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El Colegiado pregunta.

Podéis enviar vuestras preguntas por correo (Profesión Dental, Vitruvio, 32-28006 Madrid), o por fax (91 563 28 30) o por E-mail ([email protected]). Todas estas cuestiones serán contestadas por personas cualificadas en cada tema. Las preguntas aparecerán en esta sección de forma anónima, sin el nombre del colegiado que las realiza, para así preservar su intimidad. Ante las numerosas consultas realizadas por colegiados sobre algunos temas de los que habíamos tratado en esta sección, creemos interesante volver a reproducir algunas de las preguntas publicadas durante este año 2002.

RAYOS X Respuestas a cargo del Asesor del Colegio, D. Antonio Ortiz Olmo.

- Hace tres meses que puse en funcionamiento una clínica dental. Respecto al tema de legalización del equipo de rayos X, contraté los servicios con una Unidad Técnica de Protección Radiológica, que me proporcionó el Informe de Declaración de la instalación presentado en la Consejería de Industria y el Programa de Garantía de Calidad presentado en la Consejería de Sanidad, advirtiéndome que dicho Programa debía ser actualizado periódicamente. Me gustaría que me informase en qué consiste dicha actualización. Los principales aspectos que se deben actualizar periódicamente en un Programa de Garantía de Calidad en Radiodiagnóstico dental son: 1. Verificación de las técnicas radiográficas adecuadas a cada exposición. Anualmente se deben actualizar los valores en la consola de control de los equipos o dejar constancia de su comprobación. 2. Control de calidad de las imágenes obtenidas. Anualmente y para un total de diez placas obtenidas por sala y equipo, deberá dejarse constancia escrita de la evaluación Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002. Págs. 611-616.

de la calidad de la imagen obtenida. 3. Análisis de placas rechazadas. Durante un periodo mínimo de una o dos semanas se tiene que contabilizar el número de placas rechazadas por sala, indicando los motivos de rechazo. 4. Archivo de intervenciones. Todas las reparaciones en los equipos radiógenos y no radiógenos implicados en la calidad de la imagen obtenida, deben ser anotadas en el Diario de Operación de la instalación. Se procederá de la misma manera cuando algún equipo quede fuera de servicio. Siempre que intervenga una casa de asistencia técnica deberá suministrar una hoja de reparación la cual debe quedar archivada en la instalación. La empresa encargada del mantenimiento de las procesadoras deberá realizar controles oportunos que garanticen su buen funcionamiento, dejando constancia escrita. 5. Formación del personal. Debe existir un plan de formación continuada para el personal de la instalación relacionado con el proceso de radiodiagnóstico. 6. Vigilancia de los niveles de radiación. Con periodicidad anual se debe realizar una medida de los niveles de radiación en los distintos puntos de la instalación a cargo de una Unidad Técnica de Protección Radio-

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Colegial lógica. 7. Control de calidad del equipamiento. Anualmente se realizará un control de calidad de los equipos de rayos X, material radiográfico y líquidos de revelado, chasis y cartulinas, por parte de una Unidad Técnica de Protección Radiológica 8. Estimación de dosis al paciente Al menos una vez al año se realizará una estimación de la dosis recibida por un paciente para la técnica que con mayor frecuencia se lleva a cabo en la instalación. Dicha estimación deberá ser supervisada por un radiofísico. 9. Control de las dosis recibidas por el personal de operación. Se llevará un archivo actualizado de los correspondientes resultados dosimétricos 10. Vigilancia médica del personal de la instalación. Sólo procede para el personal expuesto de categoría A ■

