WELLCARE/'OHANA/EASY CHOICE HEALTH PLAN  

 

2016 Criterios previos de autorización (No se han realizado cambios desde: 08/2016)  

 

 

WELLCARE PRESCRIPTION INSURANCE, INC. WellCare Simple (PDP) WellCare Classic (PDP) WellCare Extra (PDP)  

WELLCARE/'OHANA/EASY CHOICE WellCare/Easy Choice Access (HMO SNP) WellCare Choice (HMO/HMO-POS) WellCare Dividend (HMO/HMO-POS) WellCare Essential (HMO/HMO-POS) WellCare/'Ohana Liberty (HMO SNP) WellCare Reserve (HMO) WellCare Rx (HMO) WellCare Select (HMO SNP) WellCare/'Ohana Value (HMO/HMO-POS)  

EASY CHOICE HEALTH PLAN Easy Choice Freedom (HMO-SNP) H5087-001  

Formulario ID de presentación: 16187  

NA035216_WCM_FOR_SPA_NA_08_16_PA © WellCare 2016 

77718  78292

**Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por su plan, visite nuestro sitio web (https://www.wellcare.com/) / (https://www.easychoicehealthplan.com) o llame a Servicio al Cliente. Nuestro número de teléfono está disponible en nuestra página Contact Us (Contáctenos).

B VS. D   Es posible que este medicamento esté cubierto por la Parte B o D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Es posible que sea necesario presentar información que describa el uso y la composición del medicamento para tomar la determinación.  

Productos afectados • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Abelcet Abraxane Acetylcysteine Inhalación Acyclovir Sodium Solución intravenosa Acyclovir Sodium Solución intravenosa reconstituida 500 MG Adrucil Albuterol Sulfate Inhalación Alimta Ambisome Amifostine Aminosyn II Solución intravenosa 10 %, 7%, 8.5 % Aminosyn II/Electrolitos Aminosyn Solución intravenosa 10 %, 8.5% Aminosyn M Aminosyn-HBC Aminosyn-PF Aminosyn-RF Aminosyn/Electrolitos Amphotericin B Inyección Avastin Azacitidine Azathioprine Oral Azathioprine de Sodium Bleomycin Sulfate Budesonide Suspensión para Inhalación 0.25MG/2ML, 0.5 MG/2ML Calcitriol Solución intravenosa 1MCG/ML Calcitriol Oral Clinimix/Dextrose (2.75/5) Clinimix/Dextrose (4.25/10) Clinimix/Dextrose (4.25/20) Clinimix/Dextrose (4.25/25) Clinimix/Dextrose (4.25/5)

 

  Actualizado 08/2016

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Clinimix/Dextrose (5/15) Clinimix/Dextrose (5/20) Clinimix/Dextrose (5/25) Cromolyn Sodium Inhalación Cyclophosphamide Cápsula oral Cyclosporine Modificado Cyclosporine Cápsula Oral Dacarbazine intravenoso Diphtheria-Tetanus Toxoids DT Docetaxel Concentrado intravenoso 140MG/7ML Docetaxel Concentrado intravenoso 20MG/ML, 80 MG/4ML Docetaxel Solución intravenosa Dronabinol Duramorph Elitek Emend Oral Engerix-B Inyección Suspensión 10 MCG/0.5ML, 10 MCG/0.5ML (0.5ML jeringa), 20 MCG/ML Etoposide Solución intravenosa 500MG/25ML Faslodex Solución intramuscular 250MG/5ML Fluorouracil intravenoso Freamine HBC Freamine III Solución intravenosa 10 % Fusilev Gamastan S/D Ganciclovir Sodium Gengraf Cápsula oral 100 MG, 25 MG Gengraf Solución oral Granisetron HCl Oral Heparin Sodium (Porcino) Inyección Heparin Sodium (Porcino) Inyección Heparin Sodium (Porcino) Intravenoso Hepatamine

• Herceptin • Humulin R U-500 (Concentrado) • Hydromorphone HCl PF solución inyectable 500 MG/50ML • Ibandronate Sodium Oral • Intralipid • Intron A • Ipratropium Bromide Inhalación • Ipratropium-Albuterol • Leucovorin Calcium Inyección • Levocarnitine Intravenoso • Levocarnitine Solución oral • Levocarnitine Tableta oral • Levoleucovorin Calcium • Levoleucovorin Calcium PF • Lidocaine HCl (PF) solución inyectable 0.5%, 1 % • Lidocaine HCl solución inyectable 0.5 %, 1%, 1.5 %, 2 % • Lidocaine-Prilocaine Crema Externa • Mesna • Methotrexate de Sodium (PF) solución inyectable 1 GM/40ML, 100 MG/4ML, 200 MG/8ML, 250 MG/10ML, 50 MG/2ML • Methotrexate de Sodium solución inyectable 250 MG/10ML • Methotrexate de Sodium solución inyectable 50 MG/2 ML • Methotrexate de Sodium solución inyectable reconstituida • Miacalcin Inyección • Mitomycin Intravenoso • Mitoxantrone HCl • Morphine Sulfate (PF) solución inyectable 0.5 MG/ML, 1 MG/ML • Morphine Sulfate (PF) solución inyectable 10 MG/ML, 15 MG/ML, 2MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML • Morphine Sulfate Solución Intravenosa 1MG/ML • Mycophenolate Mofetil • Mycophenolic Acid • Nebupent • Neoral • NephrAmine      

  Actualizado 08/2016

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Nipent Nulojix Nutrilipid Emulsión intravenosa 20 % Pamidronate Disodium solución intravenosa Paricalcitol Oral Perforomist Premasol Procalamine Prograf Oral Prosol Pulmozyme Rapamune Solución oral Recombivax HB Suspensión inyectable 10 MCG/ML, 10 MCG/ML (1ML jeringa), 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML Remodulin Sandimmune Solución oral Sirolimus Oral Sirolimus Oral Tacrolimus Oral Tenivac Tetanus-Diphtheria Toxoids Td Tobramycin Inhalación Toposar Solución intravenosa 1 GM/50ML Topotecan HCl Solución intravenosa reconstituida TPN Solución Intravenosa de Electrolitos Travasol Trisenox TrophAmine Solución intravenosa 10 % Velcade Inyección Zoledronic Concentrado Intravenoso Ácido Zoledronic Acid Solución intravenosa 5MG/100ML Zortress

ACITRETIN  

Productos afectados  Acitretin  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y no excluidas de la Parte D, Prevención de cáncer de piel sin melanoma en individuos de alto riesgo.

Criterios de exclusión

Daño severo a la función renal o hepática. Valores lípidos sanguíneos crónicos anormalmente elevados. Uso simultáneo de methotrexate o tetracycline.

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Si la paciente es mujer y capaz de tener hijos, la paciente femenina y/o el tutor firmaron un Acuerdo de Paciente / Consentimiento Informado (p. ej., Do Your P.A.R.T), que incluye la confirmación de 2 pruebas de embarazo negativas

                                     

    Actualizado 09/2015

ACTIMMUNE  

Productos afectados  Actimmune Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y no excluidas de la Parte D, micosis fungoide, Síndrome de Sezary, dermatitis atópica.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para enfermedad granulomatosa crónica: Actimmune se usa para reducir la frecuencia y severidad de infecciones serias asociadas con la enfermedad granulomatosa crónica. Para dermatitis atópica: La condición es resistente a los tratamientos conservadores (p. ej., fármacos tópicos, fototerapia).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo la Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y entregado o administrado por el individuo.

 

                                         

Actualizado 09/2015

ADAGEN  

Productos afectados  Adagen Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Una enfermedad de inmunodeficiencia severa combinada (SCID por sus siglas en inglés) es debido a la deficiencia de adenosine deaminase (ADA por sus siglas en inglés). La condición no respondió al trasplante de médula ósea o el paciente no es actualmente un candidato indicado para el trasplante de médula ósea.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                 

 

Actualizado 09/2015

ADEMPAS  

Productos afectados  Adempas Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

El paciente está tomando un nitrato o un fármaco de donante de óxido nítrico (p. ej., amyl nitrite) en una base regular o intermitente. El paciente está tomando un inhibidor de fosfodiesterasa (p. ej., sildenafil, tadalafil, vardenafil, dipyridamole, theophylline).

Información médica necesaria

Solo para nuevos comienzos: 1) la presión arterial pulmonar media antes del tratamiento es mayor a o igual a 25 mmHg y 2) La presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento es menor que o igual a 15 mmHg y 3) La resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor a 3 unidades Wood. Para hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH) (WHO Grupo 4): 1) CTEPH se confirmó por medio de cateterización del corazón derecho y por medio de CT, MRI o angiografía pulmonar y 2) El paciente tiene CTEPH no operable o CTEPH persistente o recurrente después de endarterectomía pulmonar. Para la hipertensión arterial pulmonar (PAH) (WHO Grupo 1): 1) PAH fue confirmado por medio de cateterización del corazón derecho y 2) Síntomas NYHA Funcional de Clase II o III.

Restricciones etarias

18 años de edad o mayor

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                       

Actualizado 09/2015

AFINITOR Productos afectados  Afinitor  

 Afinitor Disperz

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D, tumores neuroendocrinos pulmonares, Macroglobulinemia de Waldenstrom (linforma linfoplasmacítico), sarcoma de tejido suave con uno de los siguientes subtipos histológicos. Tumores de célula epitelioide perivascular (PEComa), angiomyolipoma, lymphangioleiomyomatosis, linfoma de Hodgkin clásico

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para RCC: La enfermedad es reincidente o médicamente no resecable. El tumor expresa histología de célula clara o no clara. Si hay histología de células claras, el paciente ha tratado previamente y ha fallado con Votrient (pazopanib) o Sutent (sunitinib). Para linfoma de Hodgkin clásico: Afinitor será usado como único agente. Para cáncer de mama avanzado: el paciente tiene la enfermedad de HER2 negativo, receptor hormonal avanzado positivo. Se usará Afinitor en combinación con exemestane. La enfermedad del paciente ha progresado dentro de 12 meses, fue tratado previamente con inhibidores de la aromatasa no esteroide, o fue previamente tratado con tamoxifen. Para astrocitoma de células gigantes subependimarias asociada con el complejo de esclerosis tuberosa (TSC por sus siglas en inglés): el paciente no es candidato para una resección quirúrgica curativa. Para angiomiolipoma renal con TSC: el paciente no requiere de una cirugía inmediata

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

     

Actualizado 08/2016

ALDURAZYME Productos afectados  Aldurazyme  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de MPS I fue confirmado por un ensayo de enzimas demostrando una deficiencia en la actividad de la enzima alpha-L-iduronidase o por medio de pruebas de ADN. Los pacientes con Síndrome de Scheie deben tener síntomas de MPS I de moderados a severos.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                   

 

Actualizado 09/2015

ALECENSA Productos afectados  Alecensa  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                       

Actualizado 03/2016 

ALPHA1-PROTEINASE INHIBITOR Productos afectados  Aralast NP  Prolastin-C

 Zemaira

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Los pacientes deben tener enfisema clínico evidente. Los pacientes deben tener un pretratamiento nivel inhibidor de proteína alpha 1 sérica menor a 11 micromoles/L (80 mg/dl). Los pacientes deben tener un pretratamiento post broncodilatación FEV1 mayor a, o igual a, 25 % y menor a, o igual a, 80 por ciento de lo pronosticado.

Restricciones etarias

18 años de edad o mayor.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                             

Actualizado 09/2015

AMPYRA Productos afectados  Ampyra Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Antes de iniciar la terapia: el paciente debe demostrar una incapacidad para caminar sostenida y la habilidad para caminar 25 pies (con o sin asistencia). Para continuación de la terapia: el paciente debe haber experimentado una mejoría en la velocidad en su andar u otra medida objetivo de su habilidad para caminar desde que empezó a tomar Ampyra.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                       

 

Actualizado 08/2016

ESTEROIDES ANABÓLICOS Productos afectados  Oxandrolone Oral  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y que no están excluidas de la Parte D, SIDA -síndrome consuntivo o caquexia debido a una enfermedad crónica, el síndrome de Turner.

Criterios de exclusión

Embarazo. Conocido o presunto carcinoma de próstata o del seno en pacientes masculinos. Carcinoma de mama en mujeres con hipercalcemia Nefrosis, la fase nefrótica de la nefritis. Hipercalcemia.

Información médica necesaria

El paciente será monitoreado para peliosis hepatis, tumores de célula hepática y cambios en el perfil lípido sanguíneo.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

6 meses

Otros criterios

N/A

 

                                                   

Actualizado 09/2015

APOKYN Productos afectados  Apokyn  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Tratamiento simultáneo con un antagonista 5HT3 de serotonina (eg ondansetron, granisetron, dolasetron, palonosetron, y alosetron).

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                         

Actualizado 09/2015

ARCALYST Productos afectados  Arcalyst Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

12 años de edad o mayor.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                               

        Actualizado 09/2015

BANZEL Productos afectados  Banzel Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

El paciente es diagnosticado con Síndrome familiar de QT corto.

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                         

Actualizado 09/2015

BELEODAQ Productos afectados  Beleodaq Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

  N/A

Información médica necesaria

El paciente tiene enfermedad con recaída o reinicidente.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                         

Actualizado 09/2015

BENLYSTA Productos afectados  Benlysta  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Lupus nefrítica activa severa (excluye otros tipos de involucramiento renal asociado con el SLE). Lupus del sistema nervioso central activo severo.

Información médica necesaria

El paciente tiene un diagnóstico de SLE autoanticuerpo positivo activo El paciente está recibiendo simultáneamente terapia estándar para SLE (p. ej., corticosteroids, azathioprine, leflunomide, methotrexate, mycophenolate mofetil, hydroxychloroquine, fármacos anti inflamatorios no esteroides) o el paciente no está recibiendo actualmente terapia estándar para SLE porque el paciente intentó y tuvo una respuesta inadecuada o intolerancia a la terapia estándar.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Inicial: 6 meses. Renovación: Plan por Año

Otros criterios

Para renovaciones, el paciente se está beneficiando de la terapia con Benlysta (e.g. reducción en la dosis de esteroides, reducción en los medicamentos para el dolor).

 

                                     

Actualizado 03/2016

BETASERON Productos afectados  Betaseron  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Tener una forma recidivante de MS (p. ej., MS recidivante- remitente, MS progresiva- recidivante, o MS progresivo secundario con recaídas) o primer episodio clínico de MS con escáner de MRI que demostró características consistentes con un diagnóstico de MS (ie, patología de materia blanca multifocal).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                 

 

Actualizado 09/2015

BOSENTAN Productos afectados  Tracleer Tableta Oral 125 MG, 62.5 MG Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

NYHA Funcional Síntomas de Clase II a IV. PAH (WHO Grupo 1) se confirmó por medio de la cateterización del corazón derecho.

  Solo para nuevos comienzos: 1) pretratamiento significa que la presión arterial pulmonar es superior o igual que 25 mmHg, 2) pretratamiento significa que la presión capilar pulmonar enclavada es inferior o igual que 15 mmHg y 3) pretratamiento significa que la resistencia pulmonar vascular es superior que 3 unidades Wood.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                           

Actualizado 09/2015

BOSULIF Productos afectados  Bosulif Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, leucemia linfoblástica aguda (LLA) con cromosoma Philadelphia positivo (Ph+).

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de leucemia mieloide crónica (chronic myeloid leukemia, CML) o Ph+ ALL se confirmó al detectar el cromosoma Philadelphia o el gene BCR-ABL. Para CML: el paciente cumple con cualquiera de las siguientes condiciones: 1) el paciente padece CML en fase de crisis hemoblástica o acelerada, o2) el paciente experimentó resistencia, intolerancia o toxicidad al inhibidor de la tirosina quinasa alternativo (imatinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib), o 3) el paciente recibió trasplante de célula madre hematopoyéticas. En el caso de Ph+ ALL: ALL es recurrente o resistente a la terapia anterior.

Restricciones etarias

18 años de edad o mayor.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                               

Actualizado 09/2015

BRIVIACT Productos afectados  Briviact Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 08/2016

BUPRENORPHINE Productos afectados  Buprenorphine HCl Sublingual Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

1) El profesional que receta se compromete a no recetar otros opiáceos mientras que el paciente esté tomando buprenorphine y 2) Si la paciente está embarazada y recibe buprenorphine para la terapia de inducción y posterior terapia de mantenimiento al pasar del uso de opiáceos al tratamiento contra la dependencia de opiáceos o 3) si buprenorphine es prescripto para terapia de inducción al pasar del uso de opiáceos al tratamiento contra la dependencia de opiáceos o 4) si buprenorphine es prescripto para la terapia de mantenimiento en el tratamiento contra la dependencia de opiáceos en un paciente que tiene intolerancia al naloxone.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Inducción 3 meses, Plan de Mantenimiento Anual, Embarazo 10 meses

Otros criterios

N/A

 

                                   

Actualizado 09/2015

BUPRENORPHINE-NALOXONE Productos afectados  Buprenorphine HCl-Naloxone HCl  Suboxone Sublingual Recubierto con Película 12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El profesional que receta se compromete a no recetar otros opiáceos mientras que el paciente esté tomando el medicamento necesario para el tratamiento contra la dependencia de opiáceos.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                     

  Actualizado 09/2015

CABOMETYX Productos afectados  Cabometyx  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

La enfermedad expresa la histología de células claras y es avanzada o metastásica. El paciente ha recibido y progresado durante o después del tratamiento anterior con un receptor de factor de crecimiento endotelial vascular que se enfoca a un inhibidor de tirosina quinasa.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                   

            Actualizado 08/2016

CAPRELSA Productos afectados  Caprelsa Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, subtipos del cáncer diferenciado de tiroides: papilar, folicular, célula de Hurthle.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

En el caso del cáncer de tiroides medular: 1) la enfermedad es sintomática y progresiva y 2) el paciente tiene enfermedad metastásica y locorregional no extirpable. En el caso del cáncer diferenciado de tiroides: 1) el subtipo histológico es papilar, folicular o célula de Hurthle y 2) la enfermedad es sintomática y progresiva y 3) la enfermedad es refractaria al yodo y 4) el paciente tiene enfermedad metastásica y locorregional no extirpable.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                 

  Actualizado 09/2015

CARBAGLU Productos afectados  Carbaglu  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, acidemia metilmalónica, acidemia propiónica.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de la deficiencia de NAGS se confirmó mediante la prueba enzimática o genética.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                 

 

Actualizado 09/2015

CAYSTON Productos afectados  Cayston Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de la fibrosis quística se confirmó mediante la prueba enzimática o genética. Pseudomonas aeruginosa está presente en los cultivos de las vías respiratorias.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                           

Actualizado 09/2015

CERDELGA Productos afectados  Cerdelga  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Los metabolizadores extensos e intermedios CYP2D6 toman un inhibidor fuerte a moderado CYP2D6 (por ej., paroxetine, terbinafine) simultáneamente con un inhibidor fuerte a moderado CYP3A (por ej., ketoconazole, fluconazole). Los metabolizadores intermedios y lentos CYP2D6 toman un inhibidor CYP3A (por ej., ketoconazole). Metabolizadores intermedios CYP2D6 (es decir, no se puede determinar el genotipo CYP2D6). Metabolizadores ultrarrápidos CYP2D6.

Información médica necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN. El estado del metabolizador CYP2D6 del paciente se ha establecido usando la prueba autorizada por la FDA. El pacientes es un metabolizador extenso CYP2D6, uno intermedio o uno lento.

Restricciones etarias

18 años de edad o mayor.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                   

Actualizado 09/2015

CEREZYME Productos afectados  Cerezyme Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, tipo 3 Enfermedad de Gaucher.

