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EL TRIAGE METROPOLITANO

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Introducción Características del área metropolitana Material de primera intervención Clasificación bipolar mantenida Secuencia asistencial Ejemplo sobre un caso práctico El proceso de clasificación Otros prodecimientos del Decálogo

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1. INTRODUCCIÓN En las áreas metropolitanas los Servicios de Emergencia Sanitarios se enfrentan cada día a numerosos incidentes en los que están implicadas varias víctimas, el origen de estas situaciones es generalmente los accidentes de tráfico y laborales, siendo el entorno más habitual las carreteras de acceso a las grandes ciudades. El ambiente inicial es de confusión, interrupciones de tráfico y varios vehículos siniestrados, con la complejidad añadida de los atascos y la restricción natural de accesos al punto de impacto. Recientemente en la carretera de Toledo más de cien vehículos se vieron involucrados en incidente con múltiples victimas a consecuencia de la niebla. En estos accidentes la alerta es precoz por el alto índice de ocupación de las rutas, y la respuesta media no sobrepasa los 30 minutos; la cercanía a las grandes urbes hace que exista una adecuada disponibilidad de recursos móviles para atender el problema, por lo que una correcta asistencia es básicamente un problema organizativo. Por otra parte, la esperanza asistencial (tiempo transcurrido desde que llegan los Servicios de Emergencia hasta que las víctimas son atendidas en el hospital) suele ser inferior a la hora de oro clásica. El procedimiento general de la atención sigue siendo el Decálogo Prehospitalario, con especial énfasis en las medidas de seguridad y autoprotección en los procedimientos de acceso al lugar, y el balizamiento previo a cualquier actividad incluido el Triage. Los técnicos en emergencias (conductores) extremarán las precauciones, ya que existe un alto índice de siniestralidad en los accesos a los puntos críticos. La clasificación de las víctimas será simple, completa y rápida, buscando en este caso compaginar la rapidez de la evacuación (prioridad), con la gravedad de los pacientes y la analgesia precoz a las víctimas atrapadas. Sobre el lugar habrá tres tiempos: el análisis de la situación, el despliegue del material y la asistencia propiamente dicha. Las víctimas atrapadas constituirán el foco de atención asistencial de los equipos de emergencia. 2. CARACTERÍSTICAS DEL ÁREA METROPOLITANA De forma general, la clasificación en este ambiente para que sea eficaz debe cumplir las siguientes reglas:

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1. Ráp id a. De una manera ampliamente aceptada se considera que se deben emplear entre quince y treinta segundos, sin embargo, excepcionalmente podemos llegar hasta los dos minutos en situaciones en las que durante la evaluación hacemos algún gesto salvador avanzado. 2. Co m p leta. Ninguna víctima debe ser evacuada hacia el Área de Socorro antes de ser clasificada, con las excepciones de oscuridad, condiciones meteorológicas adversas o existencia de un riesgo potencial importante, en cuyo caso se retirarán inmediatamente. 3. Precisa, segura y sim p le. Utilizando patrones binarios sencillos como son: – Si camina o no. – El estado de consciencia: consciente o inconsciente. – La presencia o ausencia de ventilación. – Si está atrapado o no. 3. MATERIAL DE PRIMERA INTERVENCIÓN 3.1. Del responsable del Triage – Casco con linterna de cabecera (equipo de proteccion individual adaptado). – Chaleco polivalente señalizado con la palabra TRIAGE en la parte anterior y posterior del mismo, provisto de: • Silbato. • Radio comunicador. • Linterna polivalente. • Navaja multiuso. • Tijera de ropa. • Esparadrapo. • Un rotulador indeleble. • Tarjetas de clasificación. – Med icació n p recargad a: • Morfina y/o ketamina/fentanilo. • Atropina. • Adrenalina. – Co ntro l vía aérea: • Guedel.

