Ped-37

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Enfermedades Reumatológicas en la infancia.

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ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS EN LA INFANCIA. LUPUS ERITEMATOSO. DERMATOMIOSITIS. FIEBRE REUMATICA. ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL. ESCLERODERMIA.

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Fecha: Aprobó

Dr. Fernando Lamas

Dr. Gustavo Sastre

14/10

24/10

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Introducción: Las enfermedades reumáticas se deben a una mala regulación de la respuesta inmunitarita que provoca una inflamación de los órganos diana. Como pueden afectarse muchos órganos, estas enfermedades deben considerarse ante una amplia variedad de síntomas de presentación. No siempre es posible diagnosticar precozmente la enfermedad reumática porque las manifestaciones diagnósticas pueden tardar en aparecer. Pueden no cumplirse los criterios diagnósticos específicos de las mismas durante meses o, rara vez, incluso durante años. En esos casos, es necesario repetir la evaluación clínica y en ocasiones reconsiderar el diagnóstico. Consideraremos al Lupus Eritematoso, Dermatomiositis, Fiebre Reumática, Artritis Reumatoidea Juvenil y Esclerodermia. Se abordará la clínica, el diagnóstico y tratamiento de las diferentes patologías.

Objetivos: Los objetivos de la siguiente guía son establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, para establecer el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades reumatológicas de la infancia que con mayor frecuencia se presentan en la infancia. Se intentará establecer con la mayor claridad posible los signos de alarma que nos hacen sospechar las diferentes patologías y poder establecer el diagnóstico y tratamiento de las mismas. Fuente Principal: Consenso sobre lupus eritematoso y esclerodermia. Sociedad Argentina de Dermatología. 2006. Protocolos diagnósticos y terapéuticos. AEPAP. Enfermedades Reumatológicas de la infancia. Academia Americana de Pediatría. Síntesis de la evidencia: LUPUS ERITEMATOSO NEONATAL (LEN) El LEN es una enfermedad ocasionada por la transferencia durante el embarazo de autoanticuerpos maternos. Las manifestaciones más importantes son cutáneas y cardíacas. Los hallazgos cutáneos son transitorios aunque pueden dejar lesiones cicatrizales. Las manifestaciones cardíacas, que son las responsables de la morbimortalidad del LEN, comienzan en el útero y provocan una alteración del sistema de conducción cardíaco que es permanente. Otros hallazgos del LEN incluyen alteraciones hepáticas y hematológicas. Las madres de pacientes con LEN tienen autoanticuerpos Anti-Ro/SSA en el 95% de los casos. Menor número de pacientes tienen autoanticuerpos anti-La/SSB y anti-U1RNP que también están implicados en la patogénesis del LEN.

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Hallazgos cutáneos: El 50% de los pacientes con LEN tienen lesiones cutáneas, un 10% asocian también bloqueo cardíaco. Las lesiones comienzan habitualmente a las pocas semanas de vida aunque pueden estar presentes en el momento del nacimiento. Clínicamente son lesiones análogas a las del lupus cutáneo subagudo: pápuloescamosas y anulares. Las lesiones papuloescamosas son mas frecuentes y se presentan como placas eritematoescamosas no induradas con escamas; la variante anular, consiste en lesiones redondeadas más inflamatorias, con tendencia a la curación central. Las telangiectaisas son frecuentes y suelen persistir en la niñez. Lupus profundo, poiquilodermia generalizada y alopecia son manifestaciones muy poco frecuentes. Las lesiones cutáneas del LEN pueden ser diseminadas aunque su localización más frecuente es en la cara y el cuero cabelludo, afectando la zona peri orbitaria y malar dando la imagen en “ojos de búho”. Pueden desencadenarse y agravarse por la exposición solar, aunque puede haber en zonas no expuestas, como la zona del pañal. Son transitorias y dejan de aparecer alrededor de los 6 meses, con la disminución de los autoanticuerpos maternos del suero del neonato, pueden dejar hipopigmentación y atrofia cicatrizal. Hallazgos extracutáneos: Manifestaciones cardiológicas: La manifestación extracutánea más importante es el bloqueo cardíaco completo. Mas del 90% de los bloqueos cardíaco completo aislado se deben a LEN, la mayoría de los pacientes presentan bloqueo de 3º grado y se puede detectar desde las 20 semanas de gestación. Manifestaciones hepáticas: La manifestación hepática suele ser transitoria y se presenta como aumento de las enzimas, trombocitopenia, y hepatomegalia. Manifestaciones hematológicas: citopenias aisladas o anemia hemolítica que generalmente aparece en la 2da semana de vida y desaparece alrededor de los 6 meses. Hallazgos menos frecuentes son la trombosis asociada a anticuerpos anticardiolipinas, hipocalcemia, paraparesia espástica, neumonitis y miastenia gravis transitoria. Del 30 al 51% de las madres de los niños con LEN tiene enfermedad del tejido conectivo, frecuentemente asintomática, la mayor parte de las pacientes presentan enfermedad de Sjögren. Etiología y patogénesis: Existe una fuerte evidencia que implica el pasaje transplacentario de autoanticuerpos maternos de tipo IgG en el LEN. Los autoanticuerpos mas comúnmente relacionados con LEN han sido anti-Ro/SSA y antiLa/SSB. Mas del 95% de los niños con LEN tienen anticuerpos anti-Ro, 60-80% tiene antiLa; un pequeño numero de pacientes con LEN tienen anti-Ro y anti-La no detectables pero tienen en cambio anti-U1RNP.

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Las madres con anticuerpos anti-Ro o anti-La tienen un riesgo de 1-20% de dar a luz un niño con LEN. Altos títulos de anti-La se han relacionado a una mayor incidencia de niños con bloqueo cardíaco que con lesiones cutáneas. El riesgo de recurrencia de bloqueo cardíaco congénito en embarazos subsecuentes es cercano al 25%. Estudios complementarios a efectuar en la madre: Suero materno: FAN, anticuerpos anti DNA doble cadena, anti- Ro/ SSA, anti- La/ SSB, y anti–U1-RNP. Ecografías ginecológicas con monitoreo en madres con sospecha de LEN. Ecocardiograma fetal que puede revelar alteraciones estructurales del corazón. Estudios a efectuar en el neonato: Suero del neonato: anticuerpos anti- Ro/ SSA, anti- La/ SSB, y anti–U1-RNP. Hemograma con recuento de plaquetas, hepatograma. Histopatología: La biopsia de piel muestra hiperqueratosis moderada, taponamiento folicular y degeneración vacuolar de la capa basal de la epidermis La inmunofluorescencia en el 50% de los casos revela un deposito granular de IgG, C3 e IgM en la unión dermoepidérmica Evolución y tratamiento: La mayoría de las lesiones cutáneas son transitorias, aunque algunas pueden dejar lesiones cicatrizales. El tratamiento de las mismas es la fotoprotección, y de ser necesario corticoides tópicos. El bloqueo cardíaco congénito es permanente, la mitad de los recién nacidos con bloqueo cardíaco congénito requieren marcapaso en el período neonatal. La mortalidad por causa del bloqueo cardíaco completo en este período del 15% y entre 10-20% mueren por complicaciones del marcapaso. Estos embarazos deben considerarse de alto riesgo por los cual deben ser monitoreados con ecocardiogramas frecuentes, cada 2 semanas desde la semana 16 del embarazo. LUPUS INFANTIL (LESI) Se considera lupus eritematoso sistémico infantil al lupus que afecta a niños menores de 16 años. Sólo entre un 10 y un 17% de los diagnósticos de LES se realizan antes de los 16 años de vida. Existe un pico de presentación entre los 10 y 14 años de edad y en la mayoría de los casos la edad al diagnóstico supera los 4 años. Es más frecuente en mujeres y en la población negra, asiática y latina. La edad de inicio temprana del LESI modifica la expresión de la enfermedad, el patrón de órganos comprometidos y los hallazgos serológicos. En la niñez, las presentaciones clínicas son diferentes a las del adulto. El diagnóstico precoz y el rápido inicio del tratamiento adecuado mejoran notoriamente la evolución.

