EKG in Klinik und Praxis Das Referenzwerk zur elektrokardiographischen Diagnostik Bernd-Dieter Gonska und Rolf Heinecker
14., neubearbeitete Auflage ...
EKG in Klinik und Praxis Das Referenzwerk zur elektrokardiographischen Diagnostik Bernd-Dieter Gonska und Rolf Heinecker
14., neubearbeitete Auflage 604 Abbildungen in 1179 Einzeldarstellungen 39 Tabellen
1999 Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York
IX
Inhaltsverzeichnis
Einführung Elektrophysiologie der Herzerregung Elektrische und biochemische Elementarvorgänge an einer Zelle des Arbeitsmyokards
2
Ableitungsprogramme und Projektion der Vektorschleife auf die Ableitungslinien . 25 4
Refraktärphase (auch Refraktärperiode oder Refraktärzeit)
6
Erregungsleitung
7
Extrakardiale Einflüsse auf die Grundeigenschaften des Herzmuskels Erregungsbildung Erregbarkeit Erregungsleitung Kontraktionsstärke Einflüsse des Kaliums Einflüsse des vegetativen Nervensystems
8 8 9 9 9 9 10
Elektrische Phänomene der Erregung einer Muskelfaser Biphasischer Aktionsstrom Vektorielle Betrachtungsweise
10 10 11
Weg der Erregungsausbreitung und der Erregungsrückbildung in der Ventrikelmuskulatur Summationsvektoren und Vektorschleife der Erregungsausbreitung und der Erregungsrückbildung Erregung der Vorhöfe Erregung der Kammern
24
2
Elektrische Elementarvorgänge an Zellen des erregungsbildenden Myokards („Schrittmachermyokards") und an Zellen des Erregungsleitungssystems
Anatomie des Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystems im menschlichen Herzen Arterielle Blutversorgung des Erregungsbildungsund Erregungsleitungssystems
Elektrisches Feld des arbeitenden menschlichen Herzens
Extremitätenableitungen Bipolare Extremitätenableitungen nach Einthoven „Unipolare" Extremitätenableitungen nach Goldberger Extremitäten-EKG und Vektorschleife Das normale EKG in den Extremitätenableitungen Vorhofteil Kammerteil Brustwandableitungen „Unipolare" oder semithorakale Ableitungen nach Wilson , Wilson-Ableitungen und Vektorschleife Bipolare oder plenothorakale Ableitungen nach Nehb EKG-Besonderheiten in den Brustwandableitungen Wilson-Ableitungen Nehb-Ableitungen Mapping
14 17
18
20 20 20
25 25 26 26 27 29 29 32 32 33 34 36 36 37 37
„Korrigierte orthogonale" Ableitungen nach Frank 37 Vergleich mit den konventionellen Ableitungen . 38 Normalwerte der Amplituden in der Kammeranfangsgruppe 38 Zuordnung der EKG-Anteile zum Erregungsablauf im Herzen Vorhöfe Kammern
39 39 39
Positions- und Lagetypen von QRS in den Extremitätenableitungen 39 Auswirkungenauf die Brustwandableitungen ... 39 Positionstypen und Brustwandableitungen ... 44 Langzeit-EKG (ambulante EKG-Aufzeichnung)
45
Inhaltsverzeichnis Ventrikuläre Spätpotentiale (Hochverstärkungs-EKG mit Signalmittlungstechnik)
Präexzitationssyndrom (WPW-Syndrom und LGL-Syndrom)
153
Anatomische Grundlagen
154
Kennzeichen des klassischen WPW-Syndroms im Oberflächen-EKG
156
Mechanismus der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien beim Präexzitationssyndrom
168
Abklärung der Elektrophysiologie akzessorischer Bahnen mittels intrakardialer Ableitungs- und Stimulationsverfahren
169
Erregungsrückbildungsstörungen
185
Definition
185
TU-Veränderungen
186
