dosis  oral   DEPRANCOL  comp  150  mg   1  comp/8  h  (máx  6  com opropoxifeno   ADOLONTA  cáps  50  mg   ADOLONTA  RETARD  comp  50,  100,   150  y  200  mg  

adol  

 

1-­‐2  cáps/6-­‐8  h  (máx  8  co Inicial  50-­‐100  mg/12 Después  hasta  150-­‐200  m

ipio  activo  

Nombre  comercial®  

Dosis  parentera

adol  

ADOLONTA  amp  100  mg  

Inicial  hasta  250  mg  iv  en Después  50-­‐100  mg/6-­‐8  h

 

Como   rescate   del   2º   escalón   se   puede   utilizar   Tramadol   o   un   opiáceo  potente  como  Petidina  o  Cloruro  mórfico.  

  • 3er  escalón  (opiáceos  potentes  +  AINE):   - Vía   oral:   la   dosis   de   Morfina   oral   diaria   se   calcula   pautando   Morfina  rápida  10  mg/4  h  vo  y  dejando  de  analgesia  de  resca-­‐ te  esta  misma  dosis  cuando  el  paciente  lo  precise.  Posterior-­‐ mente  se  calculan  las  dosis  demandadas  diariamente,  se  divi-­‐ de  el  resultado  entre  2  y  se  pauta  Morfina  retardada/12  h,  de-­‐ jando  Morfina  rápida  10-­‐20  mg  como  rescate.     Nombre  comercial®   ipio  activo   Dosis   SEVREDOL  comp  de  10  y  20  mg   1  comp/4  h  vo   na  rápida   na   MST  CONTINUS  RETARD  comp  de  5,  10,   5-­‐200  mg/12  h  v 15,  30,  60,  100  y  200  mg  y  sobres  30  mg   dada    

 

- Vía  parenteral:  para  calcular  la  dosis  de  Cloruro  mórfico  cuan-­‐ do   el   paciente   estaba   con   Morfina   retardada   vo,   se   reduce   la   dosis  a  la  mitad  para  vía  sc  o  a  un  tercio  para  vía  iv.  Para  pa-­‐ sar  a  oral  se  aumenta  x3  si  estaba  con  Cloruro  mórfico  iv  y  x2   si  estaba  con  sc.   Nombre  comercial®   ipio  activo   Dosis    

o  mórfico  

CLORURO  MORFICO  BRAUN   amp  1%  (10  mg)  y  2%  (20  mg)  

sc  o  im:  5-­‐20  mg/4  h iv:  2,5-­‐15  mg/4  h  en  5   perfusión:  inicial  0,8-­‐10  m después  0,8-­‐80  mg/  

na*  

DOLANTINA  amp  100  mg   50-­‐100  mg/8  h  sc,  im  o                  *Dosis  equianalgésicas  con  Morfina:  100  mg  de  Petidina  equivalen  a  10  mg   de  Morfina.                

   

- Vía  transdérmica:  parches  de  Fentanilo  o  de  Buprenorfina.     Nombre  comercial®   ipio  activo   Dosis   1  parche/7 DUROGESIC  MATRIX  12,  25,  50,  75  y  100  µg/h   nilo   TRANSTEC  35,  52.5  y  70  µg/h   1  parche/9 norfina    

   

- Vía  sublingual:  la  mayoría  de  los  opiáceos  se  absorben  mal  vía   sublingual,   pero   el  Fentanilo  y   la  Buprenorfina   son   más   lipofí-­‐ licos   y   consiguen   buena   absorción.   Indicados   si   se   busca   un   efecto  rápido,  p.e.  como  rescate  o  al  cambiar  de  otra  vía  a  la   transdérmica.   Nombre  comercial®   ipio  activo   Dosis   ABSTRAL  comp  50,  100,  200,  300,  400,  600,  800  µg   Inicial  400  µg nilo   BUPREX  comp  sl  de  0,2  mg   1  comp  du norfina    

 

• 4º   escalón   (opiáceos   vía   espinal   y   bloqueo   nervioso):   sólo   en   Unidades  del  Dolor.    

