rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se a
ELENA MAGAZ GARCIA MIR3 MEDICINA INTERNA 1 JUNIO 2011
i rv
Se 18 años con lesiones cutáneas
In a in ic E ed L M U o CA
Sin
ci
♀
antecedentes familiares ni personales de interés
No
hábitos tóxicos
a
toma medicación habitual
rn te
No
i rv
Se
Amigdalitis
ci
• En últimos 4 meses presenta episodios repetidos ( 2-3 días
•
•
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
• •
asintomática entre los episodios). Dolor faríngeo, odinofagia, mucosidad, afonía y febrícula. Con amoxicilina-clavulánico en 3 ocasiones (la última vez hace 12 días.) En día previo al ingreso acude a Urgencias e inicia tratamiento con azitromicina, a las 10-12 horas de la toma del antibiótico lesiones cutáneas en ambos codos y de forma aislada por brazos y piernas. En las 1ª 24 horas del ingreso se generalizan afectando a zonas extensoras y extendiéndose a la cavidad oral con desarrollo de úlceras en lengua y gingivitis manifiesta.
Dolor de ambos tobillos (más el izquierdo) y articulación MCF del 3er dedo de la mano izquierda.
ci
i rv
Se pultácea con abundante exudado, úlceras en lengua.
Adenopatías Auscultación
In a in ic E ed L M U o CA
Amigdalitis
inframandibulares.
cardiopulmonar, abdomen y extremidades normales.
rn te
a
Dolor a la palpación de tobillos y 3º dedo mano izquierda.
Se
a
rn te
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ci
i rv
A nivel cutáneo lesiones papulares hemorrágicas confluentes de forma generalizada y predominio en zonas extensoras y con afectación de palmas de manos. Eritema en plantas de pies
In a in ic E ed L M U o CA
Hb
ci
i rv
Se Hemograma:
14.6, leucocitos 11400 (80%segmentados) Plaquetas 247000. VSG 51.
rn te
Coagulación: Sin alteraciones. Bioquímica completa: Normal. Sistemático y sedimento de orina:
8.3 (0-0.8).
a
PCR:
Normal.
a
rn te
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ci
i rv
Se
RX. TÓRAX : En lóbulo superior izquierdo presenta 2 imágenes pseudonodulares mal definidas
i rv
Se LESIONES
In a in ic E ed L M U o CA
ci
AMIGDALITIS PULTÁCEA • Evolución tórpida • Adenopatias inframandibulares y úlceras orales
CUTÁNEAS GENERALIZADAS (pápulas hemorrágicas) ARTRITIS
OLIGOARTICULAR
a
rn te
REACTANTES DE FASE AGUDA ↑
Se
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv Constantes vitales Estado general.
Signos de toxicidad. Signos de irritación meníngea o afectación neurológica. Adenopatías y megalias.
rn te
Signos de artritis.
Lesiones de la piel, incluyendo la cavidad oral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo y genitales.
a
Ingestión de fármacos/drogas 30 días antes Viajes Exposiciones profesionales Exposición solar Vacunas Amoxicilina –clavulánico Azitromicina ETS Estado inmunológico Valvulopatías Enfermedades previas Contacto con otros enfermos Habitat habitual Contacto con animales, picaduras Época del año
a
rn te
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ci
i rv
Se
ci
i rv
Se Infeccioso:
vírico, bacteriano
a
rn te
Inmune
In a in ic E ed L M U o CA
Origen: Farmacológico
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se
i rv
Se AMOXICILINA – CLAVULÁNICO
In a in ic E ed L M U o CA
ci
EXANTEMA
DERMATOSIS
REACTIVAS
REACCIONES
DE HIPERSENSIBILIDAD
a
rn te
VASCULITIS
AZITROMICINA
i rv
Se In a in ic E ed L M U o CA
ci
Las erupciones maculopapaulosas más frecuentes AP: medicación nueva o cambio en la que tomaba Aparecen 2-3 días después en sensibilizados y por lo general 2-3 semanas después. Antibióticos, anticonvulsivantes, diuréticos…
a
rn te
Muy variables: Tronco, simétricas, pueden confluir Eritematosa y urticariana Mucosas, palmas y plantas Buen estado general, afebril Eosinofília Grupos de población: VIH (sulfamidas) y VEB (ampicilina)
i rv
Se Relacionado con el uso de antibióticos entre ellos: ampicilina, amoxicilina y sulfamidas, AINEs, barbitúricos y difenilhidantoína.
El inicio: entre la 1ª y la 3ª semana de comenzado el tratamiento
Morbiliforme o combinado, caracterizado por máculas o pápulas color salmón con grado variable de confluencia.
