Ultraschall in der Medizin/European Journal of Ultrasound

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Editors and Editorial Board

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Herausgeber/Editors

M. Bachmann Nielsen, Kopenhagen K. Jäger, Basel E. Merz, Frankfurt am Main G. Mostbeck, Wien K. Seitz, Sigmaringen

Impact Factor: 2.394

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1980 gegründet von Founded in 1980 by

H. R. Müller, Basel † E. Reinold, Wien G. Rettenmaier, Böblingen

Beirat/Editorial Board Th. Albrecht, Berlin Ch. Arning, Hamburg R. Badea, Cluj-Napoca I. Baumgartner, Bern J. Bates, London G. Bernaschek, Wien H.-G. Blaas, Trondheim G. Bodner, Gibraltar R. Bollmann, Berlin L. Braun, Bedano B. Brkljacic, Zagreb A. Brichta, Wien A. Bunk, Dresden R. Chaoui, Berlin K. H. Deeg, Bamberg F. Degenhardt, Bielefeld S. Delorme, Heidelberg J. Deutinger, Wien F. M. Drudi, Rom

M. Essig, Zweisimmen D. H. Evans, Leicester M. Gebel, Hannover U. Gembruch, Bonn O. H. Gilja, Bergen R. Graf, Stolzalpe N. Gritzmann, Salzburg B. J. Hackelöer, Hamburg H. Heynemann, Halle S. Karstrup, Roskilde H. Kathrein, Schwaz G. D. Kneissl, Leipzig D. Koischwitz, Siegburg Ch. Kollmann, Wien H. Lutz, Bayreuth W. Mann, Mainz G. Mathis, Hohenems H. Merk, Greifswald

J.-Y. Meuwly, Lausanne Ch. Meyenberger, St. Gallen P. A. Mircea, Cluj Napoca Ch. Nolsøe, Kopenhagen D. Nürnberg, Neuruppin L. von Rohden, Magdeburg E. Rosenfeld, Merseburg H.-D. Rott, Erlangen J. Simanowski, Hannover I. Sporea, Timisoara H. Stiegler, München H. Strunk, Bonn S. Tercanli, Basel F. Tranquart, Tours H. Weiss, Ludwigshafen W. Wermke, Berlin B. Widder, Günzburg M. Woydt, Würzburg H.-J. Zweifel, Buchs

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Sonografische Diagnose von Hirnfehlbildungen. Teil 2: Holoprosencephalie – Hydranencephalie – Agenesie des Septum pellucidum – Schizencephalie – septo-optikale Dysplasie

K.-H. Deeg1, I. Gassner2

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eingereicht 3.5.2010 akzeptiert 29.6.2010

VNR 2760512010047430779

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/10.1055/ s-0029-1245651 Online-Publikation: 2010 Ultraschall in Med 2010; 31: 548 – 563 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ∙ New York ∙ ISSN 0172-4614 Korrespondenzadresse Prof. Karl-Heinz Deeg Sozialstiftung Bamberg, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Buger Str. 80 96049 Bamberg Tel.: + + 49/9 51/50 31 27 00 Fax: Se kr : + + 49/9 51/ 50 31 27 01 [email protected]

Sozialstiftung Bamberg, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Kinderradiologie Innsbruck, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

Lernziele !

1. Erkrankungen aus dem Formenkreis der Holoprosencephalie und die Hydranencephalie ähneln sich auf den ersten Blick. 2. Anhand typischer sonografischer Charakteristika können beide Erkrankungen sicher differenziert werden. 3. Unterschiede der verschiedenen Typen der Holoprosencephalie sollen aufgezeigt werden. 4. Agenesien des Septum pellucidum können Leitsymptom verschiedener Erkrankungen des Gehirns sein. 5. Indizierte weiterführende Diagnostik mittels kranialer Kernspintomografie wird aufgezeigt.

Einleitung !

Die Hydranencephalie und die alobäre Holoprosencephalie ähneln sich auf den ersten Blick. Aufgrund unterschiedlicher Prognose ist die Differenzierung beider Erkrankungen wichtig. Bei der Holoprosencephalie können 3 verschiedene Formen mit unterschiedlichem Schweregrad und unterschiedlicher Prognose unterschieden werden. Agenesien des Septum pellucidum können isoliert auftreten. Sie können jedoch auch mit zusätzlichen zerebralen Fehlbildungen assoziiert sein, sodass gezielt danach gefahndet werden muss. Bis zum Beweis des Gegenteils sollte immer von einer assoziierten zerebralen Fehlbildung ausgegangen werden.

Holoprosencephalie !

Die Holoprosencephalie ist eine schwere zerebrale Malformation mit fehlender Aufteilung des embryonalen Prosencephalons in 2 Großhirnhemisphären. Die Fehlbildung entsteht in der Regel

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zwischen der 5. und 6. Gestationswoche. Die Erkrankung tritt mit einer Inzidenz von 1:13000 und 1:15000 auf [1 – 3]. Die Inzidenz bei abgetriebenen Feten ist 60-mal höher [3]. Die meisten Fälle treten sporadisch auf. Ätiologisch spielen jedoch auch ein mütterlicher Diabetes sowie pränatale Infektionen mit Toxoplasmose, Röteln, Syphilis und das fetale Alkoholsyndrom eine Rolle [1]. Ausgeprägte Formen der Holoprosencephalie sind in 70 – 80% mit charakteristischen Mittelgesichtsanomalien assoziiert, sodass das Gesicht auf die zerebrale Fehlbildung schließen lässt: ▶ Abb. 1, 2) [4]. „The face predicts the brain“ (● Hierbei besteht eine Korrelation zwischen dem Schweregrad der zerebralen Fehlbildung und der Mittelgesichtsanomalie [4]. Allerdings gehen 20 – 30% aller Holoprosencephalien ohne Gesichtsdeformitäten einher [5]. Typisch sind ein Hypotelorismus, eine Trigonocephalie, eine schmale Stirn, ein Mikrocephalus, eine schmale flache Nase sowie eine mediale Lippen-KieferGaumenspalte und eine Mikrognathie [5]. ▶ Die schwerste Form der Mittelgesichtsanomalien ist die Zyklopie mit einer singulären in der Mittellinie lokalisierten Augenhöhle, wobei die Augäpfel fehlen können, nur ein Augapfel angelegt ist oder einer Fusion beider Augäpfel ▶ Abb. 1). Die Nase ist bei der Zyklovorliegt (● pie nicht angelegt. Stattdessen findet sich oberhalb der Augenhöhle ein rüsselförmiges ▶ Abb. 1). Gebilde, die Proboskis (● ▶ Weniger schwere Formen umfassen die Ethmocephalie, die durch einen ausgeprägten Hypotelorismus mit Mikrophthalmie sowie einer fehlenden Nasenanlage charakterisiert ist ▶ Abb. 2). (● ▶ Die Cebocephalie besteht aus einer schmalen flachen Nase mit einem oder zwei Nasenlöchern, die unterhalb zweier hypoplastischer Augäpfel mit Hypotelorismus lokalisiert ist [1, 5].

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Sonographic Diagnosis of Brain Malformations, Part 2: Holoprosencephaly – Hydranencephaly – Agenesis of Septum Pellucidum – Schizencephaly – Septo-Optical Dysplasia

!

1. Holoprosencephaly and hydranencephaly disorders are similar at first glance. 2. The two diseases can be reliably differentiated based on typical sonographic characteristics. 3. Differences among the various types of holoprosencephaly will be shown. 4. Agenesis of the septum pellucidum can be a main symptom of different brain diseases. 5. Indicated more extensive diagnostics via cranial MRI is described.

Introduction !

Hydranencephaly and alobar holoprosencephaly are similar at first glance. Due to their different prognoses, it is important to differentiate between the two diseases. In the case of holoprosencephaly, there are 3 different types with varying degrees of severity and different prognoses. Agenesis of the septum pellucidum can be an isolated occurrence. However, it can be associated with additional cerebral malformations so that a targeted search for these must be performed. An associated cerebral malformation should always be assumed until there is proof to the contrary.

Holoprosencephaly !

Holoprosencephaly is a severe cerebral malformation involving an absence of the division of the embryonic forebrain into two hemispheres. The malformation typically occurs in the 5th and 6th gestational week. It occurs at a rate of 1:13 000 and 1:15000 [1 – 3]. The incidence rate in aborted fetuses is 60 times higher [3].

Most cases are sporadic. However, maternal diabetes and prenatal infections involving toxoplasmosis, German measles, syphilis, and fetal alcohol syndrome play an etiological role [1]. Pronounced forms of holoprosencephaly are associated with characteristic mid-face anomalies in 70 – 80% of cases so that the face indicates a cerebral malformation: “The face predicts the ▶ Fig. 1, 2) [4]. There is a correlation brain” (● between the degree of severity of the cerebral malformation and the mid-face anomaly [4]. However, 20 – 30 % of all cases of holoprosencephaly occur without facial deformities [5]. Hypotelorism, trigonocephaly, a narrow forehead, microcephalus, a narrow, flat nose, midline cheilognathopalatoschisis, and micrognathia [5] are typical. ▶ The most severe type of mid-face anomaly is cyclopia with a single eye socket located in the midline. The eyeballs may be missing, there may be only one eyeball, or the two eye▶ Fig. 1). The nose is abballs may be fused (● sent in the case of cyclopia. Instead there is a ▶ Fig. 1). proboscis above the eye socket (● ▶ Less severe types include ethmocephaly characterized by pronounced hypotelorism with ▶ Fig. 2). microphthalmia and an absent nose (● ▶ Cebocephaly consists of a narrow, flat nose with one or two nostrils located below two hypoplastic eyeballs with hypotelorism [1, 5]. ▶ The mildest type is premaxillary agenesis which consists of midline cheilognathopalatoschisis. The nose is narrow and flat. Pronounced hypotelorism continues to be present. ▶ The most minimal form is a singular central maxillary incisor tooth. Holoprosencephaly can be associated with different chromosomal aberrations such as trisomy 13, 15, 17, and 18 and triploidy so that a targeted search for them must be performed [1].

