EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA

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INDICE: ƒ

Introducción

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¿Cómo se evalúa la toxicidad?

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Toxicidades más comunes

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Cansancio (Astenia)

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Toxicidad digestiva ƒ Nauseas y vómitos ƒ Mucositis ƒ Diarrea ƒ Estreñimiento ƒ

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Esofagitis

Fiebre y Reacciones alérgicas

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Toxicidad cutánea ƒ Toxicidad local - Flebitis - Extravasación ƒ Dermatitis ƒ Eritrodisestesia palmo-plantar ƒ Toxicidad ungueal ƒ Alopecia ƒ Fotosensibilización ƒ Erupciones acneiformes

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Toxicidad cardiaca - Miocardiopatías quimioinducidas -

Arritmias cardiacas e isquemia

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Enfermedad tromboembólica

Toxicidad pulmonar - Toxicidad aguda - Toxicidad tardía Disfunciones sexuales - Disfunción gonadal en mujer - Disfunción gonadal en varon - Disfunción sexual Infertilidad Alteraciones en los órganos sensoriales Toxicidad hematológica - Anemia - Neutropenia - Trombopenia

Toxicidad renal y de las vías urinarias ƒ Toxicidad renal ƒ Toxicidad vesical ƒ Síndrome hemolítico-urémico

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Toxicidad neurológica ƒ Encefalopatía aguda ƒ Encefalopatía crónica ƒ Toxicidad cerebelosa ƒ Parálisis nervios craneales ƒ Mielopatía ƒ Neuropatía periférica

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Trastornos cognitivos

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Trastornos del sueño

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Toxicidad tardía - Segundas neoplasias

INTRODUCCION El incremento progresivo de la eficacia de los tratamientos oncológicos en las últimas décadas, ha aumentado de forma considerable la tasa de supervivencia de los enfermos con cáncer. Los quimioterápicos ejercen su acción actuando sobre las células cancerígenas, derivadas de células sanas y que comparten con éstas procesos metabólicos y funcionales, por lo que cualquier fármaco que actué sobre ellas también lo hará en mayor o menor grado sobre todas las demás células del organismo. De ahí que los tratamientos quimioterápicos asocian una serie de efectos más o menos graves, sobre el resto del organismo denominándose efectos tóxicos o secundarios. En la gran mayoría de los casos se trata de efectos citotóxicos, es decir efecto tóxico del fármaco sobre las células sanas. Las células más afectadas por el efecto citotóxico de la quimioterapia son aquellas que comparten características con las células tumorales, especialmente la multiplicación celular a gran velocidad, como son las de los folículos pilosos, de la médula ósea, el tubo digestivo y el sistema reproductor. La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias. Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en la mayoría de los casos son más soportables de lo esperado. A continuación detallaremos como se evalúa la toxicidad en función de su severidad así como los principales efectos tóxicos en función del órgano dañado y los fármacos que lo producen con mayor frecuencia.

¿CÓMO SE EVALUA LA TOXICIDAD? Muchos de los efectos tóxicos podrían ser evitados o minimizados mediante una exhaustiva evaluación tras cada ciclo de quimioterapia. La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duración, teniendo en cuenta que tiene dos dimensiones una subjetiva y otra objetiva. Las toxicidades subjetivas son aquellas que ocasionan síntomas que

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no se relacionan con signos físicos evaluables ni alteraciones analíticas, debiendo ser valoradas exclusivamente en la visita médica. Es preciso informar a su doctor de la severidad y de la duración de la toxicidad. Las toxicidades objetivas se evalúan mediante el examen físico o los análisis de laboratorio. La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo está muy importante en aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de curación (aparición de segundas neoplasias o leucemias en pacientes jóvenes tratados de cáncer de testículo o linfomas). Los criterios comunes de toxicidad (CTC) son un sistema ordenado según la severidad y la afectación de los diferentes órganos o sistemas. Cada centro puede emplear un sistema de gradación de la toxicidad, siendo los más empleados: los del NCI, ECOG u OMS. Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de fármaco quimioterápico, para de esta manera prevenir la aparición de toxicidad lo que permita tener un buen control sintomático y una mayor calidad de vida. Clasificación de la toxicidad en función del momento de aparición. TOXICIDAD INMEDIATA