Se inicia en tronco, áreas declive y de presión y se extiende en forma simétrica hacia la periferia, presentando un compromiso variable de mucosas, palmas y plantas.
Puede asociarse a prurito moderado o severo y presentar síntomas constitucionales como fiebre moderada.
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
Tiende a aclarar rápidamente con suspensión del agente causal.
Se
no aclarada, patrón de
ci
i rv
Etiopatogenia
In a in ic E ed L M U o CA
reacción. Etiología: VHS, mycoplasma, fármacos Eritema multiforme: lesión en diana Sd Stevens-Johnson: lesión con tendencia a la
a
rn te
ampolla Necrolisis epidérmica tóxica: rash confluente. Ampollas
Uso de sulfamidas, difenilhidantoína, alopurinol, barbitúricos, piroxicam, carbamacepina, penicilinas, fenilbutazona, AINEs, cefalosporinas, tetraciclinas.
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se
SÍNDROME STEVENS–JOHNSON
La fiebre y síntomas seudo gripales pueden estar días antes de las manifestaciones cutáneas.
El exantema comienza en tronco y cara en forma simétrica.
a
purpúrico de variable tamaño, conocidas como lesiones Target atípicas)
rn te
Inicialmente las lesiones son poco definidas (máculas con un centro oscuro
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se rn te
El 90 % de los pacientes tiene compromiso de las mucosas , en 2 o más sitios, especialmente boca conjuntivas y genitales, provocando alteraciones en la alimentación, fotofobia y dolor. El epitelio de la tráquea, bronquial y gastrointestinal también suelen estar comprometidos.
a
Entre las lesiones en piel se producen ampollas generalizadas con áreas de confluencia produciendo despegamiento epidérmico mayor al 10% de superficie corporal
In a in ic E ed L M U o CA
al Síndrome de Stevens-Johnson.
ci
Similar
i rv
Se
Necrólisis epidérmica tóxica
Pródromos de síntomas seudo gripales, incluyendo fiebre alta, mayor a 38ºC.
Las
lesiones epidérmicas avanzan con gran rapidez (llegando a superar el 30% de superficie mortalidad llega a ser del 30% dado a las complicaciones (sepsis, neumonía, neumonitis,
a
La
rn te
corporal incluyendo mucosas en 2 o más sitios)
desórdenes electrolíticos, fallo multiorgánico.)
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se
multiforme
Eritema
i rv
Se
NEUMONÍA POR MYCOPLASMA
In a in ic E ed L M U o CA
ci
Bacteria atípica que carece de pared celular ( resistente a las penicilinas) Es la causa más frecuente de neumonías atípicas (50%de las neumonías de niños y adultos jóvenes) Tos seca Febrícula o fiebre Artromialgias
a
25% eritema multiforme
rn te
Odinofagia
i rv
Se
anticonvulsivantes carbamacepina, fenobarbital, difenilhidantoína ( 70 a 90 %), menos frecuentemente sulfamidas, AINEs, alopurinol. fiebre (87%),
Reacción de tipo idiosincrásica.
Incluye típicamente exantema y frecuentemente cursa con hepatitis (50%), artralgias, poliadenopatías (75%), nefritis intersticial (11%), linfocitosis y eosinofilia.
La reacción aparece alrededor de 2 a 6 semanas comenzado el tratamiento.
El rash es morbiliforme indistinguible de otras reacciones acompañado de edema en cara.
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
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Se Uso de Sulfamidas, allopurinol, penicilina, tiazidas, quinolonas, AINEs, y difenilhidantoína entre los fármacos más frecuentes.
Se presenta como púrpura palpable o rash máculopapular purpúrico
In a in ic E ed L M U o CA
ci
(lesiones urticarianas, ampollas hemorrágicas, ulceras y nódulos)
Predomina en zonas de decúbito, especialmente en piernas (30 al 50%).
