El feto en las primeras 16 semanas de embarazo

BONILLA F. BONILLA-MUSOLES, L. E. MACHADO, F. RAGA, N. OSBORNE, F. BONILLA Jr., F. MACHADO, L. CHAMUSCA 1 El feto en las primeras 16 semanas de emb...
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BONILLA

F. BONILLA-MUSOLES, L. E. MACHADO, F. RAGA, N. OSBORNE, F. BONILLA Jr., F. MACHADO, L. CHAMUSCA

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El feto en las primeras 16 semanas de embarazo

Vía abdominal INTRODUCCIÓN Tras la aprobación de la 3D en USA por la Food and Drug Administration (FDA) en noviembre de 1997, el interés por esta técnica se ha expandido de tal manera que son ya decenas los trabajos publicados en nuestra especialidad. Más aún, no hay congreso o simposio nacional o internacional que no abarque la temática en forma de lecciones magistrales, cursos o mesas de trabajo. Hoy la 3D es una parte integral de la US no sólo en Obstetricia y Ginecología sino en todas las ramas de la Medicina Clínica. Más importante aún, la FDA, con sus estrictos criterios, ha señalado la importancia de la 3D en el futuro de la Medicina. Debido a los recientes avances en informática, se han producido innovaciones importantes en la 3D en los últimos años. Los primeros aparatos de 3D aparecieron en 1991 y hasta el año 1998 necesitaban 25 segundos para almacenar la imagen y de minutos a horas para reconstruirla en 3D. Luego llegaron los transductores desenfocados87, 88 que formaban la 3D en tiempo real, pero que el tiempo ha demostrado su ineficacia. Actualmente, los nuevos software almacenan la imagen en décimas de segundo y son capaces de reconstruir la imagen espacial en un segundo. En este sentido, la 4D obtiene imágenes en tiempo «casi real», mostrando embriones y fetos en movimiento. Los instrumentos más modernos aún tienen limitado el campo de barrido (una desventaja similar a la de la 2D) y eliminan los ecos que distorsionan la imagen (cut-off system). También almacenan, al unísono, en sistemas de transparencia/rayos X, permitiendo su visualización inmediata y evitando pérdidas de tiempo. También ha sido una revolución técnica el disponer cada vez de transductores más pequeños y de más sencillo manejo, así como el logro de imágenes de mucha mejor calidad. Pero la 3D no sólo ha cambiado y mejorado en los dos últimos años, sino que más recientemente se han introducido dos avances espectaculares: — La combinación en tiempo «casi real», al mismo tiempo y en la misma imagen de pantalla, de la 2D con la 3D. Esta ventaja permite una orientación mejor y más rápida y, para aquellos que se inician en el manejo, una rápida orientación en los planos y una mejor identificación de las estructuras. — La integración de sucesivas imágenes en sólo un segundo, permitiendo la

