Enfermedades Emergentes
Nº 6 |JUNIO 2009
ALERTAS
PERLAS
Influenza A H1N1
Fasciolosis
Gripe aviar (H5N1) Dengue Plasmodium knowlesi Fasciola hepatica
Yersinia pestis
Fuente: Adam Cuerden
Hepatitis E
SUMARIO
B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S
Este boletín revisa las alertas de Junio 2009. Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santé-voyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU)
Virus Lujo (Arenaviridae)
Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López-Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades Tropicales (RICET:RD06/0021/0020)
Coxiella burnetii Chromobacterium violaceum Coccidioides immitis
http://www.fibio-hrc.org/pub_boletines.htm
Shigella sonnei
http://www.madrid.org/cs/Satellite?pagename=HospitalRamonCajal/Page/ HRYC_home
Chikungunya
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Influenza A H1N1 Datos globales: según cifras de la OMS, se han confirmado más de 94.500 casos totales en más de 100 países y más de 400 fallecidos a nivel mundial. En España ya se han notificado más de 750 casos y han fallecido dos personas a causa de la enfermedad. En la actualidad se ha alcanzado la fase 6 o situación de pandemia, establecida por la OMS cuando se detecta que el mismo virus identificado ha producido brotes mantenidos a nivel comunitario en 2 o más países de una región de la OMS y al menos en otro país en otra región de la OMS. Por el momento se considera que la severidad global de la pandemia es moderada reflejando que: • la mayoría de las personas se recuperan tras la infección sin precisar hospitalización ni asistencia médica específica; • los niveles generales de enfermedad severa por H1N1 a nivel nacional son por el momento similares a los observados durante los periodos de gripe esta-
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cional local (aunque se han dado tasas altas de enfermedad localizadas en algunas áreas e instituciones); y • actualmente los hospitales y centros sanitarios en la mayoría de los países afectados han sido capaces de atender al volumen de pacientes que han solicitado asistencia. Son motivo de preocupación los patrones actuales de casos graves que han ocurrido principalmente en adultos jóvenes, tanto en los previamente sanos como en las embarazadas o aquellos pacientes con enfermedades de base. Se considera que se desconoce todavía el espectro clínico completo de la infección. La severidad de una pandemia puede cambiar y pueden existir diferencias entre zonas y en poblaciones distintas. En la actualidad la OMS no recomienda restricciones en cuanto a los viajes y no existe evidencia de riesgo de transmisión con la ingesta de carne porcina cocinada.
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Dengue Europa: se dan a conocer los datos de dengue reportados a TropNetEurop, una de las redes europeas de vigilancia de enfermedades infecciosas importadas, identificándose un aumento de casos en viajeros internacionales. De los 116 casos notificados a la red en el año 2008, un 43% había viajado al sudeste asiático, un 14% se importaron desde Latinoamérica, 12% desde el subcontinente Indio, 11% del Caribe y 4% de África. Se prevé que a medida que el vector (Aedes spp) se vaya adaptando a nuevos habitats, la transmisión de la infección va a ser más difícil de controlar. Está actualmente en desarrollo una vacuna tetravalente específica.
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consideraban raras, pero recientemente se están detectando con mayor frecuencia.
Yersinia pestis
Plasmodium knowlesi Yersinia pestis
Gripe aviar (H5N1) Egipto: se notifica un nuevo caso en un niño de 4 años: con este se alcanzan ya un total de 80 casos en el país.
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Indonesia: se han detectado los primeros casos reconocidos de infección por P. knowlesi en Kalimantan, Indonesia. El primer caso de este tipo de malaria fue detectado en 1965 en un militar estadounidense al regreso del sudeste asiático. Hasta hace poco las infecciones naturales por P. knowlesi se
Fuente: CDC
Libia (Al Butnan): brote de peste bubónica en el pueblo costero de Tubruq, con 16-18 casos sospechosos (incluido un caso mortal). La OMS ha enviado un equipo
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de investigación y quedan pendientes los resultados de estudios de confirmación pero en principio sería el primer brote en más de dos décadas en el país. Tubruq está a aproximadamente 125 km de la frontera con Egipto y esta misma zona fue el escenario de otro brote de peste hace décadas. En 1976, un brote de peste en Libia se relacionó con el consumo de carne de camello infectada.
