Enfermedades Tropicales TERAPEÚTICA 2002

Dr Antonio J Rondón Lugo Instituto de Biomedicina Caracas - Venezuela

El Trópico… Lo constituye una amplia zona limitada por dos líneas imaginarias al norte y sur del Ecuador: el trópico de Cáncer y el de Capricornio. Con diferentes climas, altitud, vientos precipitaciones y humedad; diferentes costumbres, tradiciones y factores socio-económicos, razas, factores genéticos y nutricionales; los cuales son condicionantes de diferentes enfermedades, que representan un problema de salud pública en 127 países con 3 billones de personas que viven en áreas tropicales y subtropicales

Pinta Es una Leucomelanodermatosis originaria de América Latina, que actualmente esta desapareciendo. Es producida por el Treponema herrejon (T. carateum). La enfermedad ha sido reportada en áreas intertropicales de América Latina: Cuba, México, Colombia, Venezuela, Guyana, Ecuador, Perú, Bolivia, y Brasil. En la actualidad, esta limitada a México, América Central y Colombia. Afecta niños y adultos jóvenes, mas frecuente a la raza negra e indios. La transmisión se produce por contacto directo de la piel abrasada con una lesión infectada. Las manifestaciones clínicas se limitan a la piel.

Pinta

El estadio primario consiste en una o mas placas eritematosas descamativas localizadas en áreas expuestas al sol. El estadio secundario suele observarse 2-5 meses después, cuando nuevas placas eritematosas descamativas rodean la lesión primaria o se diseminan. A continuación aparecen las típicas zonas discrómicas de hiperpigmentación y despigmentación. La superficie de las lesiones tardías se hace delgada seca y arrugada. Los últimos estadios de la pinta se acompañan de linfaadenopatía dermatopática generalizada. Diagnóstico: Epidemiológico, clínico, biopsia de piel, VDRL y FTAabs.

Tratamiento Penicilina Benzatinica: 600000 unidades IM para niños menores de 10 años, y 1,2 millones de unidades para los demás casos y contactos.

Lobomicosis § § §

Micosis cutánea y subcutánea Producida por paracoccidiodes loboi Placas y nódulos verrugosos queloidianos

Tratamiento § Clofazimina 300 mg/diax6 meses. Criocirugía -resección

Rinosporidiosis La Rinosporidiosis es una enfermedad infecciosa, fúngica, inflamatoria, crónica, granulomatosa, no contagiosa de los seres humanos y algunos animales, clasificada dentro de las micosis profunda, producida por el Rhinosporidium seeberii, (1) se manifiesta por lesiones mucocutáneas, polipoides, friables, muy vascularizadas que afectan principalmente a la mucosa nasal y conjuntival, ocasionalmente puede afectar piel, bronquios y huesos .(2-3-4-5) La diseminación hematogénica es muy rara, así como la generalización que puede afectar a varios órganos.

Rinoescleroma El Rinoescleroma es una enfermedad inflamatoria granulomatosa, crónica, producida por Klebsiella rhinoscleromatis o bacilo de Frish, un germen de extremos redondeados que mide de 1,6 a 2,4 micras de largo por 0,8 micras de ancho, encapsulado, inmóvil y gran negativo. La Enfermedad afecta las vías respiratorias altas, y ocasionalmente la piel del labio superior. Se caracteriza por esclerosis, deformidad y remisión.

Rinoescleroma Las fluoroquinolonas parecen ser las drogas de elección, tal como lo establece un reporte de la clínica Mayo en 1993, ciprofloxacina.

Lepra Es una enfermedad infecto-contagiosa, producida por el Mycobacterium leprae; un parásito intracelular que tiene especial afinidad por las células de Schwann y las del sistema fagocitico macrofágico. Desde el advenimiento de la poliquimioterapia en 1982, se ha presentado un descenso de más del 85% en la prevalencia global de la lepra. Para 1999, la prevalencia fue de 1.4 casos registrados por 10.000 habitantes. El diagnóstico de esta enfermedad se basa en la clínica, la bacteriología, los estudios inmunológicos y los hallazgos histopatológicos en las biopsias de piel. Es una enfermedad con variaciones en sus manifestaciones clínicas, asociadas a notables diferencias en su respuesta inmune celular. Se han realizado diferentes clasificaciones, siendo la publicada por Ridley y Jopling en 1966 la más utilizada en la práctica clínica y en los programas de control. Ellos dividen la enfermedad en cinco grupos de acuerdo con un espectro basado en la capacidad inmune mediada por células del paciente: Lepra tuberculoide(TT), borderline tuberculoide(BT), borderline borderline(BB), borderline lepromatoso(BL) y lepromatosa(LL).