Key words

▶ holoprosencephaly ● ▶ hydranencephaly ● ▶ agenesis of septum pelluci●

dum

▶ schizencephaly ● ▶ septo-optical dysplasia ●

VNR 2760512010047432320

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Learning objectives

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b [1]. Vor allem die Trisomie 13 ist zur Hälfte mit einer Holoprosencephalie vergesellschaftet. Man unterscheidet 3 verschiedene Schweregrade der Holoprosencephalie: die alobäre, semilobäre und lobäre Form [4].

Abb. 1 Zyklopie bei einem Kind mit Trisomie 15 und alobärer Holoprosencephalie. Beide Augenäpfel sind in der Mittellinie miteinander verschmolzen. Statt einer Nase findet sich oberhalb der singulären Augenhöhle ein rüsselförmiges Gebilde, die Proboskis. Die Schwangerschaft wurde wegen der Fehlbildung beendet.

Alobäre Holoprosencephalie !

Die schwerste Form der Holoprosencephalie ist die alobäre Form. Alle Mittellinienstrukturen fehlen: So können weder der Interhemisphärenspalt, die Falx cerebri, der Balken und das Sep▶ Abb. 3a, tum pellucidum dargestellt werden (● b). Aufgrund der assoziierten Agenesie des Corpus callosum sind die Sulci radiär um den Mo▶ Abb. 3c). noventrikel angeordnet (● Der 3. Ventrikel fehlt, sodass die Thalamuskerne und Basalganglien ebenso wie die Plexus chorioidei in der Mittellinie miteinander ver▶ Abb. 3a). schmolzen sind (● Das sonografische Leitsymptom ist ein hufeisenförmiger Monoventrikel im Koronarschnitt, der kaudal in einen großen zystischen Hohlraum, ▶ Abb. 3, 4). Im Saden „dorsal sac“ übergeht (● gittalschnitt lässt sich nur im Frontalbereich Großhirngewebe darstellen, demgegenüber fehlen das Okzipitalhirn und große Teile des Pari▶ Abb. 3, 4). Die Temetal- und Temporalhirns (● poralhörner und Okzipitalhörner können ebenso wenig dargestellt werden wie der 3. Ventrikel. Mittelhirn, Hirnstamm, Pons und Kleinhirn sind ▶ Abb. 4). demgegenüber normal angelegt (● In Abhängigkeit von der Form der ungeteilten frontalen Großhirnscheibe werden 3 Subtypen unterschieden [6 – 8]: ▶ Die schwerste Form ist der sogenannte „pancake type“ mit großer okzipitaler Zyste ▶ Abb. 3). (● ▶ Beim „cup type“ ist das Großhirn größer und bedeckt die fusionierten Thalamuskerne mehr, sodass die okzipitale Zyste kleiner ist. ▶ Beim „ball type“ fehlt die dorsale Zyste völlig. Die Thalamuskerne sind vollständig von der ungeteilten Großhirnscheibe bedeckt.

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Fig. 1 Cyclopia in a child with trisomy 15 and alobar holoprosencephaly. Both eyeballs are fused together in the midline. Instead of a nose, a proboscis is located above the single eye socket. The pregnancy was terminated because of the malformation.

Abb. 2 Ethmocephalie bei einem Kind mit Trisomie 18 und alobärer Holoprosencephalie. Lippenkiefergaumenspalte, fehlende Nasenanlage, Hypotelorismus mit hpoplastischen Augäpfeln. Beendung der Schwangerschaft wegen der Fehlbildung. Fig. 2 Ethmocephaly in a child with trisomy 18 and alobar holoprosencephaly. Cheilognathopalatoschisis, absent nose, hypotelorism with hypoplastic eyeballs. Termination of the pregnancy due to the malformation.

Semilobäre Holoprosencephalie !

▶ Die leichteste Form ist die prämaxilläre Agene-

sie, die aus einer medianen Lippen-KieferGaumenspalte besteht. Die Nase ist schmal und flach. Weiterhin liegt ein ausgeprägter Hypotelorismus vor. ▶ Die minimalste Form ist ein singulärer zentraler maxillärer Schneidezahn. Die Holoprosencephalie kann mit verschiedenen Chromosomenaberrationen wie der Trisomie 13, 15, 17 und 18 sowie Triploidien assoziiert sein, sodass gezielt danach gefahndet werden muss

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Die semilobäre Holoprosencephalie ist eine weniger ausgeprägte Variante der Erkrankung mit partieller Aufteilung des Prosencephalons in ▶ Abb. 5). Im Okzipi2 Großhirnhemisphären (● talbereich kann die partielle Formation eines Interhemisphärenspalts nachgewiesen werden ▶ Abb. 5a, b) [4]. Auch die semilobäre Form ist (● durch einen singulären Ventrikel charakterisiert. Die Temporalhörner und Okzipitalhörner haben sich jedoch bereits teilweise gebildet. Die posterioren Anteile der Falx cerebri und des Interhe▶ Abb. 5). Das misphärenspalts sind vorhanden (● Prosencephalon hat sich jedoch frontal nicht in

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Fig. 3 a Alobar holoprosencephaly (middle coronal section): Horseshoe-shaped monoventricle. Absence of the midline structures: No falx cerebri, no interhemispheric fissure, no corpus callosum, no septum pellucidum, no 3rd ventricle. Thalamic nuclei fused together in the midline. b Alobar holoprosencephaly (coronal sectional enlargement through the brain surface): lack of visualization of interhemispheric fissure, falx cerebri, and corpus callosum. Representation of a sulcus which crosses the midline (Fig.: Dr. Feldkamp, Duisburg). c Alobar holoprosencephaly (according to occipitally inclined coronal section): undivided frontoparietal cerebral section (“pancake type”) with transition to a large occipital cyst, the “dorsal sac”. Absence of interhemispheric fissure and falx cerebri. Radial arrangement of the sulci around the monoventricle due to the associated agenesis of the corpus callosum (arrows). 4 = 4th ventricle. d Pathoanatomical specimen of alobar holoprosencephaly (view from behind): undivided frontal cerebral brain. Absence of occipital brain. Absence of the falx cerebri, interhemispheric fissure, and 3rd ventricle. Fusion of the thalamic nuclei in the midline (T).

Abb. 4 a Alobäre Holoprosecephalie (medianer Sagittalschnitt): nur frontal kann Hirngewebe nachgewiesen werden. Frontaler Ventrikel, der in eine große okzipitale Zyste den „dorsal sac“ übergeht. b Alobäre Holoprosencephalie (mittlerer Sagittalschnitt): große okzipitale Zyste (DS), die mit dem Monoventrikel (MV) kommuniziert. C = Kleinhirnwurm; DS = dorsal sac; FH = Frontalhirn (Bild: Dr. Feldkamp, Duisburg). c Pathologisch anatomisches Schnittpräparat bei alobärer Holoprosecephalie (gleiches Kind wie in a): Frontal lässt sich Hirngewebe nachweisen, okzipital findet sich ein großer zystischer Hohlraum der „dorsl sac“(DS). C = Kleinhirnwurm; MV = Monoventrikel; P = Pons; T = Thalamus. Fig. 4 a Alobar holoprosencephaly (midline sagittal section): only frontal brain tissue can be detected. Frontal ventricle which transitions to a large occipital cyst, the “dorsal sac”. b Alobar holoprosencephaly (midline sagittal section): Large occipital cyst (DS) that communicates with the monoventricle (MV). C = cerebellar vermis; DS = dorsal sac; FH = frontal brain (Fig.: Dr. Feldkamp, Duisburg). c Section of pathoanatomical specimen in the case of alobar holoprosencephaly (same patient as in a): Frontal brain tissue can be detected and there is a large occipital cyst, the “dorsal sac” (DS). C = cerebellar vermis; MV = monoventricle; P = pons; T = thalamus

Trisomy 13 is primarily associated with holoprosencephaly in 50 % of cases. Holoprosencephaly has three different degrees of severity: Alobar, semilobar, and lobar [4].

Alobar holoprosencephaly !

