Boletín Enfermedades Emergentes

Nº 3 | Marzo 2010

ALERTAS

PERLAS

Rabia

Arenavirus

ALERTAS

Gripe H1N1 Transmisión del virus vacunal de la Fiebre Amarilla mediante lactancia materna Arenavirus Fuente: Cynthia Goldsmith, MS, Infectious Disease Pathology Activity, DVRD, NCID, CDC.

Sarampión Hepatitis A

Este boletín revisa las alertas de marzo 2010. Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santé-voyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU)

Norovirus

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Bacillus anthracis

http://www.madrid.org/cs/Satellite?pagename=HospitalRamonCajal/Page/ HRYC_home

Fiebre Q

Para inscripción y sugerencias pueden referirse al mail:

Dengue

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I N T E R N A C I O N A L E S

Italia: los últimos casos de rabia en Italia se habían notificado en el año 1992, en zorros, y el país fue declarado libre de rabia en 1997. En octubre del 2008, se diagnosticaron dos nuevos casos en zorros rojos o comunes (Vulpes vulpes) en la zona de Friuli Venezia Giulia. Se registró un caso de exposición humana tras

http://www.fibio-hrc.org/pub_boletines.htm

Cólera

Enfermedades Emergentes

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Rabia

Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López-Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades Tropicales (RICET:RD06/0021/0020)

Fiebre del Valle de Rift

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SUMARIO

B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S

[email protected] Zorro Rojo o Común

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una mordedura de uno de estos zorros, que fue tratada correctamente. Desde entonces, se han notificado 187 casos de rabia en animales en tres regiones del norte de Italia (Friuli Venezia Giulia, Veneto y la provincia autónoma de Trento). De estos casos, 110 se han registrado entre el 1 de enero y el 24 de marzo del 2010 (comparado con 68 casos en todo el año 2009). La mayoría de casos se han dado en zorros (157/187, 84%) y otros animales salvajes como ciervos y tejones, pero también se han dado casos en mascotas y animales domésticos, lo cual aumenta el posible riesgo de exposición en humanos. El número de animales domésticos infectados aumentó en los tres primeros meses de este año, y por primera vez se han detectado casos en gatos (n=8). Tras la reaparición de la rabia en el norte de Italia, las autoridades, en coordinación con las autoridades de Eslovenia y Austria, han instaurado medidas de control, que incluyen la vacunación obligatoria de perros y animales herbívoros domésticos, además de una campaña de información sobre el riesgo para la población local, visitantes y turistas a la zona. Los CDC americanos han publicado este mes las nuevas recomendaciones de la ACIP que reducen a 4 el número de dosis de vacuna en la profilaxis post-exposición de la rabia. Estas recomendaciones se basan en estudios sobre la patogénesis de la rabia, estudios experimentales en

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animales, estudios clínicos y de vigilancia epidemiológica que indicaron que con 4 dosis de vacuna junto con la pauta de inmunoglobulina específica se obtuvieron respuestas inmunológicas adecuadas y que una quinta dosis de vacuna no contribuyó a resultados más favorables. No se recomiendan cambios en las pautas pre-exposición ni post-exposición para los que ya han recibido pautas de vacunación completas. Para los inmunodeprimidos se mantienen las pautas post-exposición con 5 dosis de vacuna y una dosis de inmunoglobulina antirrábica.

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Gripe H1N1 Pasado el pico invernal en los países de la UE, actualmente se registra transmisión local o regional del virus pandémico sólo en algunos países, principalmente de Europa del este, con transmisión esporádica en el resto de países. Se registra una circulación muy limitada de otros virus de influenza A o B. En otras regiones mundiales, las zonas más activas de transmisión pandémica se registran en partes del sudeste asiático, con un aumento en los casos de influenza tipo B en Asia en general. En zonas de Pakistán y Afganistán se han registrado un aumento de infecciones respiratorias de origen no especificado. Se han notificado casos de gripe pandémica en África sub-Sahariana y varios países de África occidental, aunque los datos epidemiológicos de estas zonas son limitados. En el resto de África parece que la actividad de influenza se mantiene baja. Se mantiene la actividad del virus pandémico en algunas zonas tropicales de Centroamérica y el Caribe.