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en EEUU de este año. Se han realizado estudios en la residencia familiar para determinar el posible foco de infección y se han enviado pulgas para análisis a los CDC. La infección se transmite habitualmente por la picadura de una pulga infectada pero también tras contacto directo con animales, como roedores y conejos, infectados. Según datos de los CDC se notifican en EEUU una media de 10-15 casos anuales. A nivel global la OMS estima 1.000-3.000 casos anuales, y la mayoría de casos en los últimos 5 años
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han ocurrido en Madagascar, Tanzania, Mozambique, Malawi, Uganda y R.D. Congo.
Hepatitis E Uganda: se han declarado más de 1.000 casos con 160 fallecidos desde el inicio del brote en el 2008. El distrito de Kitgum ha sido el principal afectado. La escasez de agua potable y de otras medidas para evitar la transmisión oro-fecal han sido los mayores impedimentos para controlar el brote.
Virus Lujo (Arenaviridae) Nuevo México
EEUU (Nuevo Méjico): se notifican dos casos de peste bubónica en dos hermanos de Nuevo Méjico. El niño de 8 años ha fallecido. Estos serían los primeros casos de peste humana
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Se caracteriza en EEUU un nuevo arenavirus del Viejo Mundo tras el brote de fiebre hemorrágica detectado en 5 personas en septiembre-octubre de 2008 en África. El primer caso se dio en un paciente que enfermó en Zambia y que posteriormente se evacuó a Sudáfrica. El brote se caracterizó por la existencia de transmisión nosocomial y la elevada tasa de mortalidad ya que fallecieron 4 de los
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5 infectados. El virus se ha nombrado provisionalmente virus Lujo (Arenaviridae) en reconocimiento a su origen geográfico (Lusaka, Zambia y Johanesburgo, Sudáfrica).
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Fuente: National Institutes of Health
Holanda: en lo que va de año se han diagnosticado más de 1.400 casos de fiebre Q, incluidas 3 muertes (todos los fallecidos tenían enfermedades médicas de base). Para controlar la propagación de la enfermedad está prevista
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la vacunación de unas 130.000 cabras en las provincias de rabant del norte, Limburg y Gelderland.
EEUU: se notifica un caso de infección por Chromobacterium violaceum en un niño de 14 años de Carolina del Norte que se había bañado en un lago local. Según los CDC se han notificado menos de 150 casos de esta infección bacteriana a nivel mundial desde la descripción del primer caso en humanos en Malasia en 1927. La mayoría de casos se diagnostican en zonas tropicales, se suelen dar durante los meses estivales y se asocian a un contacto con medio acuático como en este caso. La infección es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en los que padecen una enfermedad granulomatosa crónica. La mayoría de infecciones cursa con abscesos cutáneos/viscerales y en algunos casos con shock séptico.
Coxiella burnetii, el agente de la Fiebre Q
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Chromobacterium violaceum
Coxiella burnetii
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Coccidioides immitis Taiwan: se notifica el primer caso importado del año de
Tipos de esférulo y endospora de Coccidioides immitis Fuente: CDC
coccidioidomicosis en un ciudadano que había regresado de EEUU, donde la infección es endémica. Sería el tercer caso diagnosticado en Taiwan: los otros dos casos también fueron importados y ocurrieron en 1991 y en el 2005. Coccidioides immitis es un hongo que se encuentra con frecuencia en la tierra de zonas desérticas de los EEUU, Méjico y Centro y Sur América. La infección se adquiere tras la inhalación de esporas fúngicas y no se transmite de persona a persona. Un 60% de las infecciones cursan de forma asintomática y menos del 5% desarrollan enfermedad pulmonar progresiva o diseminación extrapulmonar.