- Necesito ampliar mi consulta con un segundo equipo de rayos X intraoral y tengo varias posibilidades: podría adquirir un equipo de segunda mano del año 1997 que funciona perfectamente, podría comprar otro del año 2001, que lógicamente me lo venden mucho más caro, o como último recurso comprarme un equipo nuevo. Leí hace ya bastante tiempo en su sección que había numerosas dificultades para declarar equipos antiguos, que hacían falta no se que papeles y que encima había veces que el trámite es imposible. ¿Podría recordarme qué pasos seguir en cada una de las opciones anteriores? Además, quería aprovechar el trámite para cambiar el titular de la instalación, pues el equipo está declarado a nombre de mi marido y ahora nos gustaría ponerlo a nombre de la sociedad limitada que formamos hace dos años. El trámite que usted va a realizar recibe el nombre de Modificación de una instalación de radiodiagnóstico dental por ampliación del número de equipos y cambio de titular. En lo referente a la ampliación cada una de las opciones que está barajando requiere un tratamiento diferente. A saber: Si decide adquirir un equipo de segunda mano del año 97 debe saber que este equipo no cumple la normativa 93/42 sobre marcado CE, que está en vigor desde Junio del año 1998. Esto no supone ningún obstáculo siempre y cuando este equipo esté declarado con anterioridad a la citada fecha en la Comunidad Autónoma por el anterior titular. Por

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tanto, lo primero y más importante que debe hacer es comprobar de manera inequívoca que el citado equipo está declarado, para después realizar un trámite de cambio de titular. En el caso contrario no existe ninguna posibilidad de declaración y el equipo no se podrá poner en funcionamiento. Respecto a la segunda opción, es decir un equipo fabricado en el año 2001, existe la seguridad de que el equipo ostenta el marcado CE. En el caso de que el anterior titular no lo hubiera declarado en su momento, lo puede hacer usted sin ningún problema, tratando al equipo como si fuera nuevo. En el caso de que el anterior titular si lo hubiera declarado, se trataría de un cambio de titular. Para la tercera opción, la compra de un equipo nuevo, la documentación necesaria para su declaración es: Marcado CE del equipo Prueba de aceptación previa realizada por una casa de venta y asistencia técnica. En lo referente al cambio de titular es necesario la presentación de una prueba de aceptación previa emitida por una casa de venta y asistencia técnica del equipo en cuestión a nombre del nuevo titular. En su caso son necesarias la del equipo que ya tiene en su clínica y la del que va a incorporar. ■

- Me gustaría que me informara sobre el control dosimétrico de los trabajadores expuestos en clínicas dentales. ¿Cuál es el objetivo? ¿Cuáles son los sistemas dosimétricos más utilizados? ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene cada uno de ellos? El cumplimiento del sistema de Protección Radiológica exige poder calcular las dosis debidas tanto a fuentes externas (como en el caso de un equipo de rayos X) como a fuentes internas. Dado que nuestros sentidos no detectan las radiaciones es necesario disponer de dispositivos denominados dosímetros que permitan cuantificar la dosis absorbida: energía media cedida por la radiación a la materia por unidad de masa. Se denomina Dosimetria a la parte de la metrología de las radiaciones que tiene por finalidad la determinación de las dosis absorbidas en un punto situado en el seno de un medio irradiado. El problema principal de la dosimetría es que la dosis absorbida debe relacionarse con los efectos físico-químicos producidos sobre ciertos materiales. Los efectos producidos dependen del tipo y energía de la radiación, así como de la naturaleza del medio irradiado. Los dispositivos utilizados deben discriminar entre estas características de la radiación y estar fabricados con materiales los más parecidos al tejido humano. En cualquier caso, deben proporcionar una medida en términos de dosis absorbida o Pág. 612. Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002.

