EPID Enfermedad Intersticial Pulmonar Difusa: Reporte de un caso Diana Carolina Salinas G. Residente Medicina Interna. Universidad del Rosario Jorge Avendaño Neumólogo, Medicina Interna. Hospital Occidente de Kennedy
RESUMEN La enfermedad intersticial pulmonar difusa es un amplio grupo de entidades con etiologías diferentes que afectan en su mayoría a la población entre 50 y 70 años de vida. A pesar de su baja incidencia en la población mundial es de vital importancia por el alto impacto no solo en la calidad de vida, la función pulmonar sino también el alto costo que su manejo con lleva requiriendo en muchos casos trasplante pulmonar como opción final de tratamiento. A continuación presentamos el caso de una paciente de 26 años sin antecedentes de importancia que asiste al servicio de urgencias con disnea e hipoxemia como única presentación clínica. ABSTRACT Diffuse parenchymal lung disease is a broad group of entities with different etiologies that affects people between 50 and 70 years. Despite its low incidence in the world's population is of vital importance because of the high impact not only on the quality of life, lung function but also the high cost of handling requiring in many cases lung transplantation as final treatment option. We present the case of a female patient 26 years old without a major history who attends the emergency department of Hospital Occidente de Kennedy with dyspnea and hypoxemia as the only clinical presentation.
Palabras clave: Enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa, disnea, fibrosis pulmonar idiopática. Key words: Diffuse parenchymal lung diseases, dyspnea, idiopathic pulmonary fibrosis INTRODUCCION El termino enfermedad difusa del parénquima pulmonar comprende un amplio grupo de procesos pulmonares de más de 160 entidades con características clínicas, radiológicas, fisiológicas y patológicas similares. Con múltiples causas subyacentes desde medicamentos, pasando por enfermedades de colágeno o exposicionales, e incluso entidades de causa desconocida cuya característica en común es la infiltración de células inflamatorias y acumulación de líquido y formación de tejido cicatricial en el parénquima pulmonar. Se presenta en el transcurso de la quinta y séptima década de la vida de predominio en varones, es por ello que se presenta el siguiente caso de una mujer de 26 años sin antecedentes de importancia quien se presenta únicamente con disnea y desaturación importante como único hallazgo. CASO CLINICO Se trata de una paciente femenina de 26 años, ama de casa. Quien consulta al servicio
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de urgencias por presentar un cuadro de 8 días de evolución de disnea en reposo, tos seca de predominio en la madrugada, asociado a dolor torácico y sibilancias. Antecedentes de patológicos no conocidos, quirúrgicos cesárea hace 3 meses, G1P0C1V1A0, toxico alérgicos exposición a humo de leña en espacios cerrados hasta los 17 años. A su ingreso se encuentra en regular estado general, disneica, con signos de dificultad respiratoria. SV: Tensión arterial: 119/76 Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto, Saturación de O2: 77% con FiO2: 21% y de 93% con FiO2: 50%. Al examen físico se encontraba conjuntivas normocrómicas, escleras anictericas, mucosa oral húmeda. Se apreciaban leves titanes supraclaviculares, ruidos cardiacos rítmicos taquicardicos sin soplos, ruidos respiratorios con murmullo vesicular conservado, sin agregados pulmonares. Abdomen blando, depresible no doloroso ruidos intestinales presentes. Extremidades no edemas. Neurológico: alerta, consiente, orientada en tiempo espacio y persona. No se encontraban signos de focalización. Se toman paraclínicos de ingreso que muestran hemograma sin leucocitosis ni neutrofilia no anemia, plaquetas normales. Uroanálisis no sugestivo de infección de vías urinarias, función renal conservada, electrolitos dentro de límites normales. VDRL negativo. ELISA para VIH negativo. Radiografía de tórax en la que se evidencia cardiomegalia a expensas de cavidades derechas, signos de sobrecarga hídrica. Electrocardiograma sugiere crecimiento de cavidades derechas, pobre progresión de la onda R.
