End of Lecture, You Will Be Able To… Hard and Soft Contact Lenses for Astigmatism Jeffrey J. Walline, OD PhD The Ohio State University College of Optometry

Toric Market

• • • • • •

Determine good candidates for toric lenses Determine most appropriate toric lens Differentiate soft toric stabilization techniques Assess soft toric fits: power, rotation Know GP toric options Empirically fit GP toric lenses

When Soft Versus GP Toric? • Soft toric • Can’t tolerate GP lens • Corneal toricity ≠ refrac ve as gma sm • Example • K Readings: 43.00 / 44.00 @ 090 MC • Refraction: ‐2.00 ‐3.00 X 180 20/15

• Example • K Readings: 42.00 / 44.00 @ 090 MC • Refraction: ‐3.50 ‐1.50 X 045 20/15 •

Nichols, et al. Contact Lens Spectrum Jan 2014

When Soft Versus GP Toric?

Who Are Better Candidates?

• GP

• Both: Poor VA with spherical lens • Soft: GPs difficult to fit or not tolerated

• Corneal toricity = refractive astigmatism • Poor vision with soft toric • Poor fit with spherical GP

• ATR astigmatism, discomfort, 3‐9 staining

• 3‐9 staining • Excessive bearing

• Spectacle blur • Reduce flexure

1

Who Are Worse Candidates?

What Affects Fit of Soft Toric Lens?

• Cylinder greater than sphere

• Gravity • Surface tension / tear film quality • Lid / lens interaction

• Example • ‐4.00 ‐6.00 X 090 • +0.25 ‐3.50 X 180

• Oblique cylinders • Example

• Watermelon seed effect • Powers in each meridian

-2.00

-4.25

Lens interact w/ thick meridian and rotate lens temporally

• ‐3.00 ‐2.00 X 045

Watermelon Effect

OS

Stabilization Techniques

Prism

Truncation

Thin Zones

Peri-ballast

Picture courtesy of Jason Nichols

Prism Ballast

Prism Ballast

• 0.75∆ to 2∆ • Stabilized by

• Oxygen Transmissibility Map

• Thickness difference • Weight (very minimal)

100

80

60

• Disadvantage • ↓ O2 transmissibility • Discomfort lid‐lens interact • Visual problems with unilateral • Vertical prism

40

20

0

2

Truncation

Thin Zones

• Truncated lens lines up with lower lid

• Thinning at top and bottom of lens

Peri‐Ballast

Stabilization Techniques

• Minus carrier over entire lens then thin  superiorly • No prism in optic zone

• Affect lens design • Physiological considerations

Fitting Soft Torics

Fitting Soft Torics

• Diameter • Typically slightly larger

• Base curve

• Lens should settle ~15 mins • Assume first trial will have no rotation

• Typically no choice; may consider steeper first

• Power • • • •

Trials rarely have exactly what you need Use power cross and vertex each meridian If limited cylinder power, adjust sphere If cylinder power not available, lower power

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Fit Assessment • Centration (coverage) • Movement • Orientation • • • •

Assessing Rotation Same as spherical lenses

• Bottom of lens • As you look at lens • Nasal (must indicate eye) • Right • Counter‐clockwise

Rotation must be consistent Wait until lens settles Assess re‐orientation Assess rotation

OD

• Don’t guess!

Assessing Rotation

Measuring Rotation

• Bottom of lens • Nasal (must indicate eye) • Right • Counter‐clockwise

Measuring Rotation

OD

Measuring Rotation

4

Measuring Rotation

Measuring Rotation

Measuring Rotation

Measuring Rotation

Toric Markings

Toric Markings • Tyler’s Quarterly

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LARS

Adjust for Consistent Rotation

• Try to align rotated contact lens axis with  refractive astigmatism • Look at…

• CL: ‐2.50 ‐2.25 X 090 • Rotation: 10° right (counterclockwise) • Order: ‐2.50 ‐2.25 X 080

• Bottom of lens • As you look at lens Lens Rotation Left (clockwise) Right (counterclockwise)

Axis Compensation Add Subtract

Adjust for Consistent Rotation

Adjust for Consistent Rotation

• CL: ‐2.50 ‐2.25 X 180 • Rotation: 10° ? • Order: ? 10° Left Rotation

10° Left Rotation

Axis adjusted: lens marking still in same place

Assessment of Soft Toric • Visual acuity • SOR

• Slit lamp • Contact lens fit • Movement • Centration (coverage) • Rotation

• Ocular health

Poor Visual Acuity • Confirm rotational stability • Tighter base curve or different lens

• Compensate for stable rotation • Spherical over‐refraction • Spherocylindrical over‐refraction? • SCOR, CL power, and cross cylinder effect

• Recheck baseline data • New lens

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Example

Example

• MR: ‐4.00 ‐3.50 X 180 • Proclear Toric

-7.50

-7.00 -4.00

vertex

-4.00

• What is your first contact lens order? • ‐4.00 ‐3.00 X 180 • Only comes up to ‐2.25 DC • Spherical equivalent • ‐4.25 – 2.25 X 180

