El alivio del dolor es un derecho fundamental “Of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health”

UN. Artículo 12. Carta fundacional.

ABBEL. X Curs de Formació Continuada 2010.

El dolor, una vez cumplida su función de alarma, provoca un sufrimiento innecesario, de alta prevalencia, que puede prevenirse, controlarse o aliviarse.

TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

• NOCICEPTORES • VÍAS DE TRANSMISIÓN

• ESTACIONES MODULADORAS • CORTEX

TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

Nociceptores (Sherrington 1906) • Cutáneos • Musculares y articulares • Viscerales

• Se activan por estímulos: • Mecánicos • Químicos • Térmicos

TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

Asta posterior de la médula espinal

TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

DEL ASTA DORSAL AL CORTEX CEREBRAL

TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

¿Cuál es el “rol” del cortex cerebral? • Head y Holmes (1911): – Soldados con lesiones corticales extensas continúan percibiendo dolor • Penfield y Boldrey (1937): – La estimulación eléctrica cortical no produce dolor • Young y Blume (1983): – Pacientes con focos epilépticos en corteza somatosensorial (SI , SII) presentan crisis dolorosas • White y Sweet (1969): – Lesiones de las áreas SI y SII, reducen la percepción del dolor

TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

¿Cuál es el “rol” del cortex cerebral? • Head y Holmes (1911): – Soldados con lesiones corticales extensas continúan percibiendo dolor • Penfield y Boldrey (1937): – La estimulación eléctrica cortical no produce dolor • Young y Blume (1983): – Pacientes con focos epilépticos en corteza somatosensorial (SI , SII) presentan crisis dolorosas • White y Sweet (1969): – Lesiones de las áreas SI y SII, reducen la percepción del dolor

TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

¿Cuál es el “rol” del cortex cerebral? • Medición indirecta actividad cerebral – Permiten analizar neurotransmisores y receptores

específicos

• PET • SPECT – Resonancia magnética funcional (RMf) • Medición directa actividad eléctrica cerebral – Análisis EEG – Análisis magnetoencefalográfico (MEG)

TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

Vías descendentes

TRANSMISION Y MODULACION DEL DOLOR

Modulación y tratamiento del dolor CORTEX

Acción supraespinal Opioides  AINEs  Metamizol  Paracetamol 

TALAMO

Sustancia gris periacueductal

Acción espinal Opioides espinales A. locales espinales Agonistas 2 Antagonistas NMDA Neostigmina AINEs

      MEDULA

Fascículo Antero-lateral

Fascículo Dorso-lateral

 

Acción troncular A. locales Agonistas 2

    

Acción periférica A. locales AINEs Capsaicina Corticoides Opioides

TIPOS DE DOLOR

Dolor nociceptivo

Dolor neuropático

“dolor normal”

“dolor anormal”

SOMATICO: Piel, músculo, ligamentos, huesos,...

VISCERAL Respuesta fisiológica apropiada al estimulo doloroso

Se produce por lesión/enfermedad en las vías que transmiten los estímulos nociceptivos (SNC/SNP) Respuesta inapropiada debida a disfunción del sistema nervioso

TIPOS DE DOLOR SOMATICO

VISCERAL

NEUROPATICO

RECEPTORES

ESPECIFICOS

INESPECIFICOS

LESION VIAS

PROPIEDADES DEL DOLOR

LOCALIZADO SUPERFICIAL DEFINIDO

NO LOCALIZADO PROFUNDO DIFUSO

URENTE LANCINANTE ALODINIA

ESCASA

INTENSA

ESCASA

AINEs OPIOIDES

OPIOIDES

COADYUVANTES

RESPUESTA DEL SNA RESPUESTA A ANALGESICOS

Dolor agudo versus dolor crónico

Dolor agudo Dolor crónico  osteoartritis  lumbálgia  cefalea crónica  dolor neuropático

Mecanismo dolor neuropático severo

ninguno

osteoartritis

Mecanismo dolor inflamatorio

NPH

Miembro fantasma (postrauma)

