7/24/2012

โครงการประชุมวิชาการฟื# นฟูความรูเ้ วชปฏิบตั ิ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

Drug Management in COPD & Asthma ภญ.สิริมา สิตะรุโน ภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

Objectives ผู ้ฟั งสามารถอธิบายหัวข ้อต่อไปนีไ ด ้
แนวทางการเลือกใช ้ยาประเภทต่างๆ ในโรคหืดและ ปอดอุดกัน  เรือ  รัง
อาการไม่พงึ ประสงค์ทอ ี. าจเกิดขึน  ได ้จากการใช ้ยา และการจัดการอาการไม่พงึ ประสงค์ดงั กล่าว
วิธก ี ารใช ้ยาเทคนิคพิเศษทีถ . ก ู ต ้องสําหรับโรคหืด และปอดอุดกัน  เรือ  รัง

Outline
บทนํ า
เภสัชบําบัดในโรคหืด • ยาทีใ. ช ้ในการควบคุมโรค • ยาบรรเทาอาการ
เภสัชบําบัดโรคปอดอุดกัน  เรือ  รัง
การใช ้ยาเทคนิคพิเศษสําหรับโรคหืดและโรค ปอดอุดกัน  เรือ  รัง

1

7/24/2012

Definitions Asthma

COPD


การอักเสบเรือ  รังของหลอดลม
โรคทีม . ก ี ารอุดกัน  ทางเดิน หายใจทีไ. ม่สามารถทําให ้เป็ น
ตอบสนองต่อสารก่อภูมแ ิ พ้ ปกติได ้ และสิง. แวดล ้อมมากกว่า คน ปกติ
การอุดกัน  จะค่อยเป็ นค่อยไป
อาการ: ไอ แน่นหน ้าอก หายใจมีเสียงหวีดหรือหอบ เหนือ . ยเกิดขึน 


เกิดจาการอักเสบของปอดที. เกิดจากสิง. กระตุ ้น (noxious particles or gases)


อาการเหล่านีอ  าจหายไปได ้ เอง หรือหายไปเมือ . ได ้รับยา ขยายหลอดลม


อาการ: ไอเรือ  รัง เหนือ . ยง่าย เวลาออกกําลัง หายใจมีเสียง หวีด

Asthma Management Relievers

Controllers หลีกเลี;ยงสิ;ง กระตุน้

2

7/24/2012

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers
Inhaled corticosteroid (ICS)
กลไกการออกฤทธิ:F ต ้านปฏิกริ ย ิ าการอักเสบ เพิม . การ ตอบสนองต่อ beta2-agonists
ประสิทธิภาพ: • เพิม . สมรรถภาพปอด ลดความไวของหลอดลมต่อ สิง. กระตุ ้น • ลดความรุนแรงและความถีใ. นการเกิดอาการกําเริบ แบบเฉียบพลัน • เพิม . คุณภาพชีวต ิ • ลดอัตราการเสียชีวต ิ จากโรคหืด

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers Low daily dose (mcg)

Medium daily dose (mcg)

High daily dose (mcg)

Beclomethasone dipropionate

200-500

>500-1000

>1000

Budesonide

200-400

>400-800

>800

Fluticasone propionate

100-250

>250-500

>500

ยา

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers
อาการไม่พงึ ประสงค์ จากการใช ้ยา • เสียงแหบ  ราในช่องปาก • เชือ • ไอแห ้งๆ


การป้ องกัน/รักษา • บ ้วนปากกลัว คอด ้วยนํ า หลังการใช ้ยาทุกครัง • Meter dose inhalers (MDIs) + spacer • Oral candidiasis: clotrimazole troche 10 mg 5 times/day

3

7/24/2012

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers Budesonide

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers Fluticasone propionate

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers Beclomethasone dipropionate

4

7/24/2012

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers
Long-acting inhaled β2 – agonists (LABAs)
กลไกการออกฤทธิ:F จับกับ β2 – adrenergic receptor ทีม . อ ี ยูใ่ นกล ้ามเนือเรียบของผนังหลอดลม ส่งผลให ้ หลอดลมขยายตัว
ประสิทธิภาพ: • ไม่ควรใช ้เป็ นยาเดีย . วในการรักษาโรคหืด • ลดความรุนแรง/ความถีข . องอาการหอบหืด • ลดอาการหอบหืดช่วงกลางคืน • เพิม . สมรรถภาพปอด • ทําให ้ลดขนาดของ ICS ได ้เร็วขึน 

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers
อาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช ้ยา • การเพิม . อัตราการเต ้นของหัวใจ • ความดันโลหิตสูง . • มือสัน • ระดับโพแทสเซียมในเลือดตํา. ** อาการดังกล่าวพบได ้จากการใช ้ยา LABAs ชนิด รับประทานมากกว่าชนิดสูดพ่น