Example

Example: Final Rx • Base curve = 8.4 • Diameter = 14.4 • Power = ‐4.25 ‐2.25 X 165

15 degree rotation

How GP Corrects Astigmatism

Fitting Philosophies – All Back Torics

• Lacrimal lens

• Full alignment (saddle fit) • Typically 2.00 to 2.50 D K toricity • On K for each meridian • Tighter fit, more centered • Smaller diameter, interpalpebral fit

• Toric front and / or back surface

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Fitting Philosophies – All Back Torics

All Back Surface Torics ‐ Base Curve

• Low toric simulation

• Ks: 42.50 / 45.50 @ 090

• Typically when K toricity >2.50 D • Base curve undercorrects corneal toricity • BC aligns (± 0.25 D) with flat meridian and  undercorrects steep meridian • Typically 75% of corneal toricity

• Small amount of “rock” over flat meridian • Diameters can be bigger

• Saddle fit • BCflat: 42.50 • BCsteep: 45.50 

• Low toric simulation • BCflat: 42.50 • BCsteep: 44.75

GP Toric Options

Bitoric

• Back surface toric (spherical front surface) • Front surface toric (spherical back surface)

• Specify BC/Power for each meridian

• Consider spectacle cylinder, corneal cylinder,  residual astigmatism

• Bitoric • ≈ 98% of toric GP lenses • Two curvatures on back surface and two  curvatures on front surface

• It is as though you are fitting a spherical lens on  each meridian independently

• Use optical cross • Power for toric CL not written in  spherocylindrical notation

Calculating Bitoric Lenses

Empirically Order Bitoric

• Empirical

• Manifest Rx: ‐1.00 ‐3.00 X 180 • Ks: 43.00 / 46.00 @ 090

• Optical crosses • Mandell‐Moore Bitoric Worksheet • http://www.gpli.info/mandell‐moore/

• Diagnostic • Spherical trial lens • SPE trial lens

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Empirically Order Bitoric

Order a GP Lens • Secondary Curve

• Example: Low Toric 46.00

45.25 43.00

Cornea -4.00 (-3.87)

42.75

• Peripheral Curve

-0.25

BC

LL

-0.75

45.25 / -3.12

-1.00 Spec

• BC + 1.0 mm; 0.4 mm wide

-0.75

-0.25

• BC + 3.0 mm; 0.2 mm wide

• OZD • OAD = (2 * SCW) + (2 * PCW) + OZD

42.75 / -0.75

LL

• CT • Use power that yields greatest CT (most +)

CL

• CTminus lens = 0.18 + 0.01 (power) • CTplus lens = 0.18 + 0.02 (power)

Empirically Order Bitoric

Mandell‐Moore Bitoric Guide

• Saddle fit

• Manifest Rx: ‐1.00 ‐3.00 X 180 • Ks: 43.00 / 46.00 @ 090

7.90/7.46 8.90/8.46

-0.75/-3.25

0.3

10.90/10.46

0.2

9.5

8.5

0.17

Mandell‐Moore Bitoric Guide

Mandell‐Moore Bitoric Guide 43.00

180 -1.00

46.00 -3.00

090 180

46.00

43.00

-4.00

-1.00 -1.00 0.25 42.75

0.25 -0.75

-3.87 0.75 45.25

0.75 -3.25

9

Mandell‐Moore Bitoric Guide

Assessing GP Torics • SOR • ScOR if not 20/20ish

• Contact lens fit • • • •

Movement Centration Rotation (front surface toric only) Fluorescein

Back Surface Toric

Back Surface Toric Summary

• Fitting is exactly the same as bitoric • When refractive astig = 1.5 * corneal toricity,  then front surface is spherical

• Example

• If you know, you could save $10 when you order

Back Surface Toric 44.00

Order a Back Surface Toric

44.00 42.00

0.00 42.00

0.00

K

BC

LL

-2.00

0.00

-2.00

+1.00

• Manifest Rx: +1.00 ‐3.00 X 180 • Ks: 42.00 / 44.00 @ 090

0.00

• Manifest Rx: +1.00 ‐3.00 X 180 • Ks: 44.00 / 46.00 @ 090

7.67/7.42 8.67/8.42

0.3

10.67/10.42

0.2

8.7

7.7

+1.00 +1.00/-1.50 0.20

RE

LL

CL

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Front Surface Toric

Front Surface Toric Example

• ≥ 1 D residual astigmatism and • ≤ 2.00 corneal toricity • Typically soft toric, but patient may not like  vision

• Ks: 41.00 / 41.50 @ 090 • MR: ‐1.00 ‐2.00 X 180 • CL: BC = 40.75; Power = ‐3.00 Toricity

Initial BC

Spherical

0.50 D flatter than flat K

0.12 D - 0.75 D 0.25 D flatter than flat K 0.87 D - 1.37 D flat K ≥ 1.50 D

Front Surface Toric Example 8.28

9.28

-0.75 -1.50 X180

0.4

11.28

0.2

(0.33 X diff b/t K’s) steeper than flat K

Summary 9.2

8.0

• Toric contact lenses are often necessary for  clear vision • Soft toric are most common • GP bitoric provide excellent vision • Front and back surface GP torics rarely used

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