Neuropatía diabética Artritis reumatoide

severo

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

Dolor : Historia médica Información completa del dolor 4 4 4 4

cualidad intensidad localización patrón

Escalas y cuestionarios que ayudan a definir dolor 4 EVA 4 escalas categóricas 4 escala numérica verbal 4 escala actividad vida diaria (ADS) 4 escala dolor neuropático (NPS)

Fármacos disponibles • Analgésicos no opioides: Paracetamol AINE • Opioides • Coadyuvantes: Antidepresivos Anticonvulsivantes

Analgésicos no opioides Fármaco

Posología y vía

Observaciones

Acetilsalicilato de lisina

IV,IM 900-1800mg/4-6h

No en 3 y 7 o no controlado con dosis máximas de opioides menores • Constituido por opioides mayores asociados o no a analgésicos no opioides • Mecanismo: Actúan sobre receptores en SN • Características:  Potente acción analgésica  No tienen efecto techo  Pueden ocasionar dependencia y tolerancia  Su interrupción puede producir un síndrome de abstinencia

Tercer escalón • Se recomienda utilizar agonistas puros como la morfina que consideramos el opioide de elección. La morfina es el opioide potente estándar indicado para el dolor agudo y el dolor crónico intenso (oncológico o no). • Presentaciones:  Forma oral de acción inmediata: 10 y 20 mg. Se administra cada 4h. Existen presentaciones líquidas para problemas de deglución  Oral de acción retardada o lenta: Se administra cada 12h  Parenteral. En dolor agudo intenso y cuando no es posible la OR. En infusión continua ev o sc, o en bolus cada 4h. No se recomienda la IM. Dosis inicio 0.05 a 0,1 mg/kg según edad y condición física

Tercer escalón Fentanilo. Opioide sintético 100 veces superior a la morfina. Muy lipofílico. Presentaciones: 

Endovenoso: Restringido al acto anestésico. Se utiliza combinado

con AL en espacio epidural y plexos. 

Transdérmico : Libera: 12,25,50,75 y 100 mcg/h durante 72h. No en DA

(inicio acción 15h). Muy aceptada por el paciente por la comodidad. Tras retirada se sigue liberando fármaco. morfina oral(mg/d)/2= dosis parche fentanilo 

Transmucosa oral: 200,400,600,800,1200,1600 mcg. Inicio con dosis

mínima aplicado en mucosa oral. En dolor irruptivo o exacerbaciones transitorias de dolor en paciente con dolor persistente pero estable.

Tercer escalón Fentanilo. Opioide sintético 100 veces superior a la morfina. Muy lipofílico. Presentaciones: 

Endovenoso: Restringido al acto anestésico. Se utiliza combinado

con AL en espacio epidural y plexos. 

Transdérmico : Libera: 12,25,50,75 y 100 mcg/h durante 72h. No en DA

(inicio acción 15h). Muy aceptada por el paciente por la comodidad. Tras retirada se sigue liberando fármaco. morfina oral(mg/d)/2= dosis parche fentanilo 

Transmucosa oral: 200,400,600,800,1200,1600 mcg. Inicio con dosis

mínima aplicado en mucosa oral. En dolor irruptivo o exacerbaciones transitorias de dolor en paciente con dolor persistente pero estable.

Tercer escalón Fentanilo. Opioide sintético 100 veces superior a la morfina. Muy lipofílico. Presentaciones: 

Endovenoso: Restringido al acto anestésico. Se utiliza combinado

con AL en espacio epidural y plexos. 

Transdérmico : Libera: 12,25,50,75 y 100 mcg/h durante 72h. No en DA

(inicio acción 15h). Muy aceptada por el paciente por la comodidad. Tras retirada se sigue liberando fármaco. morfina oral(mg/d)/2= dosis parche fentanilo 

Transmucosa oral: 200,400,600,800,1200,1600 mcg. Inicio con dosis

mínima aplicado en mucosa oral. En dolor irruptivo o exacerbaciones transitorias de dolor en paciente con dolor persistente pero estable.