TOXICIDAD PRECOZ

TOXICIDAD RETARDADA

TOXICIDAD TARDIA

Días-semanas tras QT

Semanas-meses tras QT

Meses-años tras QT

(Horas-días tras QT) Vómitos

Alopecia

Ototoxicidad

Hipogonadismo/esterilidad

Fiebre

Leucemias agudas

Hiper/Hipotensión

Linfomas

Aplasia medular: leucopenia, anemia, Anemia trombopenia Aspermia Mucositis Pigmentación cutánea Flebitis Diarrea Fibrosis pulmonar Insuficiencia renal Íleo paralítico aguda Neuropatía periférica Reacciones alérgicas Hiperglucemia Cardiotoxicidad Psicosis Rash cutáneo Fibrosis del conducto lagrimal Retención hídrica Cistitis hemorrágica Ataxia cerebelosa Necrosis tisular local Síndrome pseudogripal Daño hepatocelular Fenómeno de Raynaud Síndrome hemolítico-urémico Hiperpigmentación cutánea

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Encefalopatía Cataratas Carcinogénesis Menopausia precoz Fibrosis hepática/cirrosis Osteoporosis

TOXICIDADES MÁS COMUNES Es importante señalas que no todas las personas experimentan todos los efectos secundarios, ni en el mismo grado, incluso en un porcentaje importante de pacientes éstos son leves o incluso inexistentes. La prevención de los efectos secundarios, por medio de la información y de los tratamientos de soporte logra minimizar su gravedad. La mayoría de los efectos secundarios desaparecen gradualmente después de que termina el tratamiento, aunque en ocasiones pueden producir daños permanentes principalmente a nivel de corazón (miocardiopatías), pulmones (fibrosis), riñones (insuficiencia renal crónica) o en los órganos reproductores (esterilidad). Los efectos secundarios más comunes son los que aparecen de manera inmediata o precoz: ƒ

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Caída

del

cabello (Alopecia) Náuseas y vómitos. Cansancio. Anemia. Infección.

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Aparición de moraduras Disminución del apetito y pérdida de peso Llagas en la boca (Mucositis) Sequedad de piel Cansancio (Astenia)

CANSANCIO (ASTENIA) El cansancio asociado al cáncer o astenia se define como la sensación de agotamiento físico, emocional y mental persistente, pudiendo estar producido por la propia enfermedad o por sus tratamientos. Los pacientes lo describen como una falta de energía que les impide realizar lo que desean, una falta de fuerzas generalizada que no encuentra alivio con el descanso. Es considerado por los pacientes como uno de los efectos secundarios más molestos, no solo por su dimensión física, sino también psicológica: falta de motivación, desgana, irritabilidad frecuente, abandono de las relaciones sociales… Es una de las complicaciones más frecuentes, apareciendo hasta en el 90% de los pacientes con cáncer que reciben tratamiento. Puede persistir durante meses o años tras finalizar el tratamiento en más del 50% de los pacientes.

¿Cómo evaluar el cansancio? Pese a la alta frecuencia de cansancio en los pacientes, se trata de un síntoma al que en ocasiones no se da demasiada importancia, de ahí la necesidad de informa a su oncólogo de su presencia. Para evaluar el cansancio la mejor manera es describir el grado de cansancio, para ello se puede utilizar una escala de 0 a 10, de manera, que cero sería ausencia de cansancio y 10 el peor cansancio imaginable (4-6 cansancio moderado, 7-10 cansancio intenso). Los principales signos del cansancio asociado al cáncer son: 1 Cansancio que no disminuye pese a descanso. 2 Presenta cansancio muy intenso tras la actividad física cotidiana 3 Presenta cansancio sin realizar actividades físicas 4 El descaso no lo alivia 5 Presenta dificultad para concentrarse

4

6 El cansancio interfiere la vida relaciones sociales, el trabajo…

cotidiana,

dificultando

las

7 Necesita permanecer en la cama durante más tiempo del necesario. Es importante recoger el máximo de datos sobre el cansancio, para ello puede ser de ayuda contestar estas preguntas: 1. 2. 3. 4.

¿Desde cuando presenta cansancio? ¿Ha aumentado desde el diagnóstico o con los tratamientos? ¿Mejora o empeora con el descanso? ¿Qué es lo que le alivia? ¿Cómo afecta a su vida cotidiana?

Factores asociados al cansancio El cansancio es subjetivo, por lo que cada paciente lo experimenta de una forma. Existen además situaciones concurrentes que pueden influir en la percepción del cansancio como la presencia de anemia, dolor, distrés emocional (depresión y/o ansiedad), insomnio, desnutrición, disminución del nivel de actividad, infecciones, insuficiencia renal, hepática o cardiaca asociada, enfermedad pulmonar, hipotiroidismo,… Es de máxima importancia identificar estas situaciones al ser potencialmente tratables, ya que su tratamiento adecuado puede hacer disminuir el cansancio.

