Introducción • En los períodos quirúrgicos postoperatorios o síndromes dolorosos crónicos (procedimientos asociados a dolor) la anal-‐ gesia debe ser pautada por su mayor eficacia. • La pauta analgésica debe basarse en la escalera analgésica de la OMS (Ginebra, 1996). Además de la pauta básica es aconsejable prescribir una analgesia de rescate adecuada a la intensidad del dolor. Si fracasa el 3er escalón, hay que recurrir a las Unidades del Dolor.
Escalas de dolor
• Escala verbal: leve, moderado, severo. • Escala numérica: el paciente puntúa sobre una línea entre 0 y 10.
5
0
10
Tipos de dolor • Dolor nociceptivo: mecanismo de defensa frente a una noxa. Puede ser inflamatorio (responde mejor a AINE de acción periféri- ca) o visceral (mejor AINE de acción central). • Dolor neuropático: dolor patológico por lesión del SNC o SN periférico. Responde mejor a los antidepresivos tricíclicos y a los anticonvulsivantes. • Dolor crónico: cuando persiste más de 3 meses interfiriendo en las emociones, las reacciones y las interacciones sociales del pa-‐ ciente.
Escalera analgésica de la OMS
• 1er escalón (AINEs): - AINEs de acción central: para el dolor visceral. Son el Parace- tamol y el Metamizol. Nombre comercial® io activo Dosis oral
amol
zol
EFFERALGAN comp de 0,5 y 1 g TERMALGIN comp de 0,5 g y susp 1 g
0,5-‐1 g/6-‐8 h vo (máx
NOLOTIL cáps de 0,575 g
1 cáps/6-‐8 h vo
na) io activo tamol zol
NOLOTIL amp de 2 g
½-‐1 amp bebida/6-‐8
Nombre comercial®
Dosis parenter
PRO-‐EFFERALGAN amp de 1 g NOLOTIL amp de 2 g
1 amp/6-‐8 h iv o i
1 amp/6-‐8 h iv o i
- AINEs de acción periférica: para procesos inflamatorios acti-‐ vos como dolor postoperatorio, metástasis, etc. Son casi todos los AINEs excepto Paracetamol y Metamizol. Nombre comercial® io activo Dosis oral VOLTAREN comp de 50 mg VOLTAREN RETARD comp 75 y 100 mg
aco
profeno eno
eno
ENANTYUM comp de 12,5 y 25 mg NEOBRUFEN comp de 400 y 600 mg ANTALGIN comp de 550 mg
50 mg /8-‐12 h v 75-‐150 mg/24 h v
1 comp/8 h vo 1 comp/4-‐6 h vo Inicial: 550 mg d Mantenimiento: 275 m
INACID comp de 25 mg INACID RETARD comp de 75 mg
tacina
1-‐2 comp/6-‐8 h v 1 comp/12-‐24 h v
MOVALIS comp de 7,5 y 15 mg 7,5-‐15 mg/d vo am Nombre comercial® io activo Dosis parenter VOLTAREN amp de 75 mg 1 amp/12 h iv o i aco ENANTYUM amp de 50 mg 1 amp/8-‐12 h iv o profeno TORADOL amp de 30 mg 1 amp/4-‐6 h iv o i aco más potentes Los más antiinflamatorios Los menos gastro etorolaco Indometacina Paracetamo ketoprofeno Diclofenaco Meloxicam Metamizol Dexketoprofeno Metamizol buprofeno Ibuprofeno Naproxeno Naproxeno Como rescate del 1º escalón se puede usar un AINE de acción central si se había pautado uno periférico, o uno de acción perifé-‐ rica si se había pautado uno central. Si el dolor es intenso puede rescatarse con un opiáceo débil como el Tramadol o potente como la Petidina. • 2º escalón (opiáceos débiles + AINE): - Subescalón 1: asociación de Codeína a un AINE o Paracetamol. Nombre comercial® ipio activo Dosis oral CODEISAN comp de 30 mg 1-‐2 comp/4-‐6 h (máx 8 co na COD-‐EFFERALGAN cáps 500/30 mg 1-‐2 cáps/4-‐6 h (máx 8 cá etamol-
na
- Subescalón 2: asociación de un opiáceo débil a un AINE. Nombre comercial® ipio activo Dosis oral DEPRANCOL comp 150 mg 1 comp/8 h (máx 6 com opropoxifeno ADOLONTA cáps 50 mg ADOLONTA RETARD comp 50, 100, 150 y 200 mg
adol
1-‐2 cáps/6-‐8 h (máx 8 co Inicial 50-‐100 mg/12 Después hasta 150-‐200 m
ipio activo
Nombre comercial®
Dosis parentera
adol
ADOLONTA amp 100 mg
Inicial hasta 250 mg iv en Después 50-‐100 mg/6-‐8 h
Como rescate del 2º escalón se puede utilizar Tramadol o un opiáceo potente como Petidina o Cloruro mórfico.