Tercer escalón Oxicodona. Su efecto sobre receptores kappa lo hace especialmente útil en el dolor visceral. En dolor crónico de todo tipo y especialmente en dolor neuropático. Útil en la rotación de opioides.

Presentaciones:  Comprimidos de liberación controlada (bifásica). Liberación inicialmente rápida y mantenida 12 h: 10,20,40 y 80 mg.  Comprimidos de liberación rápida: 5 y 10 mg. En titulación inicial y como rescate. No en tto de base. Dosis equianalgésica con morfina 2:1 (20 mg de morfina equivalen a 10 mg de oxicodona)

Tercer escalón Oxicodona. Su efecto sobre receptores kappa lo hace especialmente útil en el dolor visceral. En dolor crónico de todo tipo y especialmente en dolor neuropático. Útil en la rotación de opioides.

Presentaciones:  Comprimidos de liberación controlada (bifásica). Liberación inicialmente rápida y mantenida 12 h: 10,20,40 y 80 mg.  Comprimidos de liberación rápida: 5 y 10 mg. En titulación inicial y como rescate. No en tto de base. Dosis equianalgésica con morfina 2:1 (20 mg de morfina equivalen a 10 mg de oxicodona)

Opioides de acción corta

Opioides de acción corta: Formulaciones de liberación convencional de opiáceos (normalmente administradas por vía oral o parenteral) con una duración del efecto de 4 a 6 horas.

• • • •

Morfina: compr. orales, sol. concentrada oral, iv, supos. Oral. Hidromorfona: líquido y compr. orales, iv, supos. Oxicodona: compr. orales, sol. oral, IV, cápsulas Fentanilo: oromucoso (ACTIQ), IV ➥ Uso Ajuste del tratamiento a largo plazo Dolor oncológico irruptivo

Tercer escalón Dosis equianalgésicas de opioides:

Dependencia, Adicción, Tolerancia... • Dependencia física: adaptación a un fármaco tras uso prolongado. Se presenta con opioides, BZD, AntiHTA, corticoides....

• Adicción: dependencia psicológica, trata de obtener efecto placentero sin buscar analgesia (compulsiva, desesperada..), intervienen factores sociales y ambientales.

Dependencia, Adicción, Tolerancia... • Dependencia física: adaptación a un fármaco tras uso prolongado. Se presenta con opioides, BZD, AntiHTA, corticoides....

• Adicción: dependencia psicológica, trata de obtener efecto placentero sin buscar analgesia (compulsiva, desesperada..), intervienen factores sociales y ambientales.

El síndrome de abstinencia deriva de la dependencia física del fármaco y sólo se produce si se hace una retirada brusca del fármaco

Tratamiento del dolor en circunstancias clínicas especiales • Pacientes con enfermedad hepática • Pacientes con enfermedad renal

Analgesia en pacientes con enfermedad hepática • Enfermedad hepática no es sinónimo de insuficiencia hepática. • No hay un marcador o prueba que permita valorar grado de afectación hepática y seleccionar el fármaco o dosis adecuada. • Aclaramiento hepático menor (concentraciones elevadas con dosis bajas), alteración de las vías metabólicas (oxidación, hidrólisis, conjugación), hipoalbuminemia con disminución extracción (biodisponibilidad elevada)

Analgesia en pacientes con enfermedad hepática • Paracetamol analgésico de elección: 1g/6-8h Factores de riesgo de toxicidad: Ingestión prolongada de alcohol Uso concomitante de fármacos inductores del citocromo P450 En pacientes alcoholicos, desnutridos o que están recibiendo otros inductores no superar 2 g/día • Los AINE están contraindicados en la mayor parte de los pacientes con cirrosis hepática. Se aconsejan los de vida media corta con estricto control de la función hepática y renal: diclofenaco e ibuprofeno

• Opioides: Tramadol en 2º escalón y morfina oral en 3º como primera opción (o fentanilo transdérmico).

Analgesia en pacientes con insuficiencia renal Aclaramiento Creatinina Fármaco

Dosis

Modificación >50 ml/min 10-50 m/min 50 ml/min

10-50 m/min