Capitulo 6

Enfermedades ampollares Pénfigo Penfigoide

PÉNFIGO „ Procesos

de base autoinmune „ Ampolla es la lesión característica „ Lesiones intraepidérmicas „ Manifestaciones de rotura, disgregación, y degeneración primero de las uniones intercelulares y más tarde la célula.

PÉNFIGO „ VULGAR „ VEGETANTE „ FOLIACEO „ ERITEMATOSO „ PARANEOPLÁSICO

PÉNFIGO VULGAR „ Enfermedad

cutaneomucosa de naturaleza

autoinmune „ Producción de ampollas en piel y mucosas „ Mayor prevalencia en la 5ª-6ª década de la vida. Raro en niños „ Afecta a ambos sexos por igual. „ 0.5-3 casos por 100.000 personas año.

PÉNFIGO V. Etiopatogenia „ Predisposición

genética HLA-A10 „ Unión de ac.IgG y antígenos que están cerca o en la superficie de los queratinocitos originando acantolisis y ampollas. El antígeno podría tratarse de una molécula de adhesión intercelular

CLÍNICA „ Ampollas

en piel y mucosas „ Líquido claro, hemorrágico, seropurulento. „ Ulceras y superficies cruentas, dolorosas. „ En algún momento se afecta la m. oral. „ En el 50% la boca es la única con clínica. „ El 50-60% se inician en la cavidad oral.

CLÍNICA „ En

la boca es raro ver ampollas intactas. „ Se suelen observar áreas ulceradas. „ Dolor y extensión de las áreas lesionadas. „ Cualquier presión o trauma aumenta el tamaño de la lesión. „ Si no se instaura tratamiento se extiende por toda la mucosa.

CLÍNICA „ Cavidad

oral: Mucosa bucal, paladar, lengua, encía (gingivitis descamativa). „ Piel: Ampolla en área cutánea no inflamada. Menos frágiles que las orales, en áreas de roce, tronco, zonas sometidas presión. „ Nikolsky positivo

„ Signo

de NIKOLSKY: Los estratos superiores de la epidermis pueden desprenderse con facilidad mediante presión ligera o por frotación.

CLÍNICA „ Frecuente

la aparición de las lesiones orales como primera manifestación. „ En casos avanzados halitosis, sialorrea, imposibilidad de fonación, deglución. „ Las lesiones en otras mucosa son más escasas.

DIAGNÓSTICO „ „ „ „

Clínica Citología exfoliativa Histopatología Inmunofluorescencia directa e indirecta

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA „ Orienta

el diagnóstico „ No excluye la biopsia „ Células acantolíticas, células de Tzanck. Células de forma redondeada con un borde desflecado como consecuencia de la lesión desmosómica

HISTOPATOLOGÍA „ Edema

intercelular „ Perdida de los contactos intercelulares en los estratos suprabasales del espinoso. „ Ampolla intraepitelial con acantolisis „ En el interior de la ampolla aparecen células acantolíticas

INMUNOHISTOQUÍMICA „ If

directa: Patrón reticular a nivel del estrato espinoso debido al deposito de IgG, IgM, C3, fibrinógeno. „ IF indirecta: Detecta en el 80-90% de los casos Ac circulantes contra la sustancia intercelular. Difícil en enfermedad localizada en cavidad oral o en tratamiento.

TRATAMIENTO „ Casos

graves de pénfigo: Prednisona oral dosis de 1-3 mg/kg/día. Se puede asociar azatioprina 1.5mg/kg/día o metotrexato. „ Tras la remisión, mantenimiento con prednisona. 0.5 mg/Kg cada dos días. „ Ciclofosfamida y dexametasona, (iv). „ Micofenolato de mofetilo 2-3 gr. día.

TRATAMIENTO „ Plasmaféresis „ Inmunoglobulinas „ Ac

monoclonales anti CD 20

TRATAMIENTO „ Casos

iniciales localizados, menos agresivos y localizados sólo en boca emplearemos prednisona 40mg/día (vo) durante 610 semanas. Según controlamos las lesiones 30 mg/día dos semanas, 25mg/día otras dos semanas y 40mg adías alternos. „ Acetonido de triamcinolona 0.1%, fluocinolona 0.05%, propionato de clobetasol 0.05%-0.1%.