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Los niños y adolescentes con LES presentan frecuentemente desde el comienzo de su enfermedad síntomas sistémicos constitucionales como fiebre, caída de cabello, fatiga, pérdida de peso y evidencia de una enfermedad inflamatoria difusa acompañada de linfadenopatías y hepatoesplenomegalia. La piel, el sistema osteo - músculo - articular, el sistema nervioso central y el parénquima renal son los más frecuentemente afectados. Hallazgos Cutáneos: Los signos cutáneos suelen observarse desde el comienzo, entre ellos el rash malar es el más frecuente (50 - 60%), seguido por las ulceraciones cutáneo - mucosas. Otros hallazgos característicos son la fotosensibilidad, lesiones por vasculitis (púrpuras, nódulos y ulceraciones), eritema palmo - plantar, el fenómeno de Raynaud y la alopecia difusa no cicatrizal. La forma de lupus cutáneo crónico, el lupus discoide y la alopecia cicatrizal son menos frecuentes en la infancia. Hallazgos Extracutáneos: Manifestaciones musculoesqueléticas: las manifestaciones musculoesqueléticas están presentes en un 80% al momento del diagnóstico observándose con mayor frecuencia artralgias, artritis no erosiva y tenosinovitis. Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son rodillas (50%), falanges (35%), muñecas (30%) y tobillos (30%). Habitualmente se presentan con una poliartitis simétrica que afecta a grandes y pequeñas articulaciones. La mialgia se observa en un 20 a 30% mientras que la miositis es mucho menos frecuente. Manifestaciones hematológicas: están presentes en un 75% de los pacientes. Generalmente la anemia en normocítica y normocrómica, aunque se puede presentar como hemolítica autoinmune. La prueba de coombs es positiva entre el 30 y 40%. La trombocitopenia se encuentra en un 15% de los pacientes al momento del diagnóstico. Los pacientes con PTI crónica presentan mayor riesgo de desarrollar LES por lo que debe solicitarse estudios serológicos y realizar un adecuado seguimiento. Lo mismo ocurre en los pacientes con Síndrome de Evans (PTI y anemia hemolítica Coombs +). Entre un 20 y un 40% de los pacientes tiene leucopenia. Se considera a la linfopenia un marcador sensible de la actividad de la enfermedad. Los trastornos de la coagulación son comunes. El anticoagulante lúpico es positivo en 20 a 30% de los pacientes en estrecha relación con el riesgo de trombosis. Manifestaciones renales: cerca de un 50 % de los pacientes tienen compromiso renal al momento del diagnóstico y un 75% lo desarrollan en el transcurso de la enfermedad. Esta es una de las diferencias más significativas en comparación con la población adulta. Junto con las manifestaciones neurológicas el grado de afectación renal marcará el pronóstico a largo plazo de los niños con LES. El compromiso renal (glomerulonefrits lúpica) puede manifestarse con un amplio espectro clínico: síndrome nefrótico, proteinuria no nefrótica, hematuria, alteraciones en el sedimento urinario, fallo en la función renal.

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Manifestaciones neurológicas: se observan entre un 20 y 35% de los pacientes. La cefalea es la manifestación más frecuente, habitualmente refractaria al tratamiento analgésico. Puede ser consecuencia de vasculitis o de una trombosis venosa subyacente, asociada o no a la presencia de anticuerpos antifosfolípido (10 a 30%) Las alteraciones psiquiátricas están presente en la mitad de los pacientes con compromiso neurológico y habitualmente se acompañan de estudios por imágenes normales lo que dificulta su diagnostico. También puede haber dificultad en la concentración y en el rendimiento escolar. A diferencia del adulto, la corea es una manifestación común en la infancia de enfermedad lúpica. Manifestaciones cardíacas: la afectación cardíaca más común es la pericarditis., puede haber también endocarditis, miocarditis y valvulopatía. La ateroesclerosis, asociada al proceso inflamatorio crónico, produce alta morbilidad. Manifestaciones pulmonares: la pleuritis, neumonitis, hemorragia e hipertensión pulmonar y neumotórax se observan en un 20 a 40% de los pacientes. Pueden ser primarias o secundarias a infecciones oportunistas a consecuencia de la terapia inmunosupresora. Manifestaciones gastrointestinales y hepáticas: el compromiso gastrointestinal está presente en un 20 a 40%. El dolor abdominal puede ser secundario a inflamación peritoneal (serositis), vaculitis, pancreatitis, malabsorción, pseudobstrucción, íleo paralítico o enteritis. La hepatomegalia se observa en un 40 a 50% y hasta un 25% tienen alteración en la función hepática. Manifestaciones endocrinológicas: La afectación tiroidea suele manifestarse como hipotiroidismo. Los anticuerpos antitiroideos están presentes en un 35% de los casos pero solo un 10% desarrolla enfermedad. En las niñas son frecuentes el retraso puberal y las alteraciones del ciclo. Estrategias terapéuticas: El tratamiento para el LES durante la niñez es similar al que se utiliza para los adultos. En la mayoría de los casos se comienza el mismo con corticoides sistémicos como la meprednisona a razón de 1-2 mg/kg/día, en dosis única o dividida, dos veces al día. Una vez alcanzada una respuesta clínica adecuada, es necesario intentar disminuir lentamente los corticoides. Para ello se utilizan fármacos ahorradores de corticoides como antipalúdicos, azatioprina e inmunoglobulina IV entre otros. Como complicación de las altas dosis de corticoides a largo plazo se han observado cataratas, necrosis aséptica de la cadera, fracturas por compresión vertebral por osteopenia e infecciones oportunistas. Los antipalúdicos como la cloroquina y especialmente la hidroxicloroquina (5mg/kg/día), han demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento del LES, sobre todo de las lesiones cutáneas. Durante este tratamiento deben realizarse controles hematológicos y oftalmológicos.

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Otros citotóxicos como la ciclofosfamida y azatioprina, se reservan para tratar las manifestaciones sistémicas graves del LES como la nefritis y el compromiso del SNC. La inmunoglubulina endovenosa (IVIG) es un fármaco eficaz para inducir remisiones en LES resistente al tratamiento. Las dosis utilizadas varían en los diferentes trabajos publicados. La principal ventaja es poder utilizarla en presencia de una infección oportunista y su desventaja mayor es el alto costo del tratamiento. El mofetil micofenolato inhibe selectivamente la proliferación de linfocitos T y B, como de monocitos/macrófagos. Se utiliza principalmente para pacientes con compromiso renal. Dentro de las nuevas terapéuticas, contamos con el Rituximab (Rituxan o Mab Thera) que es un anticuerpo monoclonal que actúa contra el CD 20 (linfocitos B). Su utilización se reserva para los casos de LES grave o refractario al tratamiento. A estos regímenes terapéuticos es necesario complementarlos con medidas de cuidado de la piel como la protección solar y el tratamiento local de las lesiones cutáneas. DERMATOMIOSITIS La dermatomiositis juvenil (DMJ) es una enfermedad muscular inflamatoria crónica, de causa desconocida, que se caracteriza por afectar la piel y los músculos estriados. La polimiositis (afección muscular sin compromiso cutáneo) es muy poco frecuente en niños, aumentado su incidencia hacia la adolescencia. Su incidencia sobre el total de las ETC es de alrededor del 6%; las niñas son las más afectadas y la edad de comienzo más frecuentemente es entre los 4 y 10 años de edad. Los criterios de Bohan y Peter son utilizados para realizar el diagnóstico: 1) Debilidad muscular simétrica proximal. 2) Elevación sérica de enzimas musculares. 3) Tríada electromiográfica: - Unidades motoras polifásicas de corta duración y pequeña amplitud. - Fibrilaciones, ondas agudas positivas e irritabilidad de inserción. - Descargas espontáneas en bizarras de alta frecuencia. 4) Biopsia muscular con signos de miositis y necrosis. 5) Lesiones cutáneas: rash heliotropo y signo de Gottron. Dermatomiositis:

Definida: Probable: Posible:

3 o 4 criterios. 2 criterios. 1 criterio.

Polimiositis:

Definida: Probable: Posible:

4 criterios. 3 criterios. 2 criterios.