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• Ambú. • Tres tubos. • Laringo. • Abbocat del 14. • Crico drenage. – Co ntro l circulato rio : • Torniquetes. • Bránulas. • Tres bolsas de Ringer. • Sistemas de suero 3. – Co ntro l esp inal: • Tres collarines cervicales. 3.2. Apoyo al Triage o enfermero de emergencias – Equipo de protección individual adaptado: • Casco con linterna de cabecera. • Chaleco polivalente. – Med icació n precargada: • Morfina y/o ketamina/fentanilo. • Atropina. • Adrenalina. – Co ntro l vía aérea: • Guedel. • Ambú. • Tres tubos. • Abbocat del 14. • Crico drenage. – Co ntro l circulato rio : • Torniquetes. • Bránulas. • Tres bolsas de Ringer. • Sistemas de suero 3. – Co ntro l esp inal: • Collarines cervicales. 3.3. Técnico en Emergencias – Equipo de protección individual adaptado: • Casco con linterna de cabecera. • Chaleco polivalente.

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• Jeringas precargadas en apoyo al médico y enfermero. • Cintas de balizamiento. • Fluidoterapia de apoyo. • Esparadrapo. • Linterna de mano. • Navaja multiuso. • Tijera de ropa. 4. CLASIFICACIÓN BIPOLAR MANTENIDA Es la elección simple entre dos situaciones contrastables. Su uso está condicionado por la rapidez en la decisión, por razones de riesgo o de oportunidad: se emplea básicamente en el área de salvamento, en los primeros momentos y en emergencias limitadas como son accidentes de tráfico, atentados terroristas, explosiones, accidentes de ferrocarril. La bipolaridad puede ser mantenida por criterios de sencillez en la aplicación de medidas terapéuticas concretas y/o de transporte inmediato (Figura 10.1): En el Triage en asistencia a múltiples víctimas (AMV) como consecuencia de catástrofes menores, en el área de salvaBipolar mento se pueden seguir manteniendo criterios binarios de alta rentabilidad asistencial (Figura 10.2). La identificación de los caminantes, su concentración en un punto concreto y su Vivo Muerto retirada inmediata del punto de crisis, clarifica el área de salvamento, evita nuevos accidentes y permite la concentración Figura 10.1. Bipolaridad. de los equipos de emergencia en las víctimas más graves. Una víctima que camina, de entrada se supone que mantiene de alguna manera capacidades ventilatorias y hemodinámicas y por tanto es un criterio de menor gravedad con respecto a otras discapacidades. Podemos mantener un sistema binario sencillo entre los pacientes críticos en dos situaciones muy concretas, y en el mismo escenario del caso anterior si pretendemos poner un equipo a asegurar la vía aérea (Figura 10.3). Figura 10.2. Asistencia a múltiples víctimas.

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Víctima inmóvil

Consciente

Inconsciente

Figura 10.3. Pacientes críticos.

Una decisión rápida consiste en aplicar analgesia sedación a todas las víctimas conscientes que permanecen atrapadas, y cuya liberación se efectuará en un segundo tiempo por razones de complejidad (Figura 10.4). En esta línea de sencillez clasificaremos en tres categorías: atrapados, caminantes y no caminantes. 4.1. Atrapado Víctima de un accidente que permanece dentro de una estructura que le impide salir libremente de ella, a causa de las lesiones sufridas o de la deformidad estructural que lo encierra. 4.2. Caminante

Víctima de un accidente que permanece con capacidad de ser autosuficiente en el desplazamiento a pesar del impacto, bien Figura 10.4. Víctima inmóvil y consciente. porque no ha sido lesionado o porque la naturaleza de las mismas le permite caminar, aunque sea con dificultad. Los ambulantes deben salir del escenario inmediatamente, incluso antes de rescatar a las víctimas. Su presencia en el lugar supone un riesgo añadido ya que “contaminan” el escenario de tensiones, suponen un peligro para la seguridad y no entenderán los procedimientos cuando estos sufran un retraso metodológico. No deben ser utilizadas las ambulancias en estos pacientes, a menos que sean suficientes, pero deben estar acompañados por personal sanitario. No serán conducidos a hospitales susceptibles de ser receptores de otros accidentados graves, para evitar un colapso del Servicio de Urgencias del hospital receptor de agudos. Utilizar centros de salud o clínicas previamente planificadas para esta tipo de eventos. 4.3. No caminante Reunirlos inmediatamente para optimizar la asistencia. Lesionado incapaz de moverse espontáneamente a causa de las lesiones sufridas en un accidente, con independencia de la naturaleza de las mismas.