• 3er escalón (opiáceos potentes + AINE): - Vía oral: la dosis de Morfina oral diaria se calcula pautando Morfina rápida 10 mg/4 h vo y dejando de analgesia de resca-‐ te esta misma dosis cuando el paciente lo precise. Posterior-‐ mente se calculan las dosis demandadas diariamente, se divi-‐ de el resultado entre 2 y se pauta Morfina retardada/12 h, de-‐ jando Morfina rápida 10-‐20 mg como rescate. Nombre comercial® ipio activo Dosis SEVREDOL comp de 10 y 20 mg 1 comp/4 h vo na rápida na MST CONTINUS RETARD comp de 5, 10, 5-‐200 mg/12 h v 15, 30, 60, 100 y 200 mg y sobres 30 mg dada
- Vía parenteral: para calcular la dosis de Cloruro mórfico cuan-‐ do el paciente estaba con Morfina retardada vo, se reduce la dosis a la mitad para vía sc o a un tercio para vía iv. Para pa-‐ sar a oral se aumenta x3 si estaba con Cloruro mórfico iv y x2 si estaba con sc. Nombre comercial® ipio activo Dosis
o mórfico
CLORURO MORFICO BRAUN amp 1% (10 mg) y 2% (20 mg)
sc o im: 5-‐20 mg/4 h iv: 2,5-‐15 mg/4 h en 5 perfusión: inicial 0,8-‐10 m después 0,8-‐80 mg/
na*
DOLANTINA amp 100 mg 50-‐100 mg/8 h sc, im o *Dosis equianalgésicas con Morfina: 100 mg de Petidina equivalen a 10 mg de Morfina.
- Vía transdérmica: parches de Fentanilo o de Buprenorfina. Nombre comercial® ipio activo Dosis 1 parche/7 DUROGESIC MATRIX 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h nilo TRANSTEC 35, 52.5 y 70 µg/h 1 parche/9 norfina
- Vía sublingual: la mayoría de los opiáceos se absorben mal vía sublingual, pero el Fentanilo y la Buprenorfina son más lipofí-‐ licos y consiguen buena absorción. Indicados si se busca un efecto rápido, p.e. como rescate o al cambiar de otra vía a la transdérmica. Nombre comercial® ipio activo Dosis ABSTRAL comp 50, 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg Inicial 400 µg nilo BUPREX comp sl de 0,2 mg 1 comp du norfina
• 4º escalón (opiáceos vía espinal y bloqueo nervioso): sólo en Unidades del Dolor.
Coadyuvantes (en cualquier escalón)
• Corticoides: orales como euforizantes para contrarrestar astenia y anorexia; intravenosos en compromisos neurológicos agudos. Nombre comercial® ipio activo Dosis URBASON comp de 4, 16 y 40 mg 16 mg/24 h vo prednisolona FORTECORTIN amp de 4 y 40 mg 4 mg/4-‐6 h iv metasona
• Bifosfonatos: inhiben la osteolisis y la activación de osteoblastos inducida por las metástasis óseas consiguiéndose así ↓ calcemia, dolor óseo y riesgo de fracturas patológicas, aplastamientos verte-‐ brales o compresión medular. Indicados en las primeras fases del dolor por metástasis óseas, como prevención de la morbilidad ósea, o en las hipercalcemias. Clásicamente se han utilizado el Etidronato, Pamidronato o el Clodronato, habitualmente en admi-‐ nistración oral, aunque también parenteral si se desea un efecto rápido. Más recientemente el Ácido zoledrónico ha demostrado una potencia mucho mayor y una efectividad contrastada en el dolor óseo y en la prevención de eventos relacionados con el es-‐ queleto. Nombre comercial® ipio activo Dosis
onato
zoledrónico
MEBONAT caps de 400 mg MEBONAT amp de 300 mg
ZOMETA amp 4 mg
2 cáps/12 h vo 1 amp/24 h iv 2-‐5 d (máx 1 amp/3-‐4 sem iv
*Después de un máximo de 10 días iv se continúa 1-‐6 m la pauta vo.
