Encuesta de la población adulta mayor Cuestionario Condado de Imperial Encuesta solo para personas mayores de 60 años Primera letra de su nombre: ____ Primera letra de su apellido: ____ Fecha de Nacimiento (día y mes): ____ / ____ Primera Sección: Datos Demográficos Datos Personales (1) Ciudad donde vivo o vivo cerca de: Brawley El Centro Calexico Imperial Niland Seeley Heber Holtville Calipatria Westmorland Ocotillo Salton City Winterhaven Me niego a declarar Otro______________ (2) He vivido en esta comunidad por: 0-10 años 11-20 años 21-30 años 31+ años Me niego a declarar (3) Edad: 60-70 declarar

71-84

85+

Me reservo el derecho a

(4) Sexo: Masculino Femenino Me niego a declarar

Transgénero

(5) Estado Civil: Soltero (nunca se ha casado) Casado Unión libre Separado Divorciado/Viudo Me niego a declarar (6) Orientación Sexual: Heterosexual Bisexual Homosexual Me niego a declarar (7) Educación (nivel de educación más alto): Primaria o Secundaria Licenciatura Preparatoria Algunos cursos universitarios Doctorado Me niego a declarar (8) Discapacidades: Ninguna Física (por ejemplo: odio, vista, movilidad) Mental (por ejemplo: Demencia) Me niego a declarar

ID (Deje en blanco):__________

Información Financiera: (9) ¿Se encuentra arriba, por debajo o a nivel federal de pobreza? (Nivel federal de pobreza es de $ 11,770/año por 1 persona o $15,930/año por 2 personas) Arriba del nivel federal de pobreza Por debajo o a nivel federal de pobreza Me niego a declarar 10) Mis fuentes de ingreso es/son: SELECCIONE LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN Empleo Tiempo Completo Tiempo Medio Pensión del Seguro Social (SSA) Ingreso Suplementario (SSI)/ Ingreso Suplementario del Estado (SSP) Ayuda de familia/amigos Prestaciones a Veteranos Otro____________ Me niego a declarar Raza y origen étnico: (11) Grupo Étnico: Hispano/Latino Si selecciono la opción de arriba, seleccione una de las siguientes opciones: Mexicano, México-Americano, Chicano Puerto Riqueño Cubano Otro grupo Hispano/Latino____________ Blanco Afro-Americano o Negro Indio Americano Nativo____________ (Proporcione el nombre de la tribu)

Asiático Chino Filipino Japonés Coreano Vietnamita Otro origen asiático_________________ Nativo de Hawaii Otro origen__________________________

Encuesta para la población adulta mayor Cuestionario Condado de Imperial (12) Idioma Principal: Inglés Español Otro_____ Me niego a declarar (13) Habilidad en el inglés: Buena Limitada Ninguna Me niego a declarar Situación domestica: (14) Situación de vivienda: Solo Con otros Me niego a declarar (15) Tipo de vivienda: Casa Departamento Condominio Mobile Home/Trailer Hotel Casa de asistencia Asilo Albergue Sin residencia Otro: ________________________ Me niego a declarar

Segunda Sección: Servicios (16) A continuación se encuentra una lista de actividades que son difíciles de llevar a cabo para algunas personas. Selecciones las actividades en las que usted necesite ayuda.

Actividad Tareas pesadas del hogar Preparar comida y limpiar Ir de compras Tareas ligeras del hogar Utilizar transporte Lavar ropa Caminar Tomar medicamentos Bañarse Administrar su dinero Vestirse Utilizar el teléfono Comer Ir al baño Sentarse o acostarse

Necesita

Me niego a

ayuda

declarar

Encuesta para la población adulta mayor Cuestionario Condado de Imperial

(17) ¿Tiene usted algún asistente que le ayude en sus funciones diarias? Si

No

Me niego a declarar

(17a) Si lo tiene, ¿cómo se le paga por los servicios? In-Home Supportive Service Program (IHSS)

Pago privado

San Diego Regional Center u otro programa por medio de Alz Care Respite Seguro Privado

Voluntario

Otro

(18) A continuación se encuentra una lista de problemas/preocupaciones/condiciones, que pueden afectar la calidad de vida de un individuo. Marque la opción que mejor describa su situación en cada opción. Problema Cuidado de la salud Cuidado dental Vivir independientemente en su casa Dinero para mantenerse Recibir servicios y prestaciones Aprender sobre servicios y prestaciones Aire acondicionado en casa Seguridad en donde vive Accidentes en casa (como caerse) Alimentación Vivienda Transporte Asuntos legales Soledad/aislamiento/depresión Quehaceres del hogar Brindarle cuidado a un tercero Empleo Abuso físico o económico a usted o a una tercera persona Servicios a homosexuales o personas transgéneros Otro (Especifique): Otro (Especifique):

Problema con…

No Problema

Me niego a declarar

Encuesta para la población adulta mayor Cuestionario Condado de Imperial Identifique los servicios a los cuales usted tiene acceso. Acceso a alimentación: (19) Al final del mes, ¿tiene usted suficiente dinero para comprar comida y proveerse comidas balanceadas? Si

No

Me niego a declarar

(20) ¿Se puede usted trasladar al mercado, hacer sus compras y cargar las bolsas del mandado? Si

No

Me niego a declarar

(21) ¿Puede usted físicamente preparar comidas balanceadas diariamente? (Por ejemplo: ¿Puede usted mantenerse parado al lado de la estufa mientras cocina? o ¿Puede usted alcanzar alacenas altas o agacharse para buscar en alacenas pequeñas?) Si

No

Me niego a declarar

(22) ¿Funcionan correctamente todos los electrodomésticos en casa? (Por ejemplo: ¿su refrigerador es capaz de mantener temperaturas bajas? o ¿Pueden la estufa y horno calentar comida adecuadamente?) Si

No

Me niego a declarar

(23) ¿Ha usted involuntariamente perdido o ganado 10 libras en los últimos 6 meses? Si

No

Me niego a declarar

(24) ¿Hay transporte público disponible en su área? Si

No

Me niego a declarar

(25) ¿Usa usted el transporte público? Si

No

Me niego a declarar

(26) ¿Ha utilizado el transporte público en el último mes? Si

No

Me niego a declarar

Encuesta para la población adulta mayor Cuestionario Condado de Imperial (27) Si respondió que no, ¿cuál es la razón por la que no utiliza el transporte público? Accesibilidad (Muy lejos, no hay banquetas, etc.) Dificultad para subir o bajar del autobus Dificultad para conseguir información acerca de tarifas, rutas y horarios Dificultad para pagar las tarifas Transporte público es muy tardado Transporte público no va a donde yo necesito ir No hay transporte público en donde yo vivo Otra_________________________________________

(28) ¿Hay alguna otra preocupación que no fue mencionada en esta encuesta?