Enfermedad valvular Y embarazo Jorge Luis Riera Stival Servicio de Internación Posadas, Misiones 13 de abril del 2011
“Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral”
Enfermedad valvular y embarazo
Las enfermedades cardíacas afectan al 1% de las mujeres embarazadas El desarrollo de tratamientos efectivos durante la infancia a hecho que aumente la tasa de pacientes con enfermedad cardíaca durante la edad de procrear Las mujeres con enfermedad valvular tienen peor pronóstico durante el embarazo
Esta condición incrementa el riesgo de la madre y el feto y requiere cuidados específicos a fin de evitar o al menos minimizar al máximo la morbimortalidad materno infantil J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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Enfermedad valvular y embarazo
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Enfermedad valvular y embarazo
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Enfermedad valvular y embarazo
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Enfermedad valvular y embarazo
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Enfermedad valvular y embarazo
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Enfermedad valvular y embarazo
J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
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Enfermedad valvular y embarazo Trabajo de parto y desprendimiento de placenta Parto: Aumento del GC, frecuencia cardíaca y resistencia vascular sistémica
Desprendimiento placentario: Aumenta la postcarga al retirar lecho vascular y aumenta el retorno venosos aumentando la precarga
J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
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Enfermedad valvular y embarazo
Historia clínica Estudios de imágenes previos Test de tolerancia al ejercicio (consumo de O2)
J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
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Enfermedad valvular y embarazo
Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 55: february • février 2009
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Enfermedad valvular y embarazo
Historia clínica Estudios de imágenes previos Test de tolerancia al ejercicio (consumo de O2)
Síntomas de angina, disnea de reposo, DPN, Arritmias sostenidas Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien Vol 55: february • février 2009 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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Enfermedad valvular y embarazo
Indicación
Nivel de indicación
Historia de enfermedad valvular
I
Disnea significativa
I
Signos de fallo cardíaco
I
Soplo sistólico grado 3 o mayor
I
Soplo diastólico
I European heart journal 2003; 24: 761-781
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Enfermedad valvular y embarazo Bajo riesgo materno fetal
Alto riesgo materno fetal
Alto riesgo materno
Alto riesgo neonatal
Estenosis aórtica asintomática con bajo gradiente y BFSVI
Estenosis aórtica severa
Fracción de eyección menor a 40%
Edad materna menor a 20 o mayor a 35 años
Insuficiencia aórtica CF III con BFSVI
Insuficiencia aortica CF IIIIV
Fallo cardíaco previo
Anticoagulantes durante el embarzo
Insuficiencia mitral CF I-II con BFSVI
Estenosis mitral CF II o mayor
ACV o TIA previo
Tabaquismo en el embarazo
Prolapso mitral con insuficiencia leve a moderada y BFSVI
Insuficiencia mitral CF IIIIV
Estenosis mitral leve a moderada (área 1.5 cm2 y gradiente de 5 mm hg)
Enfermedad valvular aórtica o mitral que resulte en HTP ( mayor al 75% de la sistémica) o función ventricular menor a 40%
Estenosis pulmonar leve a moderada
Cianosis materna
Gestaciones múltiples
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Enfermedad valvular y embarazo Estratificación de riesgo en embarazadas con enfermedad valvular. 1-Alto riesgo de eventos maternos y fetales: a-Cualquier evento cardíaco previo o arritmia b- Clase funcional 2 (NYHA) o cianosis c- Fracción de eyección 50% la presión sistémica) e- Estenosis aórtica Severa sintomática (área valvular 4 m / s) o estenosis mitral severa. f- Insuficiencia aórtica o mitral severa con Clase III o IV (NYHA) g- prótesis valvular mecánica que requiere anticoagulación h-Síndrome de Marfan con o sin insuficiencia aórtica y mitral
2-Bajo riesgo de eventos maternos y fetales: a-Estenosis aórtica asintomática leve o moderada (gradiente máximo 1,5 cm2) b-estenosis mitral leve (área MV> 1,5 cm2, gradiente medio 50%) d- Insuficiencia aórtica clase funcional I o II con función sistólica del VI normal e- Enfermedad valvular izquierda sin hipertensión pulmonar significativa f- Estenosis pulmonar leve a moderada
Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108 Hellenic J Cardiol 2009; 50: 498-510