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visión de movimientos embrionarios o fetales. Pero estas no son las consecuencias finales de las nuevas tecnologías de computarización. Hemos trabajado recientemente con prototipos japoneses y austríacos, especialmente los primeros, capaces de producir 6 imágenes por segundo y con una capacidad de almacenamiento de imágenes de diez minutos. Los actuales (año 2003) elaboran una imagen por segundo y son capaces de almacenar sólo hasta 12 segundos, con una calidad de imagen increíble hace sólo unos meses. Hoy día, más de 11 firmas comerciales disponen de 3D, pero no todas son de buena calidad. Muchas emplean, para la obtención de la imagen 3D, work stations que no son más que programas de software creados al margen y no integrados en el computador del ecógrafo y obligan a perder tiempo (y dinero) tras el examen. No son auténticas máquinas de 3D, y no debe olvidarse que lo que la paciente desea, y también el ecografista, es visualizar a su futuro hijo en la imagen cuando es explorada. Ellas no quieren recibir su imagen después y por correo. Llegan hasta dudar de que sea el suyo. En nuestra opinión y hasta sólo muy recientemente, ninguno de estos work stations reunían las condiciones ideales de trabajo. Sólo recientemente uno de ellos ha sido aprobado por la FDA (pero aún no por la Comunidad Europea). Presenta avances importantes: — El programa de software es económicamente accesible (15.000 E). — Es adaptable a todos los ecógrafos (incluso los más simples) y a todos los transductores. — Proporciona una excelente calidad de imagen. — Obtiene la imagen 3D con el sistema de manos libres, de forma inmediata y con excelente calidad. — No tiene límite espacial de almacenamiento de imágenes como ocurre con todos los ecógrafos 3D actuales. Se pueden lograr así imágenes de todo el feto, incluso en gestaciones por encima de la semana 22-24. — La rapidez de almacenamiento y 3D rendering permite el estudio del corazón en movimiento. — Es adaptable incluso para casos antiguos, explorados hace años y guardados en cintas de video, PC o DVD. Con ello se pueden recuperar en 3D casos clínicos de hace decenas de años. Pero aún hay problemas por resolver: — Existen escasos centros de formación donde los profesionales interesados pueden aprender toda esta tecnología, cómo usar los ecógrafos y llegar a relacionarse con la variedad de equipos y manejo que constantemente están apareciendo en el mercado. — Los médicos deben estar informados que no todos los aparatos comerciales están equipados de los últimos avances tecnológicos. — Deben saber que cada pocos meses se nos ofrecen aparatos con nueva, más rápida y mejor tecnología. — Las tres primeras y más importantes estadísticas de malformaciones fetales comparando las técnicas de 2D y 3D (Merz, Pretorius, Bonilla-Musoles) no han sido reproducidas por otros investigadores. Los artículos más recientes muestran casos aislados, grupos de malformados limitados o de malformaciones selectivas. Hace falta mucha más experiencia. — Creemos, sin embargo, que está pasando lo mismo que ocurrió cuando se introdujo la propia ecografía o cualquiera de sus variedades (vías de

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exploración, Doppler, etcétera). En resumen, recomendamos al lector que empiece a trabajar con la 3D, ES EL FUTURO.

HISTORIA DE LA 3D Las publicaciones sobre la 3D se iniciaron hace 15 años. Las primeras descripciones fueron dedicadas a enfatizar sus posibilidades diagnósticas en Obstetricia (fundamentalmente) y en Ginecología1, 3, 13, 14, 17, 19, 47, 54, 55, 58, 63, 76, 77, 88, 89, 111, 127, 128, 132, 139, 140, 149, 150, 152, 155, 166, 170, 178-205, 201, 209, 211, 213, 215, 217, 230, 246, 250, 262, 263,

. Siguieron informes esporádicos de fetos normales3, 8, 13, 14, 17-19, 23, 24, 26, 27, 46, 54, 55, 63, 70, 77, 81, 82, 85, 88, 89, 103-105, 144, 147, 155, 251 o de malformaciones aisladas9, 23, 24, 26, 43, 53, 74, 88, 98, 99, 100, 104, 105, 112, 113 116, 117, 120-133, 136, 144, 157, 187, 198, 203, 220, 254 . Poco después fueron presentadas imágenes descriptivas de determinados órganos o estructuras: 266

— — — — — — — — — — —

Cráneo y fontanelas138, 151. SNC221, 224, 257, 265, 269, 275. Cabeza49, 139, 279. Facies49, 56, 58, 100, 110, 114, 131, 140, 153, 188. Labios154, 157. Frente176. Ojos175. Tórax y columna vertebral76, 110, 138, 143, 162, 163, 166, 173, 183, 186, 271. Corazón44, 106, 137, 142, 176, 177, 214, 215, 210, 222, 252-254, 256. Dedos36-38, 70, 104, 146, 170, 173. Genitales normales o ambiguos7, 68, 69, 135, 248, 258.