Criterios de exclusión

Terapia simultánea de miglustat (Zavesca)

Información médica necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN. Para la enfermedad de Gaucher tipo 1: el paciente tiene una o más de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia. Para la enfermedad de Gaucher tipo 3: el paciente tiene una o más de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia, retraso en el desarrollo o oftalmoplegia (parálisis visual).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                               

Actualizado 09/2015

CIMZIA Productos afectados  Cimzia  Cimzia Prellenada

 Cimzia Kit de Inicio

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, espondiloartritis axial.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Diagnóstico de tuberculosis latente con prueba de tuberculina o ensayo basado en la liberación de interferón gama (Interferón Gamma Release Assays, IGRAs) (por ej. QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar Cimzia (u otro biológico). Para la enfermedad de Crohn activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): El miembro debe cumplir con ALGUNA de las siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una terapia convencional (por ej. corticosteroides, SSZ, azathioprine, mesalamine), 2) Intolerancia o contraindicación a la terapia convencional. Para artritis reumatoide (AR) activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): El miembro de cumplir con ALGUNA de las siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de methotrexate (MTX) pese a las dosis adecuada (es decir, en dosis ajustadas a 25-30 mg por semana), 2) Intolerancia o contraindicación a MTX (metotrexate). En el caso de la artritis psoriásica (PsA) (únicamente a nuevos pacientes): El miembro debe cumplir con ALGUNA de las siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de methotrexate (MTX), sulfasalazine o leflunomide 2) Intolerancia o contraindicación a MTX (metotrexate), sulfasalazine o leflunomide, 3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un DMARD biológico anterior, 4) Intolerancia al DMARD biológico anterior, 5) PsA activa severa según se manifiesta en ALGUNA de las siguientes formas: a) Muchas articulaciones inflamadas, b) Daño estructural en la presencia de inflamación, o c) Manifestaciones extra-articulares clínicamente relevantes (por ej. afectación extensa de la piel, intestino, afectación ocular, cardiovascular, urogenital o pulmonar), 6) Entesistis y/o dactilitis activa (es decir, dedo salchicha) 7) Enfermedad axial predominante (es decir, afectación medular extensa).

Restricciones etarias

N/A

 

Actualizado 09/2015

Criterios PA

Detalles de los criterios

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Para la espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada por lo menos a una prueba de 4 semanas como máximo con NSAID dosis recomendada o tolerada o intolerancia y/o contraindicación a NSAID y 2) El miembro tiene al menos UNA de las siguientes condiciones: a) Enfermedad axial predominante (es decir, afectación medular extensa), b) Respuesta inadecuada a DMARD sintético (por ej. sulfasalazine), c) intolerancia o contraindicación a DMARD sintético, d) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un DMARD biológico anterior, o e) Intolerancia al DMARD biológico anterior.

                                                                       

Actualizado 09/2015

CINRYZE Productos afectados  Cinryze  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, tratamiento de los ataques de angioedema hereditario.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Diagnóstico de HAE confirmado mediante pruebas de laboratorio (por ej. C4, inhibidor funcional C1 y niveles de proteína antigénica del inhibidor C1)

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                             

     

Actualizado 09/2015

CLORAZEPATE Productos afectados  Clorazepate Dipotassium Tableta Oral 15 MG, 3.75 MG, 7.5 MG  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

1) Para el tratamiento de los trastornos por ansiedad o para el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento de lorazepam o para terapia complementaria en el tratamiento de convulsiones parciales o para el alivio sintomático en la abstinencia severa de alcohol y 2) si el paciente es mayor de 65 años, el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado supera el riesgo potencial. (El medicamento recetado se considera medicamento de alto riesgo, que a la vez se considera poco eficaz en la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, o que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa más segura.)

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                               

Actualizado 09/2015

CLOZAPINE ODT Productos afectados  Clozapine Tableta Oral Dispersable de 100 MG, 12.5 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG

 Fazaclo Tableta Oral Dispersables de 150 MG,200 MG

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Antecedentes de agranulocitosis o granulocitopenia severa inducida por clozapina. Psicosis relacionada con la demencia.

Información médica necesaria

El paciente no está dispuesto o no puede tomar comprimidos o cápsulas por vía oral o se encuentra en alto riesgo de incumplimiento.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                 

  Actualizado 09/2015

COMETRIQ Productos afectados  Cometriq (Dosis diaria 100 mg)  Cometriq (Dosis diaria 140 mg)



Cometriq (Dosis diaria 60 mg)

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, NSCLC con reordenamientos de RET.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El cáncer de tiroide medular es sintomático, progresivo o metastásico. El cáncer pulmonar no microcítico es con reordenamientos del gen RET.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                   

Actualizado 09/2015

COTELLIC Productos afectados  Cotellic Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 03/2016

COPAXONE Productos afectados  Copaxone Subcutáneo 20 MG/ML, 40 MG/ML  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, primer episodio clínico de MS.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Tener una forma recidivante de MS (p. ej., MS recidivante- remitente, MS progresiva- recidivante, o MS progresivo secundario con recaídas) o primer episodio clínico de MS con escáner de MRI que demostró características consistentes con un diagnóstico de MS (ie, patología de materia blanca multifocal).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                               

Actualizado 09/2015

CYSTAGON Productos afectados  Cystagon  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de la cistinosis nefropática se confirmó mediante la presencia de una gran concentración de cisteína en los leucocitos o mediante la prueba de ADN.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                       

Actualizado 09/2015

DAKLINZA Productos afectados  Daklinza Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, infección por hepatits crónica C del genotipo 1, 2 o 4.

Criterios de exclusión

Usar con un inductor fuerte de CYP3A, incluido el phenytoin, carbamazepine, rifampin y hierba de San Juan.

Información médica necesaria

Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de HCV ARN en suero antes de empezar el tratamiento. Régimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensado o descompensado [Clase Child Turcotte Pugh B o C]), presencia o ausencia de coinfección por VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas a la resistencia (por ejemplo, polimorfismo NS3 Q80K) cuando sea aplicable, estado de trasplante de hígado si aplica. Las condiciones de cobertura y duraciones específicas de aprobación se basarán en las pautas de tratamiento AASLD actuales.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

De 12 a 24 semanas dependiendo de la base del hospedero y de factores virales.

Otros criterios

Para coinfección por HCV/VIH, el paciente cumple con los criterios para el régimen solicitado.

 

                     

Actualizado 08/2016

DEFERASIROX Productos afectados  Exjade Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para el exceso de hierro crónico debido a las transfusiones sanguíneas: pretratamiento el nivel de ferritina sérica es mayor que 1000 mcg/L. Para el exceso de hierro crónico en pacientes con síndrome de talasemia no dependientes de transfusiones (NTDT): a) Para el inicio de la terapia con deferasirox, pretratamiento de la concentración de hierro en el hígado (LIC), medida por medio de una biopsia de hígado o mediante un método autorizado por la FDA , es de por lo menos 5 mg de hierro por gramo de peso de peso seco de hígado (mg Fe/g dw) y los niveles de ferritina sérica en el pretratamiento son superiores a 300 mcg/L en 2 mediciones consecutivas. con 1 mes de diferencia, b) Para la continuación de la terapia con deferasirox: la LIC actual es superior a 3 mg Fe/g dw o la terapia con deferasirox será retenida hasta que la LIC esté por encima de 5 mg Fe/g dw.

Restricciones etarias

2 años de edad o mayor

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                     

 

Actualizado 09/2015

DIAZEPAM Productos afectados  Diazepam Intensol  Diazepam Solución oral 1 MG/ML



Diazepam Tableta Oral

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

1) Para el tratamiento de los trastornos por ansiedad o para el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento de lorazepam o para el alivio sintomático en la abstinencia severa de alcohol o para su uso como complemento en el alivio de los espasmos del músculo esquelético o para la terapia complementaria en el tratamiento de trastornos convulsivos y 2) si el paciente es mayor de 65 años, el beneficio de la terapia con el medicamento recetado supera el riesgo potencial. (El medicamento recetado se considera medicamento de alto riesgo, que a la vez se considera poco eficaz en la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, o que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa.)

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                           

Actualizado 09/2015

ELIDEL Productos afectados  Elidel Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, la soriasis en los pliegues de la piel del cuerpo o el rostro.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

1) El uso crónico discontinuo o a corto plazo para tratar la psoriasis en los pliegues de la piel del cuerpo o el rostro o 2) El uso crónico discontinuo o a corto plazo para tratar la dermatitis atópica leve a moderada (eczema).

Restricciones etarias

2 años de edad o mayor

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a por lo menos un esteroide tópico de potencia media o mayor cuando no se utilizará Elidel en los pliegues de la piel del cuerpo y del rostro, los genitales, las axilas, o alrededor de los ojos.

                                           

Actualizado 09/2015

EMSAM Productos afectados  Emsam  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Pheochromocytoma.

Información médica necesaria

1) El paciente será monitoreado de cerca para controlar los pensamientos o comportamiento suicidas, el agravamiento clínico y los cambios inusuales en el comportamiento y 2) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento con cualquiera de los siguientes antidepresivos: bupropion, trazodone, mirtazapine, SNRIs (por ej., venlafaxine), SSRIs (por ej., citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline), antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos (por ej., amitriptyline, nortriptyline) o 3) El paciente no puede tragar fórmulas orales.

Restricciones etarias

12 años de edad o mayor.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                           

Actualizado 09/2015

ENTRESTO Productos afectados   Entresto Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D.

Criterios de exclusión

Historia de angioedema relacionado con terapia previa de inhibidores ACE o ARB. Uso concomitante de inhibidores ACE. Uso concomitante de aliskiren en un paciente con diabetes. Embarazo.

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                   

Actualizado 03/2016

EPO Productos afectados  Procrit Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, anemia a causa de los síndromes mielodisplásicos (MDS), anemia en la insuficiencia cardiaca congestiva (CHF), anemia en la artritis reumatoidea (RA), anemia a causa del tratamiento para hepatitis C (ribavirin en combinación con interferón alfa o peginterferon alfa).

Criterios de exclusión

Pacientes que reciben quimioterapia con intención curativa. Pacientes con cáncer mieloide. Uso para facilitar la donación preoperatoria de sangre autóloga.

Información médica necesaria

Para todo tipo de usos excepto quirúrgico: 1) Pretratamiento (sin tratamiento con eritroproyetina el mes anterior) Hgb es inferior a 10 g/dL (inferior a 9 g/dL para la anemia solo en CHF) y 2) Para las reautorizaciones (el paciente recibió tratamiento con eritroproyetina el mes anterior), un aumento en Hgb de por lo menos 1 g/dL después de por lo menos 12 semanas de terapia. Requisitos adicionales para la anemia a causa de quimioterapia mielosupresiva para cáncer: 1) Para la terapia inicial, se esperan por lo menos 2 meses más de quimioterapia, y 2) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es inferior a 11 g/dL. Requisitos adicionales para CKD que no están en la reautorización de diálisis: 1) La Hgb actual es menor o igual que 10 g/dl O la Hgb es mayor que 10 pero menor o igual que 12 g/dl Y el profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para MDS: 1) El paciente tiene anemia asintomática, y 2) Pretratamiento el nivel de eritropoyetina en suero es menor o igual que 500 mU/mL, y 3) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL o la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para VIH: 1) Uso concomitante de zidovudine en una dosis máxima de 4200 mg por semana, y 2) Para la terapia inicial, pretratamiento el nivel de la eritropoyetina en suero es menor o igual que 500 mU/mL, y 3) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL o la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis. Requisitos adicionales para anemia a causa del tratamiento para CHF, RA, hepatitis C

       

Actualizado 09/2015

 

Criterios PA  

Detalles de los criterios o pacientes cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones sanguíneas: 1) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es inferior a 11 g/dL o la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL y el profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis. En el caso de cirugías: 1) El paciente tiene programada una cirugía no vascular, no cardíaca, electiva , y 2) Pretratamiento la Hgb es mayor que 10 pero no más de 13 g/dL.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

12 semanas.

Otros criterios

La cobertura de la Parte D será denegada si la cobertura está disponible bajo la Parte A o Parte B ya que el medicamento es recetado y suministrado o administrado por los individuos (por ej. se usa para el tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia renal crónica que se someten a diálisis, o es proporcionado por un incidente de suministro médico a un servicio médico). La cobertura incluye su uso en pacientes con anemia cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones sanguíneas: Los requisitos con respecto a los valores de la Hgb excluyen valores debido a una reciente transfusión.

                                                 

  Actualizado 09/2015

ERIVEDGE Productos afectados  Erivedge Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El paciente cumple con uno de los siguientes criterios: 1) el paciente tiene carcinomas de células basales en metástasis distante (BCC), o 2) el paciente ha sido sometido a cirugía y/o radioterapia para el BCC y padece enfermedad residual o recurrente después de la cirugía y/o la radioterapia, o 3), tanto la cirugía como la radiación están contraindicadas o no son apropiadas para el paciente.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                               

Actualizado 09/2015

ESBRIET Productos afectados  Esbriet Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Solo revisión inicial, El paciente no tiene un etiología conocida para la enfermedad pulmonar intersticial. El paciente ha completado un estudio de tomografía computada de alta resolución del pecho que revela patrón de neumonía intersticial usual. Si el estudio revela el posible patrón de neumonía intersticial usual, el diagnóstico se respalda con la biopsia pulmonar quirúrgica. Si no se ha realizado una biopsia pulmonar quirúrgica, el diagnóstico está respaldado por una discusión multidisciplinaria entre por lo menos un radiólogo y un neumólogo que tienen experiencia en fibrosis pulmonar idiopática. El profesional que receta recogerá pruebas de función hepática (LFT) de acuerdo al cronograma recomendado en el prospecto. Para comenzar y continuar, Esbriet no se usará en combinación con Ofev.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

Neumonólogo.

Duración de la cobertura

Inicial: 6 meses, Renovación: Plan Anual.

Otros criterios

Solo para la continuación, el paciente ha experimentado una disminución en la progresión de la enfermedad. El AST (aspartato-aminotransferasa) o la ALT (alanina-aminotransferasa) es mayor que 5 veces el límite superior de la normalidad (ULN) O el AST o la ALT no es mayor que 3 veces y menor que 5 veces el ULN con síntomas o hiperbilirubinemia.

                       

Actualizado 09/2015

FABRAZYME Productos afectados  Fabrazyme  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Fabry se confirmó por medio de un ensayo enzimático que muestra la deficiencia de alfa-galactosidasa en la actividad enzimática o por medio de una prueba de ADN. El paciente tiene signos y síntomas clínicos de la enfermedad de Fabry.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                       

Actualizado 10/2015

FARYDAK Productos afectados  Farydak  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El paciente ha recibido por lo menos 2 regímenes anteriores, que incluyen bortezomib y un agente inmunomodulador. Farydak se administrará en combinación con bortezomib y dexamethasone.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Los pacientes pueden no sufrir infarto de miocardio reciente o angina inestable, un antecedente del segmento ST o elevación de la onda T clínicamente significativo, o un intervalo QTC mayor o igual que 450 ms. El paciente puede no tener electrolitos séricos fuera del rango normal al inicio del tratamiento.

                                           

  Actualizado 09/2015

FERRIPROX Productos afectados  Ferriprox Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Diagnóstico del exceso de hierro por transfusiones debido a síndromes de talasemia.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                         

Actualizado 09/2015

FILGRASTIM Productos afectados  Granix  



Neupogen

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, tratamiento de la neutropenia febril inducida por quimioterapia (FN), movilización de y posterior trasplante de células progenitoras de sangre periférica, luego un trasplante de médula ósea, leucemia linfocítica aguda (ALL), leucemia mieloide aguda (AML), neutropenia crónica grave (congénita, cíclica o idiopática), recaída leucémica post trasplante alogénico de células madre, síndromes mielodisplásicos (MDS), agranulocitosis, anemia aplásica, neutropenia relacionada con el VIH.

Criterios de exclusión

Uso de un producto G-CSF dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la quimioterapia o radioterapia. Para el tratamiento de la fiebre neutropénica (FN) inducida por quimioterapia, el paciente recibió G-CSF pegilado profiláctico (por ej. Neulasta) durante el ciclo actual de quimioterapia.

Información médica necesaria

Para profilaxis de FN inducida por quimioterapia mielosupresora: 1) El paciente tiene cáncer no mieloide y 2) actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia anticancerígena mielosupresora. Para el tratamiento de la FN inducida por quimioterapia mielosupresora: 1) El paciente tiene cáncer no mieloide Y 2) actualmente está recibiendo o ha recibido tratamiento con terapia anticancerígena mielosupresora. En el caso de MDS: 1) El paciente tiene neutropenia e infecciones recurrentes o resistentes o2) El paciente tiene anemia sintomática y el producto G-CSF solicitado se utiliza en combinación con epoetina o darbepoetina.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

6 meses

Otros criterios

N/A

     

Actualizado 09/2015

FIRAZYR Productos afectados  Firazyr  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Diagnóstico de HAE confirmado mediante pruebas de laboratorio (por ej. C4, inhibidor funcional C1 y niveles de proteína antigénica del inhibidor C1)

Restricciones etarias

18 años de edad o mayor.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                       

Actualizado 09/2015

FORTEO Productos afectados • Forteo  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Enfermedad de Paget del hueso, aumentos no explicados de fosfatasa alcalina, epífisis abiertas (es decir, pacientes adultos jóvenes o pediátricos), radioterapia anterior que involucra al esqueleto, antecedentes de tumor óseo maligno, metástasis ósea, hipercalcemia preexistente, enfermedad metabólica ósea que no sea osteoporosis.

Información médica necesaria

Para todas las indicaciones: el paciente se ha sometido por lo menos a una prueba oral de bisfosfonato duración de 1 año a menos que sea contraindicado o intolerante al bifosfonato oral. En el caso de osteoporosis hipogonadal o primaria y osteoporosis posmenopáusica: El paciente tiene a) Antecedentes de fractura de cadera o columna vertebral por osteoporosis o b) Pretratamiento con una puntuación T menor o igual que -2.5 o c) Un pretratamiento con una puntuación T inferior o igual a -1, pero superior a -2.5y un pretratamiento con puntuación FRAX mayor o igual que el 20 por ciento para cualquier fractura importante por osteoporosis. En el caso de la osteoporosis inducida por glucocorticoide en mujeres postmenopáusicas y hombres de 50 años o mayores: 1) el paciente actualmente recibe o iniciará terapia con glucocorticoide, y 2) el paciente tiene a) Antecedentes de fragilidad a fracturas o b) Pretratamiento con una puntuación T menor o igual que -2.5 o c) Un pretratamiento con puntuación FRAX mayor o igual que el 20 por ciento para cualquier fractura importante por osteoporosis. En el caso de la osteoporosis inducida por glucocorticoide en mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años 1) el paciente actualmente recibe o iniciará terapia con glucocorticoide, y 2) la duración glucocorticoide anticipada dela terapia es por lo menos de 3 meses, y 3) el paciente tiene antecedentes de fragilidad a fracturas.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

 

     

Actualizado 09/2015

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Duración de la cobertura

24 meses (de por vida).

Otros criterios

N/A

                                                                                                                       

Actualizado 09/2015

FYCOMPA Productos afectados • Fycompa Tableta Oral 10 MG, 12 MG, 2  

MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El paciente y el proveedor de cuidados deberán comunicarse con el profesional de la salud de inmediato si observan alguna reacción del comportamiento o psiquiátrica grave.