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Enfermedad valvular y embarazo Evaluación preconcepción
Evaluación clínica Estratificación de riesgo Discusión entre el médico y la familia Embarazo y periparto Enfermedad leve: controles mensuales Enfermedad moderada a severa: controles cada 2 semanas Desde semana 28: controles semanales Menor dosis de medicamentos posibles Trabajo de parto Tiempo y modo discutido entre los médicos Parto vaginal en anestesia adecuada es bien tolerada Cesárea está asociada a complicaciones. Solo para casos especiales Monitoreo hemodinámico Puerperio inmediato J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 Monitoreo hemodinámico 12-24 horas
J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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Enfermedad valvular y embarazo
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Enfermedad valvular y embarazo
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Enfermedad valvular y embarazo
Indicado para pacientes con manipulación o procedimiento quirúrgico No recomendado por AHA-ACC para su uso sistemático
Pacientes con ruptura de membrana: porcentaje
Boggest et al. Obstest gynecol año 2000
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Enfermedad valvular y embarazo Bacteremia en embarazadas
Petanovich et al Acta obstet gynecol scand 2000
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Enfermedad valvular y embarazo Mortalidad materno-fetal asociada a endocarditis durante el embarazo
Compunzans et al Arch Gynecol Obstet 2003;268:251-5
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Enfermedad valvular y embarazo
Profilaxis de endocarditis durante el embarazo
N Engl J Med 2008;349:52-9.
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Enfermedad valvular y embarazo
Heart 2007;93:552-58
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Enfermedad valvular y embarazo
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Enfermedad valvular y embarazo
Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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Enfermedad valvular y embarazo
Enfermedad valvular mas común en el embarazo La mayoría de los casos el origen es reumático Se suele acompañar de cierto grado de insuficiencia mitral
La mayoría de los síntomas están relacionadas a la estenosis mitral J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Hellenic J Cardiol 2009; 50: 498-510
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Enfermedad valvular y embarazo
Cambios fisiológicos del embarazo aumentan el gradiente transmitral Aumento de la presión en aurícula izquierda
Empeoramiento de los síntomas
Arritmias supreventriculares
◘Disnea ◘Disminución de la capacidad de ejercicio ◘Ortopnea- DPN ◘Edema de pulmón Indian Heart J 2005;57:101-108 Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
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Enfermedad valvular y embarazo
Hammed et al
46 embarazadas sanas
46 embarazadas con EM 28 en CF I
16 en CF II
Durante el embarazo : 74% demostraron deterioro clínico
Significativamente mayor incidencia de IC, FA, incremento en la medicación Necesidad de hospitalización en pacientes con EM moderada a severa JACC 2003; 37: 893-99
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Enfermedad valvular y embarazo
35% complicaciones maternas 31% de edema de pulmón 11% de arritmias
60% en el periodo preparto
Am J Cardiol 2003; 91:1382-85
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Enfermedad valvular y embarazo
Complicaciones maternas
Am J Cardiol 2003; 91:1382-85
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Enfermedad valvular y embarazo
Baja mortalidad Baja incidencia de tromboembolismo
Reporte de casos de trombosis atrial en pacientes en ritmo sinusal
Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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JACC 2003; 37: 893-99
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Peso al nacer
Grupo
Media D/S
Control
3135 ds 419
EM leve
3288 ds 531
Grupo
Media D/S
Control
3426 ds 426
EM moderada
2706 ds 1039
Grupo
Media D/S
Control
3332 ds 403
EM Severa
2558 ds 947
P ns
P 0.02
P 0.03
Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
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Enfermedad valvular y embarazo
Terapia con drogas Anestesia
Radiación
valvuloplastia
Cirugía J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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Enfermedad valvular y embarazo
Pre-embarazo Area menor a 1 cm= procedimiento terapéutico Área 1-1,5 cm2= depende de los sintomas Área mayor a 1,5 cm= tratamiento médico
En el embarazo La terapéutica médica se impone La plástica o el recambio solo en pacientes refractarios
Batabloqueantes B1
Digoxina
Verapamil?