Tratamiento Si conocemos la causa del cansancio el tratamiento debe ir enfocado a corregirla. Se recomienda la corrección de los desequilibrios de líquidos y minerales, así como la realización regular de ejerció físico adecuado a la situación de cada paciente. Medidas farmacológicas: 1. Corticoides: Producen un beneficio rápido pero de corta duración (+/- 4 semanas), asocian sensación de euforia y aumento del apetito. No recomendables para tratamientos prolongados debido a sus efectos secundarios (diabetes corticoidea, atrofia muscular, S. Cushing) 5

2. Progestágenos: Acetato de Megestrol. Mejoran el apetito, disminuyendo la sensación de astenia y aumentando el peso. El efecto aparece aproximadamente a la semana del tratamiento y persisten varios meses. Riesgo aumentado de aparición de fenómenos tromboembólicos 3. Psicoestimulantes: Metilfenidato, dextrofetamina. Proporcionan sensación de bienestar, disminución de la fatiga y aumento de apetito. Son útiles para contrarrestar los efectos secundarios de los opiáceos. Presentan efectos secundarios como la euforia, insomnio, alteraciones emocionales, alucinaciones. 4. Tratamientos complementarios: Todavía controvertido por la escasez y el mal diseño de los estudios realizados, pero existen datos a favor del empleo de sustancias naturales como el Ginseng Consejos para pacientes: La realización de los siguientes consejos pueden ser útiles para disminuir el cansancio: 1. Hacer una lista de las actividades que desea realizar, estableciendo prioridades. 2. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en familiares y amigos 3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda llevar un diario de las actividades cotidianas. 4. Utilice métodos para reducir el estrés: técnicas de relajación, meditación, oír música, oración, hablar con otras personas…. 5. Mantener un equilibrio diario entre actividad física y descanso, limite el tiempo en la cama al del sueño. 6. Consultar si aparece dolor, depresión, insomnio. 7. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua. 8. Intente llevar una vida lo más normal posible

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TOXICIDAD DIGESTIVA 1. NAUSEAS Y VOMITOS Los avances realizados en el tratamiento quimioterápico y en el tratamiento de soporte han mejorado de forma importante la supervivencia y sobre todo la calidad de vida de los pacientes con cáncer. A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la prevención de las nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia, este efecto adverso continúa presentándose en un porcentaje importante de pacientes (alrededor del 50%), dependiendo del régimen quimioterápico utilizado y de las características del paciente. Las nauseas y vómitos continúan estando entre los efectos adversos de la quimioterapia que más ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusión sobre la calidad de vida y obligando, en algunos casos, a posponer, cambiar o suspender los tratamientos, debido a la aparición de complicaciones, como deshidratación, desequilibrio electrolítico, etc. Conceptos: Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones: 1. Nauseas: sensación desagradable, subjetiva que se localiza en la parte posterior de la garganta y en el estómago, seguida o no del vómito. 2. Vómitos: contracciones potentes de los músculos abdominales que hacen que el contenido del estómago sea expulsado de forma violenta por la boca. 3. Arcadas: movimientos esofágicos y gástricos producidos para vomitar pero sin que haya expulsión del contenido. Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la gravedad de las nauseas y de los vómitos inducidos.

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Nauseas:

Vómitos:

Causas La causas principal de las nauseas y los vómitos está relacionada con la toxicidad producida por los tratamientos quimioterápicos o la radioterapia aplicada sobre la región gastrointestinal, hepática o cerebral. No solo influyen los tratamientos administrados, determinadas características de los pacientes determinan una mayor predisposición a presentar nauseas o vómitos: 1 2 3 4 5 6 7

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Incidencia y severidad de nauseas o vómitos en quimioterapias previas Alcoholismo (menor frecuencia) Edad (más frecuentes en jóvenes) Sexo (más frecuentes en mujeres) Desequilibrios hidroelectrolíticos (hipercalcemia, deshidratación...) Invasión o crecimiento tumoral en región gástrica, hígado o cerebro Es GRADO Pérdida del apetito sin alteración en los hábitos alimentarios tr 1 e GRADO Disminución de la ingesta oral sin pérdida significativa de ñi 2 peso, deshidratación o desnutrición; e indica la administración de líquidos vía IV 1 g/m2 Ciclofosfamida90%)

Riesgo moderado (30-90%)

Después de quimioterapia (d 2 y 3)

Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 + Dexametasona + Aprepitant

Dexametasona + Aprepitant

Esquema AC: Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 + Dexametasona + Aprepitant

Esquema AC:

Resto de esquemas: Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 + Dexametasona

Resto de esquemas: Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 o Dexametasona

Riesgo bajo (10-30%)

Dexametasona

Riesgo mínimo (80%)

- Transplante con acondicionamiento con ciclofosfamida/irradiación corporal total o ciclofosfamida/busulfan. - Radioterapia sobre ovarios - CMF, FEC, CAF x 6 ciclos en mujeres ≥ 40 años

Riesgo intermedio

- CMF, FEC, CAF x 6 ciclos en mujeres entre 30-39 años.

Bajo riesgo (