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Transmisión del virus vacunal de la Fiebre Amarilla mediante lactancia materna Brasil: se notifica un caso de menigoencefalitis por virus vacunal de la fiebre amarilla en un lactante de 23 días, que se diagnosticó en Rio Grande do Sul en Brasil en el año 2009. La madre había recibido la vacuna de la fiebre amarilla en una visita post-parto y 5 días después desarrolló cefalea, malestar general y fiebre. El niño, que solamente había recibido alimentación con lactancia materna, fue hospitalizado por crisis convulsivas, y se detectó la presencia del virus vacunal 17D en LCR mediante RT-PCR además de IgM específica en suero y LCR. El niño mejoró y no presentó secuelas, pero se recuerda la importancia de evitar la vacunación de la fiebre amarilla durante el periodo de lactancia, salvo que el riesgo de exposición al virus sea muy alto.

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Bulgaria: persiste la situación de alerta, con más de 8.500 casos en el 2010. Desde el inicio del brote en abril del año pasado se han registrado más de 10.700 casos, y se han visto afectados principalmente miembros de la etnia roma. Estos grupos, con tendencia a la migración, pueden tener menor acceso a los recursos sanitarios, lo cual dificulta el control de casos y las labores de prevención.

Australia: desde mayo del 2009 se han registrado un aumento de casos de hepatitis A adquiridos localmente en Victoria, Australia del sur y Queensland. Desde el 29 de junio al 29 enero del 2010 se han notificado 240 casos asociados a este brote y se ha identificado como probable origen el consumo de tomates semisecos. Francia: de diciembre del 2009 a enero del 2010, se ha registrado un aumento de casos de hepatitis A en el país. A fecha de 1 marzo de este año, se registraban 55 casos, identificándose también la ingesta de tomates semisecos como posible fuente de la infección. El genotipo del virus en ambos brotes es el 1B, sin embargo, se han detectado algunas diferencias a nivel de los nucleótidos entre los dos virus. Holanda: en un brote de 14 casos notificado en el país se ha identificado una cepa idéntica a la australiana, y casi la mitad de los casos refería consumo de tomates semisecos, aunque no se ha podido confirmar un origen común del producto. La diferencia de secuencias en los virus caracterizados en Francia-Holanda/Australia indicaría que se trata de dos brotes distintos. Sin embargo, debido a la coincidencia temporal y que los brotes comparten el

Sarampión Fuente: CDC/Dr. Heinz F. Eichenwald

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mismo genotipo 1B, se plantea la posibilidad que los brotes estén relacionados. Podría ser que los productos se contaminasen durante el proceso de producción en Turquía, con agua contaminada con diferentes cepas del virus de hepatitis A.

Norovirus Se han notificado varios brotes de infección por norovirus asociados al consumo de ostras en varios países europeos. Se han registrado unos 330 casos en 65 pequeños brotes, la mayoría en restaurantes, en el Reino Unido, Noruega, Francia, Suecia y Dinamarca. Se están retirando del mercado los lotes de ostras contaminados, aunque se prevé la identificación de más brotes en las próximas semanas. Sin embargo, al ser el consumo de ostras mayor en los meses de invierno, el número de brotes debería disminuir a medio plazo.

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Fiebre del Valle de Rift Sudáfrica: se está dando un brote extenso en ganado en las provincias de Free State (la más afectada), Eastern Cape, Northern Cape, Gauteng y Mpumalanga. Se han registrado 47 casos en humanos: 41 (2 mortales) en Free State, 3 en Northern Cape y 3 en Eastern Cape. La mayoría de casos humanos de fiebre del Valle de Rift son leves y

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de corta duración y no precisan tratamiento específico. Los casos más graves se manejan con tratamiento de soporte principalmente. Los brotes en animales se pueden prevenir mediante programas de vacunación. Se ha desarrollado una vacuna inactivada para uso en humanos pero todavía no tiene licencia aprobada y no está comercializada.

Bacillus anthracis Sudáfrica Mpumalanga Gauteng

Free State Northern Cape

Eastern Cape

Se han notificado un total de 31 casos en este brote que ha afectado a consumidores de droga por vía parenteral: 27 casos en Escocia (10 han fallecido), 3 en Inglaterra (1 fallecido) y 1 en Alemania (1 fallecido). Al no conocerse la extensión de la distribución de la heroína contaminada que se sospecha ha sido la fuente de la infección, se mantiene el riesgo en los adictos a heroína en éstos y otros países de la UE.

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Cólera Mozambique: el Ministerio de Sanidad ha notificado más de 2.600 casos de cólera (42 fallecidos) desde principios de este año, principalmente en las provincias del centro y del norte. La mayoría de casos se han dado en la provincia de Zambezia. Por ahora no se han documentado casos en las provincias del sur, pero debido a las fuertes lluvias que han azotado el sur del país recientemente, las autoridades están en alerta por la posibilidad de que aparezcan casos en esta zona.