Langes-QT-Syndrom (LQTS)
189
Brugada-Brugada-Syndrom
192
Elektrolyt- und metabolische Störungen Kalzium, Kalium und Magnesium Hypokalzämie Hyperkalzämie Hypokaliämie Hyperkaliämie Hypo- und Hypermagnesiämie Coma hepaticum und diabeticum Eiweißstoffwechselstörungen und Speicherkrankheiten Endokrine Erkrankungen
193 194 194 194 198 198 205 205
97
P sinistroatriale (Ps) (P sinistrocardiale, P mitrale) . 98 P biatriale (Pb) (P cardiale)
Einflüsse von Arzneimitteln Antiarrhythmika Herzglykoside Nicht primär herzwirksame Arzneimittel oder chemische Substanzen Allergische Einflüsse Toxische Einflüsse T
299 218 Grundlagen 218. Belastungsarten 301 223 Belastungsstärke 302 Grenzwerte für Herzfrequenz und Blutdruck 303 241 241 Elektrodenlage und Ableitungswahl 304 242 Vorbedingungen 306 251 Risiko 307 251 Ergometrische Testung bei Gesunden 308 254 255 Provokation von koronaren 257 Durchblutungsstörungen, Herzrhythmusstörungen oder einer Hypertonie 309 Absolute Kontraindikationen 309 257 Hinweise auf vorsichtige Belastung 309 258 Ergometrieprotokoll 310 259 Gütekriterien des Belastungs-EKG 311 260 EKG-Kriterien einer koronaren Herzkrankheit ..312
Physikalisch definierte Einflüsse Traumatische Herzerkrankung (Contusio cordis) Elektrischer Unfall Energiereiche Strahlen (Röntgenstrahlen) Magnetresonanztomographie (MRT) Einflüsse des vegetativen und des zentralen Nervensystems Sympathikotonie Parasympathikotonie Allgemeine neurovegetative Labilität Pharmakologische Funktionsprüfungen zur ätiologischen Klärung von Erregungsrückbildungsstörungen Zentralnervöse Einflüsse als Folge schwerer Hirnschädigung Autonome kardiale Neuropathie und andere Störungen der vegetativ-nervösen Regulation des Herzens
Herzrhythmusstörungen
297
Ergometrie (Belastungs-EKG)
299
Indikationen
299
Ergometrie und Herzrhythmusstörungen
325
260
Ergometrie nach Herzinfarkt
332
263
Ergometrie nach Koronardilatation oder Bypass-Operation
336
265
Beeinflussung des Belastungs-EKG durch Medikamente
338
Abbruchkriterien
346
Grenzen von Sensitivität und Spezifität des Belastungs-EKG
Weitere Untersuchungsverfahren zur Aufdeckung einer koronaren Herzkrankheit
354
Belastungsmyokardperfusionsszintigraphie mit Thallium 201
355
283
Funktionsszintigraphie der Herzkammern (Radionuklidventrikulographie)
358
284
Belastungsechokardiographie
358
281 281 283
,
Magnetresonanztomographie
358
Koronare Herzkrankheit
286
Computertomographie
358
Pathophysiologie der myokardialen Sauerstoffbilanz
286
Steh-EKG (Orthostaseversuch)
359
Klinisches Erscheinungsbild
287
EKG-Veränderungen bei Myokardischämie
289
Myokardinfarkt
361
Stumme Myokardischämie
295
Vorbemerkungen
361
Angina pectoris ohne EKG-Veränderungen
297
XII
Inhaltsverzeichnis
Topographie der Koronararterien und ihre Versorgungsgebiete Rechte Koronararterie (RCA) Linke Koronararterie (LCA) Rückschlüsse von EKG-Veränderungen auf das verschlossene oder stenosierte Gefäß Vektorielle und elektrokardiographische Veränderungen in Abhängigkeit vom Infarktstadium Initialstadium Frisches Stadium (1. Stadium) Reaktives Folgestadium (2. Stadium) ..? Endstadium (3. Stadium) Infarkt ohne O_(„non-Q.wave")