The most severe type of holoprosencephaly is alobar holoprosencephaly. All midline structures are absent: Therefore, the interhemispheric fissure, the falx cerebri, the corpus callosum, and the septum pellucidum cannot be visualized ▶ Fig. 3a, b). Due to the associated agenesis of (●

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Abb. 3 a Alobäre Holoprosencephalie (mittlerer Koronarschnitt): hufeisenförmiger Monoventrikel. Völliges Fehlen der Mittellinienstrukturen: keine Falx cerebri, kein Interhemispärenspalt, kein Balken, kein Septum pellucidum, kein 3.Ventrikel. Thalamuskerne in der Mittellinie miteinander verschmolzen. b Alobäre Holoprosencephalie (koronare Ausschnittsvergrößerung durch die Hirnoberfläche): fehlende Darstellung von Interhemisphärenspalt, Falx cerebri und Balken. Darstellung eines Sulkus, der die Mittellinie überschreitet (Abb.: Dr. Feldkamp, Duisburg). c Alobäre Holoprosencephalie (nach okzipital geneigter Koronarschnitt): frontoparietal ungeteilte Großhirnscheibe („pancake type“) mit Übergang in eine große okzipitale Zyste den „dorsal sac“. Fehlender Interhemisphärenspalt und Falx cerebri. Radiäre Anordnung der Sulci um der Monoventrikel bedingt durch die assoziierte Balkenagenesie (Pfeile). 4 = 4. Ventrikel. d Pathologisch anatomisches Präparat einer alobären Holoprosencephalie (Blick von hinten): ungeteilte frontale Großhirnscheibe. Völliges Fehlen des Okzipitalhirns. Fehlen der Falx cerebri, des Interhemisphärenspalts und des 3. Ventrikels. Fusion der Thalamuskerne in der Mittellinie (T).

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b Tab. 1 Sonografische Charakteristika der alobären Holoprosencephalie.

Hufeisenförmige Konfiguration des Monoventrikels im Koronarschnitt

Übergang des großen mittelständigen Monoventrikels in eine große okzipitale Zyste (dorsal sac) im Sagittalschnitt Fehlen des Okzipitalhirns sowie großer Anteile des Parietal- und Temporalhirns Darstellung einer ungeteilten Großhirnscheibe im Frontalbereich Fehlen aller Mittellinienstrukturen

fehlende Darstellung des Balkens u. des Septum pellucidum fehlender 3. Ventrikel

Verschmelzung der Thalamuskerne u. Plexus chorioidei in der Mittellinie

fehlende Darstellung des Interhemisphärenspalts u. der Falx cerebri Darstellung eines Sulkus, der die Mittellinie überschreitet im vorderen Koronarschnitt

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nur eine A. cerebri anterior

Tab. 2 Sonografische Charakteristika der Hydranencephalie. Ersatz beider Großhirnhemisphären durch flüssigkeitsgefüllte Hohlräume Fehlen von Frontal-, Parietal-, und Temporalhirn Okzipitalhirn vorhanden

Hirnstamm und Kleinhirn vorhanden Mittellinienstrukturen vorhanden

Falx cerebri und Interhemisphärenspalt vorhanden 3. Ventrikel vorhanden

Thalamuskerne getrennt

2 Frontallappen aufgeteilt. Der frontale Monoventrikel ist kleiner als bei der alobären Form. Es besteht immer eine Agenesie des Septum pellucidum, während der Balken rudimentär vor▶ Abb. 5a–c). Die vorderen Anteile handen ist (● des Balkens (genu und corpus) fehlen. Demgegenüber haben sich die dorsalen Anteile des Balkens teilweise gebildet. Die Holoprosencephalie ist somit die einzige Erkrankung, bei der das Splenium corporis callosi vorhanden ist, während die rostralen Anteile fehlen. Die Thalamuskerne und die Basalganglien haben sich teilweise geteilt, sodass ein rudimentärer 3. Ventrikel dargestellt werden kann ▶ Abb. 5c). (● Wie bei der alobären Form der Holoprosencephalie sind Mittelhirn, Hirnstamm, Pons und Kleinhirn von der Fehlbildung nicht betroffen.

Lobäre Holoprosencephalie !

Die lobäre Holoprosencephalie stellt die Minimalvariante der Erkrankung dar. Bei der lobären Form liegt eine fast vollständige Trennung des Prosencephalons in 2 Großhirnhemisphären mit Ausnahme der Frontallappen vor. Der Interhemisphärenspalt ist angelegt; die anteriore Falx

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cerebri ist jedoch hypoplastisch und dysplastisch. Die Vorderhörner des Ventrikelsystems sind durch das Fehlen des Septum pellucidum fusioniert [4]. Der 3. Ventrikel und die Temporalhörner sind besser ausgebildet als bei der semilobären Holoprosencephalie. In der Regel ist der Balken normal angelegt. Mitunter kann jedoch auch eine Balkendysgenesie vorliegen. Das Septum pellucidum fehlt vollständig, sodass die Vorderhörner breit kommunizieren und ein quadratisches Aussehen haben. Die Abgrenzung von der septo-optikalen Dysplasie kann somit im Einzelfall schwierig sein.

Assoziierte ZNS-Fehlbildungen

Holoprosecephalien können mit anderen ZNSFehlbildungen, wie dem Dandy-Walker-Syn▶ Abb. 6). Häufig drom vergesellschaftet sein (● findet man auch Migrationsstörungen wie Agyrien, Pachygyrien und Polymikrogyrien sowie Heterotopien der grauen Substanz, die sich sonografisch nicht sicher nachweisen lassen [1 – 3, 6, 9]. Aus diesem Grund sollte bei lebend geborenen Kindern immer zusätzlich eine kraniale Kernspintomografie durchgeführt werden. Assoziierte Fehlbildungen anderer Organsysteme werden bei ¾ aller Patienten gefunden [1, 5]. In erster Linie handelt es sich um kardiovaskuläre (26 %) und muskuloskelettale (36 %) Fehlbildungen, Fehlbildungen des Urogenitaltrakts (32 %) und des Gastrointestinaltrakts (40 %), nach denen gezielt gefahndet werden muss [7]. Aufgrund der schlechten Prognose vor allem der alobären und semilobären Holoprosencephalie, der Assoziation mit anderen ZNS-Fehlbildungen und insbesondere mit Chromosomen-Aberrationen sollte versucht werden, die Diagnose bereits pränatal zu stellen, um eventuell einen Schwangerschaftsabbruch durchfüh▶ Abb. 6). ren zu können (●

Differenzialdiagnose

▶ In erster Linie muss die Hydranencephalie von der alobären Holoprosencephalie abgegrenzt werden (siehe dort). ▶ Weiterhin gilt es, die Agenesie des Corpus callosum mit großer interhemisphärischer Zyste von der Holoprosencephalie mit dorsaler Zyste abzugrenzen. Die Differenzierung gelingt durch Nachweis der Stierkopfkonfiguration des Ventrikelsystems im Koronarschnitt und die parallele Anordnung der weit separierten Seitenventrikel im Koronarschnitt sowie der Darstellung von Mittellinienstrukturen wie Falx cerebri und des Interhemisphärenspalts. ▶ Die lobäre Holoprosencephalie muss vor allem von der Agenesie des Septum pellucidum und der septo-opticalen Dysplasie abgegrenzt werden. Dies gelingt durch Nachweis der Mittellinienstrukturen, wie der Falx cerebri und des Interhemisphärenspalts.

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b Table 1 Sonographic characteristics of alobar holoprosencephaly. horseshoe-shaped configuration of the monoventricle in the coronal section transition of the large midline monoventricle to a large occipital cyst (dorsal sac) in the sagittal section absence of the occipital brain and large parts of the parietal and temporal brain visualization of an undivided cerebral section in the frontal region absence of all midline structures

lack of visualization of the corpus callosum and the septum pellucidum absence of the 3 rd ventricle

fusion of the thalamic nuclei and choroid plexuses in the midline lack of visualization of the interhemispheric fissure and the falx cerebri visualization of a sulcus that crosses the midline in frontal coronal sections only one anterior cerebral artery

Table 2

Sonographic characteristics of hydranencephaly.

both cerebral hemispheres replaced by fluid-filled cavities

absence of the frontal, parietal, and temporal brain occipital brain present

brain stem and cerebellum present midline structures present

Falx cerebri and interhemispheric fissure present 3 rd ventricle present

thalamic nuclei divided

Semilobar holoprosencephaly !

Semilobar holoprosencephaly is a less pronounced version of the disease with partial division of the prosencephalon into two cerebral ▶ Fig. 5). In the occipital region, hemispheres (● the partial formation of an interhemispheric fis▶ Fig. 5a, b) [4]. The sure can be identified (● semilobar type is also characterized by a single ventricle. However, the temporal horns and occipital horns are already partially present. The posterior segments of the falx cerebri and the ▶ Fig. 5). interhemispheric fissure are present (● However, the prosencephalon did not divide into two frontal lobes. The frontal monoventricle is smaller than in the alobar type. There is always agenesis of the septum pellucidum while the rudimentary corpus callosum is pre▶ Fig. 5a–c). The anterior parts of the corsent (● pus callosum (genu and corpus) are missing. In contrast, the dorsal parts of the corpus callosum are partially formed. Holoprosencephaly is therefore the only disease in which the splenium of the corpus callosum is present while the rostral parts are missing. The thalamic nuclei and the basal ganglia are partially divided so that a rudimentary 3rd ven▶ Fig. 5c). tricle can be visualized (● As in the case of alobar holoprosencephaly, the midbrain, brain stem, pons, and cerebellum are not affected by the malformation.

Lobar holoprosencephaly !

