ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

Dahiana Marcela Gallo Gordillo, MD, PhD Especialista en Ginecología y Obstetricia U. Libre de Cali Sub-especialista Medicina Materno Fetal, Fetal Medicine Foundation, UK Doctorado en Medicina perinatal, Universidad de Granada España

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Introducción  Fisiología tiroidea del embarazo  Prevalencia y significancia de los desordenes tiroideos en el embarazo

 Hipotiroidismo subclinico: Definición y tratamiento  Acs antitioideos: Tratar o no tratar ?  Tamizaje tiroideo: tamizar o no tamizar ? A quien?

 Hipertiroidismo y cambios en el post-parto

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Introducción

Disfunción tiroidea

HIPOTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO

NODULO Y CANCER

TIROIDITIS POST PARTO

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Fisiología en el embarazo

Estrógenos son mediadores del incremento en la circulación de los niveles TBG

hCG estimula los receptores de TSH Necesidades de Iodo

Incremento en la T3-T4 sérica total con cambios minimos/no cambios en la T3-T4 libre Concentraciones sericas de TSH se encuentran reducidas

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Tiroides fetal

En el feto la glándula tiroides se desarrolla entre la semana 3 y 4 del embarazo

El receptor de hormona tiroidea se expresa entre la semana 8-10 de gestación

La producción de hormona tiroidea comienza entre la semana 18-20 de gestación

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Introducción

Guidelines Eur Thyroid J 2014;3:76 94 DOI: 10.1159/000362597

Received: February 13, 2014 Accepted after revision: April 1, 2014 Published online: June 7, 2014

2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children John Lazarus a Rosalind S. Brown c Chantal Daumerie d Alicja Hubalewska-Dydejczyk e Roberto Negro f Bijay Vaidya b a

Thyroid Research Group, Institute of Molecular Medicine, Cardiff University, University Hospital of Wales, Cardiff, and b Department of Endocrinology, Royal Devon and Exeter Hospital and University of Exeter Medical School, Exeter, UK; c Clinical Trials Research Division of Endocrinology, Children s Hospital Boston, Harvard Medical School, Boston, Mass., USA; d Endocrinologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Universit Catholique de Louvain, Brussels, Belgium; e Department of Endocrinology, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland; f Division of Endocrinology, V. Fazzi Hospital, Lecce, Italy

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Introducción

Países con yodación suficiente • Tiroides aumenta 10% de su tamaño durante el embarazo

Países con yodación deficiente • Tiroides aumenta 20-40% de su tamaño durante el embarazo • La producción de hormonas tiroideas (T4, T3) se incrementa en un 50% • Los niveles de TSH son bajos durante el embarazo • Los requerimientos diarios de yodo, aumentan en un 50% durante el embarazo

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Introducción

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo

1.

Cuales son los valores de referencia ?

Cada laboratorio debe tener sus propios datos para construir los valores de referencia (P2.5-P97.5) basados en: • Kit de laboratorio propio • Población local • Por cada trimestre del embarazo

Si los valores locales no estan disponibles usar: • Valores de referencia de la American Association of Thyroid (ATA) TSH

1er Trim

2o Trim

3er Trim

0.1-2.5 mIU/L

0.2-3.0 mIU/L

0.3-3.0 mIU/l

Mujeres no embarazadas 0.4-4.0 mIU/L

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

HIPOTIROIDISMO

TSH entre 2.5-10 mUI/L T4 libre normal

TSH > 2.5 mUI/L T4 libre disminuida TSH > 10 mUI/L

• Solicitar Acs anti-peroxidasa (TPOAb)

Puede afectar el desarrollo neurocognitivo del bebe

• Mujeres con Acs positivos deberia ser tratadas • El efecto sobre el desarrollo neurocognitivo es incierto

Aumenta el riesgo: SI TSH > 2.5 mIU/L

• Parto pretérmino • Bajo peso al nacer • Abortos DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo

Prevalencia de la elevación de TSH en mujeres embarazadas Hipotiroidismo subclinico:

2-2.5 %

Hipotiroidismo:

0.3-0.5 %

Acs antitiroideos:

5-15 %

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo

Signos & Sintomas de hipotiroidismo Similares a los síntomas del embarazo: Inespecificos

• • • • • • •

Fatiga Estreñimiento Intolerancia al frio Dolor muscular Insomnio Ganancia de peso Sd Tunel del carpo

• Caída del cabello • Cambios en la voz • Dism. capacidad intelectual • Edema periorbitario • Piel seca

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo subclinico

Causas de Hipotiroidismo Subclinico PRIMARIO (Disfunción tiroidea) • Tiroiditis Hashimoto • Deficiencia endemica de Iodo • Historia de terapia ablativa de yodo o tiroidectomía

SECUNDARIO (Disfunción pituitaria) • Síndrome Sheehan’s • Hipofisitis linfocítica • Historia de hipofisectomía

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo

Hipotiroidismo no tratado - Incremento en el riesgo de: EFECTOS FETALES

EFECTOS MATERNOS

   

Preeclampsia Hipertensión gestacional Abruptio de placenta Parto prétermino (2.5mIU/L • Outcome: IQ testing at 3 years

IQ score

FT4) at mean 12.5 weeks

100 80

100

99

60 40 20 0 Universal Screen

Control

John Lazarus ITC 2012

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Tratamiento

Hipotiroidismo subclínico: se debe tratar ? 2015- NO

2011 – YES but ......