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5. SECUENCIA ASISTENCIAL El proceso general será como sigue: 1. Garantizar la seguridad: de nuestro equipo, de las víctimas y de los otros vehículos que puedan permanecer rodando. 2. Siempre que sea posible se mantendrá el tráfico abierto: mantener un flujo permanente aunque sea lento, es decir, “mantener la vía permeable”. Permitirá un aumento de la rapidez en la secuencia de las ayudas. 3. Retirar a las víctimas que caminan. 4. Reunir a las que no caminan 5. Iniciar clasificación bipolar con aplicación de gestos salvadores (20 segundos). 6. Analgesiar intramuscularmente a los atrapados conscientes, en el momento de la clasificación (10 segundos). 7. Administrar analgesia a los no atrapados que lo precisen durante la clasificación. 8. Iniciar por parte del enfermero, o del técnico, fluidoterapia con solución fisiológica de cristaloides, a todos los pacientes que permanecen en el área de salvamento. 9. No iniciar asistencia definitiva hasta haber controlado a todas las víctimas. 10. Proporcionar la asistencia definitiva en el área de socorro. 11. Dividir los equipos que van llegando de acuerdo con las funciones pendientes: – Control y dispersión de los que pueden caminar. – Ejecutar el despliegue del área de socorro. – Control de los atrapados. – Control de los no atrapados conscientes. – Control de los no atrapados inconscientes. – Organización del puesto de carga de ambulancias. – Organizar la dispersión entre los hospitales del área metropolitana.

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5.1. La Analgesia Inmediata La precocidad de la analgesia intramuscular está recomendada cuando la efectúan equipos de emergencia bien entrenados, ya que es un procedimiento rápido y de beneficios inmediatos desde el punto de vista hemodinámico, y con repercusiones ventilatorias controlables. Efectuarla aunque no se tenga un acceso completo a la víctima, y acompañarla de manera precoz de la inserción de un catéter aunque sea fino (18 G), por el que profundamos una solución fisiológica. Los atrapados que permanecen conscientes se atenderán en tres tiempos: • Tiempo uno, durante el proceso de clasificación: analgesia intramuscular preferentemente con ketamina, por el buen comportamiento hemodinámico y bajo efecto depresor respiratorio frente a otros analgésicos. Se insiste, esta actuación se ejecuta durante el proceso de clasificación. • Tiem p o d o s, Soporte Vital Avanzado al Atrapado (SVATR): control de vía aérea, control de hemorragias, infusión de líquidos e inmovilización previa al rescate. Esta actuación es posterior a la clasificación de todos los implicados en el accidente. • Tiem p o tres, Soporte Vital Avanzado al Trauma (SVAT): realizado fuera del atrapamiento y previo al transporte, si la situación hemodinámica lo permite. Esta actuación es posterior al tratamiento de los pacientes no atrapados habidos en el área de socorro. Los tiempos dos y tres se efectuarán después de atender a las víctimas no atrapadas conscientes que no pueden moverse. 5.2. Politraumatizados conscientes, no atrapados Se procederá conforme a los procedimientos convencionales (control de vía aérea, control de hemorragias externas, fluidoterapia y analgesia) hasta completar el SVAT.

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Su asistencia es posterior al triage del conjunto y se efectúa en el área de socorro del despliegue desarrollado. 5.3. Pacientes inconscientes que respiran espontáneamente, atrapados o no Se procederá conforme a los procedimientos convencionales (control de vía aérea, fluidoterapia y analgesia) hasta completar el SVAT.