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Shigella sonnei
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Noruega, Dinamarca: se notifican 2 brotes recientes de infección por Shigella sonnei que se asociaron al consumo de guisantes importados desde África (probablemente los dos se originaron por productos contaminados importados desde Kenia, pero esto aún estaría por confirmar). A diferencia de otras infecciones alimentarias en humanos, como las producidas por Salmonella (salvo la fiebre tifoidea), E. coli O157 y Campylobacter, la shigellosis se asocia con la contaminación con heces humanas y no animales.
India: aumento reciente de casos en Sirsi, Siddapur, Yellapur y Mundgod.
Noruega
El mosquito Aedes aegypti, transmisor de la enfermedad. Fuente: US Department of Agriculture
Dinamarca
Shigella Fuente: CDC
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Fasciolosis Introducción
toneal, posteriormente penetrando la cápsula hepática y pasando por el tejido hepático a la vía biliar. Dentro de los conductos biliares y aproximadamente 12 semanas tras la infección se desarrollan a los helmintos adultos y empiezan a producir huevos. Se estima que las formas de F. hepática adultas sobreviven de 9-13 años en los humanos.
La fasciolosis es la infección causada por Fasciola hepática o por Fasciola gigantica. F. hepática es más frecuente y tiene distribución mundial, mientras que F. gigantica ocurre principalmente en zonas tropicales. Ambos trematodos tienen ciclos similares, con manifestaciones clínicas parecidas, siendo el humano un hospedador accidental.
Manifestaciones Clínicas
FASCIOLA HEPÁTICA F. hepática es un patógeno común en ovejas y vacas, ocurriendo con mayor frecuencia en zonas templadas donde hay ganado ovino, especialmente en partes de Centro y Suramérica, Europa, China, África y Oriente medio. Se estima que hay hasta 2,4 millones de infectados en el mundo en más de 60 países. Los humanos se infectan habitualmente al ingerir berros que crecen en zonas donde pastan ovejas. Otras plantas acuáticas, como la alfalfa y el perejil, también pueden transmitir la infección. Ocasionalmente la infección se adquiere al beber agua contaminada con metacercarias flotantes viables si no ha sido hervida.
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Lymnaea stagnalis Fuente: CDC
Los hospedadores definitivos habituales son las ovejas y las vacas pero también pueden infectarse cabras, caballos, búfalos, camellos, ciervos y conejos. Una especie de caracoles (género Lymnaea) actúa de hospedador intermediario. Al ingerir los humanos las metacercarias infectivas presentes en plantas acuáticas, estas se enquistan en el duodeno y emergen las larvas. Las larvas a su vez penetran la pared intestinal migrando a la cavidad peri-
La mayoría de las infecciones en humanos son leves, pero aumenta la morbilidad con la carga parasitaria. Fase aguda/ fase hepática: la fase precoz de migración de los parásitos por el hígado se asocia a fiebre, dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. Los síntomas aparecen de 6-12 semanas después de la ingesta de las metacercarias. En algunos casos aparece ictericia e incluso hemobilia y hematomas subcapsulares hepáticos. Los síntomas agudos suelen desaparecer en unas semanas, pero si la infección es intensa, puede producir necrosis hepática extensa. Puede haber eosinofilia importante en esta fase. Pueden ocurrir otras manifestaciones extra-hepáticas como derrames pleurales, pericarditis y afectación meníngea probablemente mediadas por mecanismos inmunológicos/ alérgicos.
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Fase crónica/ fase biliar: suele ser asintomática, pero las formas adultas pueden causar obstrucción biliar. La infección crónica puede producir cólicos biliares, colangitis, colelitiasis, ictericia obstructiva, colangitis esclerosante y cirrosis biliar. Fasciolosis ectópica: aunque tiene tropismo por el hígado, el parásito puede afectar otros órganos. El parásito puede migrar al tejido subcutáneo de la pared abdominal, los pulmones, corazón, cerebro, músculo, tracto genitourinario y piel.