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers Formoterol

• Products:

‒ Budesonide 80 mcg/ formoterol 4.5 mcg/dose ‒ Budesonide 160 mcg/ formoterol 4.5 mcg/dose ‒ Budesonide 320 mcg/ formoterol 9 mcg/dose

• Onset: 1-3 mins • Duration: 8-12 hrs • Rational uses: approved for symptom relief because of its rapid onset of action

5

7/24/2012

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers Salmeterol

• Onset: 10-20 mins • Duration: 12 hrs

• Products:

• Accuhaler ‒ Salmeterol 50 mcg/ fluticasone 100 mcg/dose ‒ Salmeterol 50 mcg/ fluticasone 250 mcg/dose ‒ Salmeterol 50 mcg/ fluticasone 500 mcg/dose • Evohaler ‒ Salmeterol 25 mcg/ fluticasone 125 mcg/dose ‒ Salmeterol 25 mcg/ fluticasone 250 mcg/dose

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers
Theophylline sustained-release
กลไกการออกฤทธิ:F ออกฤทธิผ F า่ นกลไกยับยัง เอนไซม์ phosphodiesterase (PDE) เป็ นผลให ้มีการ เพิม . ระดับของ cAMP ทําให ้หลอดลมขยายตัว
ประสิทธิภาพ: • ลดอาการหอบหืดช่วงกลางคืน • ประสิทธิภาพในการควบคุมโรคหืดยังมีจํากัด • ไม่ควรใช ้เป็ นยาเดีย . วในการรักษาโรคหืด

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers
อาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช ้ยา • คลืน . ไส ้ อาเจียน ท ้องเสีย • หัวใจเต ้นผิดจังหวะ • ชัก • อาการไม่พงึ ประสงค์ขน ึ กับระดับยาในกระแสเลือด  ติดตามระดับยาในกระแสเลือดในผู ้ป่ วยสูงอายุ มีการทํางานของตับ/ไตบกพร่อง เพือ . ป้ องกันการ เกิดพิษจากยา

6

7/24/2012

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers
Leukotriene modifiers
Products: • Montelukast Zafirlukast


กลไกการออกฤทธิ:F leukotriene receptor antagonist  ป้ องกันการเกิดภาวะอักเสบของ หลอดลม

Pharmacotherapy in Asthma: Controllers
ประสิทธิภาพ: • ขยายหลอดลม (เล็กน ้อย) • ลดอาการไอ • เพิม . สมรรถภาพปอด • ลดการเกิดหอบหืดกําเริบแบบเฉียบพลัน ** เนื.องจากยามีประสิทธิภาพด ้อยกว่า ICS  ไม่ควรนํ ามาใช ้แทน ICS เพือ . รักษาโรคหืด
อาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช ้ยา • ปวดศีรษะ แน่นท ้อง ไอ • AST, ALT อาจเพิม . ขึน  ได ้

Asthma Management Relievers

Controllers หลีกเลี;ยงสิ;ง กระตุน้

7

7/24/2012

Pharmacotherapy in Asthma: Relievers
Rapid-acting β 2 – agonists
กลไกการออกฤทธิ:F กระตุ ้น β2 – adrenergic receptor ทีบ . ริเวณหลอดลม ส่งผลให ้หลอดลมเกิด การขยายตัว  ยาหลักสําหรับบรรเทาอาการหอบหืด
ประสิทธิภาพ: • บรรเทา/รักษาอาการกําเริบของโรคหืด • ป้ องกันการเกิดอาการหอบหืดจากการออกกําลัง กาย • Preferred preparation: MDIs

Pharmacotherapy in Asthma: Relievers
อาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช ้ยา: . ใจสัน . ปวดศีรษะ • มือสัน • ความดันโลหิตสูง • ระดับโพแทสเซียมในเลือดตํา. • ระดับกลูโคสในเลือดสูง
Products: • Salbutamol (Ventolin®) • Fenoterol (Berodual®) • Formoterol (Symbicort®)

Pharmacotherapy in Asthma: Relievers
Short acting anticholinergics
กลไกการออกฤทธิ:F ยับยัง การออกฤทธิข F อง acetylcoline ที. muscarinic receptors บริเวณ หลอดลม  หลอดลมขยายตัว
ประสิทธิภาพ: • ยากลุม ่ นีออกฤทธิไF ด ้ช ้า • มีประสิทธิภาพในการขยายหลอดลมตํา. • Combination: ประสิทธิภาพสูงกว่าการใช ้ยาเดีย . ว • อาการข ้างเคียง: ปากแห ้ง คอแห ้ง และขมในปาก • Products: Berodual® (ipratropium Br/fenoterol)