Iniciar ✓ Por Responsabilidad parte del enfermero o del técnico Compromisos: ✓☞Fluidoterapia con soluAceptar la autoridad ción fisiológica de crista☞ Obligaciones asumidas loides ☞ Rendimiento de cuen✓tas A todas las víctimas que permanecen en el esce☞ Control de obligaciones nario

5.4. Víctimas que no respiran Liberar de inmediato la vía aérea y observar que pueden ocurrir dos cosas: 1. Que inicie ventilación en cuyo caso se consideran de primera categoría. 2. Que a pesar de ello no respiran, si la parada no ha sido presenciada: dedicarse a rescatar a los atrapados. 6. EJEMPLO SOBRE UN CASO PRÁCTICO En las cercanías de una gran ciudad, con condiciones meteorológicas de baja visibilidad, por razones que no vienen al caso, dos vehículos colisionan y provocan un accidente encadenado con el resultado de doce víctimas. La resolución del problema exige el concurso de tres instituciones diferentes: servicios sanitarios, servicios de rescate y fuerzas de seguridad: 1. Alerta. El conjunto de los equipos ha sido alertado a través de un número único (112), preparado a través Distribuir los equipos de una central de comunicaciones que integra servique van llegando cios de rescate, asistencia sanitaria y fuerzas de orden. 2. Alarm a. Dos vehículos han colisionado frontalmen✓ Control de los no atraResponsabilidad te, uno de ellos es un furgón cargado con un númepados conscientes Compromisos: ro aún no determinado de pasajeros y el otro es un ✓☞Control no atraAceptardelalos autoridad automóvil, nos comunican que existen víctimas pados inconscientes ☞ Obligaciones asumidas atrapadas. El tráfico está interrumpido y existe un Rendimientodel de puesto cuen✓☞Organización gran colapso en el mismo. Los equipos se dirigen al tas de carga de ambulancias punto de impacto. Control de ✓☞Organizar laobligaciones dispersión 3. Ap ro xim ació n. El técnico extrema las precauciones entre los hospitales del de seguridad viaria haciendo una aproximación al área metropolitana lugar de manera constante y segura. El equipo sanitario (médico y enfermero) se coloca los “chalecos

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salvavidas”, precarga varias jeringas de la analgesia el que más experiencia tenga y las drogas básicas, y purga varios envases con soluciones cristaloides. Varias tiras de esparadrapo están ya igualmente precortadas y pegadas a su chaleco para poder fijar las vías. Varios compresores cuelgan de su chaleco por si tiene que efectuar un torniquete de emergencia. El médico prepara en el bolsillo las tarjetas de clasificación. Se precargan media docena de soluciones fisiológicas y se mantienen colgadas listas para una infusión inmediata. 4. Control. Las fuerzas de seguridad balizan la zona y controlan el tráfico procurando dejar siempre permeable un carril lento. El Jefe del equipo sanitario valora el lugar de aparcamiento de su unidad próximo al punto de impacto, pero fuera de él, de acuerdo siempre con el despliegue del servicio de bomberos y fuera de todo riesgo. Habitualmente las víctimas que pueden moverse se dirigirán espontáneamente hacia el vehículo sanitario en demanda de ayuda. El Técnico en emergencia debe controlarlos, contarlos y no dejarlos moverse de la zona, hasta el final del proceso de Triage. Valorar que alguno pueda ayudar al resto del equipo a identificar el lugar en el que se encuentran los otros lesionados. El médico recorre rápidamente todo el perímetro del accidente para tener una visión global de la situación, del número de heridos y de la naturaleza del accidente (tiempo estimado máximo dos minutos, aún no ha realizado ninguna actividad asistencial). Comprueba las condiciones de seguridad y establece las medidas necesarias para mejorarlas si fuera preciso. Informa a su centro de coordinación (lo más tarde a los tres minutos de estar en la zona) y solicita los apoyos convenientes. 5. Situació n. Cuatro personas salen corriendo en dirección a la ambulancia pidiendo ayuda. Dos vehículos están violentamente impactados. Uno de ellos está volcado y atrapa a dos pasajeros que gritan desesperadamente y una tercera víctima permanece inconsciente en el interior. Cinco víctimas están desparramadas entre el arcén y la carretera. En el interior del segundo vehículo (una furgoneta) existen dos personas con dificultades inespecíficas. Cuento un total de doce víctimas del siniestro. Esto s d ato s se transm iten a la central d e co o rd inació n so licitand o el ap o yo d e d o s unid ad es d e em ergencia y tres vehículo s d e transp o rte sanitario co nvencio nal. 6. Tiempos estimados para cada una de las siguientes actividades: – Recorrido perimetral: un minuto. – Control de seguridad y estabilidad de vehículos: tres minutos. – Clasificación: cinco minutos.