Restricciones etarias

12 años de edad o mayor.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                     

  Actualizado 09/2015

GATTEX Productos afectados • Gattex  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

GATTEX se utilizará para la terapia inicial de pacientes adultos con síndrome de intestino corto que han necesitado apoyo parenteral durante al menos 12 meses. Gattex se utilizará para la terapia de continuación de pacientes adultos con síndrome de intestino corto que han necesitado apoyo parenteral durante al menos 12 meses Y tienen menos necesidad de apoyo parenteral del rango normal mientras están bajo la terapia con Gattex.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                               

  Actualizado 09/2015

GILENYA Productos afectados • Gilenya  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Tienen una forma reincidente de MS (por ej. MS recidivante-remitente, MS recidivante-progresiva o MS progresiva secundaria con recaídas).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                         

Actualizado 09/2015

GILOTRIF Productos afectados • Gilotrif  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El paciente tiene cáncer pulmonar no microcítico con metástasis. El paciente se sometió a la prueba de detección de la mutación genética de EGFR y dio positivo para las supresiones del exon 19 EGFR o las mutaciones del exon 21 (L858R).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 09/2015

GROWTH HORMONE  

Productos afectados • Norditropin FlexPro Solución subcutánea

• Norditropin NordiFlex lapicera

10 MG/1.5ML, 15 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, que incluyen deficiencia de la hormona del crecimiento pediátrica (GHD), síndrome de Turner (TS), síndrome de Noonan (SN), enfermedad renal crónica (ERC), pequeño para la edad gestacional (PEG), síndrome de Prader-Willi (PWS), baja talla idiopática (ISS), deficiencia del gen que contiene el homeobox de baja talla (SHOXD), GHD en adultos, emaciación/caquexia asociada con VIH, síndrome del intestino corto (SBS).

Criterios de exclusión

Malignidad activa. Epífisis cerrada (excepto para PWS, GHD en adultos, emaciación/caquexia asociada con VIH y SBS).

Información médica necesaria

GHD pediátrico, TS, CKD, SHOXD, NS: 1) menor de 2 años y medio, cuando corresponda: altura (ht) antes del tratamiento (pre-tx) más de 2 SD por debajo de la media, y velocidad de crecimiento lenta. 2) mayor de 2,5 años de edad: velocidad de crecimiento de la talla en 1 año superior a 2 SD por debajo de la media, O altura antes del tratamiento más de 2 SD por debajo de la media y velocidad de crecimiento de la talla en 1 año superior a 1 SD por debajo de la media. GHD pediátrico: 1) 2 pruebas de estimulación antes del tratamiento con resultado nulo ((máximo por debajo de 10 ng/mL) o 2) trastorno del sistema nervioso central (CNS)/hipofisario y un IGF-1 antes del tratamiento de más de 2 SD por debajo de la media o 3) el pacientes es un neonato. TS: confirmado por análisis cromosómico. CKD: no posterior a transplante de riñón. SGA: 1) el peso al nacer es inferior a 2500 g en la edad gestacional (GA) de más de 37 semanas o 2) el peso al nacer o la longitud está por debajo del 3er percentil o por lo menos 2 SD por debajo de la media para GA, y 3) no manifestó crecimiento compensatorio a los 2 años. PWS: confirmado por 1) eliminación del cromosoma región 15q11.2-q13 o 2) disomia uniparental materna en el cromosoma 15 o 3) defectos de impresión o traslocaciones que involucran el cromosoma 15. SHOXD: confirmado por pruebas moleculares o genéticas. ISS: 1) GHD pediátrica descartada por medio de la prueba provocativa apropiada de más de 10 ng/mL, y

 

        Actualizado 09/2015

 

Criterios PA  

Detalles de los criterios 2) altura antes del tratamiento superior a 2.25 SD por debajo de la media, y 3) pronóstico de altura en adultos por debajo de 63" en varones, de 59" en niñas. GHD en adultos: 1) Resultado nulo en 2 pruebas de estimulación previas al tratamiento (máximo por debajo de 5 ng/mL), o 2) anormalidad estructural del hipotálamo/hipófisis y 3 o más deficiencias de la hormona pituitaria, o 3) GHD originada en la infancia con anormalidad congénita (genética/estructural) del hipotálamo/hipófisis/CNS, o 4) IGF-1 bajo antes del tratamiento y 1 prueba de estimulación fallida antes del tratamiento (máximo por debajo de 5 ng/mL). Emaciación/caquexia asociada con VIH: 1) en tratamiento antirretrovírico y 2) respuesta subóptima a por lo menos otra terapia para emaciación/caquexia (ej., megestrol, dronabinol, cyproheptadie o testosterone si es hipogonadal) o contraindicación/tolerancia a las terapias alternativas, y 3) BMI antes del tratamiento inferior a 18.5 kg/m2 Y pérdida de peso no intencional mayor que el 5% del peso corporal en los últimos 6 meses SBS: usado con administración óptima de SBS.

Restricciones etarias

SGA: mayor a 2 años de edad. NS y SHOXD: mayor a 3 años de edad.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

Endocrinólogo, nefrólogo pediátrico, especialista en enfermedades infecciosas, gastroenterólogo, especialista en soporte nutricional.

Duración de la cobertura

SBS = hasta 8 semanas en total de por vida. Emaciación asociada con VIH = 12 semanas Todas las otras indicaciones = Plan Anual.

Otros criterios

Renovación para pacientes pediátricos con GHD, TS, NS, CKD, SGA, PWS y con epífisis abierta, ISS o SHOXD: el paciente está creciendo más de 2 cm por año. Además para la renovación de PWS solamente: la composición corporal y la función psicomotriz han mejorado. Renovación para pacientes pediátricos con PWS con epífisis cerrada y GHD en pacientes adultos: el nivel actual de IGF-1 es normal para la edad y el género. Renovación para emaciación asociada con VIH: demostró respuesta a la terapia con GH (es decir, el BMI ha mejorado o se ha estabilizado) y el BMI es menor que 27 kg/m2.

             

  Actualizado 09/2015

HARVONI Productos afectados • Harvoni  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, hepatitis C crónica genotipos 4, 5 y 6 de la infección.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Infección por hepatitis C crónica confirmada por la presencia de ARN del VHC en suero antes de empezar el tratamiento. Para la infección G1, monoterapia: 1) Un total de12 semanas de tratamiento para pacientes nuevos con o sin cirrosis. El tratamiento para 8 semanas puede ser considerado para pacientes nuevos sin cirrosis que tienen un valor VHC ARN inferior a 6 millones IU/mL antes del tratamiento, 2) Para los pacientes que tuvieron un tratamiento previo fallido con PEG-IFN y RBV con o sin VHC PI: a) Un total de 12 semanas si no tiene cirrosis, b) Un total de 24 semanas si tiene cirrosis. Para la infección G4, monoterapia: Un total de12 semanas de tratamiento para pacientes nuevos o con tratamiento previo fallido de PEGIFN y RBV. Para la infección G5, monoterapia: Un total de12 semanas de tratamiento para pacientes nuevos o con tratamiento previo fallido de PEGIFN y RBV. Para la infección G6, monoterapia: Un total de12 semanas de tratamiento para pacientes nuevos o con tratamiento previo fallido de PEGIFN y RBV. Para infección recurrente por VHC post trasplante hepático, monoterapia: Un total de 24 semanas de tratamiento para pacientes nuevos con infección G1 o 4 y anemia documentada o inelegibilidad para RBV. Para infección G1, tratamiento con RBV: 1) Un total de 12 semanas con cirrosis con tratamiento previo fallido con PEG-IFN y RBV con o sin VHC PI, 2) Un total de 12 semanas sin cirrosis con tratamiento previo fallido con régimen que contiene SOF, 3) Un total de 24 semanas para pacientes con cirrosis que obtuvieron resultado nulo en el tratamiento previo con régimen que contiene SOF. Para cirrosis descompensada (CTP clase B o C), tratamiento con RBV: 1) Total de 12 semanas para pacientes con infección G1 o 4, 2) Total de 24 semanas para pacientes con infección G1 o 4 que obtuvieron un resultado nulo en el tratamiento previo con un régimen que contiene SOF, 3) Total de 12 semanas para pacientes con infección recurrente G1 o 4 post trasplante hepático. Para la infección recurrente por VHC post trasplante hepático, tratamiento con RBV: Total de 12 semanas para pacientes con infección G1 o 4. Para coinfección de HCV/VIH, el paciente debe cumplir con todo lo siguiente: 1) El paciente debe cumplir con los

 

Actualizado 10/2015

 

Criterios PA  

Detalles de los criterios criterios para el régimen solicitado más arriba, 2) No recibirá tratamiento con cobicistat administrada con tenofovir, 3) No recibirá tratamiento con tipranavir.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

12 a 24 semanas dependiendo del huésped de referencia/factores virales con recordatorio para la opción de 8 semanas cuando sea apropiado

Otros criterios

Harvoni no será utilizado con otros medicamentos que contengan sofosbuvir, incluyendo Sovaldi. La anemia se define como hemoglobina de línea de base inferior a 10g/dL, la inelegibilidad RBV se define como intolerancia a RBV, embarazadas u hombres con parejas embarazadas, hemoglobiniopatía o coadministración con didanosina.Tx=tratamiento, G= genotipo, Pt=paciente, PEGIFN=peginterferon alfa, RBV=ribavirin, PI =inhibidor de la proteasa, SOF=sofosbuvir, CTP=Child Turcotte Pugh, Txp=trasplante, ART=terapia antirretroviral.

 

                                                               

Actualizado 10/2015

HETLIOZ Productos afectados • Hetlioz  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para la terapia inicial y la continuación de la terapia con Hetlioz: 1) diagnóstico del Trastorno del Sueño-Vigilia que no dura 24 horas, y 2) diagnóstico de la ceguera total en ambos ojos (por ej. mal funcionamiento de las retinas), y 3) imposibilidad de percibir luz en ambos ojos. Para los pacientes que actualmente están bajo tratamiento de Hetlioz, deben cumplir al menos una de las siguientes condiciones: 1) aumento total del sueño nocturno, o 2) menor duración de la siesta durante el día.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Inicio: 3 Meses, Renovación: Plan Anual.

Otros criterios

N/A

                                       

Actualizado 09/2015

MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO Productos afectados • Digitek Tableta Oral 250 MCG • Digox Tableta Oral 0.25 MG • Digoxin Solución Oral • Digoxin Tableta Oral 250 MCG • Disopyramide Phosphate Oral • •

• • • •

Estradiol Oral • Estradiol Parche Transdérmico • Semanal • Fyavolv Tableta Oral 1-5 MG-MCG • Guanfacine HCl ER

Jinteli Megestrol Acetate Suspensión Oral 40 MG/ML Megestrol Acetate Tableta Oral Norethindrone-Eth Estradiol Tableta Oral 1-5 MG-MCG Norpace CR Transderm-Scop (1.5 MG)

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan anual

Otros criterios

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. (En la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, el medicamento prescrito se considera medicamento de alto riesgo que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa). El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.

                     

Actualizado 06/2016

HRM-ANTICONVULSIVOS Productos afectados • Phenobarbital Elixir Oral • Phenobarbital Tableta Oral • Phenobarbital Inyección de Sodio

•

Phenobarbital Inyección de Sodio

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. (En la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, el medicamento prescrito se considera medicamento de alto riesgo que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa). 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (carbamazepine, lamotrigine, topiramate) y 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (carbamazepine, lamotrigine, topiramate) Y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o 4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (carbamazepine, lamotrigine, topiramate) y 5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (carbamazepine, lamotrigine, topiramate) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.

   

Actualizado 09/2015

HRM-ANTIDEPRESIVOS TCA Productos afectados Amitriptyline HCl Oral • • •

Doxepin HCl Oral Imipramine HCl Oral

• •

Surmontil Oral Cápsula 100 MG, 25 MG, 50 MG Trimipramine Maleate Oral Cápsula 100 MG, 25 MG, 50 MG

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. (En la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, el medicamento prescrito se considera medicamento de alto riesgo que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa). 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, sertraline, venlafaxine, venlafaxine ER) y 2) El paciente tiene una containdicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, sertraline, venlafaxine, venlafaxine ER) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o 4) Se ha probado una lista de medicamentos alternativos no HRM (citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, sertraline, venlafaxine, venlafaxine ER) y 5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, sertraline, venlafaxine, venlafaxine ER) y

       

Actualizado 03/2016

 

Criterios PA  

                                                                                                                         

Actualizado 03/2016

Detalles de los criterios 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.

HRM-ANTIPARKINSONIANOS Productos afectados • Benztropine Mesylate Oral  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. (En la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, el medicamento prescrito se considera medicamento de alto riesgo que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa). 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (amantadine, pramipexole, ropinirole) y 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (amantadine, pramipexole, ropinirole) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o 4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (amantadine, pramipexole, ropinirole) y 5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (amantadine, pramipexole, ropinirole) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.

     

Actualizado 09/2015

HRM-ANTISICÓTICOS  

Productos afectados • Thioridazine HCl Oral  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. (En la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, el medicamento prescrito se considera medicamento de alto riesgo que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa). 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone) y 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o 4) se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone) y 5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o Intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.

     

Actualizado 09/2015

HRM-CLOMIPRAMINE  

Productos afectados • Clomipramine HCl Oral  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. (En la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, el medicamento prescrito se considera medicamento de alto riesgo que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa). 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (fluoxetine, fluvoxamine) y 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (fluoxetine, fluvoxamine) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o 4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (fluoxetine, fluvoxamine) y 5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o Intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (fluoxetine, fluvoxamine) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.

     

Actualizado 09/2015

HRM-HYDROXYZINE HCL  

Productos afectados • Hydroxyzine HCl Intramuscular  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. (En la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, el medicamento prescrito se considera medicamento de alto riesgo que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa). Para el síndrome de la abstinencia de alcohol: 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (clorazepate o diazepam) y 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (clorazepate o diazepam) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores. o 4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (clorazepate o diazepam) Y 5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (clorazepate o diazepam) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores. En el caso de náuseas/vómitos: 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) y 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan

 

Actualizado 10/2015

 

Criterios PA  

 

                                                             

Actualizado 10/2015

Detalles de los criterios los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores 4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) y 5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento Intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores. Para la ansiedad: 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (duloxetine, escitalopram, venlafaxine ER) y 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (duloxetine, escitalopram, venlafaxine ER) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o 4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (duloxetine, escitalopram, venlafaxine ER) y 5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (duloxetine, escitalopram, venlafaxine ER) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.

HRM-HIPNÓTICOS  

Productos afectados • Zolpidem Tartrate  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

En la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, el medicamento prescrito se considera medicamento de alto riesgo que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa. 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (temazepam 7.5mg, temazepam 15mg, Silenor 3mg, Silenor 6mg, Rozerem). y 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (temazepam 7.5mg, temazepam 15mg, Silenor 3mg, Silenor 6mg, Rozerem) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores. o 4) se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (temazepam 7.5mg, temazepam 15mg, Silenor 3mg, Silenor 6mg, Rozerem).y 5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (temazepam 7.5mg, temazepam 15mg, Silenor 3mg, Silenor 6mg, Rozerem) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores. SE APLICA A MÁS DE 90 DÍAS ACUMULADOS DE TERAPIA POR AÑO.

   

Actualizado 10/2015

HRM-NITROFURANTOINA  

Productos afectados • Nitrofurantoin Macrocrystal Oral Cápsula 100 MG, 50 MG •

•

Nitrofurantoin Monohyd Macro Nitrofurantoin Oral Cápsula

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. (En la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, el medicamento prescrito se considera medicamento de alto riesgo que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa). 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (cephalexin, ciprofloxacin, levofloxacin, sulfamethoxazole/trimethoprim, trimethoprim) y 2)El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (cephalexin, ciprofloxacin, levofloxacin, sulfamethoxazole/trimethoprim, trimethoprim) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o 4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (cephalexin, ciprofloxacin, levofloxacin, sulfamethoxazole/trimethoprim, trimethoprim) E 5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (cephalexin, ciprofloxacin, levofloxacin, sulfamethoxazole/trimethoprim, trimethoprim) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores. SE APLICA A MÁS DE 90 DÍAS ACUMULADOS DE TERAPIA POR AÑO.

   

Actualizado 03/2016

HRM-PROMETHAZINA  

Productos afectados • Phenadoz • Phenergan • Promethazine HCl Inyección • Promethazine HCl Oral Jarabe

• Promethazine HCl Tableta Oral • Promethazine HCl Supositorio • Promethegan

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. (En la mayoría de los pacientes de 65 años o mayores, el medicamento prescrito se considera medicamento de alto riesgo que propone un riesgo innecesariamente alto cuando puede estar disponible una terapia alternativa). En el caso de náuseas/vómitos: 1) No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) Y 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o 4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) y 5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o Intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (ondansetron) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores. Para la riñitis alérgica: 1) No se ha probado con una lista de medicamentos no se ha probado (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal) y

Actualizado 03/2016

 

Criterios PA  

                                                   

Actualizado 03/2016

Detalles de los criterios 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o 4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal) y 5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores. Para la urticaria: 1)No se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine) y 2) El paciente tiene una contraindicación para la lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine) y 3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores o 4) Se ha probado con una lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine) y 5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a una lista de medicamentos alternativos no HRM (levocetirizine) y 6) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.

HUMIRA  

Productos afectados • Humira Pediatric Crohns Inicio subcutáneo • • Humira Pen subcutáneo • • Humira Pen-Crohns Inicio subcutáneo

Humira Pen-Psoriasis Inicio subcutáneo Humira subcutáneo

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Diagnóstico de tuberculosis latente con prueba cutánea de tuberculina o ensayo basado en la liberación de interferón gama (por ej., QFT-GIT, TSPOT.TB) antes de iniciar Humira (u otro biológico). Para artritis reumatoide activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de methotrexate pese a las dosis adecuada (es decir, en dosis ajustadas a 25-30 mg por semana) o 2) intolerancia o contraindicación a MTX o 3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un DMARD biológico anterior o DMARD sintético específico (por ej., Xeljanz) o 4) Intolerancia al DMARD biológico anterior o DMARD sintético específico o 5) AR activa severa. Para la artritis idiopática juvenil poliarticular activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de MTX o 2) intolerancia o contraindicación a MTX o 3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un biológico anterior sintético específico o 4) Intolerancia al DMARD biológico anterior. Para la espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada por lo menos a una prueba de 4 semanas de NSAID con la dosis máxima recomendada o tolerada o intolerancia y/o contraindicación a NSAID y 2) El miembro tiene al menos UNA de las siguientes condiciones: a) Enfermedad axial predominante (es decir, afectación medular extensa), b) Respuesta inadecuada a DMARD sintético (por ej. sulfasalazine), c) Intolerancia o contraindicación a DMARD sintético, d) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un DMARD biológico anterior,

     

Actualizado 04/2016

 

Criterios PA  

Detalles de los criterios e) Intolerancia al DMARD biológico anterior. Para la psoriasis crónica en placas de moderad a severa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Por lo menos el 5% del área de superficie corporal (BSA) está afectada o están afectadas las áreas clave del cuerpo (por ej. pies, manos, cara, cuello y/o ingle) y 2) Respuesta inadecuada tanto a la fototerapia (por ej. UVB, PUVA) como a un agente sistémico tradicional (por je. methotrexate, cyclosporine, acitretin), a menos que tenga contraindicaciones o sea intolerante a dichas terapias.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Para la enfermedad de Crohn activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una terapia convencional (por ej. corticosteroids, sulfasalazine, azathioprine, mesalamine) o 2) Intolerancia o contraindicación a la terapia convencional. En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa (únicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a terapia con inmunosupresores (por ej., corticosteroids, azathioprine, mercaptopurine) o intolerancia/contraindicaciones para el tratamiento con inmunosupresores, y 2) El paciente no se ha sometido a la terapia con inhibidores de TNF o dejó de responder a la terapia con inhibidores de TNF anteriores debido a la formación de anticuerpos. En el caso de la artritis psoriásica (PsA) activa (únicamente a nuevos pacientes): El miembro de cumplir con ALGUNA de las siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de methotrexate (MTX), sulfasalazine o leflunomide, 2) Intolerancia o contraindicación a MTX (metotrexate), sulfasalazine o leflunomide, 3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un DMARD biológico anterior, 4) Intolerancia al DMARD biológico anterior, 5) PsA activa severa según se manifiesta en ALGUNA de las siguientes formas: a) Muchas articulaciones inflamadas, b) Daño estructural en la presencia de inflamación, o c) Manifestaciones extra-articulares clínicamente relevantes (por ej. afectación extensa de la piel, intestino, afectación ocular, cardiovascular, urogenital o pulmonar), 6) Entesistis y/o dactilitis activa (es decir, dedo salchicha) 7) Enfermedad axial predominante (es decir, afectación medular extensa).