TRATAMIENTO „ Higiene

oral „ Analgésicos y antisépticos „ Dieta blanda, lidocaína viscosa.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO „ Edad

por encima de los 50 a. „ Extensión de las lesiones. „ Grado de actividad antes de medicación. „ Mayor o menor dosis de corticoides para controlar las lesiones. „ 10% mueren. 40% no presentan lesiones tras tratamiento. 20% remisión pero con dosis bajas de corticoides. 30% reactivaciones y remisiones.

PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO „ Menos

frecuente que el pénfigo v. „ Intensidad de sus manifestaciones en cavidad oral. „ Severa afectación oral, estomatitis. „ Lesiones polimorfas cutáneas, tronco, extremidades, palmas y plantas en paciente con neoplasia.

PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO „ Severa

afectación oral y cutánea polimorfa, neoplasia interna, anticuerpos determinados por inmunoprecipitación. „ Patrón histológico de acantolisis, IFD mostrando depósito de IgG marcando los espacios intercelulares y la zona de la Mb y los Ac séricos por IFI.

PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO „ Asociado

a neoplasias hematológicas, linfomas no Hodgkin, leucemias linfocitarias crónicas.

PÉNFIGO VEGETANTE „ Variante

del p. vulgar „ 50% se desarrollan en cavidad oral „ Formaciones vegetantes sobre superficies erosivas una vez rotas las ampollas. „ Áreas blancas vegetantes „ Ap. Igual que el vulgar pero con la presencia de microabscesos.

PENFIGOIDES „ BULLOSO „ CICATRIZAL.

Penfigoide benigno de las mucosas. Dermatitis mucosinequiante de Lortat- Jacob.

PENFIGOIDES „ Enfermedad

autoinmune. „ Reacción frente al mismo antígeno „ El lugar y la frecuencia de las reacciones dentro del complejo basal serían diferentes en el PB y el PC lo que explica la distinta clínica. „ PB afecta piel, PC, boca, ojos, otras mucosas

PENFIGOIDES „ Evoluciona

con la formación de ampollas subepiteliales. „ Edad adulta 60-70 a. „ Más frecuente en mujeres.

PENFIGOIDE CICATRIZAL „ Inicio

con aparición de ampollas en mucosa oral y/o ocular. „ Mucosa oral. Encías, mucosas yugales, paladar. Menos extensas que en el pénfigo y más resistentes a la rotura. „ Gingivitis descamativa (eritema brillante). „ Curso lento y progresivo.

PENFIGOIDE CICATRIZAL „ La

clínica aparece cuando se rompe la ampolla. „ Mucosa ocular. Secuelas fibrosantes. „ Mucosa oral es raro bridas. „ Afectación de otras mucosas, faringe, laringe, genital.

PENFIGOIDE BULLOSO „ Afecta

sobre todo a la piel: Cuero cabelludo, ingles, axilas, muslos. „ Ampollas grandes y tensas sobre piel sana o base eritematosa. „ Lesiones orales son muy raras.

DIAGNÓSTICO „ Clínica „ Histopatología.

Ampolla subepitelial. „ I.directa: En piel y mucosas patrón de fijación lineal que sigue la MB. Positivo para IgG, y menos para C3, IgM, IgA. „ I.indirecta: PC. Positividad para la IgG en porcentaje limitado. PB. Siempre positivo.

TRATAMIENTO „ Tratamiento

general: Corticoides sistémicos prednisona, 1-2 mg/Kg/día asociado a ciclofosfamida 1-2 mg/Kg./día. „ Si no hay respuesta: Dapsona 50-200 mg. Azatioprina 50-100 mg/día + prednisona. „ Cavidad oral: Fluocinolona al 0.05% en orabase 3-4 veces día, Propionato de clobetasol 0.05%.

TRATAMIENTO „ Talidomida

100 mg/día. „ Nicotinamida más tetraciclina.

OTRAS ENFERMEDADES „ Eritema

multiforme „ Dermatosis IgA lineal „ Dermatitis herpetiforme „ Epidermolisis ampollar

ERITEMA MULTIFORME „ Enfermedad

aguda de piel y mucosas. „ Lesiones cutáneas eritematosas de varios tipos y/o mucosas vesiculo-ampollares. „ Jóvenes, varones, en las tres primeras decadas de la vida. „ Formas. EM menor y mayor. Sd StevensJohnson. Necrólisis epidérmica tóxica.