Diuréticos J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30
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Enfermedad valvular y embarazo
Mas de 300 casos reportados en la literatura en los últimos años La gran mayoría CF III- IV En el final del segundo y principio del tercer trimestre
Aumento en la media del área valvular de 0.75-1.2 cm2 a 1.7-2.2 cm2
Baja tasa de complicaciones Riesgo fetal asociado a la radiación iónica Debe ser realizado cerca del 3er trimestre por expertos Con protección abdominal
PBMV en pacientes moderados o severos asintomáticos? Controversial No hay datos que lo justifiquen
J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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Enfermedad valvular y embarazo
161pacientes embarazadas Sometidas a reemplazo valvular mitral
Mortalidad materna 9%
Mortalidad fetal 29%
Estos eventos no estuvieron asociados a la duración del embarazo, tiempo de bomba o la temperatura
J Heart Valve Dis 2005;14:147-50
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Enfermedad valvular y embarazo
45 pacientes con estenosis mitral
24 p comisurotomía
21 p PMBV
No hubo diferencias en la mortalidad materna
Mortalidad fetal 4%
P= 0.02
Mortalidad fetal 38%
De Souza et al JACC 2001;37:900-3
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Enfermedad valvular y embarazo
Debido al alto riesgo que parecería ser la inevitable muerte fetal en un alto porcentaje de los casos, la plástica mitral y la cirugía de reemplazo valvular mitral deberían ser considerados en el embarazo solo en los casos de EM severa que son refractarias al tratamiento médico óptimo y que no son candidatos a valvuloplastía
J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30
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Enfermedad valvular y embarazo
Hameed et al : 92% de los partos por vía vaginal Silverside et al: 74% de los partos por vía vaginal
Tasa de cesárea en diferentes trabajos: menor al 30% con mayor tasa de complicaciones maternas pero con igual mortalidad
La estrategia dependerá de la decisión del obstetra, la experiencia y de otras Indicaciones de cesárea. De ser posible siempre intentar parto vaginal J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30
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Enfermedad valvular y embarazo
Causas mas frecuentes: Reumática y mixomatosa Son bien toleradas aún cuando son severas
La cirugía profiláctica en pacientes en plan de embarazo no ha demostrado ser efectiva Pacientes asintomáticos: Controles reglados
Pacientes sintomáticos: Diuréticos, digoxina y vasodilatadores no IECA-ARAII
Cirugía : Solo para refractarios con síntomas severos J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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Causa mas frecuente: Congénita Fiebre reumática: 5% La gran mayoría presentan lesiones leves a moderadas y son bien toleradas
Morbilidad
Mortalidad
10- 20%
1-2%
Insuficiencia cardíaca- Arritmias cardíacas- Hospitalización por IC Morbimortalidad fetal
10-15%
J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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La mayoría de pacientes con EA con área mayor a 1 cm2 toleran muy bien el embarazo. La estenosis severa puede estar asociada a una importante morbilidad materna y a una morbimortalidad fetal elevada pero la mortalidad materna es rara
La estrategia terapéutica incluye inicialmente el tratamiento médico con diuréticos. Cuando el paciente se muestra refractario la conducta inicial debería ser la valvuloplastía aórtica y en casos excepcionales la cirugía aórtica considerando primero la maduración del feto La vía de nacimiento tiene las mismas pautas que las valvulopatías previas J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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Enfermedad valvular y embarazo
Causas: válvula bicúspide, enfermedad reumática, endocarditis, dilatación anular
Es usualmente bien tolerada cuando tiene buena FSVI En casos de síntomas o deterioro de la función: Diuréticos, restricción de Na, digoxina vasodilatadores (nitratos-hidralazina) De requerir cirugía: preferentemente esperar hasta el nacimiento Vía vaginal Monitoreo hemodinámico J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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Enfermedad valvular y embarazo
Causas: Congénita. Supra o infra valvular Deterioro de homoinjerto en el marco de cirugía de Ross
Son muy bien tolerada
No se ha asociado a morbimortalidad materno fetal
Valvuloplastía : Una opción
J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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Enfermedad valvular y embarazo
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Enfermedad valvular y embarazo
Elección del tipo de válvula Todavía es problemático debido a que no existe la prótesis ideal
Válvulas biológicas
Válvulas Mecánicas
Heteroinjerto Homoinjerto Autoinjerto
Se ha reportado progresión excesiva En pacientes embarazadas Es controversial
1º generación 2º generación 3º generación J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30 Heart 2007;93:552-58 Indian Heart J 2005;57:101-108
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Enfermedad valvular y embarazo 150 pacientes sometidas a cirugía
75 homoinjerto
75 protesis de pericardio porcino
Durabilidad de la prótesis a 10 años
P 0.001
Circulation 2008
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Enfermedad valvular y embarazo
Chest. 2008; 133: 844S-886S.