       

Actualizado 04/2016

IBRANCE  

Productos afectados • Ibrance  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                         

Actualizado 09/2015

ICLUSIG  

Productos afectados • Iclusig  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de leucemia mieloide crónica (chronic myeloid leukemia, CML) o Ph+ ALL se confirmó al detectar el cromosoma Philadelphia o el gene BCR-ABL.

Restricciones etarias

18 años de edad o mayor

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

El paciente será monitoreado para buscar evidencia de tromboembolismo y oclusión vascular. Se controlarán las funciones hepática y cardíaca.

                                                       

 

Actualizado 09/2015

IMATINIB  

Productos afectados • Imatinib Mesylate  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, tumor desmoide, sinovitis velonodular pigmentada/Tumor tenosinovial de células gigantes (PVNS/TGCT), cordoma y melanoma.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de leucemia mieloide crónica (chronic myeloid leukemia, CML) o Ph+ ALL se confirmó al detectar el cromosoma Philadelphia o el gene BCR-ABL. Para CML: el paciente no tuvo inconvenientes (excluyendo respuesta nula debido a la intolerancia) con la terapia previa con inhibidor de la tirosina quinasa (dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib). Para la enfermedad mielodisplásica/mieloproliferativa: la enfermedad se asocia con los reordenamientos del gen PDGFR. Para la mastocitosis sistémica agresiva: la mutación del D816V c-Kit es negativa o se desconoce. Para melanoma: la mutación del c-Kit es positiva. El paciente cumple con uno de los siguientes diagnósticos: tumor del estroma gastrointestinal, síndrome hipereosinofílico, leucemia eosinofílica crónica, tumor desmoide, dermatofibrosarcoma protuberans, PVNS/TGCT o condroma.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

               

Actualizado 06/2016

IMBRUVICA  

Productos afectados • Imbruvica  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, linfoma linfocítico pequeño, linfoma linfoplasmocítico.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para macroglobulinemia de Waldenstrom y linfoma linfoplasmocítico (WM/LPL): se usa Imbruvica como único agente.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 05/2016

INCRELEX  

Productos afectados • Increlex  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Epífisis cerrada.

Información médica necesaria

Se deben cumplir todas las condiciones siguientes antes de iniciar el tratamiento con Increlex (únicamente a pacientes nuevos): 1) estatura 3 o más desviaciones estándar inferior a la media para niños de la misma edad y género, y 2) nivel 3 de IGF-1 basal o más desviaciones estándar inferior a la media para niños de la misma edad y género, y 3) prueba de estimulación que muestre un nivel normal o elevado de la hormona del crecimiento. Para la renovación: el paciente está creciendo más de 2 cm por año y el nivel actual IGF-1 es normal para la edad y el género.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

Endocrinólogo.

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                       

 

Actualizado 09/2015

INLYTA  

Productos afectados • Inlyta  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, carcinoma tiroideo folicular, de células de Hurthle, papilar

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para el carcinoma celular renal: La enfermedad es reincidente o médicamente no resecable. Se usará el medicamento como único agente. El tumor expresa principalmente células claras o histología de células granulares. En el caso de la célula clara, el paciente ha intentado previamente y obtenido un resultado nulo, o tuvo intolerancia o contraindicación para Votrient (pazopanib) o Sutent (sunitinib). Para el carcinoma de tiroides: la enfermedad tiene histología papilar, de células de Hurthle o folicular. Nexavar no es una opción adecuada para el paciente. La enfermedad no es no extirpable y es metastásica. La enfermedad es resistente al yodo radiactivo. La enfermedad es progresiva o sintomática.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                           

Actualizado 09/2015

IRESSA Productos afectados  Iressa Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 03/2016

ITRACONAZOLE  

Productos afectados • Itraconazole Oral  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, Coccidioidomicosis, Criptococosis, Esporotricosis, Peniciliosis, Microsporidiosis, Pitiriasis versicolor/Tinea versicolor, Tinea corporis/Tinea cruris, Tinea manuum (tiña de las manos)/Tinea pedis (pie de atleta).

Criterios de exclusión

Evidencia de disfunción ventricular, como insuficiencia cardíaca congestiva (CHF). Uso actual de ciertos medicamentos metabolizados por CYP3A4.

Información médica necesaria

1) Si es para el tratamiento de la onicomicosis a causa de la tiña, el diagnóstico se ha confirmado por medio de una prueba de diagnóstico para hongos, o 2) Pitiriasis versicolor o Tinea versicolor o 3) Si es para el tratamiento de tinea corporis, tinea cruris, tinea manuum, tinea pedis, el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada del tratamiento, un evento adverso, la intolerancia o la contraindicación a la griseofulvin o 4) El diagnóstico de blastomicosis, histoplasmosis, aspergilosis, coccidioidomicosis, criptococosis, esporotricosis, peniciliosis, microsporidiosis.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Onicomicosis, Versicolor (pitiriasis o tinea), Tinea-3 meses, Infección Sistémica - 6 meses.

Otros criterios

Los criterios solo se aplican a la forma de dosificación en cápsulas.

                     

 

Actualizado 09/2015

IVIG  

Productos afectados • Bivigam • Carimune NF Solución Intravenosa Reconstituido 12 GM, 6 GM

• • • • •

• Gammaked • Gammaplex Solución Intravenosa 10 GM/200ML, 2.5 GM/50ML, 5 GM/100ML

• Gamunex-C • Octagam Solución Intravenosa 1

Flebogamma Flebogamma DIF Gammagard

GM/20ML, 10 GM/200ML, 2 GM/20ML,

Gammagard S/D Solución Intravenosa Reconstituido 2.5 GM Gammagard S/D Menos IgA

2.5 GM/50ML, 25 GM/500ML, 5 GM/100ML

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatía del motor multifocal, dermatomiositis, polimiositis, síndrome de Guillain-Barré (GBS), esclerosis múltiple recurrente-remitente (RRMS), miastenia grave, síndrome miasténico de Lambert-Eaton, síndrome de Kawasaki, púrpura trombocitopénica idiopática, aplasia pura de células rojas (PRCA), trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune y profilaxis de las infecciones bacterianas en leucemia linfocítica crónica de células B (CLL), receptores de trasplante de célula madre hematopoyética/médula ósea (BMT/HSCT) e infección pediátrica del VIH.

Criterios de exclusión

Deficiencia de IgA con anticuerpos para IgA y antecedentes de hipersensibilidad. Antecedentes de anafilaxis o reacción sistémica severa a la inmunoglobulina humana o a componentes del producto.

Información médica necesaria

Para la dermatomiositis y la polimiositis: se han intentado tratamientos estándares de 1º línea (corticosteroides o inmunosupresores) pero no fueron exitosos o no tolerados o el paciente no puede recibir terapia estándar por una contraindicación u otra razón clínica. Para GBS: la movilidad física debe estar afectada de gravedad de tal manera que el paciente necesite ayuda para caminar y se deba iniciar terapia IVIG dentro de las dos semanas en que se presentaron los síntomas Para RRMS: Se han utilizado tratamientos estándar de 1era línea (interferon o glatiramer) pero no tuvieron éxito, o no fue tolerado, o el paciente no puede recibir terapia estándar debido a contraindicaciones u otras razones clínicas. Para CLL: suero IgG menos de 500 mg/dL o un historial de infecciones bacteriales recurrentes. Para BMT/HSCT: suero IgG menos de 400 mg/dL.

 

  Actualizado 03/2016

 

Criterios PA  

Detalles de los criterios Para infección de VIH en niños: suero IgG menos de 400 mg/dL o un historial de infecciones bacteriales recurrentes. PRCA es secundario a una infección de parvovirus B19. Para todas las indicaciones: los pacientes con cualquiera de los siguientes factores de riesgo por deficiencia renal deben recibir la dosis o concentración mínima de IVIG disponible y la tasa mínima de infusión practicable: insuficiencia renal pre existente, diabetes mellitus, más de 65 años de edad, volumen disminuído, sepsis, paraproteinemia, o recibir medicamentos nefrotóxicos concurrentes. Para todas las indicaciones: los pacientes con cualquiera de los siguientes factores de riesgo por deficiencia renal deben recibir la dosis o concentración mínima de IVIG disponible y la tasa mínima de infusión practicable: más de 45 años, inmobilización prolongada, padecimientos hipercoagulables, historial de trombosis en venas o arterias, uso de estrógenos, cateter interno venoso central, hiperviscosidad, o factores de riesgo cardiovascular.

Restricciones etarias

Para infección de VIH en niños: Menos de 12 años de edad.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

La cobertura de la Parte D será denegada si la cobertura está disponible bajo la Parte. Parte A o B según se prescribe y se dispensa o administra el medicamento para la persona.

                                       

  Actualizado 03/2016

JAKAFI  

Productos afectados • Jakafi  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para policitemia vera, el paciente tuvo una respuesta inadecuada, o es intolerante a la hidroxiurea.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                         

Actualizado 09/2015

JUXTAPID  

Productos afectados • Juxtapid  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Para el inicio del tratamiento: deficiencia hepática moderada o grave (por ejemplo, escala Child-Pugh B o C). Para la renovación: ALT o AST igual o más de 5 veces el límite normal más alto (upper limit normal, ULN), o igual o más de 3 veces el ULN con signos y síntomas de toxicidad o lesiones en el hígado, incremento de bilirrubina mayor a 2 veces el ULN o padecimiento activo del hígado.

Información médica necesaria

Para el inicio del tratamiento: 1. El paciente fue diagnosticado con hipercolesterolemia familiar hemocigota, confirmado por alguno de los siguientes: A. Mutaciones documentadas en ambos alelos en el receptor LDL, ApoB, PCSK9, o adaptador ARH de proteínas en la posición del gen, B. Fibroblastos en piel documentados, actividad del receptor LDL menor al 20% de lo normal, o bien, C. Se cumplen los siguientes criterios: a) LDL-C sin tratar mayor a 500 mg/dL o desconocido y b) Nivel de triglicéridos menor a 350 mg/dL, y c) Xantomas en tendón o cutáneo a la edad de 10 años o más joven, o bien, d) ambos padres con historial de LDL-C mayor a 190 mg/dL, y 2. Previo al inicio del tratamiento con Juxtapid, el paciente estéestuvo recibiendo un régimen de combinación actual de reductor de líquidos que consiste en al menos 3 de las siguientes opciones de tratamiento por al menos 3 meses: a) Aféresis LDL, y/o b) Para adultos: atorvastina 80mg, rosuvastatina 40mg, simvastatina 40-80mg, colestiramina 24g, colesevelam 3.75g, colestipol 16g, ezetimiba 10mg, gemfibrozil 1200mg, o cualquier producto derivado del ácido de fenofibrato o fíbrico en dosis mayores a 105mg, o bien, c) Para niños y adolescentes: medicamentos para reducir lípidos enlistados anteriormente con sus dosis máximas toleradas, y 3. Previo al inicio del tratamiento con Juxtapid, el paciente estéestuvo experimentando una respuesta inadecuada a dicho régimen de combinación según se demuestra por alguno de los siguientes: A. LDL-C tratado mayor a 300 mg/dL, o bien, B. LDL-C tratado mayor a 200 mg/dL con un documentado

     

Actualizado 09/2015

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

 

historial de a) Infarto de miocardio, b) Cirugía de bypass coronario, c) Arteriografía coronaria que demuestre enfermedad grave de la arteria coronaria o angioplastía coronaria transluminal percutánea (PTCA, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) con o sin aterectomía o colocación de stent coronario, o d) Angina de pecho grave con talio positivo u otra prueba de esfuerzo cardiaco.

  Para la renovación de la terapia: 1. El paciente cumple con todos los criterios iniciales, y 2. LDL-C actual es al menos 20% más bajo de los niveles inmediatamente previos al inicio del tratamiento con Juxtapid. Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

Especialista en lípidos o especialista en cardiometabólicos.

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                   

 

Actualizado 09/2015

KALYDECO  

Productos afectados • Kalydeco  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El paciente tiene un diagnóstico de fibrósis quística. El paciente tiene una de las siguientes mutaciones documentadas del gen CFTR que fue confirmado por pruebas genéticas: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R, o R117H.

Restricciones etarias

Granulomas: Mayores de 2 años, Tabletas: Mayores de 6 años.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                   

Actualizado 10/2015

KETOCONAZOLE  

Productos afectados • Ketoconazole Oral  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, Síndrome de Cushing.

Criterios de exclusión

Enfermedades del hígado crónicas o agudas. Uso actual de dofetilida, quinidina, pimozida, cisaprida, metadona, disopiramida, dronedarona, ranolazina.

Información médica necesaria

El estado del hígado del paciente será evaluado previamente a la terapia y según se necesite durante la terapia.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

6 meses

Otros criterios

1) El paciente tiene uno de los siguientes diagnósticos: blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, cromomicosis y paracoccidioidomicosis y otras terapias antifúngicas no son efectivas, no están disponibles o no son toleradas, o bien, 2) el Ketoconazol (Nizoral) está siendo prescrito para un paciente con síndrome de Cushing que no puede tolerar una cirugía o la cirugía no ha sido curativa.

                                       

  Actualizado 09/2015

KEYTRUDA  

Productos afectados • Keytruda Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para melanoma: El paciente tiene enfermedad metastásica o irresecable. Para NSCLC: El paciente tiene enfermedad metastásica y el tumor es positivo para expresión de la proteína PD-L1. Documentación de la prueba para la expresión de la proteína PD-L1, mutación EGFR y mutación ALK. El paciente cumple con alguno de los siguientes criterios: 1) negativo para la mutación EGFR y ALK y haber experimentado progresión de la enfermedad en quimioterapia con platino o 2) positivo para la mutación EGFR y ha experimentado progresión de la enfermedad en terapia dirigida a EGFR (por ejemplo., erlotinib, afatinib) o 3) positivo para la mutación de ALK y ha experimentado progresión de la enfermedad en terapia dirigida a ALK (por ejemplo, (crizotinib, ceritinib).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                       

  Actualizado 03/2016

KORLYM  

Productos afectados • Korlym  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Korlym está siendo usado para el control de la hiperglucemia secundaria a hipercortisolismo en un paciente con síndrome de Cushing endógeno que tiene diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia a la glucosa. El paciente tiene una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía o hay una razón clínica para explicar por qué el paciente no es candidato para cirugía.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

Endocrinólogo

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                   

Actualizado 09/2015

KUVAN  

Productos afectados • Kuvan  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Kuvan será utilizado en conjunto con una dieta restringida de fenilalanina. Para pacientes que todavía no han recibido una prueba terapéutica de Kuvan: a) Pacientes menores de 12 años que tienen una referencia de nivel de PHe en la sangre mayor a 6 mg/dL, o bien, b) Pacientes mayores de 12 años que tienen una referencia de nivel de Phe en la sangre mayor a 10 mg/dL. Para pacientes que este es su primer tratamiento después de una prueba terapéutica de Kuvan: a) El paciente debió haber experimentado una reducción del nivel Phe en la sangre mayor o igual al 30 por ciento del punto de referencia, o bien, b) El paciente ha demostrado un mejoramiento en los síntomas neuropsiquiátricos.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Inicial: 1 mes. Continuación del tratamiento: Plan por Año

Otros criterios

N/A

                     

 

Actualizado 09/2015

KYNAMRO  

Productos afectados • Kynamro  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Para el inicio del tratamiento, deficiencia hepática moderada o grave (por ejemplo,escala Child-Pugh B o C). Para renovación, ALT o AST igual o mayor a 5 veces el límite normal más alto (upper limit normal, ULN), o igual o mayor a 3 veces el ULN con signos y síntomas de toxicidad o lesiones en el hígado, incremento de bilirrubina mayor a 2 veces el ULN o padecimiento activo del hígado.

Información médica necesaria

Para el inicio de la terapia, se cumplen los siguientes requisitos: 1) El paciente fue diagnosticado con hipercolesterolemia familiar hemocigota, confirmado por alguno de los siguientes: a) Mutaciones documentadas en ambos alelos en el receptor LDL, ApoB, PCSK9, o adaptador ARH de proteínas en la posición del gen, b) Fibroblastos en piel documentados, actividad del receptor LDL menor al 20% de lo normal, o bien, c) Se cumplen los siguientes criterios: i) LDL-C sin tratar mayor a 500 mg/dL o desconocido y ii) nivel de triglicéridos menor a 350 mg/dL, y iii) Xantomas en tendón o cutáneo a la edad de 10 años o más joven, o bien, ambos padres con historial de LDL-C mayor a 190 mg/dL, y 2) Previo al inicio del tratamiento con Kynamro, el paciente está/estuvo recibiendo un régimen de combinación actual de reducción de lípidos que consiste en al menos tres de las siguientes opciones de tratamiento por al menos 3 meses: a) Para adultos: atorvastina 80mg, rosuvastatina 40mg, simvastatina 40-80mg, colestiramina 24g, colesevelam 3.75g, colestipol 16g, ezetimiba 10mg, gemfibrozil 1200mg, o cualquier producto deribado del acido de fenofibrato o fíbrico en dosis mayores a 105mg, b) Para niños y adolescentes: medicamentos para reducir lípidos enlistados anteriormente con a) sus dosis máximas toleradas, y 3) Previo al inicio del tratamiento con Kynamro, el paciente está/estuvo experimentando una respuesta inadecuada a dicho régimen de combinación según se demuestra con alguno de los siguientes: a) LDL-C tratado mayor a 300 mg/dL, o bien, b) LDL-C tratado mayor a 200 mg/dL con un historial documentado de infarto de miocardio, cirugía de bypass coronario, arteriografía coronaria demonstrando enfermedad grave de la arteria coronaria,

       

 

Actualizado 10/2015

 

Criterios PA  

Detalles de los criterios angioplastía coronaria transluminal percutánea (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty) con o sin aterectomía, colocación de stent coronario, o angina de pecho grave con talio positivo u otra prueba de esfuerzo cardiaco. Para la renovación de la terapia, el paciente cumple con todos los criterios para el inicio de la terapia y el LDL-C actual es al menos el 20% más bajo de los niveles inmediatamente previos al inicio del tratamiento con Kynamro.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

Especialista en lípidos o especialista en cardiometabólicos.

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                                         

Actualizado 09/2015

LENVIMA  

Productos afectados • Lenvima 10 MG Dosis diaria • Lenvima 14 MG Dosis diaria • Lenvima 18 MG Dosis diaria • Lenvima 20 MG Dosis diaria

• Lenvima 24 MG Dosis diaria • Lenvima 8 MG Dosis diaria

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                         

    Actualizado 08/2016

LETAIRIS  

Productos afectados • Letairis  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Síntomas NYHA Clase Funcional II o III. PAH (WHO Grupo 1) se confirmó por medio de la cateterización del corazón derecho.