Dados los hallazgos encontrados en las imágenes radiológicas y los hallazgos sugestivos en el electrocardiograma se considera un posible cuadro de falla cardiaca derecha vs tromboembolismo pulmonar. Teniendo en cuenta la hipoxemia, los hallazgos semiológicos y los siguientes gases arteriales pH 7.41 pCO2 32 pO2 40.6 HCO3: 19.8 SatO2 97% FiO2 50%, se inicia suplementación con oxígeno a altos flujos y se inicia manejo sintomático. Se solicita un ecocardiograma transtoracico que reporta ventrículo izquierdo de tamaño y forma normal, grosor de sus paredes en rango normal, buena motilidad global y segmentaria, sin evidencia de trombos. Válvula tricuspidea con insuficiencia grado I, sin signos de tromboembolismo pulmonar. PSAP: 28mmHg y Fracción de eyección del ventrículo izquierdo: 60%. Dímero D negativo con lo cual y dados los hallazgos de ecocardiograma se descarta el posible TEP. La paciente persiste hipoxémica con gases arteriales con equilibrio acido básico pero PO2 disminuida de manera importante por ende con requerimientos de altos flujos de
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oxigenoterapia. Por lo cual se solicita TAC de tórax de alta resolución en el cual se encontraron infiltrados en vidrio esmerilado en ambos campos pulmonares con total alteración de infiltración del parénquima pulmonar con áreas de coalescencia y atrapamiento aéreo sugestivos de patología crónica vs enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID).
Es posteriormente llevada a fibrobroncoscopia dados los hallazgos de la TACAR en donde se realiza toma de biopsia que mostró fragmentos de pulmón con pérdida de su arquitectura normal dado por engrosamiento de los septos con presencia de moderado infiltrado inflamatorio linfoplasmohisticitario, las luces alveolares muestran descamación focal de histiocitos. Presencia de bandas fibrosantes incipientes en los septos alveolares, sin evidencia de microorganismos. Siendo esta conclusiva de neumonitis intersticial con fibrosis incipiente asociada. Se decide en este momento iniciar manejo corticoide intravenoso. Con mejoría notable la sintomatología de la paciente, aumento de la PO2 y disminución de los requerimientos de oxigeno lo cual hizo factible dar egreso a la paciente con corticoide vía oral y oxigeno suplementario.
ENFERMEDAD PULMONAR PARENQUIMATOSA DIFUSA
Dado lo anterior se solicita una espirómetria con el fin de documentar los volúmenes pulmonares la cual mostró patrón restrictivo, con disminución de los volúmenes pulmonares con relación CVF/VEF1 conservada.
Varios desordenes pulmonares agudos o crónicos con grados variables de inflamación pulmonar y fibrosis son encasillados dentro de un gran grupo llamado enfermedad intersticial pulmonar o enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa, que afecta predominantemente el parénquima pulmonar, en el cual se pueden encontrar espectros clínicos amplios que se pueden correlacionar con hallazgos radiológicos de forma variable, incluso en algunos casos con sintomatología importante sin correlación radiológica, esto evidente en el 4 % de los casos. Dentro de las causas más agresivas y más frecuentemente diagnosticadas se encuentra
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la fibrosis pulmonar idiopática con una prevalencia estimada de 13 – 20 casos/100.000 habitantes, en donde el promedio de sobrevida es de 3 a 5 años luego de realizado el diagnóstico. Algunas EPID son de predominio en pacientes más jóvenes entre los 20-40 años de edad, como por ejemplo sarcoidosis, granulomatosis de células de Langerhans, la bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial (bronquiolitis respiratoria/EPID) y la linfangioleiomiomatosis. Se caracterizan por el compromiso difuso del intersticio pulmonar es decir infiltración de material celular y no celular dentro del parénquima pulmonar, con afectación del epitelio, paredes alveolares, endotelio capilar y tejido conjuntivo.
CLASIFICACION Dentro de las etiologías de las EPID se han identificado cerca de 160 entidades sin embargo solo cerca del 30% son identificadas, se han realizado múltiples clasificaciones sin embargo ya no son empleadas desde la publicación del consenso internacional en enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas ATS-ERS (2002), tabla 1. El grupo de las enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas está conformado por un grupo de enfermedades de etiología desconocida; la población más afectada en determinadas neumonías intersticiales idiopáticas, así como la fibrosis pulmonar idiopática se presenta en pacientes mayores de 50 años de predominio en hombres. En la mayoría de los casos no hay asociación familiar en caso de presentarse es frecuente que esté relacionado con la fibrosis
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pulmonar familiar. De igual forma ciertos subtipos se encuentran relacionados con el consumo de cigarrillo como lo es principalmente bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial y en menor proporción la neumonía intersticial descamativa. De igual forma el consumo de medicamentos y tratamientos antineoplásicos como radioterapia son sospechos de ser agentes etiológicos de dichas patologías. PRESENTACION CLINICA Dentro de las manifestaciones clínicas la más importante es la disnea de esfuerzo que avanza de manera progresiva asociado a tos y se acentúa con el ejercicio. Encontrando al examen físico estertores crepitantes tipo velcro en las bases pulmonares son frecuentes en pacientes con Fibrosis pulmonar idiopática y asbestosis pero no tan frecuentes en Sarcoidosis, las acropaquias se presentan en el 50% de los pacientes. En la anamnesis es de importancia indagar por la cronicidad del cuadro y la existencia de infección aguda actual concomitante, factores de riesgo para infecciones oportunistas y tuberculosis. De igual forma la actividad laboral y los antecedentes exposicionales, farmacológicos, patológicos y tóxicos son de vital importancia durante la búsqueda de posibles factores etiológicos. Este grupo de patologías generan alteraciones en la fisiología pulmonar a diferentes niveles entre ellos: •
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Mecánica ventilatoria con disminución de la distensibilidad pulmonar y de los volúmenes pulmonares estáticos. Disminución de la difusión pulmonar
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Desequilibrio en la relación ventilación/perfusión, existencia de shunt derecha-izquierda. Disminución en el tiempo de transito de a sangre que circula por el lecho capilar pulmonar Alteraciones en el intercambio gaseoso con presencia de hipoxemia e incremento del gradiente alveolo arterial de oxígeno.