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Colegial cualquier otra magnitud relacionada, independiente de la energía de la radiación detectada. Los sistemas utilizados deben ser altamente sensibles y robustos pues en radioprotección los niveles de dosis son bajos y el trabajo frecuentemente se realiza en condiciones de campo. Respecto a las aplicaciones existen dos tipos bien diferenciados en función de las medidas dosimétricas en Radioprotección: Dosimetría de Área o Personal. El objetivo principal de la dosimetría de área es básicamente preventivo. Los datos obtenidos se utilizan para asegurar que una zona de trabajo está libre de niveles significativos de radiación y estimar las dosis personales si se conoce el tiempo de permanencia en el área del trabajador. Los detectores utilizados son generalmente del tipo Activo, básicamente monitores de tasa de dosis que entregan una señal cuasinstantanea y continua. Los más utilizados son los de ionización gaseosa, aunque también son empleados los de centelleo y semiconducción. La dosimetría personal asigna, y de esta forma ayuda a limitar, las dosis recibidas por los profesionales expuestos a radiaciones. Se utilizan sobre todo detectores del tipo Pasivo (integran y almacenan los efectos inducidos por la radiación) proporcionando una medida de la dosis total acumulada durante el periodo de exposición. También se utilizan de tipo activo, como los dosímetros de pluma. Es deseable que los dosímetros personales sean de pequeñas dimensiones, económicos (pues su uso es a gran escala), mecánicamente fuertes, amplio rango de funcionamiento, sistema de lectura rápido y simple y respuesta independiente de la orientación del dosímetro y de la energía de la radiación. Existe una tercera aplicación: la Dosimetría medioambiental destinada a la medida y control de las dosis producidas por el fondo radiactivo natural, para poder detectar la contribución debida a actividades humanas. Requiere el empleo de detectores muy sensibles. Respecto a los sistemas disimétricos más utilizados podemos distinguir los siguientes: Sistemas Ionometricos. Se fundamentan en la ionización provocada en un gas por el paso de la radiación. Son los métodos más simples y antiguos, dando una medida instantánea y continua. Existen tres tipos fundamentales con el mismo principio de funcionamiento pero con diferentes condiciones de operación: cámara de ionización, contador proporcional y contador Geiger-Muller. Este tipo de dosímetros son adecuados para rayos X o gamma, si bien algunos están diseñados para medir betas energéticos y neutrones térmicos. Los sistemas ionométricos se utilizan sobre todo en dosimetría Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002. Pág. 613.

de área. En dosimetría personal son el fundamento de los dosímetros de lectura directa denominados de pluma, que consisten en una pequeña cáámara de ionización sensible a la radiación x o gamma. Un electrómetro de fibra de cuarzo para medir la carga de un condensador montado sobre un aislante de alta calidad y un microscopio para leer la imagen de la fibra sobre un retículo. Sistemas Fotográficos. Se fundamentan en un proceso análogo al de las emulsiones fotográficas normales. Si se protege la película de la luz, el ennegrecimiento será debido únicamente a las radiaciones ionizantes, siendo el cambio de densidad óptica proporcional a la dosis de radiación recibida. Para que la medida sea correcta es necesario revelar la película en condiciones estrictas y reproducibles. Las películas suelen ser de bromuro de plata. La radiación incidente transfiere energía a la emulsión, excitando los electrones del cristal. Los iones de plata se combinan con los electrones formando átomos de plata que se manifiestan en el ennegrecimiento de la película. Para evitar errores debidos a ennegrecimientos no deseados (transporte, almacenamiento o exposición accidental) debe utilizarse un filtro de referencia. Estos sistemas constan de una película fotográfica adecuada, un soporte físico o chasis y un Densitómetro para la medida del cambio en la densidad óptica. La radiación medida es mayoritariamente fotones y betas aunque puede utilizarse para neutrones gracias al uso de filtros adecuados. Las principales ventajas de este tipo de dosimetría son la simplicidad de uso, el registro permanente de las dosis, el registro de más de un tipo de radiación, proporcionan cierta información sobre la energía del espectro, y permiten medir radiación neutrónica utilizando películas de alto contenido en hidrógeno, de modo que los protones de retroceso dejen trazas que se cuentan con ayuda de un microscopio. En cuanto a las desventajas, podemos citar la acusada pérdida de señal con las condiciones ambientales, sobre todo la humedad: pérdida del 70% en condiciones de humedad superior al 80%. La respuesta de la película depende del tipo y energía de la radiación y es mayor para energías bajas (la colocación de filtros permite aprovechar esta característica). Por último citar que no son de material equivalente al tejido biológico. Sistemas Termoluminiscentes. Se fundamentan en la propiedad termoluminiscente de ciertos materiales, por la que, tras sufrir una irradiación ionizante, emiten luz si se calientan a temperatura adecuada. La cantidad de luz emitida es proporcional a la energía depositada por la radiación, por lo que, puede determinarse la energía depositada y en consecuencia la dosis.