  Solo para nuevos comienzos: 1) pretratamiento significa que la presión arterial pulmonar es superior o igual que 25 mmHg, 2) pretratamiento significa que la presión capilar pulmonar enclavada es inferior o igual que 15 mmHg y 3) pretratamiento significa que la resistencia pulmonar vascular es superior que 3 unidades Wood.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                           

Actualizado 09/2015

LEUKINE  

Productos afectados • Leukine Intravenosa  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, neutropenia febril (FN, febrile neutropenia) con quimioterapia inducida, siguiendo a quimioterapia para leucemia linfocítica aguda (ALL, acute lymphocytic leukemia) o leucemia mieloide aguda (AML, acute myeloid leukemia), síndromes mielodisplásico (MDS, myelodysplastic syndrome), agranulocitosis, anemia aplásica, neutropenia por VIH.

Criterios de exclusión

Uso de Leukine dentro de las 24 horas previas o siguientes a la quimioterapia o radioterapia. Para el tratamiento de la fiebre neutropénica (FN) inducida por quimioterapia, el paciente recibió G-CSF pegilado profiláctico (por ej. Neulasta) durante el ciclo actual de quimioterapia.

Información médica necesaria

Para profilaxis de FN inducida por quimioterapia mielosupresora: 1) El paciente tiene cáncer no mieloide y 2) actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia anticancerígena mielosupresora. Para el tratamiento de la FN inducida por quimioterapia mielosupresora: 1) El paciente tiene cáncer no mieloide y 2) actualmente está recibiendo o ha recibido tratamiento con terapia anticancerígena mielosupresora. En el caso de MDS: El paciente tiene neutropenia e infecciones recurrentes o resistentes.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

6 meses.

Otros criterios

N/A

                 

Actualizado 09/2015

LEUPROLIDE  

Productos afectados • Leuprolide Acetate inyección  

• Lupron Depot Intramuscular Kit 3.75 MG

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, cáncer de mama (Lupron Depot solo 3.75mg), tumores estromales de ovario (Lupron Depot solo 3.75 mg), cáncer epitelial de ovarios/cáncer de trompas de falopio/cáncer peritoneal primario (Lupron Depot solo 3.75 mg), en combinación con hormonas de crecimiento para niños con problemas del crecimiento o pubertad precoz (solo acetato de leuprolide).

Criterios de exclusión

Embarazo para pacientes femeninos con excepción para niños con CPP. Amamantar (Lupron Depot 3.75mg). Sangrado vaginal anormal sin diagnosticar (Lupron Depot 3.75mg).

Información médica necesaria

Para cáncer de próstata: Si el paciente (pt) tiene enfermedad (ds, "disease" en inglés) metastásica, enfermedad de nódulos positivo, o enfermedades recurrentes según su definición como falla biológica después de una terapia previa, entonces no se requiere mayor información. Si el paciente no tiene ninguno de los criterios antes mencionados y tiene intermedio o alto riesgo de estratificación (RS) entonces el medicamento debe ser usado con terapia de radiación externa. Si el paciente no tiene ninguno de los criterios antes mencionados y tiene un alto riesgo de RS, el medicamento puede ser usado con terapia de radiación, a menos que el paciente no sea un candidato para terapia definitiva. Para volver a tratar la endometriosis: El paciente debe cumplir lo siguiente: 1) El paciente tuvo síntomas recurrentes, y 2) El paciente recibirá terapia add-back (por ejemplo, norethindrone), y 3) Densidad mineral ósea (BMD, bone mineral density) está dentro de los límites normales (WNL, within normal limits). Para fibroides uterinos (UF, uterine fibroids), el paciente debe cumplir uno de los siguientes: 1) Diagnosis de anemia (esto es, hematocrito menor o igual a 30 por ciento y/o hemoglobina menor o igual a 10g/dL, y Lupron Depot será utilizado en conjunto con hierro, o bien, 2) Lupron Depot será utilizado en el arreglo pre operativo para facilitar la cirugía. Para volver a tratar los UF: BMD es WNL. Para cáncer epitelial de ovarios/cáncer de trompas de falopio/cáncer peritoneal primario: Lupron Depot será usado como agente único y la enfermedad es persistente o recurrente. Para cáncer de mama: El paciente debe cumplir los dos siguientes: 1) Mujer pre menopáusica, y 2) Enfermedad de receptor hormonal positivo. Para CPP: Los pacientes que no estén actualmente recibiendo terapia deben cumplir todos los

   

Actualizado 09/2015

 

Criterios PA  

Detalles de los criterios siguientes: 1) Diagnóstico de CPP confirmado por a) Una respuesta de la pubertad a un agonista GnRH, o bien, un nivel basal de LH de 3ra generación, y b) Prueba de envejecimiento óseo contra envejecimiento cronológico, y c) Un diagnóstico apropiado por escaneo del cerebro se ha efectuado para excluir un tumor intracranial, y 2) El comienzo de características sexuales ocurrió antes de los 8 años de edad en pacientes femeninos, o bien, antes de los 9 años en pacientes masculinos.

Restricciones etarias

Para endometriosis, fibroides, cáncer de mama, tumores estromales de ovario, cáncer epitelial de ovarios/cáncer de trompas de falopio/cáncer peritoneal primario: Mayor a 18 años de edad. CPP: El paciente debe tener menos de 12 años si es mujer y menos de 13 si es hombre.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Fibroides: 3 meses, max 6 meses (de por vida). Endometriosis: 6 meses, max 12 meses (de por vida). Otros: Plan por Año

Otros criterios

Para cáncer de próstata: El medicamento no será usado como terapia de privación androgénica neoadyuvante (ADT, androgen deprivation therapy) antes de una prostatectomia radical.

 

                                               

Actualizado 09/2015

LONSURF  

Productos afectados • Lonsurf  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para cáncer colorrectal metastásico: la prueba de mutación KRAS (con o sin NRAS) se realiza ya sea en el tumor primario o metástasis para confirmar el estado de mutación RAS: El paciente debe haber sido tratado previamente con quimioterapia basada en fluoropyrimidine-, oxaliplatin- e irinotecan-, una terapia anti VEGF, y, si tipo salvaje de KRAS o NRAS, una terapia anti EGFR.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                           

Actualizado 03/2016

LOTRONEX  

Productos afectados • Alosetron HCl  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

El paciente tiene un historial de alguno de los siguientes padecimientos: Estreñimiento crónico o grave o secuelas por estreñimiento. Obstrucción intestinal, contracciones, megacolon tóxico, perforación gastrointestinal y/o adhesiones. Colitis isquémica. Circulación intestinal deficiente, tromboflebitis o estado hipercoagulable. Enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa. Diverticulitis. Deficiencia hepática grave.

Información médica necesaria

1) Lotronex es prescrito para una mujer con diagnóstico de síndrome de intestino irritable (IBS, irritable bowel syndrome) con diarrea predominante grave, y 2) IBS crónico con duración mínima de 6 meses, y 3) las anormalidades del tracto gastrointestinal fueron descartadas, y 4) respuesta inadecuada a terapia convencional.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                       

  Actualizado 09/2015

LUMIZYME  

Productos afectados • Lumizyme  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Pompe se confirmó por una evaluación de enzimas que demostró una deficiencia en la actividad de la enzima GAA, o bien, por una prueba de ADN que identifica mutaciones en el gen GAA.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 09/2015

LYNPARZA  

 

Productos afectados • Lynparza Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios  

                                                         

Actualizado 09/2015

N/A

MEGACE ES  

Productos afectados • Megestrol Acetate Suspensión oral 625 MG/5ML  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Embarazo

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 06/2016

MEKINIST  

Productos afectados • Mekinist  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Como agente único para el tratamiento de pacientes que previamente recibieron terapia inhibidora de BRAF (por ejemplo, Zelboraf, Tafinlar)

Información médica necesaria

El paciente tiene un diagnóstico de melanoma irresecable o metastásico y el tumor es positivo de mutación de BRAF V600E o V600K y el paciente usará Mekinist, ya sea como un agente único o en combinación con Tafinlar.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                     

 

Actualizado 09/2015

MOZOBIL  

Productos afectados • Mozobil  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

6 meses

Otros criterios

N/A

 

                                                         

Actualizado 09/2015

MYOZYME  

Productos afectados • Myozyme  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Pompe se confirmó por una evaluación de enzimas que demostró una deficiencia en la actividad de la enzima GAA, o bien, por una prueba de ADN que identifica mutaciones en el gen GAA.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 09/2015

NAGLAZYME  

Productos afectados • Naglazyme  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de mucopolisacaridosis VI (MPS VI) se confirmó por una evaluación de enzimas que demostró deficiencia en la actividad de la enzima N-acetilgalactosamina 4- sulfatasa (arilsulfatasa B), o bien, por una prueba de ADN.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 09/2015

NAMENDA    

Productos afectados • Memantine HCl Solución Oral • Namenda XR • Memantine HCl Tableta Oral 10 MG • Namenda XR Paquete de valoración • Memantine HCl Tableta Oral 5 MG  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El medicamento es prescrito para el tratamiento de demencia del tipo de Alzheimer moderada o grave.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Esta edición solo aplica para pacientes menores de 30 años.

 

                                             

Actualizado 06/2016

NATPARA  

Productos afectados • Natpara  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D

Criterios de exclusión

Hipoparatiroidismo grave después de la cirugía (dentro de los 6 meses después de cirugía). Hipoparatiroidismo debido a mutaciones en el receptor de detección de calcio. Cualquiera de los siguientes factores de riesgo de osteosarcoma: Enfermedad ósea de Paget, elevaciones sin explicación de fosfatasa alcalina, epífisis abierta (esto es, niños o adultos jóvenes), desorden hereditario que predispone osteosarcoma, o bien, historial de terapia por radiación externa o de implante involucrando el esqueleto.

Información médica necesaria

Natpara es prescrito para controlar la hipocalcemia asociada con hipoparatiroidismo. Natpara será utilizado en conjunto con suplementos del calcio con o sin calcitriol (vitamina D activada).

  Solo para terapia inicial: 1) Los niveles totales de calcio en suero son controlados de forma inadecuada a pesar del tratamiento con dosis optimizada de suplementos de calcio y calcitriol, 2) El nivel total de calcio en suero (albúmina corregida) está por encima de 7.5 mg/dL, 3) El nivel de suero de 25-hidroxivitamina D está dentro del rango normal, y 4) El nivel de magnesio en suero está dentro del rango normal. Solo para la continuación de la terapia: 1) El nivel total de calcio en suero (albúmina corregida) está dentro del rango bajo normal (generalmente entre 8 mg/dL y 9 mg/dL), o bien, la dosis de Natpara, calcitriol o suplemento de calcio es ajustado para lograr niveles totales de calcio en suero dentro del rango bajo normal, y 2) el nivel de 25-hidroxivitamina D en suero está dentro del rango normal. Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

Actualizado 09/2015

NEXAVAR  

Productos afectados • Nexavar  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, osteosarcoma, angiosarcoma, tumor desmoide (fibromatosis agresiva), tumor estromal gastrointestinal (GIST, gastrointestinal stromal tumor), carcicoma tiroideo medular

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para el carcinoma celular renal: El paciente ha recaído o tiene una enfermedad medicamente irresecable y Nexavar será usado como agente único. Si la histología celular está limpia, el paciente ha intentado y fallado previamente, o tiene intolerancia o una contraindicación a Votrient (pazopanib) o Sutent (sunitinib). Para carcinoma hepatocelular: El paciente tiene una enfermedad irresecable y Nexavar será usado como agente único. Para osteosarcoma: Nexavar será usado como agente único. Para GIST: Si la enfermedad progresó después de que fallara el imatinib, sunitinib o regorafenib. Para carcinoma tiroideo papilar, folicular, célula Hürthle: la enfermedad es irresecable o metastásica: La enfermedad es refractaria a radioyodo. La enfermedad es progresiva o sintomática. Para carcinoma tiroideo medular: después de la progresión con vandetanib o cabozantinib, o bien, el vandetanib o cabozantinib no son opciones apropiadas

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

       

  Actualizado 09/2015

NINLARO Productos afectados  Ninlaro Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A.

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 03/2016

NUEDEXTA  

Productos afectados • Nuedexta  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

El paciente está usando actualmente quinidina, quinina, mefloquina, inhibidores de monoamina oxidasa (MAOIs, monoamine oxidase inhibitors), o medicamentos que prolongan el intervalo QT y son metabolizadas con CYP2D6 (ejemplos: tioridazina y pimozida). El paciente tiene un intervalo prolongado de QT o síndrome congénito de QT largo (LQTS, long QT syndrome), o padecimientos del corazón, o bien, antecedentes que sugieren torsades de pointes (TdP). El paciente tiene bloque auriculoventricular (AV) completo sin un marcapasos implantado o está en alto riesgo de bloqueo AV completo.

Información médica necesaria

Nuedexta es prescrita para el tratamiento de la afectación pseudobulbar (PBA, pseudobulbar affect).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                       

Actualizado 09/2015

NUPLAZID  

Productos afectados • Nuplazid  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Psicosis relacionada con la demencia que no está relacionada a las alucinaciones y delirios asociados con la psicosis de la enfermedad de Parkinson.

Información médica necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson se realizó antes del inicio de síntomas psicóticos. El miembro tiene puntaje en la mini prueba de estado mental (MMSE, por sus siglas en inglés) de referencia de al menos 21 puntos.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 08/2016

NUVIGIL  

Productos afectados • Nuvigil Tableta Oral 150 MG, 200 MG, 250  

MG, 50 MG Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

1) El diagnóstico es narcolepsia confirmado por la evaluación del laboratorio del sueño, o bien, 2) el diagnóstico es apnea obstructiva del sueño (OSA, obstructive sleep apnea) confirmado por polisomnografía, o bien, 3) el diagnóstico es desorden del sueño por turnos del trabajo (SWD, shift work disorder).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                 

Actualizado 09/2015

OCTREOTIDE  

Productos afectados • Octreotide Solución inyectable de acetato 100  

MCG/ML, 1000 MCG/ML, 200 MCG/ML, 50 MCG/ML, 500 MCG/ML Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no cubiertas por la Parte D, tumor neuroendócrino (NET, neuroendocrine tumor) pobremente diferenciado (de alto grado)/célula grande o pequeña, tumores endócrinos pancreático (tumores de celulas de los islotes), tumores carcinoides, NET de pulmón, meningiomas irresecables y recurrentes, carcinoma tímico.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para acromegalia: debe cumplir todos los siguientes: 1) Evidencia clínica de acromegalia, y 2) Tratamiento previo de alto nivel IGF-1 por edad/género, y 3) El paciente tiene una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía y/o radioterapia, o bien, hay una razón clínica para explicar por qué el paciente no ha tenido una cirugía o radioterapia.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Para continuación de la terapia de acromegalia: el nivel IGF-1 disminuído o normalizado.

 

                               

Actualizado 09/2015

ODOMZO Productos afectados  Odomzo Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D.

Criterios de exclusión

Embarazo

Información médica necesaria

El miembro tiene un diagnóstico de carcinoma de células basales (BCC) avanzado localmente. El miembro experimentó una recurrencia de la enfermedad después de cirugía o de terapia de radiación o el miembro no es candidato para cirugía o terapia de radiación. Para las mujeres con potencial reproductivo, el embarazo se ha descartado con un resultado de prueba de embarazo negativo.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                         

Actualizado 03/2016

OFEV  

Productos afectados • Ofev  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Solo revisión inicial: El paciente no tiene una etiología conocida para la enfermedad pulmonar intersticial. El paciente ha completado un estudio de tomografía computada de alta resolución del pecho que revela patrón de neumonía intersticial usual. Si el estudio revela el posible patrón de neumonía intersticial, el diagnóstico se apoya con biopsia pulmonar quirúrgica. Si no se ha realizado una biopsia pulmonar quirúrgica, el diagnóstico se apoya en un debate multidisciplinario entre un radiólogo y un pulmonólogo, quienes tienen experiencia en fibrósis pulmonar idiopática. El médico que prescribe recopilará LFTs en el horario recomendado en la información adjunta en la caja.

  Para el inicio y su continuación: Ofev no se usará en combinación con Esbriet. Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

Neumonólogo.

Duración de la cobertura

Inicial: 6 meses, Renovación: Plan Anual.

Otros criterios

Solo para la continuación: El paciente ha experimentado una disminución en el progreso de la enfermedad. El AST o ALT del paciente no es mayor a 5 veces el límite normal más alto (ULN, upper limit of normal), o bien, el AST o ALT no es mayor a 3 veces ULN con signos o síntomas de daño grave del hígado.

                   

Actualizado 09/2015

ONFI  

Productos afectados • Onfi Suspensión Oral  

• Onfi Tableta Oral 10 MG, 20 MG

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                         

Actualizado 09/2015

OPSUMIT  

Productos afectados • Opsumit  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Síntomas NYHA Clase Funcional II o III. PAH (WHO Grupo 1) se confirmó por medio de la cateterización del corazón derecho.

  Solo para nuevos comienzos: 1) pretratamiento significa que la presión arterial pulmonar es superior o igual que 25 mmHg, 2) pretratamiento significa que la presión capilar pulmonar enclavada es inferior o igual que 15 mmHg y 3) pretratamiento significa que la resistencia pulmonar vascular es superior que 3 unidades Wood.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                           

Actualizado 09/2015

ORAL-INTRANASAL FENTANYL  

 

Productos afectados • Fentanyl Citrate Bucal

• Fentora

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Depresión respiratoria significativa. Ileo paralizado conocido o sospechado.

Información médica necesaria

1) El medicamento se prescribe para el manejo del dolor intercurrente en un paciente con cáncer que está recibiendo terapia opioide permanente para el dolor profundo del cáncer, y 2) El paciente puede tomar de forma segura la dosis requerida basado en su historial actual de uso de opioides. [Nota: Los productos (Abstral, Actiq, Fentora, Lazanda y Subsys) derivados de TIRF (Transmucosal Immediate-Release Fentanyl) [Fentanilo Transmucosal de alivio inmediato] son recomendados para pacientes tolerantes a los opioides. Los pacientes considerados como tolerantes a los opioides son aquellos quienes están tomando por lo menos: 60 mg de morfina oral por día, 25 mcg de fentanilo transdérmico por hora, 30 mg de oxicodona oral por día, 8 mg de hidromorfona oral por día, 25 mg de oximorfona oral por día, o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana o más.]

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                             

Actualizado 09/2015

ORFADIN  

Productos afectados • Orfadin  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Diagnóstico de tirosinemia hereditaria tipo 1 confirmado por uno de los siguientes: 1) prueba bioquímica (por ejemplo, detección de succinilacetona en la orina) y una imagen clínica apropiada del paciente, o bien, 2) prueba de ADN (análisis de mutación). Orfadin es usado en conjunto con restricción dietética de tirosina y fenilalanina.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                   

Actualizado 09/2015

ORKAMBI Productos afectados  Orkambi Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D.

Criterios de exclusión

Uso en combinación con Kalydeco.

Información médica necesaria

El paciente es positivo para la mutación F508del en ambos alelos del gen CFTR.

Restricciones etarias

12 años o mayores.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 03/2016

PEGASYS Productos afectados

 Pegasys ProClick  Pegasys Solución Subcutánea

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, leucemia mielógena crónica (CML), tumor de células gigantes de los huesos (GCTB).

