Sepsis/Endokarditis im Alter Bad Honnef Symposium der PEG April 2011

Sepsis/Endokarditis im Alter • Sind sie häufiger im Alter als es dem Anteil der  Bevölkerung entspricht? • Welche Risikofaktoren gibt es für schwereren  Verlauf? • Ist die Letalität erhöht? • Welche Risikofaktoren gibt es für erhöhte  Letalität?

Sepsis‐Definition Nach Schottmüller 1914 bzw. Stille 1972 Erkrankungen, bei denen von einem Sepsisherd im  Körper kontinuierlich oder schubweise Bakterien in die Blutbahn gelangen, die zu Absiedlungen in  verschiedenen Organen (septische Metastasen)  führen können.

Sepsis-Definition – Innere Medizin, Hrsg. Greten et al 2010 Lebensbedrohliche Komplikation schwerer Infektionen mit systemischen Entzündungszeichen und Gewebsschäden in verschiedenen Organen (Sepsis = SIRS mit dokumentiertem oder vermutetem Infektfokus)

SIRS + Infektion = Sepsis SIRS = Zwei oder mehr Zeichen vorhanden • • • •

Fieber >38° C oder Hypothermie 65 jährigen erhöht, wenn Endotoxin zu Beginn der  Erkrankung nachweisbar

Sepsis und demographische  Entwicklung • Anteil der Bevölkerung Alter >60 Jahre nimmt zu • Anteil der Patienten Alter >60 Jahre mit Sepsis unbekannt • Hinweise geben ‐ Blutkulturstudien der PEG ‐ Krankenhausdiagnosen nach ICD nach Statistisches Bundesamt

Rosenthal, Blutkulturstudie der PEG, DMW 1986

Altersgliederung der Patienten im Vergleich mit der Bevölkerung

60

53%

50 Bev-1985

48,3%

Bev-1991 Bev-2001

40

1983-85 1991-92 2000-01 30

30

41%

31,6 28,1

26,4 26,5 26,8

23,6 21,5 20,9

20,2

1991 2001

1991 2001

1985

2001

1985 1991

16,7 16,4

1985

10

2001

1991

1985

20

3,3

3,9

0

%

80

Anteil der Bevölkerung in Altersdekaden in Jahren / Erste drei Studien der PEG

3,9

Krankenhausdiagnose: Sepsis 2009 Alter Jahre Anteil Bevölkerung % Krankenhauspatienten Diagnose Sepsis ICD‐10 (A40‐41)

≤ 20 18,8% 12,4% 4,4%

Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2011

≥65 23% 42,9% 72%

Sepsis – Prävalenz SepNet‐Studie 15.01.2003 – 14. Januar 2004

Nach Engel et al 2007 – Prospektiv, 310 Intensivstationen 1 Tagesprävalenz, 3877 Patienten erfasst – Infektionen gesamt 1348 (34,8%) Infektionen ohne SIRS 460 11,9% Sepsis  473 12,2% Schwere Sepsis  415* 10,7% * bei 9,6% Nachweis in Blutkulturen

– 612/1348 (45,4%) mikrobiologisch gesichert – Alter median 67 (56‐76) Jahre

Sepsis ‐ Prävalenz Nach Engel et al 2007 – Für 382/415 Patienten mit schwerer Sepsis „follow‐up“  Daten – Letalität 55,2% – Letalität korreliert mit APACHE‐II score und  Nierenfunktionsstörung aber nicht mit Alter, Geschlecht,  Infektlokalisation  etc. Prävalenz auf Intensiv Inzidenz/100.000

Sepsis Schwere Sepsis 12,4 11 85 76

Alter und Letalität Schmid et al  2002 HealthEcon Basel • ICD‐9 Code #038 Daten der Jahre 1997‐2000 /  Göttingen, Jena, Halle • Patienten mit schwerer Sepsis • 385 Patienten von Intensiv‐Stationen  retrospektiv evaluiert 

Schmid et al 2002: Letalität bei 385 Patienten, Alter 58 ± 16 ,5 Jahre

Erreger in Blutkulturen Alter

≥60 J

≤20 J

E. coli

27

10

S. aureus

23

17

Enterokokken

8

4

KNS

6

16

Klebsiellen

6

10

Enterobacter

4

1

Nicht‐häm. Streptokokken P. aeruginosa

4 3

2 1

Pneumokokken

3

7

ß‐Häm. Streptokokken

2

5

Sepsis Zusammenfassung • Ältere Patienten überrepränsentiert • Nach  Engel (SepNet) Alter kein Risiko für  höhere Letalität • Nach Schmidt: Letalität im Alter höher • Multiresistente Erreger (eher „opportunistische“ Erreger) im Alter häufiger

Endokarditis Von Ryen et al  1981 • In den 1940ern mittleres Alter 35 Jahre − Nur 10% älter als 60 Jahre • In den 1980ern mittleres Alter 54 Jahre − Ca. 50% älter als 60 Jahre

Endokarditis / höheres Alter • Rückgang der rheumatischen Klappenerkrankungen • Zunahme von Prothesenklappen • Höhere Lebenserwartungen bei Patienten mit  rheumatischen oder angeborenen  Klappenerkrankungen • Zunahme invasiver Maßnahmen z.B. Herzkatheter, parenterale Therapie

• Höhere Inzidenz degenerativer Klappenerkrankungen

Degenerative Klappenerkrankungen

• Aortenklappe:

bei 2‐7% der über 65‐jährigen

• Mitralklappe:

bei 15‐25% der über 65‐jährigen

Endokarditis • Benetka, Dissertation 2004, Deutschland 1996‐98, 704 Patienten, Alter 61 ± 15 Jahre • Naber et al ZEN‐PEG‐Studie, Deutschland ab 2005, 336 Patienten, Alter 64 ± 16 Jahre • De Sa et al 2010, USA 1970‐2006, 150 Patienten 1980‐84  Alter median 46,5 Jahre 2001‐06  Alter median 70,5 Jahre • Scudeller et al 2009, Italien 2000‐08, 254 Patienten, Alter 67 ± 14 Jahre Inzidenz/100.000 4,21 bei >65 Jahre 12,88 

Nativklappenendokarditis Erreger Erreger

Community‐acquired

Health‐care associated

Streptokokken ‐ Gesamt ‐ Viridans ‐ S.bovis

‐ 47% ‐ 28% ‐ 10%

‐ 11% ‐ 8% ‐ 3%

Staphylokokken ‐ Gesamt ‐ MRSA ‐ KNS

‐ 26% ‐ 2% ‐ 6%

‐ 58% ‐ 21% ‐ 13%

Enterokokken

‐ 9%

‐ 15%

Benito et al 2009: Internationale Datenerhebung / Aus Deutschland Daten aus Essen Anzahl Patienten aus Deutschland nicht angegeben

Endokarditis‐Prophylaxe • Überarbeitete AHA‐Guidelines 2007 zur  Endokarditis‐Prophylaxe haben kontroverse  Diskussion ausgelöst • Stellungnahme von Horstkotte und Piper in  Herz 2009 veröffentlicht • Prophylaxe wird auch bei Patienten mit  degenerativen Klappenerkrankungen  empfohlen.

Endokarditis Zusammenfassung • Alter der Patienten mit mikrobieller  Endokarditis gestiegen • Bei degenerativer Klappenerkrankung  antibiotische Prophylaxe erforderlich • Bei Nativklappen‐Endokarditis (community‐ acquired) Streptokokken am häufigsten