Lobar holoprosencephaly is the minor form of the disease. In the case of the lobar form, the prosencephalon is almost fully divided into two cerebral hemispheres with the exception of the frontal lobe. The interhemispheric fissure is present but the anterior falx cerebri is hypoplastic and dysplastic. The anterior horns of the ventricular system are fused due to the absence of the septum pellucidum [4]. The 3rd ventricle and the temporal horns are formed better than in the case of semilobar holoprosencephaly. The corpus callosum is typically normal. However, dysgenesis of the corpus callosum can be present. The septum pellucidum is completely absent so that the anterior horns have wide communication and a quadratic appearance. Therefore, delimitation of septo-optic dysplasia can be difficult in individual cases.

Associated CNS malformations

Holoprosencephaly can be associated with other CNS malformations, such as Dandy-Walker syn▶ Fig. 6). Migration disorders such as drome (● agyria, pachygyria, polymicrogyria, and heterotopia of the gray matter that cannot be reliably visualized with sonography are common [1 – 3,

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the corpus callosum, the sulci are arranged ra▶ Fig. 3c). dially around the monoventricle (● The 3rd ventricle is absent so that the thalamic nuclei, basal ganglia, and choroid plexuses are ▶ Fig. 3a). fused in the midline (● The main sonographic symptom is a horseshoeshaped monoventricle in the coronal section which transitions caudally into a large cystic ▶ Fig. 3, 4). In the sacavity, the “dorsal sac” (● gittal section, cerebral tissue can only be visualized in the frontal region. The occipital brain and large parts of the parietal and temporal ▶ Fig. 3, 4). Like the 3rd venbrain are absent (● tricle, the temporal horns and occipital horns also cannot be visualized. In contrast, the midbrain, brain stem, pons, and cerebellum are nor▶ Fig. 4). mal (● Depending on the type of the undivided frontal cerebral section, 3 subtypes are differentiated [6 – 8]: ▶ The most serious type is the “pancake type” ▶ Fig. 3). with a large occipital cyst (● ▶ In the case of the “cup type”, the cerebrum is larger and covers the fused thalamic nuclei to a greater extent so that the occipital cyst is smaller. ▶ In the case of the “ball type”, the dorsal cyst is fully absent. The thalamic nuclei are completely covered by the undivided cerebral section.

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Abb. 5 a Semilobäre Holoprosencephalie (nach okzipital geneigter Koronarschnitt): hufeisenförmiger Monoventrikel. Fehlendes Septum pellucidum. Interhemisphärenspalt und Falx cerebri sind im Okzipitalbereich teilweise angelegt. Die beiden Plexus chorioidei sind nicht miteinander verschmolzen. b MR der semilobären Holoprosencephalie (gleiches Kind wie in a): partielle Aufteilung in 2 Großhirnhemisphären. Hufeisenförmiger Monoventrikel, der kleiner ist als bei der alobären Form. Fehlendes Septum pellucidum. Interhemisphärenspalt und Falx cerebri darstellbar. Plexus chorioidei getrennt darstellbar. c Semilobäre Holoprosencephalie (mittlerer Koronarschnitt): Hufeisenförmiger Monoventrikel. Interhemisphärenspalt partiell angelegt; 3. Ventrikel vorhanden. Fehlendes Septum pellucidum (Bild: Dr. Schweintzger, Leoben). d Lobäre Holoprosencephalie (Koronarschnitt durch die Temporalnaht): weitgehende Teilung des Gehirns in 2 Großhirnhemisphären (Falx cerebri, Interhemisphärenspalt, Balken und 3. Ventrikel [Pfeile] vorhanden). Fehlendes Septum pellucidum und hufeisenförmiger Monoventrikel (Bild: Dr. Kohn, Ulm). Fig. 5 a Semilobar holoprosencephaly (according to occipitally inclined coronal section): horseshoe-shaped monoventricle. Absent septum pellucidum. The interhemispheric fissure and falx cerebri are partially present in the occipital region. Both choroid plexuses are not fused together. b MR of the semilobar holoprosencephaly (same patient as in a): partial division into two cerebral hemispheres. Horseshoe-shaped monoventricle that is smaller than in the alobar form. Absence of the septum pellucidum. Interhemispheric fissure and falx cerebri able to be visualized. Choroid plexuses able to be imaged separately. c Semilobar holoprosencephaly (middle coronal section): Horseshoe-shaped monoventricle. Interhemispheric fissure partially present; 3 rd ventricle present. Absence of the septum pellucidum (Fig.: Dr. Schweintzger, Leoben). d Lobar holoprosencephaly (coronal section through the temporal suture): Nearly complete division of the brain into two cerebral hemispheres (falx cerebri, interhemispheric fissure, corpus callosum, and 3 rd ventricle (arrows) present). Absence of the septum pellucidum and horseshoe-shaped monoventricle. (Figure: Dr. Kohn, Ulm).

schluss führen können, sind pränatale Infektionen mit Syphilis, Toxoplasmose, Listeriose, infektiöse Hepatitis, Herpes sowie ionisierende Strahlen und Traumen [1].

Sonografische Charakteristika der Hydranencephalie

Abb. 6 a Kombination von Holoprosencephalie und Dandy-Walker-Syndrom bei einem Feten der 21. SSW (nach okzipital geneigter Koronarschnitt): hufeisenförmiger Monoventrikel sowie okzipitale Zyste und Kleinhirnhypoplasie. Fehlende Mittellinienstrukturen. b Kombination von Holoprosencephalie und Dandy-Walker-Syndrom bei einem Feten der 21. SSW (medianer Sagittalschnitt): große retrozerebelläre Zyste (Z), die mit dem 4. Ventrikel kommuniziert. V = hypoplastischer Kleinhirnwurm.

Fig. 6 a Combination of holoprosencephaly and Dandy-Walker syndrome in a fetus in the 21st week of gestation (according to the occipitally inclined coronal section): Horseshoe-shaped monoventricle, occipital cyst, and hypoplasia of the cerebellum. Absence of midline structures. b Combination of holoprosencephaly and Dandy-Walker syndrome in a fetus in the 21st week of gestation (midline sagittal section): Large retrocerebellar cyst (Z) that communicates with the 4th ventricle. V = hypoplastic cerebellar vermis.

Hydranencephalie !

Die Hydranencephalie kann leicht mit der alobären Form der Holoprosencephalie verwechselt werden. Die Ursache der Hydranencephalie ist nicht vollständig geklärt. Eine Theorie nimmt an, dass sie durch den pränatalen Verschluss beider Aa. carotides internae zwischen dem 3. und 6. Schwangerschaftsmonat entsteht [10]. Spezifische Ursachen, die zum Gefäßver-

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Bei der Hydranencephalie sind die beiden Großhirnhemisphären durch flüssigkeitsgefüllte Hohlräume ersetzt. Insofern ähnelt das sonografische Bild dem der alobären Holoprosencephalie [7, 11]. Im Gegensatz zur Holoprosencephalie sind jedoch die Mittellinienstrukturen wie der Interhemisphärenspalt, die Falx cerebri, der Balken und der 3. Ventrikel angelegt, sodass 2 ▶ Abb. 7a) Thalamuskerne darstellbar sind (● ▶ (● Tab. 2). Während bei der alobären Holoprosencephalie nur frontal Hirngewebe darstellbar ist und das Okzipitalhirn fehlt, lässt sich bei der Hydranencephalie okzipital Hirngewebe nachweisen, während das Frontalhirn fehlt ▶ Abb. 7b) (● ▶ Tab. 3) [7, 11]. (● Bei der Hydranencephalie lassen sich all die Hirnanteile normal darstellen, die durch die Vertebralarterien, die A. basilaris und die Aa. cerebri posteriores versorgt werden: Okzipitalhirn, Kleinhirn, Pons und Mittelhirn. Mit der farbkodierten Doppler-Sonografie kann der Verschluss der beiden Aa. carotides internae nachgewiesen werden [13]. Doi und Mitarbeiter konnten mit der farbkodierten Doppler-Sonografie zeigen, dass die A. carotis interna proximal offen war, weiter peripherere Äste jedoch nicht nachgewiesen werden konnten [13].

Fort- und Weiterbildung/Continuing Education

b

Differential diagnosis

▶ Hydranencephaly must first be differentiated from alobar holoprosencephaly.

▶ Agenesis of the corpus callosum with a large

Abb. 7 a Hydranencephalie (mittlerer Koronarschnitt): Großhirnhemisphären durch flüssigkeitsgefüllte Hohlräume ersetzt. Interhemisphärenspalt, Falx cerebri und 3. Ventrikel (Kreuze) vorhanden. b Hydranencephalie (medianer Sagittalschnitt): Fehlen des Frontal- und Parietalhirns. Okzipitalhirn (durch Aa. posteriores versorgt) normal angelegt.

Fig. 7 a Hydranencephaly (middle coronal section): Cerebral hemispheres replaced by fluid-filled cavities. Interhemispheric fissure, falx cerebri, and 3rd ventricle present. b Hydranencephaly (middle sagittal section): Absence of the frontal and parietal brain. Occipital brain (supplied with blood by the posterior arteries) normal.

interhemispheric cyst must be differentiated from holoprosencephaly with a dorsal cyst. Differentiation is performed by identifying the bullhorn configuration of the ventricular system in the coronal section and the parallel arrangement of the significantly separated lateral ventricles in the coronal section and visualizing midline structures such as the falx cerebri and the interhemispheric fissure. ▶ Lobar holoprosencephaly must be differentiated from agenesis of the septum pellucidum and septo-optic dysplasia. This is performed by identifying the midline structures such as the falx cerebri and the interhemispheric fissure.

Hydranencephaly !