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Colegial La explicación física del proceso se basa en las imperfecciones estructurales que todos los sólidos cristalinos presentan en mayor o menor grado. Algunas, denominadas trampas, constituyen diminutas regiones localizadas de carga positiva o negativa, que pueden atraer cargas de signo opuesto. Si uno de estos sólidos es expuesto a la radiación ionizante, se liberaran pares electrón-hueco. La mayor parte se recombinan inmediatamente originando el fenómeno de la fluorescencia, mientras que otros son atrapados en los citados pozos hasta que reciben energía suficiente para escapar. Las cargas así liberadas se recombinan con cargas de signo opuesto, existente en cualquier punto de la red, ocasionando la emisión de luz. El método termoluminiscente se encuadra dentro del grupo de luminiscentes, cuyas diferencias radican en el mecanismo de desexcitación de los portadores de cargas atrapados. Así en la lioluminiscencia ésta se realiza disolviendo el material en un medio adecuado o la fotoluminiscencia si se realiza mediante excitación óptica. Existe una variedad considerable de materiales termoluminiscentes con propiedades distintas, pero caracterizados por tener unos niveles trampa tal, que los electrones a temperatura ambiente son retenidos, pero a temperaturas elevadas son liberados. Está muy extendido el uso de cristales de fluoruro de litio, siendo también utilizado el fluoruro de calcio. La radiación medida fundamentalmente por los dosímetros de termoluminiscencia es la de fotones, aunque escogiendo el material adecuado pueden detectarse betas y neutrones. En lo referente a las ventajas de este tipo de dosimetría podemos citar la gran sensibilidad, que se traduce en mejores umbrales de detección, debido a la eficiencia de los materiales y el elevado grado de desarrollo de las técnicas de detección y medida de la luz. También posee buenas características operativas que permiten una rápida evaluación de la dosis. Por otro lado existe la posibilidad de reutilización múltiple del dosímetro. El proceso de borrado consiste en un calentamiento a temperaturas más elevadas que las de lectura para permitir la liberación de todos los portadores. A veces es más eficaz en el borrado el uso de dos ciclos con temperaturas distintas. También es un ventaja interesante la relación lineal dosis-respuesta en un amplísimo rango de dosis, independiente de la tasa de dosis. En cuanto las desventajas cabe citar la no existencia de un registro permanente de la dosis, al perderse la señal una vez realizada la lectura. Tampoco caracteriza el tipo de radiación y el material termoluminiscente se deteriora con el tiempo. Por último los cristales pueden presentar el fenómeno de fading: pérdida de la seññal con el tiempo al recombinarse los porta-

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dores de carga sin necesidad de ser calentados. La composición básica de un sistema de dosimetría termoluminiscente consta de: Dosímetro. Compuesto de uno o más cristales de material termoluminiscente. En este último caso con el fin de medir magnitudes diferentes, disponer de información sobre la energía del espectro o disponer de medidas redundantes. Los cristales van montados en una placa o soporte para su identificación. Portadosimetro. Pequeña caja de material ligero que aloja el dosímetro y lo protege de agentes externos que pudieran modificar su respuesta. Además incorpora filtros de material y espesor adecuados a la magnitud que se quiere evaluar. Lector. Dispone de varios módulos: uno para la identificación del dosímetro, otro para el calentamiento del material termoluminiscente y otro que capta la luz y la convierte en señal eléctrica para posteriormente ser medida. ■