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Etiología y patogénesis: A pesar de que su etiología es desconocida, estudios de prevalencia de antígenos de histocompatibilidad (HLA) han demostrado que HLA- B8; HLAB14; HLA- DR3; HLADRw52 y HLA- DQA1 están asociados a la dermatomiositis, apreciándose predominio en portadores de ciertos tipos de HLA (B8 y DR3), lo que indicaría una base genética predisponente. Se ha sugerido además la posibilidad de que infecciones víricas (Influenza A o B, Coxsakie B), estén implicados en su origen ya que en biopsias musculares se han detectado estructuras parecidas a partículas virales, los traumatismos o la administración de fármacos que puedan desencadenar posteriormente fenómenos de autoinmunidad frente al tejido conectivo, también han sido involucrados. En resumen, el proceso patogénico de esta miositis podría desencadenarse posterior a un estímulo, no precisado hasta el momento, que originaría una alteración en el endotelio vascular, a predomino de los capilares y arteriolas, que provocaría la vasculopatía y la reacción inflamatoria que caracteriza a ambos cuadros. Cuadro Clínico: La DMJ clásicamente se presenta con debilidad muscular progresiva y un rash característico que puede preceder o seguir a los síntomas musculares. En la mayoría de los casos se asocia a fatiga fácil, anorexia y fiebre. Las lesiones cutáneas consisten en una erupción eritematoviolácea periorbitaria, a veces asociada a edema notable que se extiende a toda la cara. Conjuntamente pueden observarse lesiones eritematoescamosas típicas sobre los nudillos de los dedos, codos, rodillas y maléolos internos que constituyen los “signos de Gottron”. Pueden estar presentes telangiectásias, fenómeno de Raynaud y úlceras, particularmente en las axilas e ingles. A su vez, la disfagia y los trastornos de la deglución pueden asociarse con pasaje de líquidos a las fosas nasales. La debilidad muscular suele instalarse gradualmente y se manifiesta por pérdida de fuerza en los grupos proximales de las cinturas escapular y pelviana, así como de los músculos flexores del cuello y tronco. Algunos niños comienzan en forma aguda, con grave compromiso multisistémico y debilidad muscular intensa que impide la movilización. La mialgia y el edema subcutáneo pueden estar presentes. Los pacientes que deambulan refieren caídas frecuentes, dificultad para levantarse sin ayuda o para subir escalones. La atrofia y contracturas musculares se instalan rápidamente y llevan a actitudes antálgicas y a deformidades en flexión. Las artritis y/o artralgias suelen presentarse al inicio de la enfermedad. En algunos casos, se puede presentar insuficiencia respiratoria, debida a la afectación de los músculos de la faringe, laringe e intercostales. El hallazgo de neumonitis de tipo restrictivo o alveolitis fibrosante, muchas veces asintomáticas, son signos de mal pronóstico. La presencia de miocarditis o pericarditis graves, pueden ser causa de muerte. La afectación ocular es infrecuente, presentándose enfermedad de la retina, atrofia óptica y pérdida de la visión. El desarrollo de calcinosis se observa tardíamente y generalmente cuando la DMJ se halla en remisión. Los depósitos de calcio se ubican en el tejido celular subcutáneo y a nivel de las fibras musculares, determinando en ocasiones fístulas que drenan al exterior y son muy dolorosas.

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Diagnóstico: El diagnóstico es eminentemente clínico y nos apoyamos en los métodos complementarios de diagnóstico para confirmarlo. El laboratorio de rutina es inespecífico: Los análisis de laboratorio en la fase aguda incluyen anemia moderada, leucocitosis, eosinofilia, aumento de globulina alfa 2, beta y gamma, Proteína C Reactiva positiva y VSG elevada. Las enzimas musculares creatinfosfoquinasa (CK), aldolasa, lactodeshidrogenasa, se encuentran elevadas proporcionalmente a la gravedad de la enfermedad, con normalidad en la fase de remisión. De ellas la más útil es la elevación sérica de la CK por ser la más específica de lesión muscular; no obstante, esta puede no estar elevada en 5% de los casos. La CK es la primera que se normaliza tras la respuesta al tratamiento, mientras que la aldolasa es la más resistente. Los estudios inmunológicos detectan alteraciones en la fase aguda en un 30% de los niños: descenso del complemento sérico, de inmunocomplejos circulantes, anticuerpos antinucleares positivos en un 60% de los casos y células LE con menor frecuencia. El electromiograma detecta anomalías en 93-96% de los enfermos, que se manifiestan por fibrilación espontánea, potenciales de baja amplitud, corta duración y respuesta pseudomiotónica a la estimulación muscular. Es de utilidad para confirmar el diagnóstico y para seleccionar el sitio de la biopsia. La radiografía de partes blandas a nivel de las extremidades, demuestra edema de las masas musculares y a menudo, calcificaciones. La biopsia muscular es patológica en 79% de los casos; en la fase aguda se aprecia degeneración de las fibras musculares, basofilia y posición central del núcleo, infiltración celular inflamatoria en el espacio intersticial y perivascular. En la fase crónica se presenta fibrosis muscular, atrofia perifascicular y regeneración de fibras musculares. Puede detectarse también vasculitis con oclusión de la luz e inflamación perivascular. El diagnóstico diferencial deberá establecerse con las enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular progresiva, el síndrome de Guillan Barré, miastenia gravis, con miopatías infecciosas y con las miositis de otras enfermedades de tejido conectivo. Tratamiento: Todos los pacientes con miositis y calcinosis una vez cedida la fase aguda de la enfermedad, requieren terapia física extensa para prevenir contracturas y atrofias de tejido muscular. Los esteroides orales son los agentes farmacológicos iniciales de elección. La justificación para su uso involucra los probables mecanismos citotóxicos de la polimiositis, la presencia de complejos inmunes y complemento en la dermatomiositis, la presencia de autoanticuerpos en muchos pacientes y la asociación de miopatía inflamatoria con enfermedad vascular del colágeno. Se describe la administración de prednisona en los casos graves, a dosis de 2 mg/kg/día, y en los moderados, 0,5 mg/kg/día. Si la respuesta clínica es favorable, en relación con los síntomas musculares, a las dos semanas se apreciará mejoría clínica y las enzimas

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musculares se normalizarán a los 2 meses, por lo que se iniciarán pautas de descenso de los esteroides. En los pacientes con mala evolución, que a las 6 semanas de tratamiento no presenten remisión, se aconseja el uso de inmunosupresores tipo metotrexato a 10-20 mg/m2/semana, o aziatropina a 3 mg/kg/día, junto a dosis bajas de prednisona, con adecuados controles clínicos y bioquímicos. En casos refractarios se ha utilizado ciclosporina A, ciclofosfamida y clorambucil. También se ha utilizado gammaglobulina endovenosa y/ plasmaféresis. La fisioterapia es esencial para mantener el rango de movilidad articular, mejorar la fuerza muscular y prevenir la aparición de contracturas. El reposo en cama y la inmovilización deben ser evitadas. El pronóstico de la DMJ/PMJ depende fundamentalmente del diagnóstico precoz, de la respuesta a un tratamiento farmacológico adecuado y de la realización de un plan de terapia física. FIEBRE REUMATICA La FR es una enfermedad inflamatoria sistémica, caracterizada por la existencia de lesiones que pueden afectar articulaciones, piel, tejido celular subcutáneo, corazón y sistema nervioso. Etiología Es secuela de una infección faríngea por estreptococo betahemolítico del grupo A. Patogenia No está suficientemente aclarada, pero tiene una base inmunológica. Tras una infección faríngea estreptocócica se liberan componentes del gémen parecidos a los tejidos humanos, iniciándose el proceso autoinmune con afectación de corazón, sistema nervioso y articulaciones. Todos los estudios relacionan la faringoamigdalitis estreptocócica con la FR. La infección debe ser faríngea para que se inicie el proceso reumático; las infecciones cutáneas estreptocócicas no van seguidas de FR. Otros estreptococos como los del grupo C y G son capaces de producir respuesta inmunológica, pero no FR.

Clínica El cuadro clínico clásico va precedido, 2-3 semanas antes, por una faringoamigdalitis estreptocócica, con enrojecimiento amigdalalino, con exudado o no, petequias en paladar, adenopatías submaxilares o laterocervicales, disfagia, fiebre alta o moderada, dolor abdominal y, a veces, exantema escarlatiniforme, apareciendo posteriormente la sintomatología propia de la enfermedad.