ERITEMA MULTIFORME „ Vinculado

a factores predisponentes, VHS adenovirus, micoplasma, VEB, fármacos. „ Depósitos de inmunocomplejos en el endotelio de la microvasculatura de la piel y de las mucosas.

ERITEMA MULTIFORME „ Forma

minor: Corresponde al 80% de los

casos. „ 2ª-4ª década de la vida. VHS. „ Síntomas inespecíficos previos. „ Erupción bilateral y simétrica que se desarrolla en un periodo de unos tres días se distribuye por la cara y superficies de extensión de manos, pies, codos y rodillas.

ERITEMA MULTIFORME „ Lesiones

en diana o escarapela de menos de 3 mm de diámetro afectando menos del 10% de superficie corporal. Nikolsky negativo. „ Afectación mínima o inexistente de las mucosas en forma de mácula o erosiones superficiales de la mucosa oral y los labios.

ERITEMA MULTIFORME „ Forma

mayor: lesiones agudas recurrentes o no, autolimitadas, curan en 2-3 semanas sin dejar secuelas pero pueden producir nuevos brotes. „ Lesiones cutáneas iguales a forma minor aunque más extensas. „ Afectación de una o más mucosas, 4060% tienen lesiones orales .

ERITEMA MULTIFORME „ Localización

típica en parte anterior de la cavidad oral, siendo infrecuente la afectación gingival. „ Clínicamente las lesiones varían, eritematosas, máculas hiperémicas, pápulas o vesículas-ampollas, erosiones superficiales cubiertas por pseudomenbranas de fibrina, erosiones y costras serohemáticas en labios.

ERITEMA MULTIFORME „ Las

lesiones mucosas pueden preceder, aparecer simultáneamente o posteriormente a las lesiones en piel y curan sin dejar cicatriz.

ERITEMA MULTIFORME „ Sd

Stevens-Johson: Se diferencian de la anteriores por la importante afectación del estado general y carácter extenso y ampolloso de las lesiones cutáneas. „ El cuadro cutáneo-mucoso se acompaña de fiebre y manifestaciones viscerales, lesiones oculares importantes.

ERITEMA MULTIFORME „ Afectación

de una o más mucosas, oral, ocular, genital, nasal, con secuelas cicatriciales. „ Afectación típica de la mucosa bucal y el paladar con ampollas y úlceras profundas cubiertas de pseudomembranas, bermellón con abundantes erosiones y costras serohemáticas.

ERITEMA MULTIFORME „ En

sd de Lyell grandes ampollas con desprendimiento epidérmico, afectación de pulmón, hígado y riñones. „ Amplias zonas sin revestimiento cutáneo. „ Afectación de mucosas. Sobre todo ocular genital, oral. „ Pronóstico muy grave 25-75% mortalidad.

ERITEMA MULTIFORME „ SSJ

y NET reacciones adversas a fármacos.Sulfamidas, anticonvulsivantes, antiinflamatorios del grupo oxicam,alopurinol.

ERITEMA MULTIFORME „ Tratamiento

sintomático en casos leves. „ En casos moderados-graves, corticoides sistémicos (30-50mg/día de prednisona). „ Sd de Lyell y Stevens-Johnson, ingreso hospitalario, control hidroelectrolítico y función renal.

DERMATOSIS IgA LINEAL „ Afecta

sobre todo a piel. „ Dos formas adultos 60 a. Niños 10 a. „ Erupción ampollar en parte inferior del tronco, nalgas, muslos, genitales. „ Deposito lineal de IgA en membrana basal. Ampolla subepidermica. „ Lesiones orales similares al Pc.

DERMATITIS HERPETIFORME „ Manifestaciones

cutáneas, intensa erución versículo-ampollar muy pruriginosa sobre áreas eritematosas. „ Lesiones orales son escasas „ Enteropatía por gluten y deposito de IgA y C3 en piel clínicamente sana. „ Tratamiento con sulfonas.

EPIDERMOLISIS AMPOLLAR „ Grupo

de trastornos determinados genéticamente, caracterizados por la formación de ampollas en la piel y mucosas. „ Mucosa de la boca y esófago. Caries. „ Las ampollas pueden ser provocadas por pequeños traumas (mecanoampollosas). „ Ampolla subepitelial. Deposito de IgG y C3 en la membrana basal