Criterios de exclusión

Cirrosis descompensada (Child Turcotte Pugh clase B o C)

Información médica necesaria

Para hepatitis C crónica (CHC): Infección CHC confirmada por la presencia de HCV ARN en suero antes de empezar tratamiento (tx). Para monoterapia O terapia dual con ribavirina (RBV): total 48 semanas (sem.). Para tx con Olysio y RBV: total 48 sem. Para tx con Sovaldi y RBV: total 12 sem. Para hepatitis B crónica: 1) Para pacientes con cirrosis, deben haber sido positivos para HBsAg durante al menos 6 meses Y deben tener HBV-ADN en suero mayor o igual a 10,000 copias/mL o mayor o igual a 2,000 IU/mL independientemente del estado de HBeAg. 2) Para pacientes sin cirrosis, deben haber sido positivo para HBsAg positive durante al menos 6 meses. Si es positivo para HBeAg, el paciente debe tener HBV-ADN en suero mayor a 100,000 copias/mL o mayor a 20,000 IU/mL. Si es negativo para HBeAg, el paciente debe tener HBV-ADN en suero mayor a 10,000 copias/mL o mayor a 2,000 IU/mL. Debe tener ALT persistente o elevada intermitentemente mayor a dos veces el límite superior de lo normal O una biopsia de hígado muestra hepatits crónica con inflamación moderada a severa o fibrosis significativa.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

HCV=12 a 48 semanas dependiendo del régimen de tratamiento. HBV=48 semanas. CML y GCTB = Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

       

Actualizado 03/2016

PEGINTRON  

Productos afectados • Peg-Intron Redipen • PegIntron Kit 120 Subcutáneo MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 80 • Peg-Intron kit 50 Subcutáneo MCG/0.5ML MCG/0.5ML  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D, leucemia mieloide crónica (chronic myeloid leukemia, CML). 

Criterios de exclusión

Enfermedad hepática descompensada (p.ej. Child Pugh Turcotte clase B o C)

Información médica necesaria

Para la hepatitis C crónica (CHC): Infección CHC confirmada por la presencia de ARN del HCV en suero antes del tratamiento inicial (tx). Para monoterapia o terapia dual con ribavirina (RBV): En total 48 semanas (semanas). Para tx con Olysio y RBV (sólo G1): 1) Un total de 24 semanas para los pacientes (pts) sin antecedentes de falta de respuesta a la terapia previa con PEG-IFN y RBV, 2) el total de 48 semanas para los pts sin respuesta a la terapia del HCV antes con PEG-IFN y RBV y VHC-ARN con menos de 25 UI/ml en 24 semanas. Para tx con Sovaldi y RBV: 1) Total de 12 semanas para la infección G2 en puntos que fallaron la tx previa con PEG-IFN y RBV o tx previa con sofosbuvir y ribavirina, 2) total de 12 semanas para la infección G3,4,5,6 y tx nativo o tx previo fallido con PEG-IFN y RBV, 3) total de 12 semanas para la infección G3 en puntos que fallaron la tx previa con sofosbuvir y RBV, 4) VHC / coinfección por el VIH: a) Pt cumple con los criterios para el régimen solicitado anteriormente, y b) no recibirá tx con tipranavir. 

Restricciones etarias

N/A 

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A 

Duración de la cobertura

VHC = 12 a 48 semanas dependiendo de régimen de tratamiento y genotipo.

Otros criterios

N/A 

 

Actualizado 11/2015

CML = Plan por Año 

POMALYST  

Productos afectados • Pomalyst  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluías de la Parte D, amiloidosis sistémica de cadena ligera.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para mieloma múltiple: El paciente ha sido tratado previamente con bortezomib. El paciente ha sido tratado previamente con lenalidomida o talidomida. La enfermedad progresó durante el tratamiento previo o dentro de los 60 días al término de la terapia previa. Pomalyst será usado como agente único o en combinación con dexametasona. Para amiloidosis: Pomalyst será otorgado en combinación con dexametasona.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                           

Actualizado 09/2015

PRALUENT  

Productos afectados • Praluent  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no son excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El miembro debe tener una de las siguientes condiciones (nuevos inicios y continuación): 1) Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) o un evento cardiovascular previo (consulte la sección de Otros criterios) o 2) Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HeFH): Diagnóstico definitivo de FH (consulte la sección de Otros criterios). Para nuevos inicios: Para miembros con ASCVD clínica o evento cardiovascular previo: se cumple al menos uno de los siguientes requisitos: 1) Nivel actual de LDL-C 70 mg/dL o mayor después del tratamiento con estatina de alta intensidad (p. ej. Artovastatina, rosuvastatina), 2) Nivel actual de LDL-C 70 mg/dL o mayor con intolerancia a la estatina de alta intensidad Y está tomando una dosis máximamente tolerada de cualquier estatina, 3) Nivel actual de LDL-C 70 mg/dL o mayor con contraindicaciones para la estatina (consulte la sección de Otros criterios) O intolerancia a cualquier dosis de dos estatinas o 4) Tratamiento reciente (es decir, dentro de los últimos 120 días) con otro inhibidor de PCSK9. Para miembros con HeFH: se cumple al menos uno de los siguientes requisitos: 1) Con ASCVD: Consulte los requisitos para miembros con ASCVD previa de arriba, 2) Nivel actual de LDL-C 100 mg/dL o mayor después del tratamiento con estatina de alta intensidad (p. ej. Artovastatina, rosuvastatina), 3) Nivel actual de LDL-C 100 mg/dL o mayor con intolerancia a la estatina de alta intensidad Y está tomando una dosis máximamente tolerada de cualquier estatina, 4) Nivel actual de LDL-C 100 mg/dL o mayor con contraindicaciones para la estatina (consulte la sección de Otros criterios) O intolerancia a cualquier dosis de dos estatinas o 5) Tratamiento reciente (es decir, dentro de los últimos 120 días) con otro inhibidor de PCSK9.

Actualizado 06/2016

 

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Información médica necesaria

Para la continuación: Respuesta al tratamiento según lo demostrado por una reducción de LDL-C.

Restricciones etarias

18 años o mayor

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

ASCVD clínica o evento cardiovascular definidos como síndromes coronarios agudos, infarto de miocardio, angina estable e inestable, procedimiento de revascularización coronaria u arterial [p.ej. PTCA, CABG], infarto de causa aterosclerótica presunta, ataque isquémico transiente, hallazgos de la angiografía por tomografía computarizada o cateterización consistente con ASCVD clínica). El diagnóstico de FH debe confirmarse mediante uno de los siguientes: 1) Confirmación genética: Una mutación del receptor de LDL, apo B-100 defectuosa familiar o mutación de ganancia de función del PCSK9, 2) Criterios del diagnóstico de Simon-Broome para la FH definitiva: el colesterol total es mayor a 290 mg/dL o LDL-C mayor a 190 mg/dL además de xantoma tendinoso en el paciente, pariente de primer grado (padre, hermano o hijo) o pariente de segundo grado (abuelo, tío o tía) o 3) Criterios de la Red de Clínicas de Lípidos de Holanda para la FH definitiva: Puntaje total mayor a 8 puntos. La contraindicación para la estatina tiene que deberse a uno de los siguientes: 1) Enfermedad hepática activa, incluyendo elevaciones pertinentes sin explicación en los niveles de transaminasa hepática (el nivel de ALT triplica por lo menos el límite superior de lo normal). 2) Mujeres que están embarazadas o que podrían quedarse embarazadas o 3) Madres que estén amamantando.

Actualizado 06/2016

PRIVIGEN  

Productos afectados • Privigen  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, polineuropatía motora multifocal, dermatomiositis, polimiositis, síndrome Guillain-Barre (GBS), recaídas de esclerósis múltiple (RRMS, relapsing-remitting multiple sclerosis), miastenia gravis, síndrome miasténico Lambert-Eaton, síndrome Kawasaki, aplasia pura de serie roja (PRCA, pure red cell aplasia), trombocitopenia aloinmune neonatal/fetal y profilaxis de infecciones bacterianas en células B de la leucemia linfocítica crónica (CLL, chronic lymphocytic leukemia), receptor de trasplante de células madre hematopoyéticas/médula ósea (BMT/HSCT, bone marrow/hematopoietic), e infección de VIH en niños.

Criterios de exclusión

Deficiencia de IgA con anticuerpos para IgA y antecedentes de hipersensibilidad. Historial de anafilaxis o reacción sistémica grave a la globulina inmune humana o productos con estos componentes. Hiperprolinemia.

Información médica necesaria

Para la dermatomiositis y la polimiositis: se han intentado tratamientos estándares de 1º línea (corticosteroides o inmunosupresores) pero no fueron exitosos o no tolerados o el paciente no puede recibir terapia estándar por una contraindicación u otra razón clínica. Para GBS: la movilidad física debe estar afectada de gravedad de tal manera que el paciente necesite ayuda para caminar y se deba iniciar terapia IVIG dentro de las dos semanas en que se presentaron los síntomas Para RRMS: Se han utilizado tratamientos estándar de 1era línea (interferon o glatiramer) pero no tuvieron éxito, o no fue tolerado, o el paciente no puede recibir terapia estándar debido a contraindicaciones u otras razones clínicas. Para CLL: suero IgG menos de 500 mg/dL o un historial de infecciones bacteriales recurrentes. Para BMT/HSCT: suero IgG menos de 400 mg/dL. Para infección de VIH en niños: suero IgG menos de 400 mg/dL o un historial de infecciones bacteriales recurrentes. PRCA es secundario a una infección de parvovirus B19. Para todas las indicaciones: los pacientes con cualquiera de los siguientes factores de riesgo por deficiencia renal deben recibir la dosis o concentración mínima de IVIG disponible y la tasa mínima de infusión practicable: insuficiencia renal pre existente, diabetes mellitus, más de 65 años de edad, volumen disminuído, sepsis, paraproteinemia, o recibir medicamentos nefrotóxicos concurrentes.

         

Actualizado 09/2015

 

Criterios PA  

Detalles de los criterios Para todas las indicaciones: los pacientes con cualquiera de los siguientes factores de riesgo por deficiencia renal deben recibir la dosis o concentración mínima de IVIG disponible y la tasa mínima de infusión practicable: más de 45 años, inmobilización prolongada, padecimientos hipercoagulables, historial de trombosis en venas o arterias, uso de estrógenos, cateter interno venoso central, hiperviscosidad, o factores de riesgo cardiovascular.

Restricciones etarias

Para infección de VIH en niños: Menos de 12 años de edad.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

La cobertura de la Parte D será denegada si la cobertura está disponible bajo la Parte. Parte A o B según se prescribe y se dispensa o administra el medicamento para la persona.

 

                                                                   

Actualizado 09/2015

PROMACTA  

Productos afectados • Promacta Tableta Oral 12.5 MG, 25 MG, 50  

MG, 75 MG Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para trombocitopenia inmune crónica o persistente (ITP, immune thrombocytopenia): 1) Para nuevos comienzos: a) El paciente tuvo una respuesta inadecuada o es intolerante a los corticosteroides, inmunoglobulina o esplenectomía, y b) Conteo de plaquetas sin hacer la transfusión al momento del diagnóstico es menor a 30,000/mcL, o BIEN, 30,00050,000/mcL con sangrado sintomático o factores de riesgo de sangrado. 2) Para la continuación de la terapia, respuesta del conteo de plaquetas (plt) a Promacta: a) Conteo actual de plaquetas es de 50,000200,000/mcL, o BIEN, b) Conteo actual de plaquetas es menor a 50,000/mcL y es suficiente para evitar un sangrado clínico importante, o bien, c) Conteo actual de plaquetas es menor a 50,000/mcL y el paciente no ha recibido una dosis máxima de Promacta por al menos 4 semanas, o bien, d) Conteo actual de plaquetas es mayor a 200,000/mcL y la dosis será ajustada al conteo de plaquetas lo suficiente para evitar un sangrado clínico importante. Para trombocitopenia asociada con hepatitis C crónica: 1) Para nuevos comienzos: a) Promacta se usa para el inicio y mantenimiento de una terapia en base a interferón, y b) Conteo de plaquetas sin hacer la transfusión al momento del diagnóstico es menor a 75,000/mcL. 2) Para la continuación de la terapia: El paciente recibe una terabia basada en interferón. Para anemia aplástica (AA) grave: 1) Para nuevos comienzos: a) El paciente tuvo una respuesta inadecuada a terapia inmunosupresiva, y b) El conteo de plaquetas sin hacer la transfusión al momento del diagnótico es menor o igual a 30,000/mcL. 2) Para la continuación de la terapia, la respuesta del conteo de plaquetas a Promacta:

       

  Actualizado 09/2015

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

 

a) Conteo actual de plaquetas es de 50,000200,000/mcL, o bien, b) El conteo actual de plaquetas es menor a 50,000/mcL y el paciente no ha recibido una terapia con dosis ajustada de forma apropiada por al menos 16 semanas, o bien, c) el conteo actual de plaquetas es mayor a 200,000/mcL y la dosis será ajustada para lograr y mantener un conteo meta de plaquetas apropiadas. Respuesta adecuada de plaquetas = APR (adecuate platelet response). Respuesta inadecuada de plaquetas = IPR (inadequate platelet response). Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

HCV:6 meses, ITP/AA inicial: 6meses, ITP/AA APR reautorizado: Año del plan, ITP IPR reaut:3meses, AA IPR reaut:16semanas

Otros criterios

N/A

                                                           

  Actualizado 09/2015

QUININE SULFATE  

Productos afectados • Quinine Sulfate Oral  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, Babesiosis.

Criterios de exclusión

Intervalo QT prolongado. Deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) Miastenia gravis. Neuritis óptica. .

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

1 mes.

Otros criterios

N/A

                                                     

 

Actualizado 09/2015

RAVICTI  

Productos afectados • Ravicti  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Diagnóstico de trastorno del ciclo de la urea (UCD, urea cycle disorder), se confirmó por prueba enzimática, bioquímica o genética. Ravicti será usado para el manejo crónico de UCD. El UCD no puede ser controlado por restricción dietética de proteína y/o solo por suplementos de aminoácidos. Ravicti será usado en combinación con restricción dietética de proteína. El paciente ha experimentado intolerancia a una terapia previa de Buphenyl, o bien, el paciente no ha probado Buphenyl debido a un padecimiento comorbido que le prohíbe la prueba debido al contenido de sodio (por ejemplo, padecimientos del corazón, hipertensión, padecimiento renal, edema).

Restricciones etarias

Mayor a 2 meses de edad.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                     

Actualizado 09/2015

REGRANEX  

Productos afectados • Regranex  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Neoplasma(s) en lugar(es) de aplicación.

Información médica necesaria

1) Para el tratamiento de úlceras en extremidades bajas que se extienden hasta el tejido subcutáneo o más allá y tienen un suministro adecuado de sangre, y 2) Buen cuidado de las úlceras, incluyendo debridación inicial precisa, alivio de la presión y se realizará el control de la infección.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

20 semanas

Otros criterios

N/A

                                                 

 

Actualizado 09/2015

RELISTOR  

Productos afectados • Relistor Solución subcutánea  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Obstrucción gastrointestinal mecánica conocida o presunta. En incremento de riesgo de obstrucción recurrente debido al potencial de perforación gastrointestinal.

Información médica necesaria

1) Relistor se prescribe para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con enfermedad avanzada, que está recibiendo cuidado paliativo cuando la respuesta a una terapia de laxante no ha sido suficiente, o bien, 2) Relistor se prescribe para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer, y 3) El paciente no puede tolerar medicamentos orales, o bien, 4) Se ha tratado con un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer. (Nota: algunos ejemplos son Amitiza o Movantik), y 5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia a un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer. (Nota: Algunos ejemplos son Amitiza o Movantik), o bien, 6) No se ha tratado con un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer. (Nota: algunos ejemplos son Amitiza o Movantik), 7) El paciente tiene una contraindicación a un medicamento oral indicado para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer. (Nota: algunos ejemplos son Amitiza o Movantik).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

4 meses

Otros criterios

N/A

     

 

Actualizado 09/2015

REMICADE  

Productos afectados • Remicade  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D. Espondiloartritis Axial (AxSpA). Síndrome de Behcet. Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener). Hidradenitis supurativa. Artritis idiopática juvenil (JIA, juvenile idiopathic arthritis). Pioderma gangrenoso. Sarcoidosis. Arteritis de Takayasu. Uveitis.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Revisión TB latente con prueba de piel o evaluación de liberación de interferón gamma antes de iniciar Remicade/otro biológico. Lo siguiente aplica solo para nuevos comienzos. Para enfermedad de Crohn activa de moderada a grave: 1) enfermedad fistulizante OR 2) respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 3 meses de un inhibidor TNF autoinyectable. (por ejemplo, Humira, Cimzia) o intolerancia. Para UC activo de moderado a grave: respuesta inadecuada a al menos 1 tratamiento convencional (por ejemplo, esteroides, sulfasalazina [SSZ], azatioprina) o intolerancia/contraindicación (CI). Para RA activo de moderado a grave: 1) Remicade usado con MTX o leflunomida (LEF), O BIEN, intolerancia/CI a MTX o LEF, y 2) respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 3 meses de un inhibidor TNF autoinyectable. (por ejemplo, Humira, Cimzia) o intolerancia. Para AS/AxSpA activo: 1) respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 4 semanas de NSAID de dosis máxima recomendada/tolerada, o bien, intolerancia/contraindicación a NSAID, y 2) por lo menos 1 de los siguientes: a) Enfermedad axial predominante b) Respuesta inadecuada a DMARD sintético c) Intolerancia/contraindicación a un DMARD sintético o d) Respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 3 meses de un inhibidor TNF autoinyectable (por ejemplo, Humira, Cimzia) o intolerancia. Para un PsA activo: 1) respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 3 meses de MTX, LEF o SSZ, o bien, intolerancia/contraindicación a MTX, LEF o SSZ, 2) respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 3 meses de un inhibidor TNF autoinyectable. (por ejemplo, Humira, Cimzia) o intolerancia, 3) PsA grave activo con CUALQUIERA de los siguientes: múltiples articulaciones inflamadas, daño estructural con inflamación, manifestaciones extra articulares

Actualizado 10/2015

 

Criterios PA  

Detalles de los criterios con relevancia clínica, 4) entesitis activa y/o dactilitis, o bien, 5) enfermedad axial predominante. Para psoriasis en placa crónica de moderada a grave: 1) por lo menos 5% BSA afectado o áreas cruciales del cuerpo afectadas (por ejemplo, pies, manos, cara), y 2) respuesta inadecuada a una prueba de por lo menos 3 meses de un inhibidor TNF autoinyectable. (por ejemplo, Humira) o intolerancia. Para JIA: respuesta inadecuada para una prueba de por lo menos 3 meses de un inhibidor TNF autoinyectable (por ejemplo, Humira) o intolerancia.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                           

  Actualizado 10/2015

REVLIMID  

Productos afectados • Revlimid  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, amiloidosis sistémica de cadena ligera, leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño, linfoma Hodgkin clásico, linfoma celular de manto, linfoma no Hodgkin con los siguientes sub tipos: linfoma de célula b grande difuso por SIDA, linfoma de efusión primaria, linfoma asociado con la enfermedad de Castleman, linfoma de célula B grande difuso, linfoma folicular, linfoma MALT no gástrico/gástrico, linfoma primario de célula B cutáneo, linfoma de zona marginal esplénica

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para mieloma múltiple: Revlimid (REV) será usado como terapia primaria, de mantenimiento o de rescate. Si es primaria y el paciente es un candidato a trasplante de células madre (SCT, stem cell transplant), REV será usado con dexametasona (dex), dex y bortezomib, o dex y carfilzomib. Si es primaria y el paciente no es un candidato a SCT, REV será usado con dex, o bien, melfalán y prednisona. Si es de mantenimiento, Rev será usado como monoterapia. Si es de rescate y el paciente volverá a ser tratado con el mismo régimen y fue un candidato a SCT, REV será usado en combinación con dex, dex y bortezomib, o bien, dex y carfilzomib. Si es de rescate y el paciente volverá ser tratado con el mismo régimen y no era un candidato a SCT, REV será usado en combinación con dex, O BIEN, melfalán y prednisona. Si es de rescate y el paciente no volverá a ser tratado con el mismo régimen, REV será usado como monoterapia o en combinación con dex, dex y bortezomib, dex y ciclofosfamida, o dex y bendamustina. Para síndrome mielodisplástico: los pacientes deben tener 1 riesgo MDS de bajo a intermedio Si el paciente tiene la supresión 5q, no más preguntas. Si no la tiene, no se requieren más preguntas si su nivel de eritropoyetina (EPO, erythropoietin) en suero es mayor a 500 mU/ml. Si no tienen la supresión y su nivel de EPO en suero es menor a 500 mU/ml, el paciente no tuvo respuesta con epoetina o dabepoetina, y no tuvo respuesta, tuvo intolerancia o contraindicación a terapia inmunosupresiva.