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Criterios mayores - Artritis: Es poliarticular, aguda y migratoria, curando sin secuelas. Presente en el 75% de los casos. - Carditis. Es una pancarditis que se aprecia en la 3ª semana en forma de soplo cardíaco de nueva aparición, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis. Puede verse en el 40-50% de casos. - Eritema marginado. Es rosado, fugaz y no es pruriginoso; a veces es anular. Poco frecuente (1-7% de casos). - Nódulos subcutáneos. Son duros, indoloros. En el 10% de casos. - Corea minor o de Sydenham. Se considera una manifestación tardía. Afecta a niñas adolescentes. Cursa con movimientos incoordinados, muecas, irritabilidad, torpeza y alteraciones del carácter. Sólo en el 2% de los casos. Criterios menores - Síndrome febril: Alto o moderado, de 10-15 días de duración. - Artralgias. Son dolores generalizados sin inflamación. - Historia previa de FR. Tras el ataque inicial tienden a aparecer de nuevo. - Reactantes de fase aguda. VSG y PCR elevadas; leucocitosis; alfa-2 y gammaglobulinas aumentadas. - Alteraciones ECG. Alargamiento del espacio P-R que indica un enlentecimiento en la conducción auriculoventricular. Signos de infección estreptocócica - Son imprescindibles para establecer el diagnóstico. Se pueden demostrar por la existencia de una escarlatina reciente, por el cultivo faríngeo, por una curva de títulos de antiestreptolisinas elevada (más de 333 U Todd) o por otros antígenos estreptocócicos. Diagnóstico No existe ninguna prueba de laboratorio ni signo clínico patognomónico. Se basa en la correcta aplicación de los criterios de Jones. La asociación de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, junto con la evidencia de infección estreptocócica reciente, hacen muy probable el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial Es amplio según la sintomatología articular y/o cardíaca. La evidencia de infección estreptocócica previa, ayuda a eliminar bastantes posibilidades. En cuanto a la afectación articular, debe diferenciarse de las artritis reactivas en primer lugar, de las artritis infecciosas, la artritis crónica juvenil, otras colagenosis que pueden empezar con sintomatología articular, la sarcoidosis, y la enfermedad del suero entre otros. Desde el punto de vista cardíaco, debe pensarse en la endocarditis, la miocarditis, las miocardiopatías y la enfermedad de Kawasaki. También debe hacerse el diagnóstico diferencial con lesiones cutáneas que cursan con nódulos y erupciones variadas, así como con síndromes coreicos de causa no reumática.

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Evolución Puede tener una intensidad y evolución distintas, desde formas articulares puras (mono o poliarticulares) a formas con corea o carditis aisladas o asociaciones (carditis con eritema y/o nódulos). La gravedad viene determinada por las secuelas cardíacas que pueden producirse. Actualmente, se aprecian menos casos pero con manifestaciones atípicas y se considera que en menores de 5 años, la presencia de artritis y de eritema marginado, es más frecuente que la de corea. De existir compromiso cardíaco en este grupo etario, es de moderado a severo. Tratamiento El tratamiento de la enfermedad se basa en medidas generales tales como reposo y dieta adecuada, tratamiento medicamentoso (antimicrobiano y antiinflamatorio), psicológico y eventualmente quirúrgico. Dado que el desencadenante de la enfermedad es infeccioso y puede presentar recidivas frente a reinfecciones, el tratamiento antibiótico tiene la finalidad de eliminar estreptococos que todavía puedan estar presentes en las fauces. Muchos autores recomiendan el uso de penicilina, (hasta con cultivos de fauces negativos) para asegurar la erradicación del estreptococo del tracto respiratorio superior (Grado D). Se utiliza la penicilina benzatínica a una dosis de 1200000 UI cada 15 días durante el primer mes y luego cada 28 días como plan de prevención secundaria. La utilización de fenoximetilpenicilina a dosis de 600000 UI/día en menores de 20 Kg, o 1200000 UI/día en mayores de 20 Kg, (divididas cada 12 hs.) por 10 días en total, es otra alternativa a considerar en la fase primaria del tratamiento. Los pacientes con alergia documentada a la penicilina pueden recibir eritromicina. El tratamiento de la artritis secundaria a fiebre reumática, sigue basándose en la utilización de ácido acetil salicílico (AAS). La respuesta al dolor e inflamación debe darse dentro de los 3 días de colocada la medicación. (Nivel II), caso contrario considerar otros diagnósticos de artritis. Su comienzo debe ser inmediato al diagnóstico. (Grado B). La dosis de inicio es de 80 – 100 mg/Kg/día dividida en 4 tomas diarias. Si la respuesta no es evidente dentro de las 3 semanas de instaurado el tratamiento, valorar la posibilidad de otros diagnósticos clínicos. Recordar la asociación de AAS con Síndrome de Reye en niños que cursan con patología viral agregada, por lo que en niños que reciben AAS durante la temporada de influenza, es recomendable la vacunación antigripal (Grado D). En el caso que el AAS sea efectivo, debe mantenerse la dosis inicial durante dos a tres semanas o hasta la normalización de la ERS y luego se reducirá la dosis al 50% continuando durante 2 a 4 semanas más. Otra alternativa es el uso de naproxeno (10-20 mg/kg/día) dividido en 2 tomas diarias. Actualmente se postula como una opción más segura al AAS. (Nivel III-I) pero como la experiencia en este medicamento es limitada, se utiliza para aquellos pacientes que son intolerantes al AAS o como alternativa para la disminución de la medicación antiinflamatoria en el domicilio. (Grado D).

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En la actualidad, existe evidencia que sugiere que los salicilatos no disminuyen la incidencia de cardiopatía secundaria a FR. (Nivel IV), por lo tanto no están indicados en el tratamiento de la carditis (Grado C). En este caso considerar el uso de glucocorticoides: prednisona (1-2 mg/kg/día) (Grado D). Dado que también generan un efecto sobre el dolor articular y la fiebre, el uso de AAS puede ser discontinuado o se puede disminuir la dosis. Profilaxis La prevención de la FR está en función del tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias estreptocócicas producidas por el estreptococo del grupo A. - Prevención primaria. Es la prevención de los ataques iniciales de FR aguda y depende del correcto diagnóstico y tratamiento de las infecciones faringoamigdalares. - Prevención secundaria. Consiste en la prevención de las recaídas tras un primer ataque de FR aguda. Precisa de un programa continuado de profilaxis. - Prevención terciaria. Es la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopatía reumática que debe ser de por vida. El riesgo de recaída es mayor en los primeros 5 años del cuadro inicial. Indicaciones Los pacientes con enfermedad reumática tienen alto riesgo de desarrollar nuevos episodios de FR después de una infección estreptocócica de la vía aérea superior. Por esta razón deben recibir profilaxis para evitar estas recurrencias. Estrategias El régimen preferido es: en < de 30 kg 600.000 U de penicilina benzatínica cada 28 días en > de 30 kg 1.200.000 U de penicilina benzatínica cada 28 días. También puede indicarse el uso de penicilina V en dosis de 200.000 a 400.000 U dos veces por día en forma sostenida. Los pacientes alérgicos a penicilina deben recibir eritromicina, 20 mg/kg/día en una sola toma diaria. La duración de la profilaxis contra la FR sugerida es: - no menos de 5 años en pacientes con poliartritis y corea; - hasta el fin de la escuela secundaria (período de riesgo de infección SBHGA): - hasta 5 años después del último brote en pacientes con enfermedad sin afectación valvular; - de por vida en pacientes con carditis reumática con afectación valvular. En los casos de diagnóstico dudoso de FR frente a hallazgos clínicos no concluyentes debe considerarse la consulta especializada y recordar que el aumento de los títulos de ASTO carece de significación diagnóstica. En algunas de estas situaciones difíciles de determinar (diagnóstico dudoso), está indicado establecer profilaxis anti FR por un período de 2 a 3 años