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7. EL PROCESO DE CLASIFICACIÓN (Tabla 10.1)

TABLA 10.1 EL PROCESO DE LA CLASIFICACIÓN Paciente 1. Camina pidiendo ayuda 2. Tendido arcén, inconsciente, ventila espontáneamente. Frecuencia de pulso 130 x min 3. Tendido en el arcén boca abajo, consciente, ventilación espontánea, herida penetrante en abdomen, sangrado por la herida. Frecuencia de pulso 140 x min 4. Sentado en el arcén sobre los codos, fractura de MI 5. Atrapado bajo el vehículo, medio cuerpo fuera. Gritando, frecuencia de pulso 150 x min 6. Atrapado, no respira, no pulso, midriasis bilateral, hinchazón de cuello y gran equimosis 7. Atrapado por el tercio medio muslo izquierdo, bradipnea, bajo nivel de conciencia, frecuencia de pulso 30 x min 8. Interior del vehículo. Atrapado sobre el volante, inconsciente, no respira. Frecuencia de pulso 50 x min. Cianótico 9. En la carretera, boca abajo, no respira, no tiene pulso. Midriasis bilateral 10. Exterior del vehículo. Gritando. Dolor localizado en fémur izquierdo. Imposibilitado por el dolor. Frecuencia de pulso 160 x min 11. Interior del vehículo número dos 12. Pacientes

Actuación

Tiempo

Prioridad

1 min

Verde Amarillo

Posición lateral Analgesia im Aplicación de compresa estéril Colocación ficha roja

1 min

Rojo

Colocación etiqueta verde

10 segs

Verde

Analgesia im

1 min

Amarillo

Etiqueta negra Tiempo empleado

50 segs

Negro

Intubación inmediata sin otros apoyos. Hiperventilar un minuto. Inyectar atropina im. Inyectar adrenalina im Hiperextensión del cuello, inicia ventilación, apoyo con mascarilla y ambú. Intubación Atropina im Etiqueta negra

2 min

Rojo

3 min

Rojo

30 segs

Negro

Analgesia Etiqueta verde

30 segs

Amarillo

No respira. No pulso, midriasis arreactiva

30 segs

Negro

Agruparlo en la ambulancia Posición lateral de seguridad Colocación ficha amarilla

5 min

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8. OTROS PROCEDIMIENTOS DEL DECÁLOGO En el desarrollo expuesto hemos relacionado las acciones relativas a las Fases de Alerta, Alarma, Aproximación y Control; muy específicamente hemos desarrollado el Triage, y para cerrar el Decálogo hemos de dedicar aunque sólo sean unas líneas al transporte, la transferencia y la reactivación. – El transp o rte de las víctimas hacia formaciones sanitarias del área metropolitana debe obedecer a los siguientes criterios: • Control férreo de todos los lesionados, con identificación concreta de las grandes lesiones que padece y el centro receptor al que se remiten. • Retirada prioritaria de todos aquellos que puedan caminar, no hipotecando en ello vehículos de transporte sanitario que puedan ser de uso en patologías más comprometidas. • Activar siempre un Puesto de Carga de Ambulancias (PCAMB), donde concentrar todas las ambulancias, y al que dirigir a todos los pacientes que se encuentren en estado de ser evacuados. • Una vez preparados para la evacuación, o conforme se van disponiendo, la secuencia de movilización de accidentados deberá ser en primer lugar aquellos que permanecen inconscientes, a continuación los conscientes y en última instancia los atrapados. – La transferencia: • La información al centro receptor no tiene porqué ser exhaustiva, pero sí debe existir un control riguroso de los datos de filiación, el lugar al que han sido derivados, recibidos, las lesiones principales. – La reactivació n: • Es obligado después de efectuar una asistencia con múltiples víctimas efectuar un juicio crítico positivo en el que se analicen los resultados obtenidos. El guión es identificar las mejoras potenciales sobre cada uno de los puntos del Decálogo. • Es oportuno que esta reunión tenga dos análisis complementarios, uno exclusivamente asistencial, con los equipos médicos y otro organizativo con el resto de las instituciones que trabajaron en el desarrollo de la misión.

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