Estudios biométricos comparativos 2D/3D sobre el peso fetal 33, 34, 207, 223, 233, o de volúmenes de varios órganos35, 58, 141, 171, 207 ,223 mostraron que la 3D aportaba resultados más precisos. El estudio ya específico de ciertos órganos y estructuras ha permitido disponer de nomogramas de crecimiento de: 242, 247, 270, 274

— Estructuras anatómicas (p. ej., huesos largos). — Volumétrica de órganos (p. ej., del saco gestacional, pulmones, etcétera)48, 51, 96, 101, 147, 207, 223 . — Funciones (p. ej., el corazón)42-44, 106, 137, 142, 176, 177, 214, 215. — Vascularización206, 218, 219, 236, 237, 244, 245, 247, 272, 280. — Estimación del peso fetal o del contenido de grasa mediante el cálculo de la circunferencia de músculos, etcétera52. Casuísticas ya más amplias han mostrado que la 3D mejora la seguridad diagnóstica en más del 70% de las malformaciones23, 24, 27, 120-132, 227, 228. Esto se ha visto confirmado con más recientes informes de malformaciones más selectivas, tales como faciales100, 204, de la cabeza, del cuello y la columna23, 138, de la pared abdominal118, 213 y de los labios99, 146, 154. En relación con el feto durante el primer trimestre, motivo de este capítulo, se han publicado múltiples trabajos realizados tanto por vía abdominal como vaginal10, 14, 17, 18, 20, 23, 24, 26-29, 31, 32, 54, 57, 65-67, 79, 93, 108, 115, 134, 136, 151, 201, 212, 225. Los más sorprendentes son aquellos destinados al estudio de las estructuras cerebrales10,

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. Se han empleado hasta transductores de 10MHz introducidos intraútero, pero no han tenido repercusión alguna a posteriori 65 . Se han estudiado también volumétricamente el saco gestacional y los anejos59, 91, 181, 184. Más recientemente se ha abierto un nuevo campo de investigación, el relativo al diagnóstico precoz de malformaciones. Éste ha mostrado la posibilidad de investigar importantes marcadores de cromosomopatías, tales como la translucencia nucal23, 27, 93, la ectopía cordis108, los fetos afectos de trisomía 18212 o los fetos siameses24, 28, 74, 115 . Fuera ya del diagnóstico prenatal se ha publicado un grupo de importantes investigaciones en el campo de la reproducción asistida205, 212, 216, 231, 238, 249, 261, 264, 267, 268, 273, 281 , de la morfología del cérvix en el embarazo208, en 214, 276, 277 uroginecología y cáncer ginecológico y de mama234, 235, 239-241, 243, 260, 279 . Este capítulo trata sólo de la cronología de aparición de las estructuras del embrión y del feto hasta la semana 16, y está basado en investigaciones previas de nuestro grupo13, 14, 17-20, 23, 24, 26, 27. Lo dividimos en los hallazgos con 3D por vía abdominal, ya superados, y por vía vaginal: 13, 18, 19, 20-27, 257, 265, 275

Semana 5

Saco Semana 6

Embrión Semana 7

Frecuencia cardíaca fetal Semana 8

Brotes de las yemas de los miembros. Embrión redondeado. Movimientos espasmódicos. Saco vitelino central Semana 9

Embrión alargado. Saco vitelino periférico Gráfica 1.

ULTRASONIDO ABDOMINAL Lo mismo que cuando se emplea la 2D, la vía vaginal es muy superior a la abdominal en todo el primer trimestre. No recomendamos el empleo de esta vía, ya obsoleta. Sin embargo, en este capítulo mostraremos el horario embriológico ecográfico de la 3D vía abdominal, porque todos los ecógrafos están equipados de transductor para esta vía pero no todos disponen de transductor vaginal 3D, que se vende como una opción más. En nuestro libro «Atlas de ecografía obstétrica» de 1988 establecimos el horario embriológico de aparición de las estructuras embrionarias y fetales según las semanas de gestación y para la 2D abdominal. Este horario embriológico-ecográfico es totalmente adaptable aún hoy día a

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la ecografía 3D del primer trimestre (Gráficas 1 y 2). Debido a su escaso interés así como a la dificultad de obtener buenas imágenes de 3D, en esta época son escasas las publicaciones existentes. Sin embargo, una exploración cuidadosa permite obtener imágenes 3D de muy buena calidad, especialmente a medida que pasan las primeras semanas.

