EL PARTO EN EMBARAZOS GEMELARES

Dr. Jorge Burgos Unidad de Medicina Perinatal Hospital Universitario Cruces [email protected]

PARTO EN GEMELARES •

Parto de alto riesgo (x 5-10 simples)

•

Representan el 3% de los partos

•

Explican: •

11% de las muertes neonatales precoces

•

3,4% de las muertes neonatales tardías

•

8,4% de todas las muertes infantiles

•

10% de las parálisis cerebrales

MONOCORIAL MONOAMNIÓTICO La mayoría de los autores y sociedades científicas recomiendan el parto mediante cesárea a la semana 32-34 Su LL. Monoamniotic twins: diagnosis and management. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2002. Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011

MANEJO DEL PARTO •

Semanas de gestación

•

Inducción, cesárea anterior

•

Tipo de presentación

•

Manejo del segundo gemelo

SEMANAS DE GESTACIÓN •

Estudios retrospectivos: menos riesgo de morbi-mortalidad si finalizamos a la semana 37.

•

Estudios prospectivos no han aportado suficiente evidencia sobre el beneficio de la finalización electiva a la semana 37.

Saugstad OD. Twins should be delivered before 38 weeks of gestation: AGAINST. BJOG. 2014 Jauniaux E, Kilby M. All twins should be delivered before 38 weeks of gestation: FOR. BJOG. 2014

SEMANAS DE GESTACIÓN Corionicidad y riesgo de muerte anteparto 40‰ monocoriales // 7.5‰ bicoriales

Dias T, Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014

SEMANAS DE GESTACIÓN Corionicidad y riesgo de muerte anteparto 40‰ monocoriales // 7.5‰ bicoriales

STFF CIRs

Dias T, Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014

SEMANAS DE GESTACIÓN Corionicidad y riesgo de muerte anteparto 40‰ monocoriales // 7.5‰ bicoriales

STFF CIRs

Dias T, Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014

SEMANAS DE GESTACIÓN Corionicidad y riesgo de muerte anteparto 40‰ monocoriales // 7.5‰ bicoriales

↑sem 36-37 x CIR, TAPS, ¿?

STFF CIRs

↑sem 38-39 x CIR

Dias T, Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014

TIMING OF BIRTH AT TERM

Inducción 37 vs Manejo expectante 38-39 Se recomienda la inducción electiva las 37 sem porque reduce el riesgo de “resultado adverso severo” en el recién nacido. Dodd Elective birth at 37 weeks of gestation versus standard care for women with an uncomplicated twin pregnancy at term: the Twins Timing of Birth Randomised Trial. BJOG. 2012.

La inducción disminuye la tasa de peso al nacimiento por debajo del percentil 3 •No diferenciaron entre monocoriales y bicoriales •Cerraron el estudio antes de tiempo por falta de dinero sin alcanzar el tamaño muestral necesario para tener potencia estadística •Usaron curvas de peso gest. simples. Tras ajustar los percentiles a curvas gemelos, desaparece la significación estadística

Dodd JM, Deussen AR, Grivell RM, Crowther CA. Elective birth at 37 weeks' gestation for women with an uncomplicated twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014

n=235 - bajo riesgo de sesgo

n=36 - riesgo de sesgo indefinido

No hay diferencias entre la finalización electiva o el manejo expectante

SEMANAS DE GESTACIÓN •

SEGO: Menor mortalidad semana 37-38 que 39-40. Finalizar antes del término

•

RCOG: Bicoriales 37-38 / Monocoriales 36-37

•

CNGOF: Bicoriales 38-40 / Monocoriales 36-38 Protocolo de la gestación múltiple. SEGO 2004 Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline. RCOG 2008 Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011

INDUCCIÓN EN GEMELARES •

Park 2009 (n=72): Tasa de fracaso inducción 27%

•

Bush 2006 (n=134): Oxitocina (31,6%)

•

Simoes 2006 (n=69): Misoprostol (23,2%)

•

Manor 1999 (n=17): Balón intracervical (12%) SEGO 2004: La inducción es posible. Las prostaglandinas son controvertidas. Park KH. Predictors of successful labor induction in twin gestations. J Perinat Med. 2009;37:519-23. Bush MC,. Is misoprostol safe for labor induction in twin gestations? J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19:35-8. Simões T. Induction of labor with oral misoprostol in nulliparous mothers of twins. J Perinat Med. 2006;34:111-4. Manor M. Case series of labor induction in twin gestations with an Intrauterine Balloon catheter. Gynecol Obstet Invest. 1999;47:244-6.

HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares 2000-2009

Inducción prostaglandina vaginal E2 (Propess) 122 gestaciones gemelares Tasa de fracaso de inducción 17,8%

CESÁREA ANTERIOR •

No hay diferencias en los resultados perinatales.

•

Cesárea asociada a mayor riesgo de transfusión (26.5% vs 9.5%), infección (46.6% vs 9.5%) y días ingreso (8 vs 4.4).

Aaronson D. Trial of labor after cesarean section in twin pregnancies: maternal and neonatal safety. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23:550-4. Grisaru D. Outcome of 306 twin deliveries according to first twin presentation and method of delivery. American Journal of Perinatology 2000; 1917: 303–307. Myles T. Vaginal birth of twins after a previous Cesarean section. Journal of Maternal–Fetal Medicine 2001;1910: 171–174. Miller DA. Vaginal birth after cesarean section in twin gestation. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996; 175: 194–198.

CESÁREA ANTERIOR •

1996 - 2000. Multicéntrico retrospectivo

•

177 gemelares vs 13.427 simples

•

Cesárea 24,3% vs 24,6% (pNS)

•

Rotura uterina 1,1% vs 0,9% (pNS)

•

El parto gemelar x3 riesgo de transfusión Cahill A. Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: is it safe? Am J Obstet Gynecol. 2005;193:1050-5.

MANEJO INTRAPARTO •

La presencia de dos fetos incrementa las situaciones que requieren intervención.

•

Manejo activo y dinámico para disminuir la tasa de cesáreas en estos partos.

•

El mayor riesgo de complicaciones requiere un control más estrecho.

MANEJO INTRAPARTO •

Se recomienda analgesia regional por el riesgo de parto urgente o asistido.

•

Presencia física del equipo de perinatología con experiencia con posibilidad de cesárea urgente inmediata.

•

Cardiotocografía de doble canal contínua y simultánea de ambos fetos.

MANEJO INTRAPARTO •

Valoración ecográfica de las presentaciones fetales al inicio del parto.

•

Hasta un 30% pueden cambiar su presentación.

•

Valoración ecográfica intraparto.

Divon MY. Twin gestation: fetal presentation as a function of gestational age. Am J Obstet Gynecol. 1993 May;168(5):1500-2.

VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN •

Tres categorías: •

cefálica - cefálica (40%)

•

cefálica - no cefálica (35%)

•

podálica - cualquier presentación (25%)

VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Podálica - cualquier presentación

•

Riesgo de complicación 1/645

•

Mortalidad 50%

•

Tasa de parto vaginal 63,3% - 77%

Sibony O. Modes of delivery of first and second twins as a function of their presentation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006.

VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Podálica - cualquier presentación

•

239 vaginales vs 374 cesáreas

•

No hay diferencias entre cesárea y vaginal si el peso >1500g

•

x 9,5 riesgo muerte si peso < 1500g Blickstein I. Delivery of breech first twins: a multicenter retrospective study. Obstet Gynecol. 2000

VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Podálica - cualquier presentación

•

SEGO: Recomienda cesárea

•

RCOG: Recomienda cesárea

•

SOGC: Recomienda cesárea

•

CNGOF: Recomienda parto vaginal Protocolo de la gestación múltiple. SEGO 2004 Management of twin pregnancies. SOGC 2000 Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline. RCOG 2008 Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011

VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Cefálica - Cefálica •

La mayoría de la bibliografía no encuentra mejores resultados en cesárea electiva

•

Tampoco en fetos con extremo bajo peso

•

Tasas de cesárea 17-25%

•

Extracción nalgas 2º gemelo 0,8-5,2%

•

Cesárea del segundo gemelo 1,3-6,1%

Tejani N. Method and delivery in the low birth weight vertex presentation correlated with early periventricular/intraventricular hemorrhage. Obstetrics and Gynecology 1987; 69: 1.

VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Cefálica - No cefálica •

La mayoría de la bibliografía encuentra el parto vaginal seguro si peso >1500g

•

Barret: Mayor mortalidad vaginal

•

Rabinovici y Davison no encuentran diferencias

Barrett JM. The efect of type of delivery upon neonatal outcome in premature twins. AJOG 1982. Rabinovici J. Randomized management of the second nonvertex twin: vaginal delivery or cesarean section.AJOG 1987. Davison L. Breech extraction of low-birth-weight second twins: can cesarean section be justified? AJOG 1992.

VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Cefálica - No cefálica •

La cesárea por segundo gemelo no cefalica se ha asociado a mayor morbilidad materna sin mejorar los resultados perinatales.

•

Solo debe contemplarse en estudios controlados

Crowther CA. Caesarean delivery for the second twin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000; 2: CD000047.

VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Cefálica - No cefálica •

SEGO: < 32 semanas o peso estimado 1500g • Cesárea • 1º Podálica • Cefálica - No cefálica < 1500g

HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares 2000-2009 77,6% Vaginal (n=795)

Cefálica - Cefálica Cesárea 25,1%

p=0,98

22,4% Cesárea electiva (n=230)

Cefálica - No cefálica Cesárea 25%

HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares 2000-2009 77,6% Vaginal (n=795)

Cefálica - Cefálica Cesárea 25,1%

p=0,98

22,4% Cesárea electiva (n=230)

Cefálica - No cefálica Cesárea 25%

Cesárea en segundo gemelo tras parto vaginal del primero 1,8% Cef/Cef 0,4% vs 6,9% Cef/No cef (p1500g (IIB).

•

Parto en podálica del segundo gemelo (1% complicaciones)

•

VCE (10% complicaciones) • 6% Prolapso de cordón •

20% Distress fetal

•

47% Cesárea urgente

•

58% Tasa de éxito

Chauhan SP. Delivery of the nonvertex second twin: breech extraction versus external cephalic version.AJOG 1995;173:1015-20. Mauldin JG. Cost-effective delivery management of the vertex and nonvertex twin gestation. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998; 179: 864–869.

HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares 2000-2009

Riesgo cesárea 2º gemelo B

S.E.

Sig.

Exp(B)

IC 95% Exp(B)

Paridad

0.061

0.429

0.887

1.063

0.458

2.465

Semanas

-0.057

0.118

0.632

0.945

0.750

1.191

Corionicidad

0.014

0.791

0.986

1.014

0.215

4.776

Inducción

-0.192

0.806

0.812

0.826

0.170

4.007

Parto instrumental

0.064

0.652

0.922

1.066

0.297

3.822

Diferencia peso

0.001

0.001

0.712

1.001

0.998

1.002

TIEMPO ENTRE GEMELOS •

No esta establecido el tiempo ideal entre ambos gemelos.

•

Se estableció un tiempo no superior a 30 minutos entre gemelos.

•

Los últimos estudios muestran menor pH art umbilical a medida que aumenta el tiempo entre gemelos.

Nkwabong E. How long could we wait for the delivery of the second twin? Trop Doct. 2009;39:196-8.

TIEMPO ENTRE GEMELOS pH 30 min

28%

15%

6,5%

Leung TY. Effect of twin-to-twin delivery interval on umbilical cord blood gas in the second twins. BJOG, 2002; 109(1): 63–67. Stein W. Twin-to-twin delivery time interval: influencing factors and effect on short-term outcome of the second twin. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:346-53. Edris F. Relationship between intertwin delivery interval and metabolic acidosis in the second twin. Am J Perinatol. 2006;23:481-5.

HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares 2000-2009

Tiempo entre gemelos • Media de tiempo 6,73 • Cef/cef 8,26 vs Cef/No cef 6,81 (p