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Kenia: afectados 15 distritos del país por cólera: confirmados unos 660 casos desde enero de este año, siendo las provincias de Coast, Eastern y Rift Valley las más afectadas. India: se está extendiendo de forma rápida el brote en la zona de Solapur. La OMS acaba de publicar, con fecha de 26 marzo 2010, una nota informativa actualizada sobre la vacunación frente al cólera y el control en zonas endémicas, disponible en: http://www.who.int/wer/2010/wer8513.pdf.

Fiebre Q Holanda: sigue sin controlarse el brote: a fecha de 25 marzo de este año se habían registrado 256 casos humanos en el 2010, incluyendo 3 casos mortales.

Bacteria del Cólera Fuente: http://remf.dartmouth.edu

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Dengue Argentina: más de 670 casos confirmados, la mayoría identificados en dos brotes en las provincias de Misiones y Chaco. Brasil: persiste el brote en la zona de Sao Paulo. Bolivia: zona de alerta, más de 260 casos en 24 municipios. Colombia: 3.200 casos confirmados (9 muertes) en el brote en Valle de Cauca. Ecuador: casi 4.000 casos este año (incluye 78 casos de fiebre hemorrágica por dengue), que representan más de tres veces el número de casos registrados en las primeras diez semanas del 2009. El Salvador: casi 2.000 casos notificados. India: brote en la zona de Kerala. Indonesia: más de 500 casos en Malang (este de Java). Paraguay: desde diciembre del año pasado registrados unos 1.190 casos (3 fallecidos).

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Arenavirus Introducción La familia Arenaviridae incluye unas 28 especies de virus, que están clasificados en dos grupos según sus propiedades antigénicas. El serocomplejo Tacaribe (o grupo de arenavirus del Nuevo Mundo) incluye virus distribuidos en las Américas y el serocomplejo Lassa-Virus de la Linfocoriomeningitis (LCM) (o grupo de arenavirus del Viejo Mundo) incluye virus que se distribuyen en África y el virus LCM que tiene distribución mundial. La distribución geográfica de cada virus está determinada por la distribución de la especie que actúa como reservorio. Los reservorios naturales de los arenavirus son distintas especies de roedores, salvo en el caso del virus Tacaribe, que se ha aislado en murciélagos frugívoros (Artibeus literatus). Las ribosomas presentes dentro de los viriones, se visualizan con el microscopio de electrones como partículas de arena, y este aspecto da el nombre a la familia arenavirus. Está reconocida la infección humana con el virus LCM y algunos de estos virus pueden producir fiebres virales hemorrágicas en humanos, siendo los más conocidos los virus Junin, Machupo, Guanarito, Sabia y Lassa, aunque

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también se han detectado casos aislados de enfermedad humana asociados con los virus Chapare, Dandedong y Whitewater Arroyo. En la tabla quedan reflejados los principales arenavirus y su distribución geográfica. Salvo el virus de LCM todos reciben el nombre del área geográfica donde se aislaron.

El diagnóstico diferencial incluye la fiebre amarilla, la fiebre hemorrágica por dengue, las hepatitis virales, la leptospirosis, la infección por hantavirus, las rickettsiosis, la fiebre tifoidea, sepsis con CID y si existe afectación del SNC, las encefalitis virales.

Transmisión

El virus Lassa, puede producir desde una enfermedad subclínica hasta un cuadro infeccioso fulminante con desenlace mortal. El cuadro clínico debuta tras un periodo de incubación de 3-16 días con odinofagia, mialgias, dolor abdominal y lumbar y vómitos. La fiebre puede persistir durante 7-17 días. En algunos pacientes la clínica empeora a partir de la segunda semana, con fiebre persistente, inyección conjuntival, diarrea, vómitos, y disfagia. La progresión a las formas hemorrágicas severas ocurre en un 20% de pacientes, y entre estos la mortalidad puede alcanzar el 50%. El diagnóstico diferencial debe incluir la malaria, fiebre amarilla y cuadros de sepsis.

Las personas suelen infectarse a través del contacto con roedores infectados, o tras la inhalación de las secreciones/ excrementos de estos. Se ha descrito la transmisión entre humanos con ciertos arenvirus (Machupo, Lujo, Lassa…).

Fiebres Hemorrágicas Sudaméricanas: Junin, Machupo, Guanarito, Sabia Las manifestaciones clínicas son muy similares: tras un periodo de incubación habitual de 7-14 días, los pacientes pueden presentar fiebre, mialgias, cefalea, mareo, e hiperestesia. Las manifestaciones más importantes son neurológicas (temblor, disfagia, convulsiones, coma) y hemorrágicas (petequias, hemorragias gingivales, vaginales, digestivas e hipotensión). La faringitis, vómitos y la diarrea son más frecuentes con la infección por Guanarito, mientras que las petequias, edema facial, hiperestesia de la piel y shock se observan con mayor frecuencia con los virus Junin y Machupo.