Todas las EPID presentan defectos ventilatorios restrictivos acompañados de reducción de los volúmenes y capacidades pulmonares y conservación de flujos aéreos. La difusión pulmonar (DLCO) es una de las alteraciones más notorias debido a la pérdida del lecho capilar pulmonar, del incremento del grosor de la barrera alveolocapilar y reducción del volumen de sangre del capilar pulmonar. Cacterísticas clínicas dependiendo del tipo de neumonía intersticial idiopática: Neumonía intersticial usual: Es de inicio insidioso, con disnea progresiva y tos seca. No asociado a otros síntomas sistémicos. Neumonía intersticial no específica: Es un grupo de neumonías intersticiales que presentan alteraciones anatomopatologicas que no son características de otros tipos de enfermedades, en general tienen mejor pronóstico que la fibrosis pulmonar idiopática. Con una presentación clínica insidiosa, subaguda con tos disnea de esfuerzo. En 50% de los casos se asocia a síntomas sistémicos y síndrome constitucional. En la neumonía intersticial no especifica el 60% de
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los casos es idiopática sin embargo puede estar asociado a enfermedades del colágeno, alveolitis alérgica extrínsecas y antecedentes de SDRA. Neumonía intersticial aguda: Se aprecia daño alveolar difuso con inicio de forma aguda de síntomas gripales con rápida progresión a insuficiencia respiratoria aguda requiriendo ventilación mecánica. Bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial difusa: Se presenta en fumadores de más de 30 paquetes/año, de presentación más sutil con síntomas similares a las neumonías intersticiales.
La gasimetria arterial muestra aumento del gradiente (A-a) O2, puede aparecer moderada hipocapnia, la hipoxemia está presente en fases avanzadas de la enfermedad. En cuanto a estudios radiológicos, la radiografía de tórax es el paso inicial para el estudio y seguimiento. En el 90% de los casos de pacientes con neumonía intersticial idiopática se evidencian alteraciones en el momento del diagnóstico, de igual forma la distribución del patrón intersticial puede ayudar en el diagnóstico y su utilidad en cuanto a seguimiento para la comparación radiológica de la evolución de la enfermedad.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS Alteraciones de los marcadores inflamatorios (PCR, VSG). En algunos casos los ANAS y el Factor Reumatoideo puede estar presente en 20% de los casos en la mayoría a títulos bajos. De igual forma hay que estudiar la función hepática y renal. Alteración en las pruebas de función pulmonar es hasta en el 15% de los casos la primera manifestación de la enfermedad, encontrado un patrón restrictivo con volúmenes pulmonares disminuidos. Dentro de las pruebas de función pulmonar disponibles la difusión pulmonar de CO (DLco) es la que mejor se correlaciona con la el compromiso pulmonar visualizado en la TACAR. Cuando la difusión es menor del 70% hay una mayor probabilidad de desaturación durante la actividad física, en disminución del 50%hay mayor riesgo de desarrollar Hipertensión pulmonar e hipoxemia con el ejercicio, en disminuciones de más del 30% es apreciable la aparición de Cor Pulmonale.
