Early vs. Late – Gibt es einen Algorithmus?
Interessenskonflikte
Vorträge: Abbott GmbH Baxter Deutschland GmbH B. Braun Melsungen AG Fresenius Kabi Deutschland GmbH Nestlé Health Care Nutrition GmbH Pfrimmer Nutricia GmbH Advisory Board: Baxter, Nestlé keine Aktien
Ernährung auf der Intensivstation
M. Hiesmayr, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012; 15: 174 - 180
Ernährung auf der Intensivstation
M. Hiesmayr, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012; 15: 174 - 180
DGEM Leitlinien Update 2013 4.1 Wann ist eine künstliche Ernährung beim chirurgischen Patienten Indiziert? Eine künstliche Ernährung ist bei Patienten mit Mangelernährung und solchen ohne manifeste Mangelernährung indiziert, wenn vorherzusehen ist, dass der Patient für mehr als sieben Tage postoperativ unfähig zur oralen Kostzufuhr sein wird. Die Indikation besteht ebenfalls für Patienten, die für mehr als 10 Tage nicht in der Lage sind, mehr als 60-75% der empfohlenen Energiemenge oral aufzunehmen. Für diese Patienten kann empfohlen werden, die künstliche Ernährung (bevorzugt enteral) ohne Verzögerung einzuleiten. [C; starker Konsens] Aktuel Ernährungsmed 2013; 38; 399-416 Chirurg 2014; 85: 320-326
Ernährung auf der Intensivstation Empfehlungen:
Blutzucker: keine Bestätigung, dass 80-110mg/dl optimal Energieziel: ungünstig: zu wenig und zu viel Protein: 1.5g/kg/d Route: vorzugsweise EN, PN selektiv und restriktiv Glutamin: Supplementierung nur bei Patienten ohne MOF Singer et al, Clin Nutr 2014; 33: 245-251
Enteral vs. parenteral
Harvey SE et al, N Engl J Med 2014; 371: 1673-1684
Enteral vs. parenteral
Harvey SE et al, N Engl J Med 2014; 371: 1673-1684
Enteral vs. parenteral
Kritik: hypokalorisch in beiden Armen (18.5+7.7 vs 21.3+7.7kcal/kg)
Harvey SE et al, N Engl J Med 2014; 371: 1673-1684
Enteral vs. parenteral
Harvey SE et al, N Engl J Med 2014; 371: 1673-1684
Ernährung auf der Intensivstation – “Early vs. late“
Petros et al, JPEN 2014; epub ahead of print
Ernährung auf der Intensivstation – “Early vs. late“
Petros et al, JPEN 2014; epub ahead of print
Ernährung auf der Intensivstation – “Early vs. late“
Petros et al, JPEN 2014; epub ahead of print
Ernährung auf der Intensivstation – “Early vs. late“
Petros et al, JPEN 2014; ahead of print
Ernährung auf der Intensivstation – “Early vs. late“
Petros et al, JPEN 2014; ahead of print
Ernährung auf der Intensivstation – “Early vs. late“ Nosocomial infections were detected more frequently in the hypocaloric group than in the normocaloric group (26.1% vs 11.1%; P= 0.046). ICU mortality rate was 22.2% vs. 21.7% (n.s).
Hospital mortality rate was 31.5% vs. 37.0% (P=0.67)
Petros et al, JPEN 2014; April 3 ahead of print
Aufnahme von >50% REE
ja
nein
innerhalb von 3 Tagen kein Problem
Kontraindikation für EN ? ja
Künstliche Ernährung
nein
Start EN: schrittweise Erhöhung der Zufuhrrate (Ziel: 25 kcal/kg /Tag unter Medikation mit Prokinetika, ggf. Jejunalsonde
warten
Tag 5 - 7
EN noch kontraindiziert Vincent und Preiser, Lancet 2013; Feb 2; 381 (9864) 345-355
parenteral
< 80 % der Energiezufuhr über enteral supplementäre PN zur Deckung Kaloriendefizit
Aufnahme von >50% REE innerhalb von 3 Tagen
ja kein Problem
Kontraindikation für EN
Künstliche Ernährung
ja
mangelernährt Hochrisiko
ja
Start EN: schrittweise Erhöhung der Zufuhrrate (Ziel: 25 kcal/kg /Tag unter Medikation mit Prokinetika, ggf. Jejunalsonde mangelernährt Hochrisiko
Tage 3 – 5
ja
nein
Tage 5 - 7
EN noch kontraindiziert
parenteral
nein
nein
warten
parenteral
ja
nein
nein
< 80 % der Energiezufuhr über enteral supplementäre PN zur Deckung Kaloriendefizit?