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ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL Introducción La artritis reumatoide juvenil (ARJ) es una artropatía inflamatoria de origen autoinmune y de curso crónico que tiene tres formas de presentación clínica y un pronóstico ampliamente variable. Puede asociarse a compromiso ocular y, con menos frecuencia, afecta órganos internos, como el corazón o el pulmón. El término de artritis crónica se aplica a procesos inflamatorios de duración superior a ocho semanas para la escuela americana y superior a doce semanas para la escuela europea. Epidemiología La ARJ es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica. Tiene una distribución universal y afecta a todas las razas. En Estados Unidos y Europa, la incidencia anual fluctúa entre 4 a 11 x 100.000 habitantes y la prevalencia es de 86,3 casos x 100.000 habitantes. En nuestro medio, la prevalencia e incidencia no están determinadas, pero es la causa más frecuente de artritis crónica en este grupo de edad. La forma más frecuente es la oligoarticular, que corresponde a cerca de la mitad de los casos. La forma poliarticular es la segunda en frecuencia y la menos frecuente es la forma sistémica. Existe predominio del sexo femenino sobre el masculino en los subtipos oligoarticular y poliarticular, mientras que en la forma sistémica la distribución es similar. Existe una variación por edad, según la forma de inicio. Cerca de la mitad de los casos de oligoartritis, son de comienzo temprano (antes de los 6 años). La poliartritis se inicia con más frecuencia en la edad escolar y la preadolescencia. El tipo de origen sistémico presenta una distribución similar en todos los grupos. Existe un franco predominio del sexo femenino en los subtipos oligoarticular (5:1) y poliarticular (3:1); mientras que en la forma sistémica la distribución es similar (1:1). El predominio del sexo femenino sobre el masculino es de 5 a 6:1 en casos de ARJ complicada con uveítis. Etiopatogenia La etiología es aún desconocida, pero el factor genético se considera importante. Se han identificado antígenos de histocompatibilidad asociados a ciertos subtipos clínicos: HLA DR5 y DR8 en oligoartritis, HLA DR4 en poliartritis seropositiva y HLA DR4, DR5 y DR8 en la forma sistémica . Otros marcadores HLA se asocian a complicaciones tales como compromiso ocular (HLA DR5 y DR8) o a formas severas de enfermedad (HLA DR4). También se han identificado genes que actúan como “protectores” para el desarrollo de complicaciones, como el HLA DQ 0101, que se asocia a una menor frecuencia de uveítis. En un porcentaje variable de pacientes se documenta la presencia de autoanticuerpos. Los anticuerpos antinucleares (AAN) se detectan con una frecuencia de hasta el 80 %. El factor reumatoide se detecta en 15 a 20% de los pacientes. Otros autoanticuerpos como anticuerpos contra antígenos extractables del núcleo (ENAS) o anticuerpos antifosfolípidos, se detectan en un porcentaje muy bajo de casos. Los AAN positivos no se asocian a formas severas de enfermedad, pero se consideran factor de riesgo para la uveítis. El factor reumatoide tiene valor diagnóstico limitado, pero es un marcador de severidad, ya que los pacientes seropositivos desarrollan formas más persistentes y severas de la enfermedad.

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Se han identificado alteraciones de la función supresora de las células T, autoanticuerpos contra CD4 ayudadores y CD8 supresores. Las subpoblaciones de linfocitos en sangre periférica y en líquido sinovial varían según la actividad de la enfermedad. En la fase activa se observa desequilibrio de las citocinas pro inflamatorias y anti inflamatorias. Esto explicaría la perpetuación de la respuesta inflamatoria, la proliferación sinovial, la neovascularización y la lesión ósea observadas en estos pacientes. Se ha identificado una expresión anormal de las citocinas pro inflamatorias primarias (IL-6, IL-1 y factor de necrosis tumoral alfa). En poliartritis y oligoartritis, varios estudios han mostrado un incremento de los niveles de IL-2R en sangre y líquido sinovial durante las fases activas de la enfermedad. La activación del complemento probablemente participa en la perpetuación de la respuesta inflamatoria. También existe asociación entre los niveles de complejos inmunes circulantes y la severidad de la actividad inflamatoria. En la mayoría de los casos no se logra identificar el factor causal. Fisiopatología La sinovitis crónica da origen a posturas antálgicas que promueven el desarrollo de deformidades en flexión, produce una hiperemia crónica sobre la metáfisis vecina y provoca alteraciones locales de crecimiento, tales como deformidades angulares y discrepancias en la longitud de las extremidades. La sinovitis crónica se acompaña de proliferación sinovial y de formación de pannus invasor, que provoca grados variables de destrucción articular, adherencias pericapsulares, alteraciones locales de crecimiento, desmineralización y destrucción del hueso vecino. Estas afecciones generan déficit funcional y deformidad articular. El déficit funcional articular se asocia a contracturas musculares que alteran la biomecánica articular y favorecen la pérdida funcional que puede llegar hasta la anquilosis ósea. La tenosinovitis y la formación de quistes sinoviales, son frecuentes en los subtipos poliarticular y sistémico. Se ubican en la muñeca, el dorso de los pies y la región poplítea. El compromiso de las manos es muy común y cursa con una debilidad de prehensión manual, deformidades de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas y déficit funcional de la muñeca por compromiso de las articulaciones carpianas y radio-cúbitocarpiana. El carpo presenta grados variables de colapso y es frecuente observar subluxación posterior. El compromiso de las articulaciones de miembros inferiores es común y causa grados variables de discapacidad. El patrón de marcha puede alterarse por dolor articular durante la fase de apoyo, rigidez articular de la cadera, la rodilla o el tobillo, que altera las fases de apoyo y voleo o por discrepancia de longitud de los miembros inferiores que provoca desequilibrio pélvico. En la mayoría de los casos se combinan dos o más factores y condicionan una marcha lenta, a pasos cortos y con un alto consumo energético. El compromiso de tobillos y de los pies es común y las deformidades del antepié y el retropié son frecuentes. Las articulaciones de la columna cervical se afectan en más de la mitad de los pacientes, con grados variables de destrucción articular y limitación funcional o subluxación de C1C2. Con frecuencia, se asocia a compromiso de la articulación temporomandibular que ocasiona masticación dolorosa, mala oclusión dental y micrognatia.

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La desnutrición es común en formas graves de ARJ. La hiporexia crónica favorecida por el desequilibrio de citocinas, el dolor al masticar, la dificultad para la manipulación de cubiertos y los mitos de la dieta relacionados con la exclusión de carnes y lácteos, asociado a un estado de hipercatabolismo crónico, son condicionantes de la desnutrición y el retardo pondostatural y puberal. La osteoporosis también es de etiología multifactorial. Inicialmente es periarticular, pero puede generalizarse, dado que el proceso inflamatorio crónico promueve una mayor actividad reabsortiva e interfiere con la mineralización ósea. Otros factores como el reposo prolongado, la falta de ejercicio o las medicaciones (esteroides, metotrexate, AINE, etc.) dificultan la formación de masa ósea. La anemia es una complicación común en pacientes con formas severas de ARJ. Su etiología es multifactorial: la inflamación crónica, un insuficiente aporte de nutrientes, la gastritis medicamentosa y la hematotoxicidad por drogas, hacen parte de los mecanismos patogénicos de esta complicación. Ocasionalmente, se presentan complicaciones hematológicas graves tales como la coagulación intravascular diseminada o el síndrome de activación macrofágica. Manifestaciones clínicas Tipo oligoarticular: Es el subtipo más común. Se limita a cuatro o menos articulaciones de cualquier tamaño y es usualmente asimétrica. En la mitad de los casos, el inicio es monoarticular y la articulación más frecuentemente afectada es la rodilla. Una tercera parte de los pacientes con oligoartritis evolucionan a poliartritis (5 o más articulaciones afectadas). Aunque los síntomas sistémicos están ausentes, se presentan afecciones del ojo. La uveítis es la complicación extraarticular más frecuente. Característicamente, tiende a ser recurrente o evolucionar en forma crónica. El comienzo temprano de la enfermedad, la presencia de AAN(+) y el sexo femenino, son factores de riesgo para esta complicación. Se recomienda control oftalmológico de rutina trimestral en oligoartritis, cada cuatro meses en poliartritis y cada 6 meses en la forma sistémica ya que en ésta, la frecuencia de uveítis es menor. Tipo poliartritis: El principio de la enfermedad puede ser insidioso, aunque en algunos casos se inicia en forma aguda. Cualquier tipo de articulación puede afectarse y tiende a ser simétrica. Los síntomas sistémicos tales como febrícula, hiporexia, pérdida de peso y anemia son frecuentes. La presencia del factor reumatoideo permite diferenciar dos subtipos de poliartritis. La forma seropositiva, que es más severa y persistente y provoca artritis erosiva. Los nódulos reumatoides se observan en las formas seropositivas, y tienden a ubicarse en las prominencias óseas, pero también pueden encontrarse en el cuero cabelludo y en trayectos tendinosos. El compromiso de órganos internos es raro. Sin embargo, se ha reportado valvulitis aórtica o mitral, pericarditis, pleuritis, neumonitis reumatoide y, más raramente, nódulos reumatoides pulmonares. Las complicaciones más comunes son desnutrición, retraso pondo estatural y puberal, y la osteoporosis. Tipo sistémica:

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Es el subtipo menos frecuente de ARJ. Es más común en menores de seis años, pero hay un segundo pico de frecuencia en la preadolescencia. La característica principal es la fiebre prolongada. En el curso del mismo día, pueden observarse picos febriles hasta 40-41°C que alternan con temperaturas normales, por lo cual se registra un patrón de “fiebre en agujas”. Se asocia a un brote que es de color asalmonado papuliforme y no pruriginoso, el cual es más evidente durante la fiebre y afecta el tronco y extremidades. La hepatoesplenomegalia y las linfadenopatías generalizadas son frecuentes y pueden simular una enfermedad linfoproliferativa. La serositis es otra característica común en estos pacientes y la pericarditis, como la pleuritis, pueden ser recurrentes. Las alteraciones hematológicas, como leucocitosis y neutrofilia que alcanzan el rango leucemoide, la trombocitosis y grados variables de anemia, son comunes. El compromiso inflamatorio articular puede coincidir con los síntomas sistémicos o ser tardío. Generalmente, es de tipo poliarticular y cuando la artritis es muy persistente tiende a ser muy erosiva y provocar gran discapacidad. Los quistes sinoviales y la tenosinovitis así como la osteoporosis son otras complicaciones bastante comunes. Curso de la enfermedad El curso de la ARJ es bastante variable y su tipo se establece en los primeros seis meses de evolución. Los períodos de actividad alternan con remisiones parciales y la mayoría de los pacientes entran en remisión permanente antes de llegar a la edad adulta. Se calcula que más de la mitad de los pacientes con ARJ poliarticular o sistémica están todavía activos después de cinco años de iniciada la enfermedad. Las formas oligoarticulares suelen ser más benignas. La mayoría de las complicaciones se relacionan con una actividad inflamatoria crónica inadecuadamente controlada. El grado de destrucción articular, los trastornos locales de crecimiento y el déficit funcional son más frecuentes en pacientes con enfermedad mal controlada o tratada en forma irregular. Las secuelas de uveítis son más comunes y más graves en las formas crónicas de inflamación intraocular. Se han identificado varios factores que determinan la persistencia y la severidad de la enfermedad. Los pacientes que presentan uno ó más de estos factores, se consideran de “alto riesgo” y por lo tanto requieren seguimiento y tratamiento más estrictos. El subtipo poliarticular tiende a ser más persistente y provocar mayores secuelas. Esto es especialmente válido si el paciente es seropositivo, si es portador del HLA DR4, si presenta compromiso de manos o caderas desde el inicio o si en los 6 primeros meses de evolución desarrolla deformidades articulares o erosiones óseas. La presencia de poliartritis, asociada a leucocitosis persistente >20.000, hemoglobina 600.000/ml en casos de ARJ sistémica, son marcadores de mal pronóstico. Los pacientes DR4(+) llegan a desarrollar un curso poliarticular con severa destrucción articular. Los pacientes con oligoartritis indoloras o los que inician como oligoartritis y progresan a poliartritis en el curso de la enfermedad tienden a desarrollar secuelas importantes. El HLA DQ A1*0101 se ha identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de oligoartritis pero actuaría como “gen protector” en la formación de uveítis.

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Los factores de riesgo para el compromiso ocular son: sexo femenino, inicio a edad temprana, oligoartritis, AAN(+) y los HLA DR5 y DR8. Diagnóstico El diagnóstico de la ARJ es básicamente clínico y se requiere un alto índice de sospecha para la identificación de estos pacientes ya que no hay ningún examen paraclínico que descarte o confirme la enfermedad. El Colegio Americano de Reumatología estableció los siguientes criterios diagnósticos: - Inicio de la enfermedad antes de los 16 años. - Artritis persistente al menos durante 6 semanas: Se define como artritis la presencia de derrame articular asociada a dos o más signos indirectos de sinovitis: dolor a la palpación y/o con movilización articular y limitación funcional por disminución del arco de movimiento articular. - Deben excluirse otras causas de artritis. En la fase aguda la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva se encuentran elevadas durante las fases de actividad. Tanto la trombocitosis como la leucocitosis, se observan durante las fases de actividad y son especialmente pronunciadas en el subtipo sistémico. Los AAN se detectan con una frecuencia hasta el 80% y son positivos en más del 70% de los subtipos oligoarticulares y en la mitad de los poliarticulares. El factor reumatoideo no es un marcador diagnóstico importante. Tiene un valor diagnóstico limitado, ya que sólo se encuentra positivo en 10-15% de todos los casos, pero se considera un factor pronóstico que se asocia a formas severas y persistentes de la enfermedad. El análisis del líquido sinovial muestra un proceso inflamatorio estéril, con proteínas elevadas, glucosa normal y pobre formación de coágulo de mucina. El valor diagnóstico de la biopsia sinovial es limitado, pues sus hallazgos histopatológicos son inespecíficos. Solamente está indicada en formas monoarticulares que son AAN (-), ya que se deben excluir otras patologías tales como artritis tuberculosa, sarcoidosis, etc. Los cambios radiológicos están ausentes o son inespecíficos al inicio de la enfermedad. En fases más avanzadas, y como resultado de la inflamación crónica, se encuentran grados variables de osteopenia, daño articular y alteraciones locales del crecimiento. También pueden encontrarse alteraciones en la alineación ósea, subluxaciones y anquilosis ósea. Los estudios de densitometría indican grados variables de densidad mineral ósea disminuida. La osteoporosis es más importante en pacientes con enfermedad severa y en quienes han recibido corticoterapia. La gammagrafía ósea puede ser de utilidad para detectar actividad inflamatoria articular y diferenciarla de procesos neoplásicos, osteonecrosis ó infecciones osteoarticulares.

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Tratamiento Se requiere de un equipo interdisciplinario que trabaje con el paciente y su familia. La prioridad es controlar el proceso inflamatorio articular, modular el dolor y prevenir el daño articular. En forma simultánea, debe iniciarse la rehabilitación para prevenir el deterioro funcional de las articulaciones afectadas y mantener o recuperar su funcionalidad. Es crucial mantener una adecuada nutrición para promover un crecimiento y desarrollo normal. Para minimizar el impacto psicosocial de la enfermedad en el paciente y su familia, debe brindarse apoyo y orientación, promoviendo que el niño continúe integrado a las actividades escolares, sociales y de recreación. Estas metas se logran mediante educación al paciente y su familia, y se consigue una buena adherencia al tratamiento. Los medicamentos deben seleccionarse en forma individualizada. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) siguen siendo los medicamentos de primera línea. El naproxeno a dosis de 11-20 mg/kg/d, el diclofenac a dosis de 1-3 mg/kg/d, el ibuprofeno a dosis de 35 mg/kg/d, la nimesulida a dosis de 5 mg/kg/d y la indometacina a dosis de 1-3 mg/kg/d; usados por un mínimo de 10 a 12 semanas en forma regular, pueden ser suficientes para controlar el proceso inflamatorio. Sólo cerca del 30% de los pacientes logran entrar en remisión, en el 70% restante está indicado asociar drogas inmunomoduladoras o inmunosupresoras para intentar modificar el curso de la enfermedad, inducir remisión y minimizar las secuelas. Los agentes inmunomoduladores y antiinflamatorios como la hidroxicloroquina a dosis de 5 mg/kg/d asociada a metrotrexate, pueden inducir remisión en pacientes con pobre respuesta a los AINE. Los corticoides brindan alivio sintomático pero no modifican el curso de la enfermedad, e incluso la reducción de la dosis o su suspensión, pueden acompañarse de reactivación de la enfermedad, por lo que deben utilizarse sólo en pacientes seleccionados y siempre asociados a drogas modificadoras de la enfermedad. Su uso está limitado a ciclos cortos y a dosis bajas a manera de “terapia puente” cuando se requiere usar medicaciones inmunomoduladoras e inmunosupresoras o para brindar alivio temporal al paciente, mientras se obtiene el beneficio terapéutico óptimo durante el tiempo de latencia de los inmunorreguladores o inmunosupresores. Una vez el paciente mejora, se procede a reducir la dosis progresivamente y suspender el esteroide. Están también indicados en el manejo de serositis, vasculitis reumatoide y en el tratamiento de las complicaciones hematológicas graves. La aplicación intraarticular de esteroides de depósito es de gran utilidad y logra un control de la actividad inflamatoria en monoartritis persistente o oligoartritis mediante inyección intraarticular. Los pacientes con artritis resistente al tratamiento con inmunomoduladores o que presentan factores de alto riesgo, deben de ser considerados candidatos para el tratamiento con inmunosupresores. El metotrexate (MTX) es el inmunosupresor de elección. La dosis es de 10-20 mg/m2/semana y deben vigilarse mensualmente el hemograma y las pruebas de función hepática, además de la administración concomitante de ácido fólico, ya que el MTX interfiere el metabolismo de esta vitamina y puede inducir anemia megaloblástica. Diversos protocolos han reportado que la mayoría de los