Lepra: Tratamiento La Organización mundial de la salud (OMS) en 1982, recomendó un régimen de terapia multidroga que consiste en Rifampicina, Dapsona y Clofazimina para ser administrado a los pacientes multibacilares, por un período de 2 años y que debía ser continuado hasta obtener frotis de piel con bacteriología negativa. En 1993, la OMS sugiere que la terapia multidroga en el tratamiento de los pacientes con lepra multibacilar puede ser limitado a 2 años, aun cuando la bacteriología fuera positiva. En 1997 el comité de expertos en lepra de la OMS, sugieren que la duración de la terapia multidroga para los pacientes multibacilares puede acortarse a 12 meses. Sin embargo esto no fue aceptado en la mayoría de los países.

AMIBIASIS Las amebas de vida libre se denomina de esa manera porque aunque son capaces de vivir como parásitos también pueden hacerlo como organismos de vida libre. Ellas pertenecen a la superclase Rhizopodea existiendo 3 generos de amebas de vida libre asociadas a enfermedad en humanos: Naegleria, Acanthamoeba y la más recientemente identificada Balamuthia (antes conocida como Leptomyxid). Aunque diversas especies pertenecientes al género Acanthamoeba son capaces de producir enfermedad (A. castellanii, A. culbertsoni, A. polyphaga, etc.) sólo una especie de cada una de los otros dos géneros: Naegleria fowlery en el género Naegleria y Balamuthia Mandrillaris, en el género Balamuthia han sido identificadas como causantes de enfermedad en humanos2,3.

Amibiasis Cutánea Las lesiones están generalmente alrededor del perineo o región glútea y región abdominal. Se inician casi siempre como pústulas induradas, mal olientes, las ulceras crecen rápidamente y presentan curso progresivo

Diagnóstico : Clínico Parasitológico Directo Histopatología

Amibiasis: Tratamiento § Metronidazol vo 750 mg tid( 50 mg/kg /día X10 días § Yodohidroxiquinoleina 650 mg tidx21 días § Paromomicyna 25-30 mg / Kg /dia tid x 7 días § Dehidroemetina 1-1.5 mg/kg dia IM x 5 días § Secnidazol- 500-750 mg.od.

Escabiosis Escabiosis (Sarna): Ectoparasitosis producida por el Sarcoptes scabiei, variedad hominis. Tiene una distribución mundial. El contagio se produce cuando la hembra fecundada pasan de un individuo infectado a un individuo sano por medio de un contacto directo, por los vestidos o por medio de la ropa de cama. El contagio se facilita por la falta de higiene o la promiscuidad. Los sarcoptes se localizan debajo de la capa cornea de la epidermis; teniendo predileccion por las siguientes regiones: interdigitales, cara anterior de antebrazo,axilas,senos, surcos submamarios, escroto. Respeta cara y cuello. Produce un prurito intenso sobre todo en las noches y las lesiones en piel corresponden a papulas y surcos; frecuentemente las escoriaciones por rascados se sobreinfectan por bacterias. Tratamiento Tópicos con: Azufre, Benzoato de Bencilo, Lindano al 1%, Decametrina, Permetrina, Piretrina, Ivermectina.

Larva Migrans Cutánea Producida por un nematodo de la familia filaroidea: Ancylostomo brazilensis, A. caninum, Stenocephala uncinaria, Plebotomun ac bunostomun. Esta afección se adquiere por contacto de la piel con la tierra donde existen larvas estrongiloides provenientes de perros y gatos infectados y por acción de proteasas penetran a la piel, ubicándose en la epidermis donde después de cierto tiempo de actividad migratoria, la larva termina por morir, de manera excepcional las larvas pueden llegar a la dermis, linfáticos y migrar a los pulmones. Diagnóstico: Clínica, biopsia de piel.

Larva migrans § § § § § §

Muy frecuente en la zona tropical y subtropical Es una ectoparasitosis producida por un nematode de la familia filaroidea: Ancylostomo brazilensis Ancylostomo caninum Stenocephala uncinaria Plebotomum ae bunostomum

Larva migrans: Tratamiento § Tiabendazol Tópico , aplicación tres veces diaria § Tiabendazol VO no exceder de 3 gr diarios x 5 dias § En niños 50 mg xKg/día § Albendazol 400 mg día x 3 días § Niños 200 mg día x 3 días § Repetir a las tres semanas § Mebendazol 200mg dos veces diaria x 4 días § Ivermectina

Miasis “Miasis” es una palabra derivada del griego “Myia” que significa mosca1 (Sopena); inicialmente en 1815 se denominaba “scholechiasis “ a las enfermedades causadas por larvas de insectos, posteriormente en el año 1840 Hope, ante la Sociedad Real de Entomología en Londres, propone el término “miasis” para denominar la infestación por larvas de mosca, scholechiasis para larvas de lepidóptera y cantariasis para larvas de coleóptera2.