- En el último informe relativo a la revisión del equipo de rayos X se me advertía que la filtración del equipo era baja, por lo que se me recomendaba añadir un milímetro de aluminio. Ya he avisado al servicio técnico para que haga la consiguiente reparación, pero no entiendo el fundamento del filtro. ¿Podríía decirme cuál es la función que realiza? Los espectros de rayos X emitidos por los tubos de radiodiagnóstico se extienden desde muy bajas energías (rayos X muy blandos), hasta una energía en kiloelectrónvoltios (unidad de energía) igual al kilovoltaje de operación. La presencia de rayos X muy blandos presenta el grave inconveniente de producir una elevada dosis piel al paciente sin contribuir en modo alguno a la formación de la imagen. El inconveniente citado se evita mediante la filtración del haz primario con absorbentes adecuados que producen una atenuación mucho más importante en la zona de baja energía del espectro. Este tipo de filtración se denomina Filtración Añadida. Por otro lado, los rayos X que emergen del tubo deben cruzar la ampolla de vidrio y la capa de aceite refrigerante, situación que produce ya una atenuación del espectro de rayos X en su zona de menor energía, y que se denomina filtración inherente. Los valores recomendados de espesores absorbentes requeridos en radiodiagnóstico, prescriben los siguientes valores expresados en mm. de aluminio, equivalentes a la suma de filtración inherente y añadida: Equipos por debajo de 50 Kilovoltios ............... 0,5 mm. de Al Equipos entre 50 y 70 Kilovoltios ..................... 1,5 mm. de Al Equipos por encima de 70 Kilovoltios............... 2,5 mm. de Al Pág. 614. Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002.

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Colegial LICENCIAS DE APERTURA Respuestas a cargo del Asesor del Colegio D. Alberto García.

- Estoy interesado en adquirir un piso en un edificio en el que en diferentes alturas existen oficinas, consultas y despachos profesionales, el piso elegido es un tercero. Antes de formalizar la compra me pasé por la Junta Municipal para ver si era autorizable ya que creo que por encima del primero no se autoriza. En el Ayuntamiento me dijeron que según el Plan General vigente no es autorizable en ese piso al ser (3.1.b.), siendo autorizable en planta Baja o Primera. ¿Qué pasa con las demás Consultas que existen en el edificio, tendrán su licencia de apertura? La norma zonal 3.1.b., sólo permite conceder Licencia de Apertura para Consultorio Odontológico en Planta Baja y Primera Planta; sin embargo y para las Actividades existentes en el edificio, nada obsta a que estas hubieran obtenido su licencia conforme al anterior Plan General de Ordenación Urbana de Madrid (P.G.O.U.M.) cuya normativa en ese momento pudiera permitir esas actividades en plantas superiores a la Primera. Para este supuesto la única posibilidad que le queda es ver si en el piso elegido existe en la Junta Municipal licencia de apertura de una actividad similar a la que quiere instalar, con lo que se pediría un cambio de titular. ■

- Soy el propietario de un piso en Madrid que durante 40 años he albergado mi actividad de Médico-Estomatólogo. Esta clínica dispone de todos los permisos como son: Licencia del Ayuntamiento, legalización del aparato de radiografía periapical y la Autorización Sanitaria de la Comunidad de Madrid. Ante la perspectiva de mi jubilación me he planteado traspasar la clínica y alquilar el piso. En el traspaso de la clínica los posibles interesados me han planteado unas aclaraciones que paso a formularle. La licencia que en su momento se solicitó al Ayuntamiento fue como despacho-vivienda, ya que en aquel momento parte del piso lo utilizaba como mi domicilio habitual. Las personas interesadas quisieran utilizar todo el piso como clínica, instalando algún equipo más y solicitando al Ayuntamiento y a Sanidad los permisos pertinentes. ¿Se puede realizar en la actualidad? Le indico que el piso se encuentra en la cuarta planta de un edificio de viviendas. ¿Qué pasos habría que dar para poder legalizarlo? Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002. Pág. 615.