Adulto de Fasciola hepatica Fuente: Parasite Image Library. CDC
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Fasciolosis faríngea: la afectación faríngea es rara, pero en algunos países de oriente medio donde pueden ingerirse hígados crudos de animales infectados el parásito vivo puede adherirse a partes del tracto respiratorio o gastrointestinal superior produciendo faringitis con edema. En algunos casos severos el paciente puede ahogarse.
Diagnóstico Se realiza al identificar los huevos característicos en heces, aspirado duodenal o muestras biliares. Los huevos no se detectan en heces durante la fase aguda de la infección. Puede ser difícil distinguir entre los huevos de F. hepática y F. gigantica (los primeros suelen ser de menor tamaño ‹120 μ que los segundos ›150 μ). Las pruebas serológicas (HAI, ELISA, fijación de complemento...) son sensibles pero la especificidad es subóptima pudiéndose producir reacciones cruzadas con otras infecciones parasitarias. La serología suele volverse positiva durante la fase de migración hepática y puede ser útil en el diagnóstico precoz antes de que aparezcan huevos en heces y en los casos de enfermedad ectópica. Aunque el tratamiento se asocia a una disminución de títulos de ELISA, se pueden detectar anticuerpos durante años después de la infección. Existe otros métodos como una técnica ELISA de captura de antígenos que detecta antígenos circulantes con sensibilidad y especificidad
Huevos de Fasciola hepatica Fuente: CDC
muy alta de especial utilidad en el diagnóstico durante la fase aguda. Las pruebas de imagen como el TC hepático pueden demostrar nódulos e incluso tractos producidos por la migración hepática del parásito. La ecografía y la CPRE son más útiles en la fase biliar.
Tratamiento El triclabendazol es actualmente el fármaco de elección, aunque no está disponible en algunos países. La dosis habitual de 10mg/kg durante 1-2 días se suele tolerar bien, y es efectiva frente las formas adultas y las formas inma-
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duras. Al producir parálisis del helminto y su eliminación por la vía biliar se puede asociar a dolor en hipocondrio derecho e incluso obstrucción. El bithionol (30-50mg/kg días alternos hasta un total de 1015 dosis) y la nitazoxanida pueden ser alternativas. En la fase hepática aguda se pueden asociar corticoides al tratamiento antiparasitario si los síntomas son severos. Existen estudios de vacunas en modelos animales, pero actualmente no hay vacunas para uso en humanos. Como medida de prevención
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se debería evitar la ingesta de plantas de agua dulce crudas en zonas endémicas.
FASCIOLA GIGANTICA F. gigantica típicamente infecta ganado domestico en zonas tropicales y subtropicales de África, el Pacífico occidental, Hawai y el sureste Asiático. Los mamíferos herbívoros actúan como hospedadores definitivos y el humano es un hospedador accidental. Las manifestaciones clíni-
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cas son parecidas a las producidas por F. hepática en la fase aguda, biliar y en localizaciones ectópicas. Con frecuencia no hay huevos en las heces y el serodiagnóstico puede ser inconcluyente. La identificación de las formas adultas y los antecedentes epidemiológicos pueden confirmar o excluir el diagnóstico. Se están desarrollando nuevas técnicas de detección de antígenos específicos. El tratamiento y las medidas de prevención son las mismas que para F. hepática.
BIBLIOGRAFÍA 1. Leder K, Weller PF. Liver flukes: Fascioliasis. UpToDate, version 17.1 2. Drugs for Parasitic Infections. Med Let Drugs Ther 2007
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4. Jelinek T. Trends in the epidemiology of dengue fever and their relevance for importation to Europe. Euro surveill. 2009; 14 (25): pii=19250.
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