Semana 10

El embrión ocupa un tercio del saco. Sus movimientos son lentos. El vitelio del saco es presionado contra el trofoblasto Semana 11

QUINTA SEMANA (5 + 0 A 5 + 6 DÍAS) Puede verse el saco gestacional, que tiene las siguientes características: — Es oval o redondo y de bordes nítidos. — Tiene un anillo trofoblástico homogéneo mayor de 5 mm. — No muestra irregularidades en su contorno. — Tiene un crecimiento progresivo (1 mm por día).

El embrión ocupa la mitad del saco gestacional. Fusión de las capas parietal y capsular Semana 12

La visión 3D abdominal del saco gestacional a estas edades no resulta sencilla y no aporta ningún beneficio sobre la 2D. Por ello, sólo empleamos la vía vaginal 2D y 3D. La forma del saco es redondeada entre la quinta y la sexta semana y se hace oval más tarde. Formas irregulares, como Gráfica 2. alargado, en forma de coma, etcétera, no deben considerarse como anormales si no se acompañan de otras anomalías como: — — — —

El cerebro fetal es evidente

Crecimiento irregular: no crece, crece lento o crece demasiado rápido. Cambios en la refringencia de la decidua. Irregularidades en su contorno. No se ve el embrión (huevo huero o anembrionado), etcétera.

Formas anormales del saco en gestaciones que evolucionan normalmente son frecuentes cuando hay miomas, quistes de ovario, se explora con la vejiga urinaria muy distendida o con el sigma ocupado, etcétera. El grosor de la pared del saco gestacional disminuye a medida que progresa la gestación Figura 1. Ecografía 3D abdominal en la semana 9 + 6. Obsérvese el perfil del embrión que está reclinado sobre la placenta, mostrando polos craneal y caudal bien definidos. La vesícula vitelina puede verse en las fotos superiores (flecha).

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Figura 2. Ecografía abdominal 3D en semana 10 + 1. Se ven claramente la cabeza, el abdomen y las extremidades. Los núcleos de osificación de la mandíbula, el perfil de la cara y los miembros ya están definidos. Se ve la herniación fisiológica en las dos figuras inferiores.

Figura 3. Ecografía abdominal 3D en la semana 10 + 3. Visión frontal del feto mostrando pies semiextendidos. El feto está acostado sobre la placenta (imágenes superior e inferior izquierdas) visto en visión frontal y puede vérsele toda la facies (abajo derecha). Los pies ya están formados (figuras inferiores).

debido a la progresiva atrofia de las deciduas parietal y capsular. Tras la visión del embrión debe iniciarse ya, y para cualquier nueva exploración, la medición de la longitud cefalonalga. Esta medida debe realizarse desde la superficie superior del polo craneal a la Figura 4. Ecografía abdominal 3D en la semana 10 + 4. Las nalga, teniendo en cuenta que extremidades ya se ven completas, incluso los pies. El feto reposa debe medirse por la curvatura sobre toda la cara posterior del útero donde se ve inserta la placenta. del embrión. Los embriones y Una de las manos está situada delante de la cara. los fetos tienen comúnmente una actitud flexionada. La longitud cefalonalga debe medirse o con el feto estirado o teniendo en cuenta esta curvatura. SEXTA SEMANA El hallazgo más importante es la visión del embrión. Aparece como una estructura redonda, refringente, localizada en el polo inferior del saco, ya que su peso específico y su gravedad son mayores que la del líquido amniótico. Su longitud es de aproximadamente 10 mm. El saco gestacional crece a una velocidad Figura 5. Ecografía abdominal 3D en el primer trimestre. Semana 13. En este feto ya se ha completado el cierre de la pared abdominal y la herniación fisiológica ha desaparecido. Se ven los arcos superciliares, las órbitas, la nariz y la boca, y todos los miembros completos con las manos, los pies y los dedos.

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aproximada de 1,15 mm por día, de forma que al final de esta sexta semana mide unos 20 mm. El crecimiento del embrión es de 1 mm por día, aproximadamente, alcanzando los 15 a 17 mm al final de esta semana.