Diagnóstico Se pueden aislar los virus mediante cultivo celular, o utilizar técnicas de PCR en suero, plasma, orina, muestras faríngeas y en determinados tejidos. Además, existen diversas técnicas serológicas en uso para los distintos

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virus. Habría que recordar que todas estas pruebas diagnósticas sólo se deberían realizar en laboratorios de nivel 4 de bioseguridad.

Tratamiento y Prevención El tratamiento se basa en las medidas de aislamiento/ soporte, aunque en determinados casos se ha utilizado suero de personas convalecientes, objetivándose un descenso de la tasa de mortalidad. La ribavirina, (principalmente en pacientes con fiebre de Lassa) si se utiliza en los primeros 6 días tras el inicio de la fiebre ha demostrado una reducción en la tasa de mortalidad en algunos estudios, siendo esta reducción menor si se comenzaba el tratamiento de forma más tardía.

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En Argentina, tras el uso de una vacuna viva atenuada (“Candidate 1”) en zonas endémicas se ha objetivado un descenso en el número de casos de fiebre hemorrágica Argentina. Otras vacunas frente a arenavirus están en desarrollo. El control mediante la regulación de poblaciones de roedores se ha realizado en algunas áreas endémicas con cierto éxito. Debido al aumento de las infecciones humanas por arenavirus se precisa una mayor vigilancia por parte de los profesionales sanitarios. Se debería sospechar la infección por arenavirus en pacientes febriles que residan o hayan viajado a zonas endémicas, especialmente en aquellos que refieran exposición a roedores.

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Arenavirus Fuente: CDC

Tabla: Distribución Geográfica de los Principales Arenavirus

VIEJO MUNDO Virus

Enfermedad en humanos

Distribución

Dandenong

Infección transmitida mediante trasplante órgano sólido

Descrito en Australia- el donante había viajado a zonas de la antigua Yugoslavia

Ippy

No descrita

República Centroafricana

Lassa

Fiebre de Lassa

África Occidental

LCM, virus de

Meningitis aséptica

Mundial

Lujo

Fiebre viral hemorrágica

Zambia, Sudáfrica

Mobala

No descrita

República Centroafricana

Mopeia

No descrita

Mozambique, Zimbabwe

Morogoro

No descrita

Tanzania

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NUEVO MUNDO Virus

Enfermedad en humanos

Distribución

Virus

Enfermedad en humanos

Distribución

Allpahuayo

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Perú

Pampa

No descrita

Argentina

Amapari

No descrita

Brasil

Paraná

No descrita

Paraguay

Bear Canyon

No descrita

EEUU

Pichinde

Colombia

Catarina

No descrita

América del Norte

Seroconversión tras contacto, sin enfermedad clínica

Chapare

Fiebre viral hemorrágica

Bolivia

Pirital

No descrita

Venezuela

Cupixi

No descrita

Brasil

Oliveros

No descrita

Argentina

Flexal

Síndrome febril en personal de laboratorio

Brasil

Sabiá

Fiebre Hemorrágica Brasileña

Brasil

Guanarito

Fiebre Hemorrágica Venezolana

Venezuela

Tacaribe

Trinidad

Junin

Fiebre Hemorrágica Argentina

Argentina

Síndrome febril y síntomas neurológicos en personal de laboratorio

Latino

No descrita

Bolivia

Tamiami

No descrita

EEUU (Florida)

Machupo

Fiebre Hemorrágica Boliviana

Bolivia

Whitewater Arroyo

Fiebre viral hemorrágica

EEUU (Nuevo México)

BIBLIOGRAFÍA 1. Rupprecht CE, Briggs D, Brown CM et al. Use of a Reduced (4-Dose) Vaccine Schedule for Postexposure Prophylaxis to Prevent Human Rabies. MMWR Recomm Rep, 2010; 59 (RR-2); 1-9. 2. Charrel RN, Lamballerie de X. Arenaviruses other than Lassa virus. Antiviral Research, 2003; 57, 89-100.

3. Paweska JT, Sewlall NH, Ksiazek TG et al. Nosocomial Outbreak of Novl Arenavirus Infection, Southern Africa. Emerg Infect Dis, 2009; 15 (10): 1598-1602. 4. Palacios G, Druce J, Du L et al. A new arenavirus in a cluster of fatal transplant-associated diseases. N Engl J Med, 008; 358: 991-8.

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