Hydranencephaly can be easily confused with alobar holoprosencephaly. The cause of hydranencephaly is not completely clear. One theory assumes that it is caused by the prenatal occlusion of the two internal carotid arteries between the 3rd and 6th month of pregnancy [10]. Possible causes of vascular occlusion are prenatal infections with syphilis, toxoplasmosis, listeriosis, infectious hepatitis, herpes, and ionizing radiation and trauma [1].

Sonographic characteristics of hydranencephaly

In the case of hydranencephaly, both cerebral hemispheres are replaced by fluid-filled cavities. In this respect, the sonographic image is similar to that of alobar holoprosencephaly [7, 11]. In contrast to holoprosencephaly, the midline structures such as the interhemispheric fissure, the falx cerebri, the corpus callosum, and the 3rd ventricle are situated so that two thal▶ Fig. 7a) amic nuclei can be visualized (●

Abb. 8 a Agenesie des Septum pellucidum (mittlerer Koronarschnitt): Trapezförmiger frontaler Monoventrikel (Bild: Dr. Hammersen, Nürnberg). b Agenesie des Septum pellucidum (Ausschnittsvergrößerung vorderer Koronarschnitt): Kommunikation beider Seitenventrikelvorderhörner. Interhemisphärenspalt, Falx cerebri und Balken vorhanden. Fig. 8 a Agenesis of the septum pellucidum (middle coronal section): Trapezoidal frontal monoventricle (Figure: Dr. Hammersen, Nurnberg). b Agenesis of the septum pellucidum (sectional enlargement of frontal coronal section): Communication of both anterior horns of the lateral ventricles.

▶ Table 2). While only frontal brain tissue can (● be visualized in the case of alobar holoprosencephaly and the occipital brain is absent, occipital brain tissue can be identified in the case of hydranencephaly while the frontal brain is ▶ Fig. 7b) (● ▶ Table 3) [7, 11]. missing (● In the case of hydranencephaly, all brain parts supplied with blood by the vertebral arteries, basilar artery, and posterior cerebral arteries, i. e., the occipital brain, cerebellum, pons, and midbrain, can be visualized normally. The occlusion of both internal carotid arteries can be detected with color-coded Doppler sonography [13]. Doi et al. were able to show with color-coded Doppler sonography that the proxi-

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6, 9]. For this reason, cranial MRI should always be additionally performed for live births. Associated malformations of other organ systems are found in ¾ of all patients [1, 5]. These are primarily cardiovascular (26 %) and musculoskeletal (36 %) malformations, malformations of the urogenital tract (32 %) and the gastrointestinal tract (40 %) and a targeted search for them must be performed. Due to the poor prognosis primarily of alobar and semilobar holoprosencephaly and the association with other CNS malformations and particularly with chromosomal aberrations, an attempt should be made to make the diagnosis prenatally so that the pregnancy can be aborted ▶ Fig. 6). if necessary (●

555

556

Fort- und Weiterbildung/Continuing Education Tab. 3

b

Differenzierung zwischen Hydranencephalie und Holoprosencephalie Hydranencephalie

Holoprosencephalie

Frontalhirn

fehlt

vorhanden

Okzipitalhirn

vorhanden

fehlt

Interhemisphärenspalt/Falx cerebri

vorhanden

fehlt

3. Ventrikel

vorhanden

fehlt

Thalamuskerne

getrennt

fusioniert

Tab. 4 Assoziation einer Agenesie des Septum pellucidum mit anderen ZNS-Fehlbildungen. Holoprosencephalie (obligat) Balkenagenesie (obligat)

Chiari-Malformation (fakultativ) Schizencephalie (fakultativ)

septo-optikale-Dysplasie (fakultativ)

Porencephalie-Hydranencephalie (fakultativ)

Tab. 5

Einteilung der Schizencephalien.

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Assoziation mit Migrationsstörungen häufig (meist Polymikrogyrie)

Typ I : Schizencephalie mit ‚closed lips’ (Ventrikelsystem meist normal weit) Typ II: Schizencephalie mit „open lips“ (Ventrikelsystem meist erweitert) – Assoziation mit Agenesie des Septum pellucidum (80 – 90 %) – Assoziation mit septo-optikaler Dysplasie (50 %)

Tab. 6 Sonografische Charakteristika der septo-optikalen Dysplasie. quadratischer frontaler Monoventrikel

Kommunikation beider Seitenventrikelvorderhörner

fehlende Darstellung des Septum pellucidum im Koronarschnitt leichte Dilatation der Vorder- u. Hinterhörner

Agenesie des Septum pellucidums !

Die Agenesie des Septum pellucidum kann isoliert und in Assoziation mit anderen ZNS-Fehlbil▶ Tab. 4). Weiterhin kann sie dungen auftreten (● in Assoziation mit einer Schizencephalie (Typ 1) oder im Rahmen der septo-optikalen Dysplasie (Typ 2) auftreten. Aus diesem Grund muss danach immer gezielt gefahndet werden. Die sonografische Darstellung erfolgt im vorderen Koronarschnitt oder in einem Axialschnitt von temporal. Hierbei kann die breite Kommunikation der beiden Seitenventrikelvorderhörner und Kor▶ Abb. 8a, b). pora nachgewiesen werden (● Sonografisch muss insbesondere eine assoziierte ▶ Abb. 9). Schizencephalie ausgeschlossen werden (●

Assoziation mit der Schizencephalie !

Nach Barkovich fehlt das Septum pellucidum bei 80 – 90% aller Schizencephalien, sodass bei Agenesie des Septum pellucidum gezielt danach gefahndet werden sollte [9]. Die Inzidenz bei 18000

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kranialen CT-Untersuchungen, die wegen Entwicklungsverzögerung oder zerebralen Krampfanfällen durchgeführt wurden, war 1:1650 [15]. Bei der Schizencephalie liegt ein holohemisphärischer Spalt vor, der das Ventrikelsystem mit ▶ Abb. 9). dem Subarachnoidalraum verbindet (● 63 % der Schizencephalien sind unilateral, 37 % ▶ Abb. 9b, d) [2]. Meist treten bilateral auf (● sind die Spaltbildungen frontal (44%) oder fronto-parietal (30%) lokalisiert [2]. Bei 26% der Patienten liegen parietale, temporale oder okzipitale Spaltbildungen vor. In 10 – 25 % der Fälle liegt zusätzlich eine septo-optikale Dysplasie vor, sodass immer zusätzlich eine sorgfältige Hormonanalyse und eine ophthalmologische Untersuchung erfolgen soll. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Spaltbildung unterscheidet man zwei Formen: Typ I und II [10]. Beim Typ I mit „geschlossenen Lippen“ (closed lips) berühren sich die beiden angrenzenden Hirnhälften, sodass der Spalt sonografisch leicht ▶ Abb. 9b). Bei 42 % übersehen werden kann (● der Patienten liegt eine Schizencephalie mit geschlossenen Lippen (Typ I) vor [2]. Beim Typ II mit „offenen Lippen“ (open lips) liegt ein großer Defekt vor, der einem wahren holohe▶ Abb. 9b–d). In misphärischen Spalt entspricht (● 58% der Fälle liegt ein Typ II mit offenen Lippen vor [2]. Der Spalt ist mit Liquor gefüllt ist, sodass der sonografische Nachweis keine Schwierigkei▶ Abb. 9b–d). Beim Typ II ten bereiten sollte (● liegt meist eine mehr oder minder ausgeprägte Hypoplasie der betroffenen Großhirnhemisphäre ▶ Abb. 9c, d). Der Spalt lässt sich am besten vor (● im Koronarschnitt und im Axialschnitt darstellen. Hierbei kann die freie Kommunikation des meist erweiterten Ventrikelsystems mit dem Subarach▶ Abb. 9b, c). noidalraum dargestellt werden (● 50% aller Typ-II-Schizencephalien mit offenen Lippen sind mit einem Hydrocephalus assoziiert ▶ Abb. 9b, c) [2]. (● Bei 70 – 90% aller Schizencephalien lässt sich ▶ Abb. 9a, kein Septum pellucidum nachweisen (● b) [9]. Aus diesem Grund sollte bei Schizencephalie immer nach einer Agenesie des Septum pellucidum und umgekehrt gefahndet werden. Typisch sind Spaltbildungen, die neben der Fissura Sylvii in der Mittellinie lokalisiert sind [14]. Weiterhin finden sich Asymmetrien der Basalganglien und des Thalamus sowie eine Abnahme des Volumens der betroffenen Hirnhälfte [14]. Insbesondere bei Schizencephalien mit offenen Lippen liegt eine ausgeprägte Ventrikulomegalie vor, teilweise mit Divertikeln, die ▶ Abb. 9a) [14]. vom Ventrikelsystem ausgehen (● Mit der farbkodierten Doppler-Sonografie kann das Fehlen der Gefäße im Bereich der Fissura Sylvii nachgewiesen werden. Schizencephalien gehören eigentlich zu den Migrationsstörungen. Sie entstehen durch einen Insult zu Beginn der Migration um den 3.