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pacientes responden al MTX y más de 50% de ellos, entran en remisión. Las respuestas más favorables se obtienen en pacientes con ARJ oligoarticular. Otros inmunosupresores como azatriopina, ciclofosfamida, clorambucil o ciclosporina, también son útiles para inducir remisión, pero tienen más efectos secundarios. Aun cuando no se dispone de protocolos que determinen la eficacia y perfil de seguridad de la terapia combinada en pacientes con ARJ con respuesta parcial a las medicaciones antes descritas, el esquema que con mayor frecuencia se usa es metotrexate asociado a hidroxicloroquina y a AINE. Los medicamentos biológicos pueden modificar el curso de la enfermedad e inducir remisión. Las dosis altas de gammaglobulina intravenosa administradas en ciclos mensuales han mostrado efectividad como rescate en vasculitis o compromiso sistémico. Los medicamentos bloqueadores del factor de necrosis tumoral etanercept , infliximab y adalimumab, se reservan para casos refractarios a otros tratamientos. A corto y mediano plazo, presentan buenos resultados y la respuesta es satisfactoria en más de 75% de los casos. Se logró una mejoría significativa de los pacientes con poliartritis administrándolo a dosis de 0,4 mg/kg por vía subcutánea, dos veces a la semana y no se observaron efectos secundarios importantes. Con el infliximab, se han desarrollado protocolos que muestran similar respuesta y perfil de seguridad a los reportados con etanercept, pero se requieren más estudios con un número de pacientes mayor y un tiempo de seguimiento más prolongado. Existe una nueva terapia biológica ya aprobada que es el abatacept, el cual actúa como inhibidor de la co-estimulación de linfocitos. Otros tratamientos como la utilización, de inhibidores de interleucina 1 (utilizados ya en Europa), el trasplante de medula ósea o la terapia génica, están en etapa experimental, pero pueden ser alternativas terapéuticas en pacientes refractarios a otros tratamientos. El inhibidor de IL6 se encuentra en última fase de investigación. La rehabilitación debe iniciarse en forma concomitante con el tratamiento farmacológico y debe ser oportuna, preventiva y dinámica. La terapia física en fases tempranas, contribuye a aliviar el dolor y preservar la movilidad articular. En fases más avanzadas de la enfermedad, favorece la preservación de la motilidad articular y corrige las deformidades y la recuperación funcional. La terapia ocupacional, además, apoya al paciente en actividades de ahorro de energía y protección articular. El diseño de ortesis y la utilización de suplementos, eleva el nivel de independencia y protege las articulaciones más lesionadas. Varios procedimientos quirúrgicos benefician al paciente con ARJ. Se reservan para tratar las complicaciones de la enfermedad y siempre deben estar asociados a un buen tratamiento farmacológico. La liberación de los tejidos blandos, la artroplastia y hasta los reemplazos articulares, están indicados en estos pacientes.

Esclerodermia. Definición: La Esclerodermia es una enfermedad de etiología desconocida aunque se han propuesto varias, que se caracteriza por engrosamiento y adherencia de los tegumentos a los planos

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más profundos, dificultando su plegamiento. Inicialmente estos signos pueden ser poco notables. Los órganos internos también sufren esos cambios en las formas sistémicas. Incidencia: 10-20/1.000.000 (sistémica). 20/ 1.000.000 para las localizadas. Clasificación: ESCLEROSIS CUTÁNEA PRIMARIA. Esclerodermia sistémica a. Difusa (esclerosis sistémica progresiva) b. Limitada (síndrome CREST) Esclerosis cutánea localizada a. Morfea 1. Morfea en placas 2. Morfea en gotas 3. Morfea subcutánea (profunda) 4. Morfea diseminada (panesclerótica) 5. Morfea nodular o queloidea 6. Morfea generalizada 7. Otras (ampollosa, etc.) b. Morfea lineal 1. Craneofacial a) En golpe de sable b) Con hemiatrofia facial (Sme. Parry-Romberg) 2. Acral 3. Síndromes de sobreposición a. Esclerodermatomiositis b. Enfermedad mixta del tejido conectivo c. Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo d. Otras ESCLEROSIS CUTÁNEAS SECUNDARIAS (pseudoesclerodermias o síndromes esclerodermiformes). 1. Enfermedad injerto contra huésped 2. Farmacoinducidas (bleomicina, pentazocina, isoniacida, etc.) 3. Químicas (síndrome del aceite tóxico español, cloruro de vinilo, sílice, etc.) 4. Traumática (vibraciones, quemaduras, etc.) 5. Alteraciones metabólicas (porfirias, amiloidosis, fenilcetonuria, etc.) 6. Alteraciones genéticas (progeria, síndrome de Werner, síndrome de RothmundThompson) 7. Mucinosis (escleredema de Buschke, escleromixedema, etc.) 8. Malignidad (síndrome carcinoide, melanoma metastásico, etc.) 9. Exposición a radiaciones ionizantes 10. Neurológicas (fibrosis dérmica por daño espinal, inmovilizaciones) 11. Postinfecciosas (acrodermatitis crónica atrófica, borreliosis, etc.)

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Manifestaciones Clínicas: Se presenta con más frecuencia en niñas que en varones; puede empezar a cualquier edad durante la infancia. No existe predisposición familiar. Los primeros signos de la enfermedad son lesiones focales de la piel y tejido subcutáneo; en algunos casos siguen un trayecto lineal similar a la distribución de nervios periféricos, pudiendo ser primariamente unilateral. En las fases tempranas las áreas involucradas están ligeramente eritematosas y edematizadas o tiene un aspecto atrófico y brillante; a medida que progresa la enfermedad, las áreas involucradas se tornan induradas y violáceas con bordes sobreelevados y pálidos con apariencia cérea en el centro. Las lesiones se expanden periféricamente pudiendo ser coalescentes y comprometer toda la extremidad o partes más extensas del cuerpo. Las lesiones se tornan luego fibróticas con adherencia a los planos profundos; esto lleva a marcados trastornos del crecimiento de la zona afectada que producen severas contracturas altamente discapacitantes. Las zonas de la piel comprometidas pasan a tener áreas de mayor pigmentación y zonas hipopigmentadas de tipo vitiligoides. La enfermedad evoluciona crónicamente con brotes y remisiones, pero habitualmente dejan lesiones residuales; en ausencia de compromiso sistémico el pronóstico de la vida es favorable. En la esclerosis sistémica progesiva, el compromiso cutáneo es extendido, simétrico, afecta manos y pies, y compromete aun sus partes distales, extendiéndose también a tronco y cara. La piel toma un aspecto indurado e hiperpigmentado, con dificultad para plegarla entre los dedos. El fenómeno de Raynaud se asocia en casi todos los pacientes con desarrollo de úlceras en el extremo de los dedos. Puede haber sinovitis con predominio en articulaciones interfalángicas de manos, que puede simular la artritis reumatoidea, y nódulos en vainas tendinosas con engrosamiento de ellas que generan frotes tendinosos audibles con estetoscopio. La enfermedad puede desarrollar un compromiso multisistémico, que en el caso particular de compromiso renal, cardíaco o pulmonar puede ser fatal, con el desarrollo de hipertensión sistémica y/o pulmonar de grado severo. La disfunción esofágica puede generar aspiraciones reiteradas con neumonías subsiguientes.