Coadyuvantes  (en  cualquier  escalón)  

• Corticoides:  orales  como  euforizantes  para  contrarrestar  astenia   y  anorexia;  intravenosos  en  compromisos  neurológicos  agudos.   Nombre  comercial®   ipio  activo   Dosis   URBASON  comp  de  4,  16  y  40  mg   16  mg/24  h  vo   prednisolona   FORTECORTIN  amp  de  4  y  40  mg   4  mg/4-­‐6  h  iv   metasona    

 

• Bifosfonatos:  inhiben  la  osteolisis  y  la  activación  de  osteoblastos   inducida   por   las   metástasis   óseas   consiguiéndose   así   ↓   calcemia,   dolor  óseo  y  riesgo  de  fracturas  patológicas,  aplastamientos  verte-­‐ brales  o  compresión  medular.  Indicados  en  las  primeras  fases  del   dolor   por   metástasis   óseas,   como   prevención   de   la   morbilidad   ósea,   o   en   las   hipercalcemias.   Clásicamente   se   han   utilizado   el   Etidronato,   Pamidronato   o   el   Clodronato,   habitualmente   en   admi-­‐ nistración   oral,   aunque   también   parenteral   si   se   desea   un   efecto   rápido.   Más   recientemente   el   Ácido   zoledrónico   ha   demostrado   una   potencia   mucho   mayor   y   una   efectividad   contrastada   en   el   dolor   óseo   y   en   la   prevención   de   eventos   relacionados   con   el   es-­‐ queleto.   Nombre  comercial®   ipio  activo   Dosis    

onato  

zoledrónico  

MEBONAT  caps  de  400  mg   MEBONAT  amp  de  300  mg    

ZOMETA  amp  4  mg  

2  cáps/12  h  vo   1  amp/24  h  iv  2-­‐5  d  (máx 1  amp/3-­‐4  sem  iv  

                   *Después  de  un  máximo  de  10  días  iv  se  continúa  1-­‐6  m  la  pauta  vo.    

• Antidepresivos  y  anticonvulsivantes:  los  antidepresivos  Amitrip-­ tilina  y  Nortriptilina  pueden  usarse  como  adyuvantes  para  poten-­‐ ciar   la   analgesia   o   como   tratamiento   de   elección   en   el   dolor   neu-­‐ ropático.   Los   anticonvulsivantes   Pregabalina   y   Gabapentina   tam-­‐ bién   son   fármacos   de   1ª   línea   en   el   dolor   neuropático.   Carba-­ mazepina   y   Oxcarbazepina   son   de   elección   en   la   neuralgia   del   trigémino  y  como  alternativa  en  dolores  neuropáticos.   Nombre  comercial®   ipio  activo   Dosis   TRYPTIZOL  comp  25,  50  y  75  mg   25-­‐50  mg/noche  (máx  150 iptilina    

ptilina  

NORFENAZIN  10  y  25  mg  

balina  

LYRICA  25,  75,  150  y  300  mg  

pentina  

NEURONTIN  300,  400,  600     y  800  mg  

Inicial:  10  mg/6-­‐8  h   Mantenimiento:  máx  25  mg Inicial:  50  mg/8  h  o  75  mg/ Escalar  cada  7  d  (máx  600  m 1º  d  300  mg/24  h,  2º  d  300  m h,  3º  d  300  mg/8  h  (máx  600  m Inicial:  100  mg/12  h   Mantenimiento:  máx  200  m Inicial:  300  mg/12  h   Escalar  cada  7  d  (máx  2400    

 

mazepina  

TEGRETOL  200  y  400  mg  

bazepina  

TRILEPTAL  300  y  600  mg  

 

 

     