El uso que en su día solicitó fue el de residencial. Hace 40 años es muy posible que el Plan General de Ordenación Urbana de Madrid, permitiera poder implantar este tipo de Actividad en cualquier piso de un edificio de uso residencial. En la actualidad en una cuarta planta las Normas Urbanísticas del Plan General de Ordenación Urbana de Madrid, no permite la Actividad de Consultorio Odontológico (encuadrada en “Otros servicios Terciarios”). La única posibilidad para poder legalizarlo es solicitar al Ayuntamiento de Madrid, la implantación como Despacho Profesional Doméstico con el porcentaje que el Plan General de Ordenación Urbana de Madrid indica, 1/3 de la superficie total del local destinada a la actividad y 2/3 del mismo destinada a vivienda. Tiene además que ser la vivienda habitual del titular. Entiendo que la normativa aplicable en su día para autorizar la actividad de clínica dental en una vivienda poco a nada tiene en común con la actualmente vigente, sin traer a colación los planes de ordenación aplicables a tan dispares épocas. Sin embargo una vez se produce el cese de la actividad es evidente que resultan aplicables las Normas Urbanísticas del vigente Plan General de Ordenación Urbana de Madrid. La única posibilidad de legalizar la actividad de clínica dental en una vivienda es como Despacho Profesional Doméstico. De los requisitos que el Plan de Ordenación Urbana establece es importante tener en cuenta la superficie total de la vivienda, por cuanto 1/3 de la misma se ha de aplicar al desarrollo de la actividad y los 2/3 restantes se destinaráán a vivienda, dejando en todo caso señalados una serie de dependencias mínimas o comunes para compatibilizar el uso personal y comercial. Requiere además de otros requisitos menores, acreditar documentalmente que efectivamente es el domicilio habitual del titular, extremo que el Ayuntamiento cada vez comprueba con más rigor. Cumplidos a priori los requisitos del Plan de Ordenación Urbana habría que solicitar tanto al Ayuntamiento de Madrid como a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid el cambio de titular respecto de su actual titularidad. Es la premisa general del caso que me describe, no obstante y dada la complejidad y diversidad de circunstancias y situaciones que inciden en cada caso concreto, como viene siendo habitual en estas colaboraciones, indicarle que estoy a su disposición cada martes en el Colegio, donde puede contactar conmigo personalmente previa cita. ■

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Colegial ASESORIA JURÍDICA Respuestas a cargo del Jefe de la Asesoría Jurídica del Colegio D. Ricardo de Lorenzo y Montero.

- He leído en la prensa que desde hace un año aproximadamente existe una nueva Ley de Enjuiciamiento Civil que ha modificado todos los procedimientos judiciales, y quisiera saber de qué modo afecta dicha ley a las reclamaciones que contra nuestros pacientes morosos veníamos presentando ante los juzgados. Efectivamente, con fecha 8 de enero de 2001, entró en vigor la Ley 1/2000 de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, que ha supuesto una modificación completa de los procedimientos judiciales que ha afectado incluso a la denominación de los mismos. Bajo la vigencia de la antigua Ley de Procedimiento Civil las reclamaciones judiciales contra pacientes morosos se instrumentaban a través de dos procesos diferentes: el Juicio

de Cognición en reclamaciones cuya cuantía superaba las 800.000 pts. En ambos procesos se contemplaba la posibilidad de, en caso de obtención de Sentencia favorable al demandante, se condenará en costas al demandado si se acreditaba su mala fe. De esta forma existía la posibilidad de resarcirse por esa vía de los costes legales del procedimiento, y en el caso de los servicios prestados por la Asesoría Jurídica del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región, no era preciso adelantar los honorarios de Letrado en los procesos de cognición, puesto que, una vez obtenida Sentencia favorable, se intentaba cobrar las costas directamente al paciente moroso. Sin embargo con la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, no sólo han desaparecido aquellos dos procesos, sino que el nuevo procedimiento que debe utilizarse para la reclamación de impagados, llamado ahora, Proceso Monitorio, no existe ya la condena en costas, por lo que los gastos legales han de ser necesariamente por cuenta de quien formula el juicio. En compensación, este nuevo procedimiento establece unos plazos mínimos de tramitación y la posibilidad de embargo inmediato de los bienes del moroso. ■

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Pág. 616. Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002.