Hallazgos de laboratorio: En realidad no hay estudios de laboratorio específicos para las esclerodermias. Sin embargo se han correlacionado con la enfermedad los anticuerpos antinucleares. Se han demostrado también altos niveles de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA). Se describe también la presencia del factor reumatoideo en 25% de los pacientes principalmente en niños. Los anticuerpos anticentrómero y anti – Scl 70 se encuentran en muy pocos casos. Otros datos son trombocitopenia, eosinofilia y aceleración de la velocidad de sedimentación globular e hipocomplementemia.

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Tratamiento: Medidas generales Evitar exposición al frío, traumatismos, estrés, tabaquismo y alcohol. Soporte psicológico, sobre todo en la adolescencia. Rehabilitación temprana para evitar contracturas permanentes. Tratamiento faramacológico Terapia vascular: • Fenómeno de Raynaud: Bloqueadores del canal del Ca: nifedipina, de 10 a 20 mg/kg/día oral. IECA: efecto protector renal. Cremas de nitroglicerina efecto local. • Fenómeno de Raynaud grave: Carboprostaciclina: Iloprost intravenoso 0,5 a 2 ng/kg. Durante 6 días, repetir a las 6-8 semanas, ó 5 días cada 3 meses. • Hipertensión pulmonar: Iloprost aerosol, 4 ng/kg. poco eficaz, mejor i.v. cíclico. Prostaciclinas orales poco eficaces en ES. Sildenafil y cilostazol. Bosentan (antagonista receptor de endotelina). Simpatectomía quirúrgica cuando no hay respuesta. Inmunomoduladores. En ES establecida, no eficaces. • Ciclosporina A: 2,5 mg/kg/día oral. • Ciclofosfamida oral: 1-2 mg/kg/día o en bolos i.v., mejora alveolitis fibrosante. • Metilprednisolona: 0,5 mg/kg/día. Dosis total: 20 mg/día. Uso restringido en crisis grave de edema cutáneo, artritis y alveolitis. Antifibróticos. Se usan de forma precoz, asociados o no a inmunosupresores. D penicilamina: 700-1.000 mg/día. Interfiere la síntesis de colágeno. Resultados controvertidos.

ESCLEREDEMA DE BUSCHKE Se caracteriza por el endurecimiento de la piel de la nuca, espalda superior, raíz de miembros y cara pudiendo progresar al resto del tronco con sensación de dolor o “tironeamiento”. Un tercio de los casos se producen antes de los 10 años y un 20% entre los 10 y los 20 años. Se desarrolla frecuentemente después de una infección respiratoria alta, viral o bacteriana. La movilidad de las articulaciones comprometidas puede estar afectada. Respeta los dedos de la mano, no hay fenómeno de Raynaud ni compromiso de

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órganos internos. No presenta datos de laboratorio compatibles con esclerodermia. La involución espontánea en 1 a 3 años es frecuente. Se han relatado casos relacionados con gammopatía monoclonal. Histopatológicamente presenta engrosamiento de las fibras colágenas con espacios claros entre ellas, con depósito de mucina que se ponen de manifiesto con coloraciones metacromáticas. Los diagnósticos diferenciales son el escleredema diabético, el escleromixedema y la morfea generalizada que no retrogradan total y habitualmente. ESCLERODERMIA LOCALIZADA La esclerodermia localizada es la más comúnmente observada en la infancia y se reconocen tres subtipos que pueden presentarse aislados o combinados: la morfea o esclerodermia en placas, la morfea generalizada y la esclerodermia lineal. Inicialmente comienzan con una lesión eritematosa o hiperpigmentada y luego se torna brillante e indurada con pérdida de la elasticidad; la piel progresa a la fibrosis y se adhiere a planos profundos no permitiendo el desarrollo normal del área involucrada. De acuerdo a la extensión de la lesión se producen serios trastornos en el crecimiento con retracciones y deformidades que provocan graves problemas estéticos. Las lesiones de la morfea por lo general se ubican en el tronco o extremidades siendo variables en su tamaño, mientras que en la morfea generalizada pueden confluir y comprometer grandes superficies convirtiéndose en una forma panesclerosante. La esclerodermia lineal puede afectar a las extremidades en forma de banda o a la cara y cuero cabelludo, denominándose en este caso en “golpe de sable”. Luego de un tiempo variable de evolución las lesiones pueden remitir espontáneamente dejando en algunos pacientes secuelas que pueden ser discapacitantes. Sólo en raras ocasiones la esclerodermia localizada evoluciona a la esclerodermia sistémica. TRATAMIENTO

La esclerodermia lineal no responde bien a cualquier tratamiento, sin embargo se han probado numerosas terapias. 1. Los esteroides tópicos y sistémicos se han utilizado para reducir la inflamación. En algunos casos esteroides intralesionales como la triamcinolona a 5 mg/mL una vez al mes por tres meses mejora o detiene la progresión de la esclerodermia en golpe de sable. 2. Se describió en nueve pacientes pediátricos con esclerodermia localizada a quienes se les trató con metotrexate (0.3 – 0.6 mg/kg) por semana asociado con metilprednisolona intravenosa (30 mg/kg 3 días al mes) por tres meses, los cuales fueron bien tolerados, estos pacientes demostraron mejoría. 3. Los medicamentos antimaláricos incluyendo la hidroxicloroquina han presentado resultados variados, aunque no se ha visto mayor mejoría con ésta. 4. La colchicina a dosis de 1 a 2 mg/día por varios meses, se ha empleado en el tratamiento de esclerosis localizada con algo de éxito, la cual actúa a través de la inhibición de la síntesis de colágena y disminución de la habilidad celular para secretar procolágena, sus resultados son inconstantes.

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5. Pacientes con esclerodermia lineal tratados con difenilhidantoína a dosis de 100 mg c/12 horas han mostrado mejoría. 6. El para – amino – benzoato potásico por vía oral a razón de 15 a 20 g, se ha propuesto que actúa disminuyendo la secreción de glicosaminoglicanos de los fibroblastos, pero los resultados con éste a largo plazo es difícil valorarlos, ocasionalmente logra cierto reblandecimiento de la piel. 7. La D- penicilamina a dosis inicial de 250 mg/día, hasta 750 a 1,000 mg diarios, se ha recomendado en fases iniciales de la enfermedad, ésta disminuye la reacción cruzada de la producción reciente de las fibras de colágena y esto disminuye la sobreproducción de la síntesis de colágena. La D- penicilamina también actúa como medicamento antiinflamatorio. La D- penicilamina tiene la desventaja de ser muy cara y de dar efectos secundarios como la supresión de la médula ósea y toxicidad renal y los resultados de su uso han variado. 8. El uso de vitamina E en dosis elevadas, como tabletas masticables de 100 mg de una a cuatro veces al día, se ha propuesto que actúa como estabilizador de la membrana lisosomal previniendo la liberación de enzimas hidrolíticas. Así como antioxidante, a pesar de esto sus resultados son insatisfactorios. 9. Considerando la patogénesis de la esclerodermia lineal se ha considerado que el tratamiento antiplaquetario debería de ser terapéutica de beneficio. 10. El calcitriol (1[alfa] 25- dihidroxivitamina D3) y el calcipotrieno que son análogos de la vitamina D que además de afectar la diferenciación y proliferación del queratinocito también inhibe la proliferación de fibroblastos, la síntesis de colágena y posiblemente la activación de los linfocitos T. El calcitriol se ha utilizado a dosis de 0.5 a 0.75 μ/día tanto en morfea generalizada como lineal. El uso de calcipotrieno diario después de 3 meses ha demostrado mejoría notable en pacientes con esclerodermia lineal con disminución de las telangiectasias, eritema y despigmentación. Ha sido bien tolerado sin efectos adversos. 11. Se ha demostrado efectividad con los psoralenos más radiación ultravioleta A en la esclerodermia. 12. Se ha utilizado el interferón gamma a 100 mg 3 veces por semana por vía subcutánea por doce meses asociado a carbamazepina a 200 mg, dos veces al día para el tratamiento de los síntomas oculares, con mucho éxito.

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