         

Actualizado 09/2015

 

Criterios PA  

Detalles de los criterios Para linfoma celular de manto: la enfermedad vuelve, es refractaria o progresiva. Para amiloidosis sistémica de cadena ligera: REV será usado ya sea con dex, o bien, dex y ciclofosfamida. Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño: la enfermedad vuelve o es refractaria. Para linfoma Hodgkin: REV será usado como agente único como tercera línea o terapia de rescate. Para linfoma no Hodgkin: la enfermedad vuelve, es refractaria o progresiva. REV será usado como monoterapia o en combinación con rituximab.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                               

Actualizado 09/2015

RITUXAN  

Productos afectados • Rituxan  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, linfoma CNS primario, leptomeningeal metastases de linfomas, linfoma de Hodgkin (linfocito predominante), sub tipos de linfoma no Hodgkin [linfoma de zona marginal (esplénica, MALT), linfoma celular de manto, linfoma Burkitt, linfoma de célula B por SIDA, leucemia celular peluda en la que se recae/es refractaria, linfoma linfocítico pequeño (SLL, small lymphocytic lymphoma), desorden linfoproliferativo post trasplante (PTLD, posttransplant lymphoproliferative disorder), linfoma primario de célula B cutáneo], leucemia linfoblástica aguda, deficiencia de factor VIII sanguíneo adquirido, anemia hemolítica autoinmune, enfermedad crónica injerto contra huesped (GVHD, graft-versus-host disease), enfermedad multicéntrica de Castleman con VIH, púrpura trombocitopenia idiopática (ITP, idiopathic thrombocytopenic purpura) o refractaria inmune, linfoma de macroglobulinemia/linfoplasmacítico de Waldenstrom, síndrome Sjogren, púrpura trombocitopenia trombótica y prevensión de PTLD por virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus).

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Previo al inicio de la terapia, el paciente ha sido examinado por infección de virus de hepatitis B (HBV, hepatitis B virus) con prueba serológica de Hepatitis B. Para artritis reumatoide activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): Respuesta inadecuada al inhibidor autoinyectable de factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor), o bien, intolerancia o contraindicación al inhibidor autoinyectable TNF. Las malignidades hematológicas deben ser CD20 positivas. Para linfoma de Burkitt y ALL: Rituxan se usa como componente del régimen de quimioterapia. Para linfoma difusa de célula B grande (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma): El paciente cumple con uno de los siguientes: 1) Tiene una enfermedad en la que se recae o es refractaria y usará Rituxan como componente del régimen de quimioterapia si el paciente es candidato para una terapia de dosis alta con rescate autólogo de células madre. 2) Tiene una enfermedad en la que se recae o es refractaria y no es candidato para una terapia de dosis alta con rescate autólogo de células madre, o bien, 3) no tiene una enfermedad en la que se recae o es refractaria y usará Rituxan como componente del régimen de quimioterapia. Para granulomatosis de Wegener (WG, Wegener´s Granulomatosis) y poliangeítis microscópica (MPA, Microscopic Polyangiitis): Rituxan será usado en combinación con glucocorticoides.

   

Actualizado 09/2015

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Para artritis reumatoide, Rituxan se usa en combinación con metotrexato a menos que el metotrexato sea contraindicado o no es tolerado.

                                                                                           

  Actualizado 09/2015

SABRIL  

Productos afectados • Sabril  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para espasmos infantiles (IS, infantile spasms): Sabril es usado como agente único en el tratamiento para IS. Para convulsiones parciales complejas (CPS): 1) El paciente tuvo una respuesta inadecuada a por lo menos 2 terapias alternativas para CPS (por ejemplo, carbamazepina, fenitoina, levetiracetam, topiramato, oxcarbazepina o lamotrigina), y 2) Sabril es usado como terapia adjuntiva.

Restricciones etarias

Tratamiento inicial para espasmos infantiles: De un 1 mes a 2 años. CPS: ninguno

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                           

  Actualizado 09/2015

SIGNIFOR  

Productos afectados • Signifor  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El paciente tiene cirugía pituitaria que no resultó curativa a menos de que la cirugía no sea una opción. El paciente debe tener niveles controlados de glucosa en la sangre o está recibiendo terapia optimizada antidiabetes. Los niveles en ayuno de la glucosa plasmática y/o hemoglobina A1c deben ser obtenidos en el punto inicial. Para continuación de la terapia: El paciente debe mostrar una reducción clínicamente significativa en los niveles de cortisol libre de orina de 24 horas y/o mejora en signos y síntomas de la enfermedad.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

Endocrinólogo.

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                           

Actualizado 09/2015

SILDENAFIL  

Productos afectados • Revatio Suspensión Oral Reconstituída  

• Sildenafil Citrate Oral

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

El paciente requiere terapia de nitrato de manera regular o intermitente.

Información médica necesaria

Síntomas NYHA Clase Funcional II o III. PAH (WHO Grupo 1) se confirmó por medio de la cateterización del corazón derecho.

  Solo para nuevos comienzos: 1) pretratamiento significa que la presión arterial pulmonar es superior o igual que 25 mmHg, 2) pretratamiento significa que la presión capilar pulmonar enclavada es inferior o igual que 15 mmHg y 3) pretratamiento significa que la resistencia pulmonar vascular es superior que 3 unidades Wood.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                           

Actualizado 10/2015

SIRTURO  

Productos afectados • Sirturo  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Sirturo es prescrito para el tratamiento de infección latente originada por Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis sensible a medicamentos, tuberculosis extra pulmonar (por ejemplo, sistema nervioso central), o infección causada por la micobacteria no tuberculosa (NTM, non-tuberculous mycobacteria).

Información médica necesaria

No se puede utilizar otro régimen de tratamiento eficaz en lugar de Sirturo.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

6 meses.

Otros criterios

N/A

 

                                                   

Actualizado 09/2015

SOMATULINE DEPOT  

Productos afectados • Somatuline Depot  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, tumor neuroendócrino (NET, neuroendocrine tumor) pobremente diferenciado (de alto grado)/célula grande o pequeña, tumores endócrinos pancreáticos (tumores de celulas de los islotes), tumores carcinoides.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para acromegalia: debe cumplir todos los siguientes: 1) Evidencia clínica de acromegalia, y 2) Tratamiento previo de alto nivel IGF-1 por edad/género, y 3) El paciente tiene una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía y/o radioterapia, o bien, hay una razón clínica para explicar por qué el paciente no ha tenido una cirugía o radioterapia.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Para continuación de la terapia de acromegalia: el nivel IGF-1 disminuído o normalizado.

 

                                   

Actualizado 09/2015

SOMAVERT  

Productos afectados • Somavert  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El paciente debe cumplir lo siguiente: 1) Evidencia clínica de acromegalia, y 2) Tratamiento previo de alto nivel IGF-1 por edad/género, y 3) El paciente tiene una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía y/o radioterapia, o bien, hay una razón clínica para explicar por qué el paciente no ha tenido una cirugía o radioterapia, 4) El paciente tuvo una respuesta inadecuada a octreotide o lanreotide, o bien, el paciente es intolerante o tiene contraindicación al octreotide o lanreotide

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Para la renovación: el nivel IGF-1 disminuyó o se normalizó.

                                     

Actualizado 09/2015

SOVALDI  

Productos afectados • Sovaldi  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, infección crónica de hepatitis C genotipo 5 o 6.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Infección crónica de hepatitis C confirmada por la presencia de HCV ARN en el suero previo al tratamiento. Régimen de tratamiento planeado, genotipo, historial de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensada o descompensada [Escala Child Turcotte Pugh clase B o C]), presencia o ausencia de coinfección de VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas a la resistencia (por ejemplo, NS3 Q80K polimorfismo) donde aplique, estatus del trasplante de hígado si aplica.

  Para pacientes con infección de genotipo 1, 2, 3, o 4 y carcinoma hepatocelular que esperen un trasplante de hígado: se debe cumplir con los criterios MILAN. Las condiciones de cobertura y la duración específica de la aprobación se basará en los lineamientos vigentes del tratamiento AASLD. Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

De 12 a 48 semanas dependiendo del punto de referencia de los factores del huésped y virales.

Otros criterios

Para coinfección de HCV/VIH, los pacientes cumplen con los criterios del régimen solicitado y no recibirán tratamiento con tipranavir. Para pacientes con un régimen de tratamiento prescrito que incluye Olysio, no antes de la falla del tratamiento con un inhibidor de peptidasa HCV (por ejemplo, telaprevir, simeprevir, boceprevir, paritaprevir) a pesar de la dosis adecuada y duración de la terapia. Los citerios MILAN se definen como: 1) tumor de 5 cm o menos de diámetro en pacientes con carcinoma hepatocelular único, o bien, 3 nódulos tumorales o menos, cada uno de 3 cm o menos de diámetro en pacientes con tumores múltiples, y 2) manifestaciones no extra hepáticas de cáncer o evidencia de invasión de tumor vascular.

   

Actualizado 10/2015

SPRYCEL  

Productos afectados • Sprycel  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, tumor estromal gastrointestinal (GIST, gastrointestinal stromal tumor).

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de leucemia mieloide crónica (chronic myeloid leukemia, CML) o Ph+ ALL se confirmó al detectar el cromosoma Philadelphia o el gene BCR-ABL.Para CML: el paciente ha experimentado resistencia, intolerancia o toxicidad a imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina kinasa (por ejemplo, nilotinib). Para GIST: el paciente debe tener mutación PDGFRA D842V.

Restricciones etarias

En el caso de Ph+ ALL: mayor a 15 años de edad. Otras indicaciones: Mayor de 18 años

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                           

Actualizado 09/2015

STIVARGA  

Productos afectados • Stivarga  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para cáncer colorectal irresecable avanzado o metastásico: Se realiza la prueba de mutación KRAS (con o sin NRAS) ya sea en el tumor primario o metastátiso para confirmar el estatus de la mutación RAS. El paciente debió haber sido tratado previamente con quimioterapia basada en fluoropirimidina, oxaliplatino e irinotecan, y si KRAS o NRAS es del tipo salvaje, una terapia anti EGFR. Stivarga debe usarse como agente único. Para tumor avanzado localmente, irresecable o estromal gastrointestinal metastásico (GIST, gastrointestinal stromal tumor): el paciente debió ser tratado previamente con imatinib o sunitinib.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                         

Actualizado 10/2015

SUTENT  

Productos afectados • Sutent  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, carcinoma tiroideo (folicular, papilar, célula Hürtle o medular), angiosarcoma, tumor fibroso solitario, hemangiopericitoma, sarcoma alveolar de partes blandas, cordoma (cáncer de hueso), tomor neuroendócrino pulmonar.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para el carcinoma celular renal: la enfermedad ha vuelto o es médicamente irresecable y Sutent será usado como agente único. Para PNET: la enfermedad es irresecable, localmente avanzada o metastásica. Para GIST: el paciente experimenta progresión de la enfermedad con imatinib o fue intolerante al imatinib. Para cordoma: la enfermedad es recurrente. Para carcinoma tiroideo, papilar, folicular o de célula Hürthle: Nexavar no es una opción apropiada para el paciente. La enfermedad no es no extirpable y es metastásica. La enfermedad es refractaria al radioyodo. La enfermedad es progresiva o sintomática. Para carcinoma tiroideo medular: el paciente experimentó progresión con vandetanib o cabozantinib, o bien, vandetanib o cabozantinib no son opciones apropiadas.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                 

Actualizado 09/2015

SYLATRON  

Productos afectados • Sylatron Subcutáneo Kit 200 MCG, 300  

MCG, 4 X 200 MCG, 4 X 300 MCG, 600 MCG Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, célula tumoral gigante del hueso.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para célula tumoral gigante del hueso, el paciente tiene una enfermedad irresecable, o bien, la extirpación quirúrgica probablemente resulte en morbidez grave.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Para melanoma, se debe solicitar Sylatron dentro de los 84 días (12 semanas) siguientes a la extirpación quirúrgica.

                                         

  Actualizado 09/2015

SYMLIN  

Productos afectados • SymlinPen 120  

• SymlinPen 60

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Hipoglucemia grave recurrente que requiere atención durante los 6 meses pasados. Gastroparesia. El paciente necesita terapia con medicamentos para estimular la movilidad gastrointestinal. Desconocimiento de hipoglucemia (esto es, incapacidad para detectar y actuar sobre los signos o síntomas de la hipoglucemia). Nivel HbA1c mayor a 9 por ciento.

Información médica necesaria

1) Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, y 2) El paciente demostró una respuesta inadecuada al tratamiento, contraindicación o es intolerante a la metformina o a la sulfonilurea o a las tiazolidinedionas o a la insulina, y 3) El paciente está recibiendo actualmente terapia óptima de insulina a la hora de comer.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Si el paciente estuvo recibiendo Symlin por al menos 3 meses, el paciente demostró una reducción de HbA1c desde que comenzó la terapia Symlin

                                         

  Actualizado 09/2015

SYNRIBO  

Productos afectados • Synribo  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para CML: el paciente ha experimentado resistencia, intolerancia o toxicidad a una terapia previa con al menos dos inhibidores de tirosina kinasa (TKIs) (por ejemplo, imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                         

Actualizado 09/2015

TAFINLAR  

Productos afectados • Tafinlar  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluidas de la Parte D, CNS metastases, NSCLC.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para monoterapia en melanoma: el paciente debe tener un diagnóstico de melanoma irresecable o metastásico y el tumor debe ser positivo de mutación BRAF V600E. Para una combinación con Mekinist en melanoma: el paciente debe tener un diagnóstico de melanoma irresecable o metastásico y el tumor debe ser positivo de mutación BRAF V600E o V600K. Para CNS metastases: el paciente tiene un diagnóstico de melanoma y Tafinlar estuvo activo contra el tumor primario (melanoma) y Tafilnar será usado como agente único. Para cáncer pulmonar de célula no pequeña (NSCLC, non-small cell lung cancer): el paciente tiene mutación BRAF V600E.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                         

 

Actualizado 09/2015

TAGRISSO Productos afectados  Tagrisso

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 03/2016

TARCEVA  

Productos afectados • Tarceva  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, cordoma, carcinoma de célula renal.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para cáncer pulmonar de célula no pequeña: Tarceva es usado para una enfermedad localmente avanzada, recurrente o metastásica. La prueba de mutación EGFR se realizó y dio positivo por supresión de EGFR exon 19 o por mutación de sustitución de exon 21 (L858R), Tarceva es usado como terapia de primera línea o de segunda línea. Para terapia de primera línea: Tarceva es usado como un agente único para la enfermedad con recurrencia loco-regional con evidencia de enfermedad diseminada o con metastases distante. Para terapia de segunda línea: Tarceva es usado seguido de la progresión de la enfermedad tratada con erlotinib o afatinib, se continúa usando Tarceva como agente único o usado en combinación con terapia combinada platinum con o sin bevacizumab. Para mutación EGFR negativo o desconocido: Tarceva es usado para la enfermedad que ha progresado después de la quimioterapia como terapia de segunda línea o tercera línea. Para cáncer pancreático: Tarceva es usado en combinación con gemcitabina para pacientes con enfermedad localmente avanzada irresecable o metastásica. Para cordoma: Tarceva es usado como agente único para el tratamiento de enfermedad recurrente. Para RCC: Tarceva es usado como agente único para pacientes con enfermedad en la que recae o es médicamente irresecable de etapa IV con histología de célula no clara.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

Actualizado 09/2015

TARGRETIN  

Productos afectados • Bexarotene

• Targretin External

 

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, micosis fungoide, Síndrome de Sézary (cápsulas solamente), tipos de trastorno linfoproliferativo de células T CD30 positivo cutáneo primario, linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario (cápsulas solamente) y papulosis linfomatoide (cápsulas solamente), linfoma/leucemia de células T del adulto (gel solamente), tipos de linfoma cutáneo primario de células B, linfoma cutáneo primario de la zona marginal (gel solamente) y linfoma cutáneo primario centrofolicular (gel solamente)

Criterios de exclusión

N/A

Se requiere información médica

Para cápsulas de bexarotene: El paciente tiene cualquiera de los siguientes tipos de linfomas cutáneas de células T: micosis fungoide, Síndrome de Sézary, linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario y papulosis linfomatoide. Para linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario: 1) La enfermedad es CD30 positivo Y 2) El paciente presenta lesiones multifocales Y 3) Se usará bexarotene como un solo agente. Para papulosis linfomatoide: 1) La enfermedad es CD30 positivo Y 2) El paciente presenta lesiones extensivas o enfermedad sintomática Y 3) Se usará bexarotene como un solo agente. Para gel Targretin: Para linfoma cutánea de células B, el paciente presenta un diagnóstico de micosis fungoide de etapa I a III. Para linfoma cutánea de células B: 1) El paciente presenta cualquiera de los siguientes tipos de linfoma: a) Linfoma cutáneo primario de la zona marginal o b) Linfoma cutáneo primario centrofolicular Y 2) La enfermedad se limita a la piel.

Restricciones etarias

N/A

N/A Restricciones de profesionales que expiden recetas Duración de la cobertura

Plan anual

Otros criterios

N/A

   

Actualizado 06/2016

TASIGNA  

Productos afectados • Tasigna  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluías de la Parte D, leucemia linfoblástica aguda de cromosoma Philadelphia positivo (Ph+ALL, Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia), tumor estromal gastrointestinal (GIST, gastrointestinal stromal tumor).

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El diagnóstico de leucemia mieloide crónica (chronic myeloid leukemia, CML) o Ph+ ALL se confirmó al detectar el cromosoma Philadelphia o el gene BCR-ABL. Para CML: el paciente ha experimentado resistencia, intolerancia o toxicidad a imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina kinasa (por ejemplo, dasatinib). En el caso de Ph+ ALL: 1) el paciente ha recaído o es refractario a Ph+ALL, o bien, 2) el paciente recibió trasplante hematopoyético de células madre después de lograr una respuesta completa a la quimioterapia de inducción. Para GIST: el paciente debió haber progresado con imatinib, sunitinib o regorafenib.

Restricciones etarias

18 años de edad o mayor.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                     

Actualizado 09/2015

TAZORAC  

Productos afectados • Tazorac crema externa  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

1) Para pacientes que están siendo tratados por psoriasis en placas, Tazorac debe ser aplicado en menos del 20% de la superficie del cuerpo del paciente, y 2) Para los pacientes tratados por psoriasis en placas, una prueba de por lo menos un corticorteroide tópico (por ejemplo, clobetasol, fluocinonida, mometasona, triamcinolona) (el paciente puede que siga usando un producto de corticosteroide además de Tazorac), o bien, 3) El paciente experimentó un evento adverso, intolerancia o contraindicación a cortocosteroide tópico.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Para pacientes mujeres que pueden dar a luz, el estado de embarazo de la paciente fue evaluado y el paciente se dio cuenta de los riesgos potenciales de daño fetal y la importancia del control natal al usar Tazorac.