• Antidepresivos y anticonvulsivantes: los antidepresivos Amitrip- tilina y Nortriptilina pueden usarse como adyuvantes para poten-‐ ciar la analgesia o como tratamiento de elección en el dolor neu-‐ ropático. Los anticonvulsivantes Pregabalina y Gabapentina tam-‐ bién son fármacos de 1ª línea en el dolor neuropático. Carba- mazepina y Oxcarbazepina son de elección en la neuralgia del trigémino y como alternativa en dolores neuropáticos. Nombre comercial® ipio activo Dosis TRYPTIZOL comp 25, 50 y 75 mg 25-‐50 mg/noche (máx 150 iptilina
ptilina
NORFENAZIN 10 y 25 mg
balina
LYRICA 25, 75, 150 y 300 mg
pentina
NEURONTIN 300, 400, 600 y 800 mg
Inicial: 10 mg/6-‐8 h Mantenimiento: máx 25 mg Inicial: 50 mg/8 h o 75 mg/ Escalar cada 7 d (máx 600 m 1º d 300 mg/24 h, 2º d 300 m h, 3º d 300 mg/8 h (máx 600 m Inicial: 100 mg/12 h Mantenimiento: máx 200 m Inicial: 300 mg/12 h Escalar cada 7 d (máx 2400
mazepina
TEGRETOL 200 y 400 mg
bazepina
TRILEPTAL 300 y 600 mg
• Radioterapia: útil en metástasis sintomáticas vertebrales o de huesos largos. • Fenotiacinas: la Clorpromacina puede utilizarse vo como antiemé- tico, en la sedación nocturna o en el dolor por tenesmo rectal y vía iv en vómitos continuos o sedación terminal. Nombre comercial® pio activo Dosis
omacina
LARGACTIL comp 25 y 100 mg LARGACTIL amp de 25 mg
25-‐50 mg/8 h vo (máx 300 m 25-‐50 mg/8 h iv o im (máx 150
Tto/prevención de los efectos secundarios de los analgésicos
• Gastrolesividad: producida por los AINEs. Se previene recomen-‐ dando su toma tras la ingesta de alimentos y administrando pro- tectores gástricos. Nombre comercial® Principio activo Dosis TAGAMET 1 comp de 400 mg/12 h vo Cimetidina ZANTAC 1 comp de 150 mg/12 h vo Ranitidina LOSEC 1 cáps de 20 mg/12-‐24 h vo Omeprazol
• Estreñimiento: inducido por los fármacos opiáceos. Se previene con laxantes. Nombre comercial® Principio activo Dosis DUPHALAC sobres 1 sobre de 15 mL/12 h vo Lactulosa EVACUOL gotas 10-‐20 gotas/24 h vo Acido picosulfúrico HODERNAL solución 5 mL/8 h vo Parafina
• Náuseas o vómitos: inducidos por los opiáceos. Se previenen con antieméticos vo o iv. Nombre comercial® ipio activo Dosis
lopramida
nsetrón
omacina
PRIMPERAN comp de 10 mg PRIMPERAN amp de 10 mg YATROX comp 4 y 8 mg YATROX amp 2, 4 y 8 mg LARGACTIL comp 25 y 100 mg LARGACTIL amp 25 mg
1-‐2 comp/6-‐8 h vo (máx 60 m 1-‐2 amp/6-‐8 h iv o im (máx 60 4-‐8 mg /12 h vo (máx 32 mg 4-‐8 mg/4-‐6 h iv o im (máx 32 m
25-‐50 mg/8 h vo (máx 300 m 25-‐50 mg/8 h iv o im (máx 150
• Depresión respiratoria: es el efecto adverso más grave de los opiáceos. Normalmente se desarrolla tolerancia, por lo que no suele ser un problema, pero si aparece lo hace asociado a depre-‐ sión del SNC (sedación, cuadro confusional, etc). Se trata con Nalo- xona. Nombre comercial® ipio activo Dosis NALOXONA BRAUN amp 0,4 mg 1 amp iv (se repite cada 2-‐3 ona
1. World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd ed. Geneva: WHO Press; 1996. 2. Bader P, et al. Guidelines on pain management. European Association of Urology. 2010.
Escalera analgésica de la O.M.S. (1
Acción cent Paracetamol, Me
1er ESCALÓN Paracetamol AINEs
Acción perifé Diclofenaco, Dexketoprofe Naproxeno, Indometacin Meloxicam
2º ESCALÓN
Subescalón Codeína + Paraceta
Opiáceos débiles + AINE
Subescalón Dihidrocodeína, D-propox
3º ESCALÓN Opiáceos potentes + AINE
Vía oral: Morfina rápida, M da
Vía parenteral: Cloruro m
Vía transdérmica: Fentan
Vía sublingual: Fentanilo 4º ESCALÓN Opiáceos potentes