Fort- und Weiterbildung/Continuing Education

b Table 3

Differentiation between hydranencephaly and holoprosencephaly. hydranencephaly

holoprosencephaly

absent

present

occipital brain

present

absent

interhemispheric fissure/falx cerebri

present

absent

Agenesis of the septum pellucidum

3 rd ventricle

present

absent

!

thalamic nuclei

divided

fused

Agenesis of the septum pellucidum can be an isolated occurrence or can occur in association ▶ Table 4). It with other CNS malformations (● can also occur in association with schizencephaly (type 1) or as part of septo-optic dysplasia (type 2). For this reason, a targeted search for this must always be performed. Sonographic visualization is performed in the anterior coronal section or in an axial section from the temporal bone. The wide communication between the two anterior horns of the lateral ventricles and the corpora can be detected ▶ Fig. 8a, b). (● In particular, associated schizencephaly must be ▶ Fig. 9). ruled out with sonography (●

Association with schizencephaly !

According to Barkovich, the septum pellucidum is missing in 80 – 90 % of all cases of schizencephaly so that a targeted search for it must be performed in the case of agenesis of the septum pellucidum [9]. The incidence rate among 18 000 CT examinations performed due to a developmental delay or cerebral seizures was 1 : 1650 [15]. In the case of schizencephaly, there is a holohemispheric cleft that connects the ventricular ▶ Fig. 9). system with the subarachnoid space (● 63 % of the cases of schizencephaly are unilater▶ Fig. 9b, d) [2]. The al and 37 % are bilateral (● cleft formations are usually frontal (44%) or frontoparietal (30%) [2]. Parietal, temporal, or occipital cleft formations occur in 26% of patients. In 10 – 25 % of cases, septo-optic dysplasia is also present so that careful hormone analysis and ophthalmological examination should always be additionally performed. Depending on the extent of the cleft formation, there are two different types: type I and II [10]. In the case of type I with “closed lips”, the two adjacent brain hemispheres touch so that the cleft can be easily missed with sonography ▶ Fig. 9b). In 42 % of patients, schizencephaly (● with closed lips (type I) is present [2]. In the case of type II with “open lips”, there is a large defect that corresponds to a true holohe▶ Fig. 9b–d). Type II with open mispheric cleft (● lips is present in 58 % of cases [2]. The cleft is filled with fluid which can be readily detected with sonography (Fig 9b–d). In the case of type II, hypoplasia of the affected cerebral hemisphere is usually present with varying de-

frontal brain

Table 4 Association of agenesis of the septum pellucidum with other CNS malformations. holoprosencephaly (obligatory)

agenesis of the corpus callosum (obligatory) chiari malformation (facultative) schizencephaly (facultative)

septo-optic dysplasia (facultative)

porencephaly hydranencephaly (facultative)

Table 5

Schizencephaly categorization.

frequent association with migration disorders (usually polymicrogyria)

type I: Schizencephaly with “closed lips” (ventricular system usually with normal width) type II: Schizencephaly with “open lips” (ventricular system usually dilated)

– association with agenesis of the septum pellucidum (80 – 90 %) – association with septo-optic dysplasia (50 %)

Table 6 sia.

Sonographic characteristics of septo-optic dyspla-

quadratic frontal monoventricle

communication of both anterior horns of the lateral ventricles

missing visualization of the septum pellucidum in the coronal section slight dilation of the anterior and posterior horns

▶ Fig. 9c and d). The cleft can grees of severity (● be visualized most effectively in the coronal section and in the axial section. The free communication of the typically dilated ventricular system with the subarachnoid space can be vis▶ Fig. 9b, c). 50 % of all cases of type II ualized (● schizencephaly with open lips are associated ▶ Fig. 9b, c) [2]. with hydrocephalus (● In 70 – 90 % of all cases of schizencephaly, no ▶ Fig. 9a, septum pellucidum can be identified (● b) [9]. For this reason, a search should always be performed for agenesis of the septum pellucidum in the case of schizencephaly and vice versa. Cleft formations located in the midline next to the sylvian fissure are typical [14]. There are also asymmetries in the basal ganglia and the thalamus as well as a reduction in the volume of the affected brain hemisphere [14]. In particular in the case of schizencephaly with open lips, there is pronounced ventriculomegaly, partially with diverticula from the ventricular sys-

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mal internal carotid artery was open but more peripheral branches were not able to be visualized [13].

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b

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Abb. 9 a Agenesie des Septum pellucidum assoziiert mit einer Schizencephalie (vorderer Koronarschnitt): Bis auf das Fehlen des Septum pellucidum sind alle Mittellinienstrukturen angelegt. Der rechte Seitenventrikel ist weiter als der linke. Bedingt durch die Schizencephalie ist er nach lateral ausgezogen (Seite der Schizencephalie). b Bilaterale Schizencephalie (mittlerer Koronarschnitt): großer holohemisphärischer Spalt vom rechten Vorderhorn zum Subarachnoidalraum (open lips) (1); schmaler Spalt vom linken Temporalhorn zum Subarachnoidalraum (closed lips) (2). c Schizencephalie mit offenen Lippen (Koronarschnitt durch die Vorderhörner): Deutliche Ventrikelerweiterung. Fehlendes Septum pellucidum. Großer linksseitiger holohemisphärischer Spalt mit offenen Lippen. Fehlen von großen Teilen des Parietalhirns (Bild: Dr. Feldkamp, Duisburg). d Bilaterale Schizencephalie mit offenen Lippen (mittlerer Koronarschnitt). Großer holohemisphärischer Spalt, der das erweiterte Ventrikelsystem mit dem Subarachnoidalraum verbindet. Große Anteile des Parietal- und Temporalhirns fehlen (Bild: Dr. Hammersen, Nürnberg). Fig. 9 a Agenesis of the septum pellucidum associated with a schizencephaly (frontal coronal section): All midline structures are present except for the septum pellucidum. The right lateral ventricle is wider than the left. Due to schizencephaly, it is extended laterally (side of schizencephaly). b Bilateral schizencephaly (middle coronal section): Large holohemispheric cleft from the right anterior horn to the subarachnoid space (open lips) (1); narrow cleft from the left temporal horn to the subarachnoid space (closed lips) (2). c Schizencephaly with open lips (coronal section through the anterior horns): Significant ventricular dilation. Absence of the septum pellucidum. Large left-side holohemispheric cleft with open lips. Absence of large parts of the parietal brain (Fig.: Dr. Feldkamp, Duisburg). d Bilateral schizencephaly with open lips (middle coronal section). Large holohemispheric cleft that connects the dilated ventricular system to the subarachnoid space. Large parts of the parietal and temporal brain are absent (Fig.: Dr. Hammersen, Nürnberg).

Schwangerschaftsmonat [2]. Dieser führt zu fokaler Schädigung der germinalen Matrix und hat einen Defekt im Bereich des Großhirns zur Folge [10]. Aus diesem Grund muss bei Schizencephalien immer nach Migrationsstörungen wie Polymikrogyrien und assoziierten Heterotopien gefahndet werden. Sie sind in der Regel im Bereich der Spaltbildung lokalisiert. Da sie sonografisch nicht sicher zu erfassen sind, müssen immer zusätzlich kernspintomografische Untersuchungen durchgeführt werden. Mit dem MRI können neben assoziierten Migrationsstörungen vor allem Schizencephalien mit geschlossenen Lippen (Typ I) besser erfasst werden. Die Prognose hängt im Wesentlichen von der Größe und Lokalisation der Defekte ab. Die intellektuelle Entwicklung und die Sprachentwicklung ist bei bilateralen, großen Defekten schlecht [15]. Demgegenüber haben unilaterale, kleine Defekte eine gute Prognose [15].

Septo-optikale Dysplasie (de Morsier’s Syndrome) !

Die septo-optikale Dysplasie ist ebenso wie die Holoprosencephalie eine Fehlbildung der anterioren Mittellinienstrukturen. Sie wird von manchen Autoren auch als milde Form einer lobären Holoprosencephalie angesehen [10]. Die septooptikale Dysplasie ist gekennzeichnet durch das Fehlen oder die Hypoplasie des Septum pellucidum sowie eine assoziierte Hypoplasie der Seh▶ Abb. 10). Bei ⅔ aller Patienten liegen nerven (● zusätzlich hypothalamisch-hypophysäre Dysfunk-

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tionen vor, sodass eine subtile Hormonanalyse erfolgen sollte [1, 10]. Neben einem Panhypopituarismus kommen isolierte Ausfälle von GH, STH, ACTH, ADH und TSH vor.

Sonografische Charakteristika der septooptikalen Dysplasie

Das sonografische Leitsymptom ist das fehlende Septum pellucidum mit breiter Kommunikation ▶ Abb. 10). Die Vorderbeider Vorderhörner (● hörner haben im vorderen Koronarschnitt ein ▶ Abb. 10). trapezförmiges Aussehen (● Die Agenesie des Septum pellucidum lässt sich besonders gut im Axialschnitt durch die temporale Schädelkalotte darstellen. Die Hypoplasie der Sehnerven kann sonografisch nicht nachgewiesen werden. Weiterhin werden assoziierte Migrationsstörungen (im Bereich des Spaltes) und Balkenhypoplasien sonografisch nicht sicher erfasst [14]. Aus diesem Grund muss immer zusätzlich eine kraniale Kernspintomografie durchgeführt werden [14]. Die Hypoplasie der Sehnerven kann dabei am Besten in koronaren und sagittalen MRI-Schnittebenen erfasst werden.

Zusammenfassung !