Infarktlokalisation 374 Infarkttypen 374 Vorderwandinfarkte 375 Hinterwandinfarkte 380 Frank-Ableitungen und Infarktdiagnose 388 Kombination verschieden lokalisierter Infarkte . 388 Herzinfarktdiagnostik bei intraventrikulärer Erregungsausbreitungsstörung (Schenkelblock oder linksseitiger Hemiblock) oder Kammerhypertrophie 414 Rechtsschenkelblock und Vorderwandinfarkt 415 Rechtsschenkelblock und posteriorer oder inferiorer Infarkt 415 Linksschenkelblock und Vorderwandinfarkt ..416 Linksschenkelblock und posteriorer oder inferiorer Infarkt 416 Rechtsventrikuläre Hypertrophie und Infarkt . 416 Linksventrikuläre Hypertrophie und Vorderwandinfarkt 417 Linksventrikuläre Hypertrophie und posteriorer oder inferiorer Infarkt 417 Sensitivität und Spezifität der EKG-Veränderungen 417 Infarktgrößenbestimmung 419 Infarkt und Herzrhythmusstörungen Erregungsbildungsstörungen Erregungsleitungsstörungen
EKG-Veränderungen bei angeborenen Herzfehlern Anomalien mit vorwiegender Drucküberlastung (systolischer Überlastung) des rechten Ventrikels Isolierte Pulmonalstenose Pulmonalstenose mit Septumdefekt Anomalien mit Volumenüberlastung (diastolischer Überlastung) des rechten Ventrikels Anomalien mit Drucküberlastung (systolischer Überlastung) des linken Ventrikels Anomalien mit Volumenüberlastung (diastolischer Überlastung) des linken Ventrikels Anomalien mit kombinierter Überlastung des • rechten und linken Herzens
443
443 443 443 445 445 446 447
Mitralklappenprolaps(syndrom)
449
Trichterbrust
453
:
Schlafapnoesyndrom
454
EKG-Veränderungen als Folge operativer Eingriffe am Herzen (Postkardiotomiesyndrom) EKG nach Herztransplantation
456 457
Herzrhythmusstörungen
461
Allgemeine Vorbemerkungen
462
Erregungsbildungsstörungen
464
Pathophysiologie 464 Ektope Erregungsbildungszentren (fehlortige oder heterotope Erregungsbildungsstörungen) .. 464 Wiedereintritt (Reentry) einer Erregung und kreisende Erregung 466
Kardiale Synkope (Morgagni-Adams-Stokes-Anfall) Karotissinussyndrom Synkopen als Folge eines Bradykardie-Tachykardie-Syndroms
622
Abkürzungen für eine vereinfachte EKG-Befundung
660
614 619
Schrittmachertherapie
XIII 623
Indikationen zur Implantation eines Schrittmachers 623 Asystolische und bradykarde Synkope 624 Asystoliebedrohte Erregungsleitungsstörungen . 625 EKG-Befunde nach Schrittmacherimplantation Typen der Elektrodensonden Myokardiale Elektroden Intrakardiale Elektroden Bipolare und unipolare Stimulation Schrittmacher Energiequellen Elektronischer Teil Schrittmachertypen Wl-Schrittmacher WT-Schrittmacher Frequenzadaptive Schrittmachersysteme „Physiologische" Schrittmacher VDD-Schrittmacher AAI-Schrittmacher DDD-Schrittmacher Überprüfung der Schrittmacherfunktion Störungen der Wahrnehmung (Sensing) und der Stimulation Sondendislokation Reizschwellenanstieg Batterieerschöpfung Störungen an den Elektrodensonden Externe Störquellen Kontrolle von Schrittmacherpatienten Empfehlung über den zu verwendenden Schrittmachertyp Implantierbare Kardioverter/Defibrillatoren (ICD) Antitachykarde Stimulation Indikationen zur ICD-Implantation Ergebnisse der ICD-Therapie Einschränkungen der ICD-Therapie
Kurze Anleitung zur Auswertung und Beschreibung des EKG Tabelle zur Ermittlung der relativen • QT-Dauer Tabelle zur Ermittlung der frequenzkorrigierten QT-Dauer