2012 – YES for all pregnant SCH

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo

Cúal es el tratamiento óptimo? Levotiroxina oral / 1-2 mcg/kg/día Si TSH ( 2.5 – 10 mIU/L) = Inicar con dosis 50 mcg/dia Objetivo: normalizar los niveles séricos de TSH dentro de los rangos especificos para cada trimestre First Trimester : Second trimester : Third trimester:

0.1-2.5 0.2-3.0 0.3-3.0

mIU/L mIU/L mIU/L

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo

Consideraciones con el uso de Levotiroxina • Acidos gastricos afectan la absorción • Interacción con alimentos

• Interacción con: Calcio, Magnesio y hierro • Tener CUIDADO con los suplementos vitaminicos durante el embarazo

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo

Como hacer el seguimiento ? •

Niveles de TSH deben ser evaluados cada 4-6 semanas durante las primeras 20 semanas de gestación

•

Medir TSH al menos una vez entre la semana 26-32 de gestación o más frecuente si no se ha alcanzado una normalización de los niveles de TSH

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo

Consulta preconcepcional: Mujer con hipotiroidismo • Optimización de dosis de Levotiroxina hasta mantener niveles de TSH < 2.5 mIU/L • Realizar pruebas de función tiroidea en cuanto se confirme el estado de gravidez

• Considerar que en 50-85% de las mujeres requieren un incremento de la dosis LT4 • Promedio el incremento de dosis: 25-30% ( 2 tabletas adicionales /sem o 25-50 mcg)

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo

A quien solicitar prueba de TSH ? • Edad >30 años • Historia familiar de enfermedad tiroidea • Sintomas de disfunción tiroidea o presencia de bocio • Historia de disfunción tiroidea o cirugía tiroidea previa • Previa irradiación de cuello • Acs anti peroxidasa positivos • Diabetes tipo 1 - otra enfermedad autoinmune

• Infertilidad • Historia de abortos o parato preterminos • Obesidad morbida (IMC ≥40 kg/m2) • Reside en área conocida con deficiencia moderada/severa de yodo • Uso de amiodarona, litio o reciente administración de Iodo radioactivo American Thyroid Association 2011

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipertiroidismo

Autoinmunitaria: Enfermedad de Graves-Basedow (0.1-1%)

Inducida por hCG Síndrome de hipertiroidismo gestacional (1-3%)

No autoinmunitaria: Bocio tóxico multinodular Adenoma tóxico Tiroiditis silente Tiroiditis dolorosa sub-aguda Struma ovarico

Asociada a hiperemesis gravidica, gestación multiple, coriocarcinoma, mola hidatidiforme y mutación del receptor del TSH

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipertiroidismo

Cómo hacer el diagnóstico diferencial entre un hipertiroidismo gestacional VS Enf. De Graves Basedow? TSH Suprimida Historia clinica Examen fisico

T4 Libre T3 Total Acs contra el receptor de TSH

+

Enf de Graves

Cómo manejar el hipertiroidismo gestacional? • La gamagrafía o la captación de yodo esta contraindicado • En hipertiroidismo gestacional e hipermesis gravidica • Los antitiroideos no estan recomendados

Tratamiento de soporte

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipertiroidismo

Cual es el manejo del hipertiroidismo por Enfermedad de Graves ?

• I trim: Propiltiuracilo • II y III trim: Metimazol

Qué examenes pedir en mujeres tratadas con drogas antitiroides ?

• TSH, T4 Libre cada 2-6 semanas • Objetivo: niveles de T4 normal o levemente aumentada

Cual es el valor de los Acs TSH?

• Si la paciente tiene enf. Graves medir Acs Anti receprtor tiroideo entre la semana 20-24 de gestación • Metimazol Dosis: 20-30 mg/d es segura en la lactancia. PTU a dosis de 300 mg/d es un medicamneto de segunda línea.

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipertiroidismo fetal / Neonatal • • • • •

Preeclampsia Restricción del crecimiento fetal Arritmia fetal Hipertiroidismo fetal (1-5%) Mortalidad perinatal

 Mujeres con Enf Graves puede tener:  Inmunoglobulinas estimulantes o inhibitorios del tiroides / hipohipertiroidismo fetal American Thyroid Association 2011

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Tiroiditis post parto

Tirotoxicosis transitoria (2-6 meses PP)

Hipotiroidismo transitorio (3-12 meses PP) 10-20% Hipot. Permanente

Eutiroidismo

Disfunción tiroidea que ocurre en el primer año post parto, de etiología autoinmune

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Tiroiditis post parto

Curso clínico:

Depresión post parto

25% de forma clásica 32% Tirotoxicosis 43% Hipotiroidismo

Solicitar TSH, T4 libre, Acs anti peroxidasa

El 33-50% de mujeres con Acs antitiroideos presentes en el I trim desarrollan tiroiditis post parto

Prevalencia 8.1% (1.1-16.7%)

Tratamiento / Seguimiento • Durante la fase tirotoxica, las mujeres sintomáticas deben ser tratadas con betabloqueadores (Propanolol) • Drogas antitiroideas no estan recomendadas

• Seguimiento con TSH c/2 meses hasta 1 año post parto

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Conclusiones • Embarazo tiene un impacto en la función de la glándula tiroidea y se considera un test de stress para la tiroides.

• Mujeres con una reserva limitada o insuficiencia de yodo puede presentar un estado de hipotiroidismo durante el embarazo. • La normalización de los niveles de TSH (< 2.5 mUI/L) preconcepcional es lo ideal. • El tamizaje universal y el tratamiento del hipotiroidismo subclinico sigue siendo controversial y se necesitan más estudios.

• Los anticuerpos contra el receptor de TSH permiten diferenciar un hipertiroidismo gestacional de Enfermedad de Graves Basedow.

Gracias [email protected]