Miasis: Tratamiento § Médico-quirúrgico § Específico e Inespecífico § El tratamiento comprende tres instancias: el tratamiento de la infección bacteriana secundaria, el tratamiento de la enfermedad de base predisponente, si ese es el caso, y el tratamiento específico mecánico o químico de la infestación por larvas.

Filariasis 120 MILLONES DE PERSONAS ESTÁN infectadas EN EL MUNDO A ESTA ENFERMEDAD y 900 millones tiene riesgo directo de contraerla, localizados en Africa, Sahara, Egipto, Asia, islas del pacífico, Nordeste de América del Sur y Central y en algunas islas del Caribe. Los mas frecuentes nemátodos son: § Wuchereria bancrofti § Brugia malayi § Brugia timori.

Los gusanos adultos viven en los conductos linfáticos, las hembras depositan las microfilarias que van a la sangre periférica.

Oncocercosis Llamada también “ceguera de los rios” es una parasitosis producida por el nemátodo ONCHOCERCA VOLVULUS, y transmitida por mosquitos del género simulium . Afecta piel y ojos.

Oncocercosis: Epidemiología Ha sido demostrada en 37 países, 30 en África,1 en la península arábica (Yemen) y 6 en América latina. Según la OMS aproximadamente 125 millones de personas en el mundo viven en áreas donde está presente la enfermedad;17.7 millones están infectadas, de ellos 270.000 están ciegos ,es la segunda causa de ceguera en el mundo y 500.000 tienen graves problemas visuales.

Oncocercosis: Tratamiento Actualmente el tratamiento es con la ivermectina. Mata las microfilarias. La presentación es en tabletas de 3 y 6 miligramos , se administra en forma práctica de acuerdo al peso. No en menores de tres años. § § § § § §

Hasta 15 kg se administra 1 tableta de 3 mg 30 kg = 6 mg 45 kg = 9 mg 60 kg = 12 mg de una toma Se puede repetir cada 6 meses

Ivermectina § § § § § § §

Oncocercosis filariosis linfática estrongiloidiasis Escabiosis : escabiosis Sarna noruega HIV Pediculosis Larva migrans Miasis

Ivermectina § Dosis: 150-200mcg x kg § 15 kg 1 tab 3mg 30 kg 2 tab 45 x3 60x 4 § No en menores de 5 años § no en embarazadas § Efectos sec.: Picazón,eritema,fiebre,edema de piel y ganglios,disnea,cefalea,irritación de los ojos,hipotensión

Ruiz M , García E, Oliver M, Shuller H, Rondón Lugo A.J. Larva migrans cutánea tratada con Ivermectina Reporte de 3 casos. Derm. Ven 1998;36:118-9

Barwell R, Shields S § Deaths associated with ivermectin treatment of scabies § Lancet 1997;349:1144-5 § En un geriátrico encontraron 3 veces mas muertes a los 6 meses del tratamiento

Rondón Lugo A.J., Oliver M, Rondón Larez N, Aleman B. §Uso de ivermectina en un geriátrico con epidemia de escabiosis. §Tratamiento exitoso de 60 pacientes. Seguidos por 1 año sin efectos indeseables. §Enviado a publicación Int j derm

Leishmaniasis Es una enfermedad infecciosa, causada por un parásito intracelular del genero Leishmania y es transmitida al hombre por la picadura de un insecto del genero Lutzomya. La hembra es la hematófaga y debe estar infectada con la forma promastigote del parásito. Constituye un importante problema de salud pública a nivel mundial; es endémica en 88 países, se estima que la población de riesgo es de 350 millones de personas. La OMS estima una incidencia de 400000 casos nuevos

Rondón Lugo AJ., Convit J. “Spectrum of American Cutaneous Leishmanisis”. Dermatology in five Continents Springler Verlag. Berlin 1988; 789-792

Halmai O., Arosemena R., Paez E., Weiss E., Rondón Lugo AJ. “American Cutaneous Leishmanisis Intermediate Form”. Int. J. of Dermat. 1993, 32:204-5

Convit J., Ulrich M., Tapia FJ., Castes M., Rondón Lugo AJ. “The Clinical and Immunological Spectrum of American Cutaneous Leishmanisis”. Trans. Roy. Soc. Trop. Medic. 1993. 87: 444-8

Tratamientos § § § § § § § § §

Antimoniales Anfotericina B Anfot. Liposomal Pentamidina Inmunoterapia Miltefosina Ketoconazol Terbinafina Itraconazol

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Termoterapia Crioterapia Interleuquinas Interferon Laser CO2 Rifanpicina Trimetropin