North et al 123 mujeres con reemplazo Valvular con prótesis biológica
82% de disfunción valvular A 10 años
7 veces mas riesgo de deterioro estructural de las válvulas en las de posición mitral respecto a las aórticas
Chest. 2008; 133: 844S-886S.
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Enfermedad valvular y embarazo
Chest. 2008; 133: 844S-886S.
Deterioro acelerado de la prótesis
. Hellenic J Cardiol.2008; 49: 397-407.
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Enfermedad valvular y embarazo
La selección de prótesis es difícil y debe ser individualizada Debido a las características de durabilidad, las válvulas mecánicas de 3ra generación en pacientes cumplidores debería ser la 1ra opción. En pacientes que no desean la ACO o no podrán ser seguidos se sugiere la utilización de prótesis biológica J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10
La prótesis de elección en pacientes en edad de procrear debería ser la BIOLOGICA The task force on the management of valvular heart disease Of the european society of cardiology European heart journal 2007;28:230-268
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Enfermedad valvular y embarazo
Insuficiencia cardíaca
1. 2. 3. 4. 5.
Restricción de Na Diuréticos Vasodilatadores Digoxina batabloqueantes
Trombosis de la válvula
Estado hipercoagulable 5% de trombosis 13% fenómenos tromboembólicos Trombolisis si no hay contraindicación? (18% sangrado- 5% mortalidad) Heparina en los casos leves Cirugía(última opción)
Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
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J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30
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Embriopatías mas comunes en pacientes con warfarina
Alteraciones óseas Alteraciones nasales Trastornos en el sistema nervioso central Déficit intelectual Sangrado intracerebral
J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30
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Mayo Clin Proc. 2010;85(5):483-500
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Enfermedad valvular y embarazo Enfoque recomendado para la profilaxis anticoagulante en las mujeres con prótesis valvulares Alto riesgo
Bajo riesgo
Prótesis de primera generación (Star Edwars) en posición mitral, fibrilación auricular o TEP anticoagulado
Prótesis valvulares de segunda o tercera generación en posición mitral o cualquier prótesis mecánica en posición aortica
Warfarina (RIN 2,5-3,5) seguido en semana 35 por heparina no fraccionada (Aptt 2,5 veces) o heparina de bajo peso molecular mas aspirina 100 mg diarios
Heparina no fraccionada (Aptt 2-3) seguida o HBPM hasta la semana 12 seguida de warfaria ( RIN 2-3 hasta semana 35 y posteriormente heparina no fraccionada a igual dosis o HBPM sin necesidad de aspirina O Heparina no fraccionada o HBPM a dosis determinadas durante todo el embarazo
O Heparina no fraccionada a igual dosis o HBPM hasta la semana 12 seguido por Warfarina ( RIN 2,5 a 3,5) hasta la semana 35 y luego volver a heparina no fraccionada o HBPM mas aspirina 80-100 mg diarios
J Am Coll Cardiol 2005;46:403–10 J Am Coll Cardiol 2005;46:223-30
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Enfermedad valvular y embarazo Pacientes con enfermedad estenótica deberían ser tratados antes del embarazo, si es posible con técnicas percutáneas IC Evaluación ecocardiográfica debería ser realizado en pacientes con soplo anormal o disnea inexplicable IC Sindrome de Marfan con diámetro aórtico mayor a 40 mm debería ser tratado quirúrgicamente antes del embarazo IC Parto vaginal es la mejor opción en pacientes estables IC
Tratamiento médico es favorable en la mayoría de los pacientes con enfermedad regurgitante IC The task force on the management of valvular heart disease Of the european society of cardiology European heart journal 2007;28:230-268
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Enfermedad valvular y embarazo
Cirugía solo en embarazadas refractarias al tratamiento en las que no es posible una estrategia terapéutica percutánea IC La warfarina es el tratamiento mas seguro durante el segundo y tercer trimestre de embarazo hasta la semana 36 I C
Monitoreo muy cercano cuando se usa heparina no fraccionada IC
Warfarina en el primer trimestre cuando la dosis es menor a 5 mg diarios luego de explicar los riesgos a la paciente IIa C The task force on the management of valvular heart disease Of the european society of cardiology European heart journal 2007;28:230-268
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