Cursa con fiebre, artritis, afección gastrointestinal y se asocia a neuritis y glomerulonefritis
a
rn te
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se
Se
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Descartar septicemia coagulación intravascular diseminada y coagulopatía (Neisseria meningitidis, especies de Streptococcus, bacilos gram negativos entéricos) Fiebre intermitente o sostenida Erupciones máculo-papulosas, nodulares o petequiales recidivantes Artritis o artralgias
a
rn te
i rv
Se
N. Gonorrhoeae
ES LA 1º CAUSA DE ARTRITIS INFECCIOSA MONO O OLIGO ARTICULAR EN ADULTOS JÓVENES(1540 AÑOS)
exudativa, disuria, exudado vaginal amarillento
Mújeres
In a in ic E ed L M U o CA
ci
Endocervivitis
jóvenes (2/3 de pacientes con
infección sistémica por gonococo)
artralgias (tenosinovitis asimétrica, artritis séptica) y lesiones cutáneas
a
rn te
Fiebre,
i rv
Se provenientes de endocarditis
ci
Embolias
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
(S. Aureus, especies de Streptococcus)
i rv
Se vasculares de toxinas (síndrome
ci
Efectos
In a in ic E ed L M U o CA
estafilocócico de la piel escaldada, síndrome del shock tóxico, escarlatina). Más en niños En adultos inmunodeprimidos o con compromiso renal
a
rn te
La mayoría de los pacientes tienen anomalías en tres o más órganos: 1)muscular: rabdomiólisis 2)sistema nervioso central: encefalopatía tóxica 3) renal: uremia 4) hígado: transaminasas anormales 5) hematológico: trombocitopenia.
i rv
Se ci
Faringoamigdalitis
Se presenta con fiebre alta, escalofríos, dolor faríngeo, cefalea, malestar y dolor abdominal.
Faringitis exudativa o no, con lengua “en frambuesa” petequias en el paladar.
Escarlatina
In a in ic E ed L M U o CA
El exantema típico es rojo, punteado fino, (piel áspera como papel de lija).
Lineas de Plastia
a
Unos 7 días después del comienzo se inicia la descamación.
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i rv
Se gangrenoso, nódulos subcutáneos, lesiones vesiculares, celulitis gangrenosa, pápulas pequeñas y petequias agrupadas.
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
Ectima
ci
i rv
Se Mancha
negra y exantema
Fiebre,
malestar, cefalea…
vascular: edemas, fallo renal, hemorragias..
a
Tropismo
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
Erupción comienza en las extremidades, a menudo alrededor de las muñecas y tobillos y se extiende en forma centrípeta hasta el tronco, con respeto relativo del rostro
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se a
rn te
Eritema migrans 70 a 80% de las personas infectadas desarrollarán una erupción cutánea roja en el sitio de la picadura de garrapata. La erupción cutánea crece más y el centro puede desvanecerse, creando la apariencia de un “tiro al blanco” o anillo.
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se
i rv
Se de la infancia (sarampión, rubeola, roseola, eritema infeccioso…) VIH VHB Mononucleosis infecciosa Otros exantemas víricos (ECHO, Coxsackie…) Nueva aparición: Dengue, fiebre del nilo oriental..
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
Exantemáticas
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Se a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
Enterovirus VHH-1 VHS-1 (Virus del herpes simple tipo 1) VHH-2 VHS-2 (Virus del herpes simple tipo 2) VHH-3 VVZ (virus varicela-zoster) VHH-4 VEB (virus de Epstein-Barr) VHH-5 CMV (citomegalovirus) VHH-6 Virus implicado en el exantema súbito o Roseola infantum VHH-7 Virus involucrado recientemente en la Pitiriasis Rosada VHH-8 Virus implicado en el Sarcoma de Kaposi
Gingivoestomatitis y faringitis (niños y adultos jóvenes)
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se
Lesiones ulcerosas o exudativas en la pared posterior de la faringe, en los pilares amigdalinos.
En
Fiebre
a
rn te
1/3 de los casos, pueden aparecer lesiones en la lengua, la mucosa bucal o las encías. y adenopatías cervicales.
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se Pueden
asociarse al eritema multiforme
(75% de los casos la infección por el VHS es el acontecimiento desencadenante del eritema multiforme cutáneo)
a
rn te
i rv
Se Mononucleosis infecciosa
In a in ic E ed L M U o CA
ci
Adolescentes y adultos jóvenes.
La triada de fiebre, odinofagia y poliadenopatías.
Tras una fase prodrómica con mínimas manifestaciones (cefalea, astenia), se inicia un síndrome febril (39-39,5° C) con edema faríngeo difuso y amigdalitis exudativa con hiperplasia amigdalar.
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
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Se Esplenomegalia
y Hepatomegalia (hepatitis ictérica 5-10%)
a
rn te
Rash cutáneo (petequias, eritema multiforme, erupción macular generalizada …)
i rv
Se Mujeres adultas (3º década de la vida).
Síndrome febril con afectación del estado general, escalofríos, mialgias, alteración hepática ocasional y linfocitosis
In a in ic E ed L M U o CA
ci
atípica con un test de Paul-Bunell negativo.
La faringitis, poliadenopatías y la esplenomegalia suelen ser menos evidentes que en la mononucleosis infecciosa.