Dentro de los patrones que con mayor frecuencia se encuentran están: patrón en vidrio deslustrado, nodulillar, reticulonodular, panal de abejas y patrón alveolar. La Tomografía axial computarizada es útil dentro del estudio inicial se recomienda que se realice de alta resolución. Siendo esta de vital importancia en la orientación diagnostica, se considera útil para la selección del lugar de toma de la biopsia en la fibrobroncoscopia. En cuanto al lavado broncoalveolar en el diagnóstico diferencial de la neumonías intersticiales. Se encuentra un aumento de la cantidad de neutrófilos de manera característica en la fibrosis pulmonar sin embargo no es útil en el seguimiento para determinar la respuesta al tratamiento. La biopsia bronquial, no es útil en el diagnóstico de las neumonías intersticiales (excepto bronquiolitis obliterante, enfermedades granulomatosas) y afectación
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endobronquial (inflamación, nodularidad, hipervascularización, etc.). Biopsia pulmonar quirúrgica Según el consenso de ATS-ERS 2002 es de vital importancia la obtención de biopsia pulmonar quirúrgica, con énfasis en los que se sospecha fibrosis pulmonar idiopática y en los que se evidencian características clínicas, fisiológicas o radiológicas que no son sugestivas de FPI y que no presentan contraindicaciones para la cirugía. El principal objetivo es distinguir la Neumonía intersticial usual de otros subgrupos de Neumonía intersticial idiopática que presentan una mejor respuesta al tratamiento. TRATAMIENTO MEDICO Dentro de las múltiples opciones terapéuticas que se han estudiado únicamente la asociación de glucocorticoides con azatioprina ha sido la única opción terapéutica que ha mostrado u aumento leve de la supervivencia en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática. La asociación entre ciclofosfamida o azatioprina con glucocorticoides ha sido aprobada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y el consenso desarrollado por expertos en patología pulmonar intersticial de la European Respiratory Society y la American Thoracic Society (ATS), con una duración variable, iniciando a los 6 meses y continuando el tratamiento si hay evidencia de mejoría o estabilización de la enfermedad. En caso de sintomatología escasa o pobres alteraciones funcionales es recomendable no iniciar el tratamiento hasta que este sea requerido. En caso de pobre tolerancia a los corticoides e inmunosupresores la colchicina puede ser
una alternativa al tratamiento. En cuanto al interferon gamma-1b, este reduce la expresión de TGF-beta e inhibe la proliferación de los fibroblastos y la síntesis de colágeno, con lo cual estudios multicentricos han demostrado aumento en la supervivencia con dicho tratamiento sin embargo no se han evidenciado diferencias significativas en calidad de vida, función pulmonar intercambio de gases y progresión de la enfermedad. Actualmente se están estudiando fármacos con efecto antifibrotico entre ellos se encuentran los fármacos anti factor de necrosis tumoral alfa, IECAs, lovasatina, aticuerpos antiTGF-B1, decortina bloqueo de la transducción de la señalización celular. En el grupo IFIGENIA (Idiopatic Pulmonary Fibrosis International Group Exploring NAC I Annual) conformado por grupos de diferentes países europeos la efectividad de la N-Acetilcisteina a dosis antioxidantes asociada al tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores en la fibrosis pulmonar idiopática reduciendo de forma importante el deteriore de la función pulmonar, mejorando la calidad de vida, la capacidad de difusión pulmonar. De igual forma la administración de sildenafilo y epoprostenol ayuda en la disminución de las resistencias vasculares pulmonares en pacientes con hipertensión pulmonar asociada a fibrosis pulmonar, de esta manera mejorando el intercambio gaseoso. TRASPLANTE PULMONAR Es la última opción terapéutica para este grupo de enfermedades que progresan a fibrosis pulmonar con insuficiencia respiratoria secundaria.
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Son candidatos a trasplante aquellos pacientes con persistencia de la sintomatología a pesar de recibir el tratamiento inmunosupresor con hipoxemia persistente en reposo o esfuerzo que se acompaña de capacidad vital forzada menor al 60 a 70% y disminución de la difusión de CO menor al 50 a 60%. se observa mejoría en sintomática y funcional posterior al trasplante de forma notoria por lo cual se hace el procedimiento de elección en la fibrosis pulmonar idiopática. Dentro de las contraindicaciones para la realización del trasplante se encuentran las siguientes: • Absolutas Consumo activo de cigarrillo o consumo de drogas. Inestabilidad psicológica Enfermedad maligna activa durante los últimos dos años Disfunción irreversible en otro órgano vital Infección por VIH Antígeno para Hepatitis B positivo Hepatitis c con alteraciones en la biopsia hepática. • Relativas Insuficiencia ventricular derecha Ventilación mecánica Osteoporosis sintomática Enfermedad muscloesqueletica grave Desnutrición Infecciones por microorganismos multirresistentes Paquipleuritis o enfermedad de la pared torácica.
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