Weimann und Singer, modif. nach Vincent und Preiser, Lancet 2013; May 25; 381(9880): 1811
Aufnahme von >50% REE innerhalb von 3 Tagen
ja kein Problem
Kontraindikation für EN
Künstliche Ernährung
ja
mangelernährt Hochrisiko
ja
nein
parenteral
nein
nein
Start EN: schrittweise Erhöhung der Zufuhrrate (Ziel: 25 kcal/kg /Tag unter Medikation mit Prokinetika, ggf. Jejunalsonde
warten mangelernährt Hochrisiko
Tage 3 – 5
nein
Tage 5 - 7
EN noch kontraindiziert ja parenteral
ja
nein
< 80 % der Energiezufuhr über enteral supplementäre PN zur Deckung Kaloriendefizit?
Weimann und Singer, modif. nach Vincent und Preiser, Lancet 2013; ; May 25; 381(9880): 1811
Enterale Ernährung bei Intensivpatienten Praktisches Vorgehen und Monitoring langsame Steigerung: auf max. 50 ml/h innerhalb der ersten vier Tage in 10 - 20 ml-Schritten/Tag unter Beobachtung der Toleranz durch Sondenrückfluß und Distension bei hämodynamischer Instabilität sofortige Reduktion der Zufuhrraten (auf 5 - 20ml/h – “minimal enteral feeding“) – ggf. vorübergehender Stopp
strenge Beobachtung der Peristaltik vor allem bei Zufuhrraten > 40 ml/h DGEM-Arbeitsgruppe Chirurgie und Transplantation, 2013
Ernährung auf der Intensivstation
Empfehlungen: Bei der Blutzuckereinstellung durch Insulingabe soll ein Zielwert unter 110mg/dl (6.1mmol/l) nicht unterschritten werden. [A, (BM); starker Konsens ] Bei Intensivpatienten können Blutzuckerkonzentrationen zwischen 140-200 mg/dl (7.7 – 11.0 mmol/l) toleriert werden. [C, (BM); starker Konsens] DGEM Leitlinie Monitoring Hartl et al, Aktuel Ernährungsmed 2013; 38 e90-e100
Ernährungstherapie beim katecholaminpflichtigen Patienten
Enteral ja - mit minimaler Zufuhrrate Strenge Beobachtung und Monitoring frühzeitig parenteral supplementieren bei Riskopatienten
Ernährung auf der Intensivstation Häufigste Fehler: beim unkomplizierten Intensivpatienten zu früh und zu viel beim „Problempatienten“ zu spät und zu wenig
Ernährung auf der Intensivstation
Wer sind die Risikopatienten ?
Nutritional -risk scoring systems in the ICU
As a tentative conclusion it is recommended to provide adequate nutrition support to severely ill patients who are likely to stay in the ICU with mechanical ventilation for a week or more.
Kondrup, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014; 17: 177-182
Ernährung auf der Intensivstation
Krishnan et al, Chest 2003; 124: 297 - 305
Ernährung auf der Intensivstation Wer ist metabolisch ein Problempatient ?
ein mangelernährter Patient ein potenzieller „Langlieger“
Clinical nutrition in the critically ill
Peterson et al, J Am Diet Assoc 2010; 110: 427 - 433
Robert Delaunay