Erkrankungen aus dem Formenkreis der Holoprosencephalie sind durch das Fehlen der Mittellinienstrukturen (Falx cerebri, Interhemisphärenspalt, Balken und Septum pellucidum) und durch einen hufeisenförmigen Monoventrikel gekennzeichnet. Okzipital-, Temporal- und Pa-

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b

Abb. 10 a Mittlerer Koronarschnitt bei einem Neugeborenen mit septo-optikaler Dysplasie. Freie Kommunikation beider Vorderhörner bei Septum pellucidum Agenesie. b Fehlendes Septum pellucidum bei septo-opitkaler Dysplasie (Ausschnittsvergrößerung durch die Vorderhörner): Fledermauskonfiguration des Ventrikelsystems. Fig. 10 a Coronal scan through the dilated ventricular system in a newborn with septo-optic dysplasia. Free communication of both frontal horns due to absence of the septum pellucidum. b Absence of the septum pellucidum in a newborn with septo-optic dysplasia (sectional enlargement through the frontal horns): Batwing configuration of the ventricular system.

Summary !

Septo-optic dysplasia (de Morsier’s Syndrome) !

Like holoprosencephaly, septo-optic dysplasia is a malformation of the anterior midline structures. It is viewed by some authors as a mild form of lobar holoprosencephaly [10]. Septooptic dysplasia is characterized by the absence of the septum pellucidum or hypoplasia of the septum pellucidum and associated hypoplasia ▶ Fig. 10). ⅔ of all patients of the optic nerves (● also have hypothalamic-pituitary dysfunctions. Therefore, a hormone analysis should be performed [1, 10]. In addition to panhypopituitarism, isolated deficiencies of GH, STH, ACTH, ADH and TSH occur.

Sonographic characteristics of septo-optic dysplasia

The main sonographic symptom is the absence of the septum pellucidum with wide communi▶ Fig. 10). The cation of both anterior horns (● anterior horns have a trapezoidal appearance ▶ Fig. 10). in the anterior coronal section (● Agenesis of the septum pellucidum can be visualized particularly effectively in the axial section through the temporal skull. Hypoplasia of the optical nerves cannot be detected with sonography. Associated migration disorders (in the region of the cleft) and hypoplasia of the corpus callosum are still not reliably visualized [14]. For this reason, a cranial MRI must always be additionally performed [14]. Hypoplasia of the optical nerves can be visualized most effectively in coronal and sagittal MRI section planes.

Holoprosencephaly disorders are characterized by the absence of the midline structures (falx cerebri, interhemispheric fissure, corpus callosum, and septum pellucidum) and a horseshoe-shaped monoventricle. The occipital, temporal, and parietal brain is missing while brain tissue can be imaged in the frontal region. In contrast, the midline structures can be visualized in the case of hydranencephaly. In the case of hydranencephaly, the frontal, parietal, and temporal brain is absent while the occipital brain can be detected. The absence of the septum pellucidum can be an indication of additional cerebral malformations. In particular, septo-optic dysplasia and schizencephaly must be ruled out. There are two types of schizencephaly: Type 1 (closed lips) is characterized by a narrow cleft with the adjacent brain hemispheres touching. In the case of type 2 with “open lips”, there is a wide holohemispheric cleft that is easy to detect with sonography. All abovementioned diseases can be differentiated with sonographic diagnostics.

Acknowledgment !

We thank the following collegues for their supply of illustrations: Dr. Feldkamp, Duisburg Dr. Hammersen, Nürnberg Dr. Kohn, Ulm Dr. Schweintzger, Leoben

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▶ Fig. 9a) [14]. Color-coded Doppler sonotem (● graphy can be used to identify the absence of vessels in the region of the sylvian fissure. Schizencephaly is a migration disorder. It is caused by an attack at the start of migration around the 3rd month of pregnancy [2]. This results in focal damage to the germinal matrix and a defect in the region of the cerebrum [10]. For this reason, a search for migration disorders such as polymicrogyria and associated heterotopia must always be performed in the case of schizencephaly. They are usually located in the region of the cleft formation. Since they cannot be reliably detected with sonography, MRI examinations must always be additionally performed. MRI can be used for improved visualization of associated migration disorders as well as schizencephaly with closed lips (type I). The prognosis is largely dependent on the size and location of the defects. Mental development and speech development are poor in the case of bilateral, large defects [15]. In contrast, unilateral, small defects have a good prognosis [15].

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rietalhirn fehlen, während im Frontalbereich Hirngewebe dargestellt werden kann. Demgegenüber sind bei der Hydranencephalie die Mittellinienstrukturen darstellbar. Bei der Hydranencephalie fehlen das Frontal-, Parietal- und Temporalhirn, während das Okzipitalhirn nachweisbar ist. Ein fehlendes Septum pellucidum kann Hinweis auf weitere zerebrale Fehlbildungen sein. Insbesondere müssen die septo-optikale Dysplasie und eine Schizencephalie ausgeschlossen werden. Schizencephalien kommen in 2 Typen vor: Typ 1 (closed lips) ist gekennzeichnet durch einen schmalen Spalt, wobei sich die angrenzenden Hirnhälften berühren. Beim Typ 2 mit „open lips“ liegt ein breit klaffender holohemisphärischer Spalt vor, der sonografisch leicht nachweisbar ist. Alle oben aufgeführten Erkrankungen lassen sich mit einer subtilen sonografischen Diagnostik differenzieren.

Danksagung !

Folgenden Kollegen sei gedankt für die Überlassung von Bildmaterial: Dr. Feldkamp, Duisburg Dr. Hammersen, Nürnberg Dr. Kohn, Ulm Dr. Schweintzger, Leoben

Literatur/References

1 Faerber EN. Congenital abnormalities. In Slovis T, ed. Caffey’s pediatric diagnostic imaging. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2008: 653–687 2 Volpe JJ. Neurology of the newborn. Saunders. Philadelphia; 2008; 5th ed

Deeg KH, Gassner I. Sonografische Diagnose von… Ultraschall in Med 2010; 31: 548 – 563

3 Menkes JH. Textbook of child neurology. Lea & Febiger. Philadelphia, 4th ed 4 De Myer M, Zeeman W, Palmer CG. The face predicts the brain: Diagnostic significance of median facial anomalies for holoprosencephaly. Pediatrics 1964; 34: 25 5 Deeg KH. Sonographische Diagnostik zerebraler Fehlbildungen. Holoprosenzephalie. Pädiat Prax 1999; 56: 677–692 6 Dobyus WB. Cerebral dysgenesis. Causes and consequences. In Miller G, Ramer JC (eds). Static encephalopathies of infancy and childhood. New York: Raven press, 1992: 235–238 7 Hunter AGW. Holoprosencephaly. In Stevenson RE, Hall JG, Goodman RM (Hrsg). Human malformations and related anomalies. Bd II. New York-Oxford: Oxford University, 1993: 27–38 8 Deeg KH. Zentrales Nervensystem. In Hoffmann V, Deeg KH, Hoyer P (Hrsg). Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie. 3. Auflage. Stuttgart: Thieme, 2005: 1–180 9 Barkovich AJ. Congenital malformations of the brain. In Barkovich AJ, (ed). Pediatric Neuroimaging Bd 1, New York: Raven press, 1990: 77–121 10 Klucznik RL, Wolpert SM, Anderson ML. Congenital and developmental abnormalities of the brain. In Wolpert SM, Barnes PD, (ed). MRI in pediatric neuroradiology. St. Louis: Mosby Year Book, 1992: 83–120 11 Manelfe C, Sevely A. Neuroradiological study of holoprosencephalies. J Neuroradiology 1982; 9: 15–45 12 Deeg KH, Wild F, Harms D. Sonographische Diagnose der alobären Holoprosencephalie. Monatschr Kinderheilkd 1989; 137: 333–336 13 Doi H, Tatsuno M, Mizushima H et al. The use of twodimensional Doppler sonography (color Doppler) in the diagnosis of hydranencephaly. Childs Nerv Syst 1990; 6: 456–458 14 Chamberlain MC, Press GA, Bejar RF. Neonatal schizencephaly: comparison of brain imaging. Pediatr Neurol 1990; 6: 382–387 15 Miller G, Steans J, Guggenheim M et al. Schizencephaly: a clinical and CT study. Neurology 1984; 34: 997– 1001 16 Barkovich A, Kjos B. Schizencephaly: correlation of clinical findings with MR characteristics. AJNR 1992; 13: 85–94

Fort- und Weiterbildung/Continuing Education

b

561

1 █

Welche der folgenden Aussagen bezüglich der alobären Holoprosencephalie ist falsch?

6 █

Welche Aussage über die Holoprosencephalie ist richtig?

A B C D E

hufeisenförmiger Monoventrikel im Koronarschnitt retrozerebelläre Zyste mit Verbindung zum 4. Ventrikel fehlender Balken Agenesie des Septum pellucidum fehlendes Okzipitalhirn

A

2 █

Die Holoprosencephalie ist gekennzeichnet durch

D

A B C D

einen hufeisenförmigen Monoventrikel im Sagittalschnitt. die Kaudalverlagerung von Kleinhirnwurm und Tonsillen. Fehlen des Frontalhirns. einen hufeisenförmigen Monoventrikel im mittleren Koronarschnitt. eine Hypoplasie der Kleinhirnhemisphären und des Kleinhirnwurms.