Entre un 10-30% de los casos presentan erupción maculopapular, purpúrica, rubeoliforme o morbiliforme, que suele iniciarse en tronco y se extiende a extremidades. (ampicilina)
a
rn te
ci
i rv
Se eritematosa macular o máculo papular en ambas regiones malares (mejillas abofeteadas)
Durante
3 a 5 días
extiende a tronco, superficies de extensión de las extremidades y nalgas, pudiendo afectarse las palmas y plantas.
a
rn te
Se
In a in ic E ed L M U o CA
Erupción
Se
simétrica ( interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, muñecas, pies, tobillos y rodillas)
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Poliartritis
Síndrome constitucional más intenso que en los niños
rn te
• fiebre alta y adenopatías • el “rash” característico con erupciones papulares y
a
purpúricas en las manos y pies (“gloves and socks” síndrome).
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se SARAMPIÓN ATÍPICO
Erupción maculopapular hemorrágica o vesiculosa de inicio en palmas y plantas Asocia frecuentemente neumonía
a
rn te
El exantema del sarampión se inicia en la línea de implantación del cabello, región retroauricular, frente y región cervical, como máculas eritematosas y pápulas. En tres días, se extiende cefalocaudalmente, afectando palmas y plantas. Las manchas de Koplick son patognomónicas. A los 3 a 4 días del inicio del cuadro catarral, suelen observarse pequeñas máculas puntiformes de color blanco azulado sobre una base eritematosa típicamente localizadas entre el 1º y 2º molar, aumentando en número de forma progresiva.
i rv
Se puntiformes de color rojizo o lesiones petequiales en el paladar blando (signo de Forchheimer) Desde la línea retroauricular hacia tronco
In a in ic E ed L M U o CA
ci
Máculas
(Desaparece según avanza)
ser pruriginoso en adultos Confluente Adenopatías retroauriculares , artritis postexantema y trombopenia
a
rn te
Puede
a
rn te
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Se
i rv
Se Eritema Rash
In a in ic E ed L M U o CA
ci
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) malar
discoide
y artromialgias
a
Artritis
rn te
Fotosensibilidad
Se
Afectan
In a in ic E ed L M U o CA
ci
i rv
Lupus cutáneo subagudo Pápulas eritematosas de distribución simétrica, con tendencia a confluir, que no dejan cicatriz. los hombros y las superficies de extensión de los brazos, región del escote y dorsal del tórax. distinguen 2 tipos morfológicos:
• el pápulo-escamoso o psoriasiforme • el anular policíclico.
a
rn te
Se
i rv
Se In a in ic E ed L M U o CA
ci
El lupus profundo forma rara de lupus cutáneo crónico placas o nódulos subcutáneos indurados que respetan la epidermis localizan en las extremidades
a
rn te
El 40% de los enfermos presentan afección de la mucosa oral, pequeñas úlceras superficiales.
i rv
Se
Vasculitis de pequeños vasos
In a in ic E ed L M U o CA
Púrpura palpable o retiforme.
ci
Asociada a vasculitis leucocitoclástica de vasos pequeño (vasculitis por hipersensibilidad, vasculitis de Henoch-Schönlein, vaculitis ANCA postiva, vasculitis por lupus o reumatoidea)
a
rn te
ci
i rv
Se Fiebre en agujas, artritis o artralgias, exantema cutáneo (rosa asalmonado) y odinofagia.
18
- 45 años.
puede haber adenopatías, pleuritis, pericarditis, miositis, neumonitis, hepatomegalia y esplenomegalia.
a
rn te
También
In a in ic E ed L M U o CA
i rv
Se Aparecen
In a in ic E ed L M U o CA
ci
Síndrome de Sweet Placas y nódulos pardo-rojizos, dolorosos. en la cabeza, el cuello y las extremidades superiores.
Fiebre,
neutrofilia y un infiltrado dérmico denso de neutrófilos en las lesiones.
rn te
En
a
cerca de 10% de los pacientes existe una enfermedad maligna coexistente, casi siempre una leucemia aguda no linfoide
ci
i rv
Se Serologias (VHB,VHC,VIH,VEB,CMV, Rikettsias, Borrelias, Sifilis…).
In a in ic E ed L M U o CA
Estudio de autoinmunidad (ANA,DNA,ENAS,FR, anti RO y anti La, ASLO…)
Exudados de las úlceras orales
TAC Toracoabdominal
a
Biopsia de piel
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i rv
Se MULTIFORME 2º
In a in ic E ed L M U o CA
ci
ERITEMA
INFECCIÓN POR MYCOPLASMA VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 1 ENFERMEDAD
DE STILL
rn te
a
MENOS PROBABLE STREPTOCOCO GRUPO A, PARVOVIRUS, SARAMPIÓN ATÍPICO