                                       

  Actualizado 09/2015

TEMAZEPAM  

Productos afectados • Temazepam Cápsula Oral 15 MG, 7.5 MG  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El médico que prescribe debe saber que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales en los pacientes de 65 años de edad o mayores.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años o mayores. SE APLICA A MÁS DE 90 DÍAS ACUMULATIVOS DE TERAPIA POR AÑO.

                                               

  Actualizado 09/2015

THALOMID  

Productos afectados • Thalomid  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, amiloidosis sistémica de cadena ligera, macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma linfoplasmacítico, estomatitis aftosa recurrente, caquexia, diarrea por VIH, sarcoma Kaposi, síndrome de Behcet, enfermedad injerto contra huésped, enfermedad de Crohn, mielofibrosis con metaplasia mieloide

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para amiloidosis sistémica de cadena ligera: Thalomid será usado en combinación con dexametasona o dexametasona y ciclofosfamida. Para macroglobulinemia de Waldenstrom/leucemia linfoplasmacítica: Thalomid será usado como monoterapia o en combinación con rituximab. Para mieloma múltiple: Thalomid será usado como terapia primaria, de mantenimiento o de rescate. Si es primaria y el paciente es un candidato a trasplante de células madre, Thalomid será usado en combinación con dexametasona y bortezomib. Si es primaria y el paciente no es un candidato a trasplante de céulas madre, Thalomid será usado en combinación con melfalán y prednisona. Si es de mantenimiento, Thalomid será usado como agente único. Si es de rescate y el paciente volverá a ser tratado con el mismo régimen y es un candidato a trasplante, Thalomid será usado en combinación con dexametasona y bortezomib. Si es de rescate y el paciente volverá a ser tratado con el mismo régimen y no es un candidato a trasplante, Thalomid será usado en combinación con melfalán y prednisona. Si es de rescate y el paciente no volverá a ser tratado con el mismo régimen como terapia primaria, Thalomid será usado como monoterapia para pacientes intolerantes a esteroides, o en combinación con dexametasona, dexametosan y bortezomib, DT-PACE (dexamethasona, cisplatino, doxorrubicina, ciclofosfamida y etoposido), o VTD-PACE (dexametasona, bortezomib, cisplatino, dexorrubicina, ciclofosfamida y etoposido). Para caquexia: la caquexia debe ser por cáncer o infección por VIH. Para sarcoma Kaposi: el paciente debe ser VIH positivo.

           

Actualizado 09/2015

 

Criterios PA  

Detalles de los criterios Para enfermedad injerto contra huésped: su uso debe ser para el tratamiento de una enfermedad crónica o recurrente que sea refractaria a otras terapias. El paciente debe ser un receptor de trasplante de médula ósea. Para la enfermedad de Crohn: el paciente no debió tener respuesta o era intolerante a la terapia previa.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                                             

Actualizado 09/2015

TOPICAL TACROLIMUS  

Productos afectados • Tacrolimus Externo  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra manera de la Parte D, la soriasis en los pliegues de la piel del cuerpo o el rostro.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

1) El uso crónico a corto plazo o no continuo para tratar una dermatitis atópica (eczema) de moderada a grave, o bien, 2) El uso crónico a corto plazo o no continuo para tratar psoariasis en los pliegues de piel de la cara o el cuerpo.

Restricciones etarias

Tacrolimus 0.03% 2 años de edad o mayor, Tacrolimus 0.1% 16 años de edad o mayor

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento, o intolerancia, o contraindicación a un esteroide tópico de al menos media o mayor potencia si Protopic no será usado en los pliegues de piel de la cara, el cuerpo, área genital, axila o alrededor de los ojos.

                                     

   

Actualizado 10/2015

TESTOSTERONAS TÓPICAS Productos afectados • Androderm Parche Transdérmico 24 HR 2  

• Axiron

MG/24HR, 4 MG/24HR Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El medicamento es prescrito por hipogonadismo en un paciente varón que tuvo o tiene por lo menos dos niveles bajos de testosterona confirmados de acuerdo a lineamientos vigentes de la prática o sus valores estándar de referencia del laboratorio.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                 

  Actualizado 09/2015

TRELSTAR  

Productos afectados • Trelstar Mixject Suspensión Intramuscular Reconstituído 11.25 MG, 3.75 MG  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, cáncer de próstata recurrente, cáncer de próstata de intermedio o alto riesgo en combinación con terapia de radiación, o cáncer de altísimo riesgo con o sin terapia de radiación.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Si el paciente tiene enfermedad metastásica, enfermedad de nódulo positivo, o enfermedades recurrentes según su definición como falla biológica después de una terapia previa, entonces no se requiere mayor información. Si el paciente no tiene ninguno de los criterios antes mencionados y tiene intermedio o alto riesgo de estratificación, entonces Trelstar debe ser usado con terapia de radiación externa. Si el paciente no tiene ninguno de los criterios antes mencionados y tiene un altísimo riesgo de estratificación, Trelstar puede ser usado con terapia de radiación externa a menos de que el paciente no sea un candidato para terapia definitiva.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

No es admisible su uso como terapia neoadyuvante previa a una prostatectomía radical.

 

                       

Actualizado 10/2015

TYKERB  

 

Productos afectados • Tykerb Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, lesiones metastásicas CNS.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para cáncer de mama avanzado, recurrente o metastásico HER2 positivo: Tykerb debe ser usado en combinación con 1) capecitabina o trastuzumab (sin terapia citotóxica) para pacientes que han recibido un régimen que contiene trastuzumab, o bien, 2) inhibidor de aromatasa (por ejemplo, anastrozole, letrozole, exemestano) para mujeres postmenopáusicas con enfermedad del receptor hormonal positivo. Para lesiones CNS metastásicas: Tykerb debe usarse con capecitabina en pacientes con cáncer de mama HER2 positivo recurrente.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                   

  Actualizado 09/2015

TYSABRI  

Productos afectados • Tysabri  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Uso como monoterapia.

  Para la enfermedad de Crohn (CD, Crohn's disease): el paciente debe tener una respuesta inadecuada, o intolerancia, o contraindicación a una terapia de CD convencional (por ejemplo, corticosteroide, azatioprina, mesalamina) y un inhibidor TNF (por ejemplo, Humira, Cimzia).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

MS: Año del plan. CD: inicial = 3 meses, renovación = año del plan.

Otros criterios

Al renovar para CD, la condición del paciente tuvo que haber mejorado o haberse estabilizado con el tratamiento de Tysabri.

 

                                               

Actualizado 10/2015

UPTRAVI  

Productos afectados • Uptravi  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Síntomas de NYHA clase funcional II o III. PAH (WHO Grupo 1) fue confirmado por medio de cateterización del corazón derecho. Solo para nuevos comienzos: 1) la presión arterial pulmonar media antes del tratamiento es mayor o igual a 25 mmHg, 2) La presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento es menor o igual a 15 mmHg, y 3) La resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor o igual a 5 unidades Wood O la resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es superior a 3 unidades Wood para los miembros que están experimentando un deterioro clínico/empeoramiento de la terapia HAP actual, con las dosis máximas toleradas.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por año

Otros criterios

N/A

 

                               

Actualizado 05/2016

VALCHLOR  

Productos afectados • Valchlor  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El paciente ha recibido terapia dirigida para la piel.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por año

Otros criterios

N/A

 

                                                         

Actualizado 09/2015

VENCLEXTA  

Productos afectados • Venclexta  

• Venclexta Paquete de inicio

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A.

Información médica necesaria

N/A.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                     

Actualizado 08/2016

VERSACLOZ  

Productos afectados • Versacloz  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Antecedentes de agranulocitosis o granulocitopenia severa inducida por clozapina. Psicosis relacionada con la demencia.

Información médica necesaria

El paciente no está dispuesto o no puede tomar comprimidos o cápsulas por vía oral o se encuentra en alto riesgo de incumplimiento.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                         

Actualizado 09/2015

VOTRIENT  

Productos afectados • Votrient  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, sarcoma uterino, folicular, papilar o carcinoma tiroideo de célula Hürtle.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para el carcinoma celular renal: La enfermedad es reincidente o médicamente no resecable. Votrient será usado como agente único. Para sarcoma de tejido blando: no tiene sarcoma adipocítico de tejido blando o GIST. El paciente tiene angiosarcoma o rabdomiosarcoma pleomórfico. De ser así, Votrient será usado como agente único. Si no es angiosarcoma o rabdomiosarcoma pleomórfico, el paciente tiene sarcoma retroperitoneal/intra-abdominal o sarcoma en el tronco área de extremidades/superficial De ser así, la enfermedad es irresecable, progresiva o recurrente y Votrient será usado como terapia única. Para sarcoma uterino: el paciente tuvo la enfermedad en etapa I, II, III o IV. Si es en etapa II, III o IV, el medicamento será usado como agente único. Si el paciente tiene la enfermedad en etapa I, la enfermedad es medicamente inoperable y Votrient será usado como agente único. Para carcinoma tiroideo, papilar, folicular o de célula Hürthle: Nexavar no es una opción apropiada para el paciente. La enfermedad no es no extirpable y es metastásica. La enfermedad es refractaria al radioyodo. La enfermedad es progresiva o sintomática.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

       

Actualizado 09/2015

XALKORI  

Productos afectados • Xalkori  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, tumores miofibroblásticos inflamatorios, cáncer pulmonar de célula no pequeña (NSCLC, non-small cell lung cancer) con tumores ROS-1 positivo.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para NSCLC: el tumor es ROS1 positivo o ALK positivo y el paciente una enfermedad recurrente o metastásica. Para IMT: el tumor es ALK positivo. Para todas las indicaciones: Xalkori es usado como agente único.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                           

  Actualizado 09/2015

XENAZINE  

Productos afectados  

 Tetrabenazine Tableta oral 12.5 MG, 25 MG

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, tics crónicos asociados con el síndrome de Tourrete, discinesia tardía, hemiballismus, corea no asociada con la enfermedad de Huntington.

Criterios de exclusión

Pacientes que son suicidas activos o no tienen tratamiento para la depresión o sí lo tienen pero de forma inadecuada.

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                               

Actualizado 06/2016

XGEVA  

Productos afectados • Xgeva  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para metastases óseo del cáncer de próstata (tumor sólido): el paciente tiene enfermedad de castración recurrente. Para tumor de célula gigante del hueso: el paciente tiene una enfermedad irresecable o la extirpación es probable que resulte en morbidez grave. Para hipercalcemia maligna: La condición es refractaria a terapia de bifosfonato intravenoso (IV, intravenosa) (por ejemplo, ácido zoledrónico, pamidronato) definido como nivel de calcio en suero con albumina corregida mayor a 12.5 mg/dL a pesar de la terapia de IV bisfosfonato.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Hipercalcemia de la malignidad: inicial = 2 meses, renovaciones = año del plan. Todos los demás tratamientos = Año del plan.

Otros criterios

Para solicitud de renovación por hipercalcemia de la malignidad: el paciente ha demostrado una respuesta a terapia de Xgeva definida como nivel de calcio en suero con albumina corregida de 12.5 mg/dL o menos. Para metástasis ósea de tumores sólidos y tumor de célula gigante del hueso: el paciente recibirá suplementos de calcio y vitamina D según sea necesario para tratar o prevenir hipocalcemia. La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo la Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y entregado o administrado por el individuo.

                     

Actualizado 09/2015

XIFAXAN  

Productos afectados • Xifaxan Tableta oral 550 MG  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte D, síndrome de intestino irritado sin estreñimiento.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

N/A

Restricciones etarias

Mayor de 18 años para reducción en riesgo de reaparición de encefalopatía hepática (HE, hepatic encephalopathy) manifiesta.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Reducción en riesgo de reaparición de 6 meses de encefalopatía hepática (HE) manifiesta, IBS sin estreñimiento de 3 meses

Otros criterios

N/A

 

                                                   

Actualizado 09/2015

XOLAIR  

Productos afectados • Xolair  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para asma alérgico: Xolair será usado en combinación con otros medicamentos para un control a largo plazo del asma. El paciente tendrá un beta2 agonista de rápida acción disponible para terapia de rescate. Para terapia inicial: debe cumplir todos los siguientes criterios: 1) tiene un diagnóstico de asma persistente de moderado a grave, 2) tiene prueba de piel (o prueba de sangre) de al menos 1 aeroalérgeno perenne, 3) tiene el nivel IgE como punto de referencia en 30 IU/mL o por encima, 4) el asma es controlada de forma inadecuada a pesar del uso del corticosteroide para inhalar con la dosis óptima, y 5) el paciente está optimizando el uso de un beta2 agonista para inhalar de acción prolongada, modificador de leucotrienos o teofilina con la dosis óptima. Para terapia de continuación: el paciente debe haber mejorado el control del asma al usar Xolair. Para urticaria idiopática crónica: el paciente que comienza la terapia Xolair debe cumplir con TODOS los siguientes criterios: 1) el paciente ha sido evaluado por otras causas de urticaria, 2) el paciente ha tenido comezón de la colmena durante por lo menos 6 semanas, 3) el paciente continúa sintomático a pesar del tratamiento con H1antihistamine, y 4) la dosis de antihistamine ha sido mejorada. Para terapia de continuación: los síntomas del paciente han mejorado con el tratamiento Xolair.

Restricciones etarias

12 años de edad o mayor.

Restricciones de profesionales que expiden recetas

Para urticaria idiopática crónica: alergólogo.

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Xolair será administrado en un establecimiento de salud controlado con acceso a medicación de emergencia (p. ej., kit anafiláctico).

 

   

Actualizado 09/2015

XTANDI  

Productos afectados • Xtandi  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para enfermedad resistente a la castración, metastásica: el paciente ha sido tratado previamente con Zytiga salvo que el paciente tenga una contraindicación o intolerancia a la terapia Zytiga. Para enfermedad que no es resistente a la castración: Xtandi se utilizará en combinación con terapia de deprivación androgénica. Xtandi se utilizará para ampliar la efectividad de la terapia de radiación, para complementar la terapia de deprivación androgénica si el paciente experimentó supresión inadecuada de testosterona, o para prevenir la exacerbación androgénica en la terapia de deprivación androgénica en pacientes por primera vez.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                         

Actualizado 10/2015

XYREM  

Productos afectados • Xyrem  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Tomar alcohol o agentes hipnóticos sedantes mientras se toma Xyrem.

Información médica necesaria

1) El medicamento se receta para el tratamiento de cataplexia en pacientes con narcolepsia o 2) El medicamento se receta para el tratamiento de somnolencia excesiva diurna en pacientes con narcolepsia sin cataplexia y 3) Se ha probado por lo menos un medicamento estimulante CNS y un medicamento promotor de vigilia CNS y 4) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o intolerancia al medicamento estimulante CNS y al medicamento promotor de vigilia CNS o 5) El paciente tiene una contraindicación al medicamento estimulante CNS o al medicamento promotor de vigilia CNS (NOTA: Ejemplos de medicamentos estimulantes CNS son amphetamine, dextroamphetamine o methylphenidate. Ejemplos de medicamentos promotores de vigilia CNS son modafinil o armodafinil. La cobertura de modafinil o armodafinil o amphetamines o methylphenidates puede requerir autorización previa).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

Si la solicitud es para la continuación de Xyrem, el paciente experimentó una disminución en la somnolencia diurna con narcolepsia o una disminución en los episodios de cataplexia con narcolepsia.

 

           

Actualizado 09/2015

YERVOY  

Productos afectados • Yervoy  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, melanoma recurrente, CNS metástasis de tumor primario (melanoma).

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria:

Para melanoma irresecable o metastásico: Yervoy se usará como único agente o en combinación con nivolumab. Para el tratamiento adyuvante de melanoma: 1) Yervoy se usará como terapia adyuvante después de la resección completa, inlcluida linfadenectomía total y 2) la enfermedad tiene involucramiento patológico de nódulos linfáticos regionales de más de 1 milímetro. Para metástasis CNS de tumor primario (melanoma): 1) Yervoy fue activo contra el tumor primario (melanoma) y 2) la enfermedad es recurrente.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                           

  Actualizado 03/2016

ZAVESCA  

Productos afectados • Zavesca  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El paciente tiene enfermedad de Gaucher tipo 1 de leve a moderada. El diagnóstico de enfermedad de Gaucher fue confirmado por una valoración enzimática demostrando una deficiencia de la actividad enzimática beta glucocerebrosidasa o mediante una prueba de ADN. La terapia de reemplazo enzimático no es una opción terapéutica (por ejemplo, debido a restricciones tales como alergia, hipersensibilidad o acceso venoso deficiente).

Restricciones etarias

18 años de edad o mayor

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                               

Actualizado 09/2015

ZELBORAF  

Productos afectados • Zelboraf  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, melanoma con mutación BRAF V600K, CNS metástasis de tumor primario (melanoma), NSCLC con mutación BRAF V600E.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para melanoma: el tumor es positivo para cualquiera BRAF V600E o V600K. Para CNS metastases: el paciente tiene un diagnóstico de melanoma y Zelboraf fue activo contra el tumor primario (melanoma) y Zelboraf será utilizado como agente individual. Para cáncer pulmonar de célula no pequeña (NSCLC, non-small cell lung cancer): el paciente tiene mutación BRAF V600E.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                   

  Actualizado 09/2015

ZOLINZA  

Productos afectados • Zolinza  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, micosis fungoides, síndrome Sezary, mieloma múltiple.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

Para mieloma múltiple: Zolinza será utilizado como terapia de rescate en combinación con bortezomib (Velcade).

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                     

 

Actualizado 09/2015

ZYDELIG  

Productos afectados • Zydelig  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Antecedentes de reacciones alérgicas serias incluyendo anafilaxia o necrolisis epidérmica tóxica.

Información médica necesaria

Para recaídas de leucemia linfocítica crónica: Zydelig se utiliza en combinación con rituximab. Para recaídas de linfoma no Hodgkin folicular de células B y recaídas de linfoma linfocítico pequeño: el paciente ha recibido por lo menos dos terapias sistémicas anteriores.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                   

Actualizado 09/2015

ZYKADIA  

Productos afectados • Zykadia  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D, ALK-positivo NSCLC recurrente.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El paciente tiene enfermedad recurrente o metastásica. El tumor es ALKpositivo. El paciente ha progresado o es intolerante a crizotinib.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                     

 

Actualizado 09/2015

ZYPREXA RELPREVV  

Productos afectados • Zyprexa Relprevv Intramuscular  

Suspensión Reconstituida 210 MG, 300 MG, 405 MG Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

Psicosis relacionada con la demencia.

Información médica necesaria

1) Se ha establecido la tolerabilidad con olanzapine oral y 2) El paciente tiene antecedentes de incumplimiento y/o se niega a utilizar medicamentos orales.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

                                                   

Actualizado 09/2015

ZYTIGA  

Productos afectados • Zytiga  

Criterios PA

Detalles de los criterios

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica necesaria

El paciente tiene cáncer prostático metastásico. La enfermedad del paciente es resistente a la castración. Zytiga será utilizada en combinación con prednisone.

Restricciones etarias

N/A

Restricciones de profesionales que expiden recetas

N/A

Duración de la cobertura

Plan por Año

Otros criterios

N/A

 

                                                         

Actualizado 09/2015