E

Holoprosencephalie ist durch die Kaudalverlagerung des Kleinhirnwurms und der Kleinhirntonsillen gekennzeichnet. Typisch ist eine retrozerebelläre Zyste, die mit dem 4. Ventrikel kommuniziert. Typisch ist ein großer Monoventrikel, der mit einer okzipitalen Zyste, dem ‚dorsal sac’ kommuniziert. Typisch ist ein holohemisphärischer Spalt, der das Ventrikelsystem mit dem Subarachnoidalraum verbindet. Beide Großhirnhemisphären sind durch flüssigkeitsgefüllte Hohlräume ersetzt.

E

B

C

3 █

Mit welcher Erkrankung kann die Holoprosencephalie leicht verwechselt werden?

A B C D E

Dandy-Walker-Syndrom Aquäduktstenose Hydranencephalie Balkenagenesie mit interhemisphärischer Zyste Hydrocephalus bei Chiari-Malformation

4 █

Welche der folgenden Aussagen bezüglich der Hydranencephalie ist falsch?

A B C D E

ungeteilte frontale Großhirnscheibe pränataler Verschluss der beiden Aa. carotides internae unauffälliges Okzipitalhirn und Kleinhirn 3. Ventrikel vorhanden Interhemisphärenspalt und Falx cerebri vorhanden

5 █

Welche Aussage über die Holoprosencephalie ist falsch?

A

Die Holoprosencephalie kann mit einer Zyklopie assoziiert sein. Die Holoprosencephalie ist häufig mit Chromosomenaberrationen vergesellschaftet. Die Holoprosencephalie ist häufig mit anderen zerebralen Fehlbildungen assoziiert. Typisch für die Holoprosencephalie ist das Fehlen aller Mittellinienstrukturen des Gehirns. Typisch ist eine zusätzliche Fehlbildung der hinteren Schädelgrube.

B C D E

7 █

Typisch für die Hydranencephalie ist:

A B C D E

ein hufeisenförmiger Monoventrikel das Fehlen von Parietal- und Okzipitalhirn das Fehlen des Balkens und des Septum pellucidum die Fusion beider Thalamuskerne der Ersatz beider Großhirnhemisphären durch flüssigkeitsgefüllte Hohlräume

8 █

Womit kann die lobäre Form der Holoprosenzephalie leicht verwechselt werden?

A B C D E

Agenesie des Corpus callosum Septo-optikale Dysplasie Lissencephalie Dandy-Walker-Syndrom Hydranencephalie

9 █

Die Agenesie des Septum pellucidum ist nicht assoziiert mit welcher der folgenden Erkrankungen?

A B C D E

Chiari-Malformation Balkenagenesie Dandy-Walker-Malformation Schizencephalie Septo-optikale Dysplasie

10 █

Welche Aussage über die Schizencephalie ist falsch?

A

Holohemisphärischer Spalt, der das Ventrikelsystem mit dem Subarachnoidalraum verbindet. Schizencephalien mit offenen Lippen sind häufig mit einem Hydrocephalus vergesellschaftet. Schizencephalien sind immer mit hypothalamisch-hypophysären Hormonausfällen assoziiert. Assoziation mit Agenesie des Septum pellucidum häufig. Häufige Assoziation mit Migrationsstörungen.

B

C

D E

Deeg KH, Gassner I. Sonografische Diagnose von… Ultraschall in Med 2010; 31: 548 – 563

Sonderdruck für private Zwecke des Autors

CME-Fragen Sonografische Diagnose von Hirnfehlbildungen. Teil 2: Holoprosencephalie – Hydranencephalie – Agenesie des Septum pellucidum – Schizencephalie – septo-optikale Dysplasie

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Fort- und Weiterbildung/Continuing Education

b

Sonderdruck für private Zwecke des Autors

CME-Questions Sonographic Diagnosis of Brain Malformations, Part 2: Holoprosencephaly – Hydranencephaly – Agenesis of Septum Pellucidum – Schizencephaly – Septo-Optical Dysplasia

1 █

Which of the following statements regarding alobar holoprosencephaly is incorrect?

6 █

Which statement regarding holoprosencephaly is correct?

A B C D E

horseshoe-shaped monoventricle in the coronal section retrocerebellar cyst with connection to the 4th ventricle absence of the corpus callosum agenesis of the septum pellucidum absence of the occipital brain

A

C

2 █

Holoprosencephaly is characterized by

D

A B C D

a horseshoe-shaped monoventricle in the sagittal section the caudal displacement of the cerebellar vermis and tonsils absence of the frontal brain a horseshoe-shaped monoventricle in the midline coronal section hypoplasia of the cerebellar hemispheres and cerebellar vermis

E

Holoprosencephaly is characterized by the caudal displacement of the cerebellar vermis and the cerebellar tonsils. A retrocerebellar cyst that communicates with the 4th ventricle is typical. A large monoventricle which communicates with an occipital cyst, the “dorsal sac”, is typical. A holohemispheric cleft that connects the ventricular system to the subarachnoid space is typical. Both cerebral hemispheres are replaced by fluid-filled cavities.

E

3 █

With which disease can holoprosencephaly be easily confused?

A B C D E

Dandy-Walker syndrome aqueduct stenosis hydranencephaly agenesis of the corpus callosum with an interhemispheric cyst hydrocephalus in the case of a Chiari malformation

4 █

Which of the following statements regarding hydranencephaly is incorrect?

A B C D E

undivided frontal cerebral section prenatal occlusion of both internal carotid arteries normal occipital brain and cerebellum 3 rd ventricle present interhemispheric fissure and falx cerebri present

5 █

Which statement regarding holoprosencephaly is incorrect?

A B

holoprosencephaly can be associated with cyclopia holoprosencephaly is often associated with chromosomal aberrations holoprosencephaly is often associated with other cerebral malformations the absence of all midline structures of the brain is typical for holoprosencephaly additional malformation of the posterior cranial fossa is typical

C D E

B

7 █

Which of the following is typical for hydranencephaly?

A B C D E

a horseshoe-shaped monoventricle absence of the parietal and occipital brain absence of the corpus callosum and the septum pellucidum fusion of the two thalamic nuclei replacement of both cerebral hemispheres by fluid-filled cavities

8 █

With what can the lobar form of holoprosencephaly be easily confused?

A B C D E

agenesis of the corpus callosum septo-optic dysplasia lissencephaly Dandy-Walker syndrome hydranencephaly

9 █

Agenesis of the septum pellucidum is not associated with one of the following diseases?

A B C D E

Chiari malformation agenesis of the corpus callosum Dandy-Walker malformation schizencephaly septo-optic dysplasia

10 █

Which statement regarding schizencephaly is incorrect?

A

Holohemispheric cleft that connects the ventricular system to the subarachnoid space. Schizencephaly with open lips is often associated with hydrocephalus. Schizencephaly is always associated with hypothalamic-pituitary hormone deficiencies. Frequent association with agenesis of the septum pellucidum. Frequent association with migration disorders.

B

C

D E

Deeg KH, Gassner I. Sonografische Diagnose von… Ultraschall in Med 2010; 31: 548 – 563

Teilnahmebedingungen – CME Fortbildung/Conditions of Participation – Continuing Education

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Continuing Medical Education (CME) – important note for readers outside Austria, Germany and Switzerland !

At present, certification of the Continuing Medical Education features in Ultraschall in der Medizin/European Journal of Ultrasound (UiM/EJU) is officially recognised by the German and Austrian medical associations and by the Swiss Ultrasound Society. Participants residing in other countries may please address their national medical association or their national specialist society for recognition of their CME scores. Participation is possible via internet under http://cme.thieme.com. For one Continuing Medical Education unit you will be credited with 3 score points. To be awarded this score, 70 % of the questions must have been answered correctly. The CME unit in the present issue is available online for 12 months for CME participation.

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Für Teilnehmer in der Schweiz

Die Fortbildungspunkte der Ultraschall in der Medizin werden gemäß der Richtlinien der SGUM/SSUM anerkannt. Die Kontrolle der Fortbildung durch die SGUM/SSUM erfolgt im Auftrag der FMH (Foederation Medicorum Helveticorum) im Rahmen der Fortbildungsordnung.

Datenschutz

Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt and anonymisiert verarbeitet.

CME participation for this article can be done online under http://cme.thieme.com.

CME-Fortbildung mit Ultraschall in der Medizin !

Für Teilnehmer in Deutschland

Die Fortbildung in Ultraschall in der Medizin wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung für das Fortbildungszertifikat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in Ultraschall in der Medizin gehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungsveranstaltungen auch von den anderen zertifizierenden Ärztekammern anerkannt.

Für Teilnehmer in Österreich

Die Fortbildungspunkte der Ultraschall in der Medizin werden gemäß der Novellierung der DFP-Richtlinien vom 23.6.2005 (§ 26 Abs. 3) auch von den österreichischen Ärztekammern anerkannt.

Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszertifikat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm von Ultraschall in der Medizin nicht an ein Abonnement geknüpft! Die Teilnahme ist im Internet unter http://cme.thieme.de möglich. Im Internet muss man sich registrieren, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Die Fortbildungseinheit in diesem Heft ist 12 Monate online für eine CME-Teilnahme verfügbar.

Teilnahmebedingungen

Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszertifikats. Hierfür müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet sein.

CME-Fortbildung für Nicht-Abonnenten

Teilnehmer, die nicht Abonnenten von Ultraschall in der Medizin sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird. Die CME-Teilnahme für diesen Beitrag ist online möglich unter http://cme.thieme.de.

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Sonderdruck für private Zwecke des Autors

Teilnahme