• Radioterapia:   útil   en   metástasis   sintomáticas   vertebrales   o   de   huesos  largos.   • Fenotiacinas:  la  Clorpromacina  puede  utilizarse  vo  como  antiemé-­ tico,  en  la  sedación  nocturna  o  en  el  dolor  por  tenesmo  rectal  y  vía   iv  en  vómitos  continuos  o  sedación  terminal.   Nombre  comercial®   pio  activo   Dosis    

omacina  

LARGACTIL  comp  25  y  100  mg   LARGACTIL  amp  de  25  mg  

25-­‐50  mg/8  h  vo  (máx  300  m 25-­‐50  mg/8  h  iv  o  im  (máx  150

  Tto/prevención  de  los  efectos  secundarios   de  los  analgésicos  

• Gastrolesividad:   producida   por   los   AINEs.   Se   previene   recomen-­‐ dando   su   toma   tras   la   ingesta   de   alimentos   y   administrando   pro-­ tectores  gástricos.   Nombre  comercial®   Principio  activo   Dosis   TAGAMET      1  comp  de  400  mg/12  h  vo Cimetidina   ZANTAC   1  comp  de  150  mg/12  h  vo Ranitidina   LOSEC   1  cáps  de  20  mg/12-­‐24  h  vo Omeprazol    

 

• Estreñimiento:   inducido   por   los   fármacos   opiáceos.   Se   previene   con  laxantes.   Nombre  comercial®   Principio  activo   Dosis   DUPHALAC  sobres   1  sobre  de  15  mL/12  h  vo   Lactulosa   EVACUOL  gotas   10-­‐20  gotas/24  h  vo   Acido  picosulfúrico   HODERNAL  solución   5  mL/8  h  vo   Parafina    

 

• Náuseas  o  vómitos:  inducidos  por  los  opiáceos.  Se  previenen  con   antieméticos  vo  o  iv.   Nombre  comercial®   ipio  activo   Dosis    

lopramida  

nsetrón  

omacina  

PRIMPERAN  comp  de  10  mg   PRIMPERAN  amp  de  10  mg   YATROX  comp  4  y  8  mg   YATROX  amp  2,  4  y  8  mg   LARGACTIL  comp  25  y  100  mg   LARGACTIL  amp  25  mg  

1-­‐2  comp/6-­‐8  h  vo  (máx  60  m 1-­‐2  amp/6-­‐8  h  iv  o  im  (máx  60   4-­‐8  mg  /12  h  vo  (máx  32  mg 4-­‐8  mg/4-­‐6  h  iv  o  im  (máx  32  m  

 

25-­‐50  mg/8  h  vo  (máx  300  m 25-­‐50  mg/8  h  iv  o  im  (máx  150

 

• Depresión   respiratoria:   es   el   efecto   adverso   más   grave   de   los   opiáceos.   Normalmente   se   desarrolla   tolerancia,   por   lo   que   no   suele   ser   un   problema,   pero   si   aparece   lo   hace   asociado   a   depre-­‐ sión  del  SNC  (sedación,  cuadro  confusional,  etc).  Se  trata  con  Nalo-­ xona.   Nombre  comercial®   ipio  activo   Dosis   NALOXONA  BRAUN  amp  0,4  mg   1  amp  iv  (se  repite  cada  2-­‐3 ona    

      1. World   Health   Organization.   Cancer   pain   relief.     2nd   ed.   Geneva:   WHO   Press;  1996.   2. Bader   P,   et   al.   Guidelines   on   pain   management.   European   Association   of  Urology.  2010.  

                                               

Escalera  analgésica  de  la  O.M.S.  (1

Acción  cent Paracetamol,  Me

1er  ESCALÓN   Paracetamol   AINEs  

Acción  perifé Diclofenaco,  Dexketoprofe Naproxeno,  Indometacin Meloxicam

2º  ESCALÓN  

Subescalón Codeína  +  Paraceta

Opiáceos  débiles   +   AINE  

Subescalón Dihidrocodeína,  D-­propox

3º  ESCALÓN   Opiáceos  potentes   +   AINE  

Vía  oral:  Morfina  rápida,  M da  

Vía  parenteral:  Cloruro  m

Vía  transdérmica:  Fentan

Vía  sublingual:  Fentanilo 4º  ESCALÓN   Opiáceos  potentes