Figura 6. Semana trece. La foto está realizada para ver los detalles de los núcleos de osificación faciales, mandibulares y todos los huesos largos

Figura 7. Arriba, gestación de 24 + 1 días. Obsérvese la visión frontal del feto con los brazos hacia arriba como si estuviera saludando. Se ven los arcos superciliares, las órbitas y los ojos. La nariz ya se ha desarrollado y muestra los dos huesos nasales. Se ven las orejas. Una de las manos está abierta y muestra toda la palma. Permite así contar los dedos de la mano. Abajo, gestación de 14 + 4 días. Mostrando el perfil fetal, los arcos superciliares, los ojos, la nariz, la boca y las

Figura 8. Gestación de 14 + 5 días. El feto está reposando y muestra en detalle los brazos y las manos con los dedos. En la imagen de perfil puede verse el desarrollo de la boca (izquierda).

Figura 9. Semana 15 + 1. Visión frontal y sagital. Obsérvese toda la formación de la cabeza con los huesos, suturas y fontanelas. De especial interés es el desarrollo de los huesos nasales. A la derecha, el mismo feto mostrando el perfil con el puente nasal normal.

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SÉPTIMA SEMANA Junto al aumento de crecimiento del saco gestacional y del embrión, la imagen más característica es la visión de la actividad cardíaca. El embrión sigue siendo redondo. OCTAVA SEMANA Aparecen los esbozos de los

Figura 10. Gestaciones de 14 + 4 y 14 + 5 días. A la izquierda, el miembros en un embrión que todavía feto está con los ojos abiertos, a la derecha cerrados. Obsérvese tiene forma redondeada. Ya se el cordón del feto de la izquierda dirigiéndose hacia la boca. Véase detectan los llamados movimientos Figura 11. Embarazo gemelar monocorial en la semana 13. Fetos discordantes ya evidentes a estas semanas. El feto situado a la izquierda es ya más pequeño.

bruscos y rápidos, llamados así porque el embrión sube y baja dentro del saco Figura 12. Embarazo gemelar bicorial biamniótico en semana 14 + 5 días. Ambos fetos en situación longitudinal, uno, en presentación cefálica y el otro, de nalgas. Véase la cantidad de estructuras que pueden verse en ambos fetos.

repetidas veces. La vesícula vitelina se observa en una situación próxima a la pared amnios. NOVENA SEMANA El embrión aparece por primera vez de forma alargada con polos craneal y caudal bien definidos. Los miembros están completamente desarrollados, aunque no se ven los dedos. La vesícula vitelina está ya más periférica. A partir de esta semana, la visión 3D del embrión ya es mejor que la 2D debido al aumento de la cantidad de líquido amniótico existente (Fig. 1).

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DÉCIMA SEMANA Aparecen los llamados movimientos lentos y perezosos. Se caracterizan por movimientos de rotación del feto alrededor de su eje longitudinal, de balanceo y movimientos de las extremidades. El feto ocupa más de un tercio de todo el espacio del saco gestacional y puede verse perfectamente definido con su vesícula vitelina (Figs. 2-4). SEMANA ONCE Se ha producido la fusión de las deciduas parietal y capsular, desapareciendo como tal el saco gestacional pues pasa a ocupar toda la cavidad uterina. El feto ocupa ahora más de la mitad de la cavidad amniótica. Pueden verse con excepcional claridad la cabeza, el abdomen y los miembros. SEMANA DOCE A DIECISÉIS En la semana doce se acaba de formar el cráneo (Figs. 5 y 6). Pueden verse ya las estructuras faciales y abdominales. Las manos y los pies han acabado su desarrollo pudiéndose identificar los dedos. A partir de la semana 13 puede seguirse el desarrollo del feto con esta vía ecográfica (Figs. 7-12). GESTACIÓN GEMELAR El embarazo gemelar de evolución normal puede diagnosticarse al final de la quinta semana, cuando se ven dos sacos gestacionales cada uno con su embrión y actividad cardíaca. Nos es aceptable dejar sin diagnosticar embarazos gemelares con 2D/3D abdominal tras la semana 8 (Fig. 11).

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