8

7/24/2012

Pharmacotherapy in Asthma: Relievers
Short acting theophylline:
Product: aminophylline PO/IV
Rational: • สามารถนํ ามาใช ้เป็ นยาบรรเทาอาการในผู ้ป่ วยหืด กําเริบได ้ • ประสิทธิภาพตํา. กว่ายากลุม ่ β 2 – agonists รวมทัง ยังทําให ้เกิดผลข ้างเคียงสูง จึงไม่เป็ นทีน . ย ิ ม นํ ามาใช ้เพือ . บรรเทาอาการหืดกําเริบ

Pharmacotherapy in Asthma: Relievers
Systemic glucocorticosteroids:
Rational: • ช่วยลดความรุนแรงของภาวะหืดกําเริบเฉียบพลัน • ลดการเข ้ารักษาตัวในแผนกฉุกเฉิน • ลดการเกิดหืดกําเริบซํา
Dose: • Prednisolone 40-50 มก./วัน # 5-10 วัน

Pharmacotherapy in Asthma: Relievers
อาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช ้ยา: • ระดับนํ าตาลในเลือดสูง • เพิม . ความอยากอาหาร • ความดันโลหิตสูง • Cushing’s syndrome • กระดูกพรุน  พบได ้น ้อยหากมีการใช ้ยาในระยะสัน

9

7/24/2012

Steps of asthma management Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Step 5

Asthma education, environmental control As need rapid-acting beta2 -agonist Select one

Controller options

Select one

To step3 Tx, To step4 Tx, Select one Select one or more or more

Low-dose ICS Low-dose ICS plus LABAs

Medium-or Oral high-dose ICS Glucocorticoid plus LABAs (lowest dose)

Leukotriene modifier

Medium-or high-dose ICS

• Leukotriene modifier

Low-dose ICS plus • Leukotriene modifier OR • Theophylline SR

• Theophylline SR

Anti-IgE treatment

Outline
บทนํ า
เภสัชบําบัดในโรคหืด • ยาทีใ. ช ้ในการควบคุมโรค • ยาบรรเทาอาการ
เภสัชบําบัดโรคปอดอุดกัน  เรือ  รัง
การใช ้ยาเทคนิคพิเศษสําหรับโรคหืดและโรค ปอดอุดกัน  เรือ  รัง

COPD Management - Relieve symptoms - Improve exercise tolerance - Improve health status

• REDUCE SYMPTOMS

- Prevent disease progression - Prevent and treatment exacerbation

• REDUCE RISK

- Reduce mortality

10

7/24/2012

Pharmacotherapy in COPD ICS

Bronchodilators หลีกเลี;ยงสิ;ง กระตุน้

Pharmacotherapy in COPD: Bronchodilators
β 2 adrenergic – agonists
Rational use in COPD • บรรเทาอาการ • ควบคุมอาการหอบเหนื.อย
หลักฐานทางวิชาการแสดงว่ายากลุม ่ นีสามารถลด อาการจากโรคปอดอุดกัน  เรือ  รัง และเพิม . FEV1 ได ้

Pharmacotherapy in COPD: Bronchodilators


Classification:




Short-acting β2 – agonists • Salbutamol • Terbutaline • Fenoterol




Long-acting β2 – agonists • Formoterol • Salmeterol

11

7/24/2012

Pharmacotherapy in COPD: Bronchodilators
Anticholinergics
Rational use in COPD • บทบาทค่อนข ้างชัดเจน • มีระยะเวลาในการออกฤทธิค F อ ่ นข ้างยาว • ช่วยลดการกําเริบ ลดการเข ้ารับการรักษาตัวใน โรงพยาบาลจากภาวะกําเริบของโรคได ้

Pharmacotherapy in COPD: Bronchodilators
Short-acting anticholinergics: ipratropium bromide


Long-acting anticholinergics: tiotropium bromide (Spiriva®)

Pharmacotherapy in COPD: Bronchodilators


Theophylline




Rational use in COPD • ข ้อมูลการศึกษายังมีความขัดแย ้งกันอยูม ่ าก • มีฤทธิข F ยายหลอดลมระดับปานกลางเมือ . เทียบกับ ยาหลอก • ทําให ้เกิดอาการข ้างเคียงได ้หลายประการและ เกิดปฏิกริ ย ิ าทางยากับยาอืน . ๆ ได ้หลายชนิด • พิจารณาใช ้เมือ . ไม่ตอบสนองต่อการรักษาจาก inhaled bronchodilators เท่านัน 

12

7/24/2012

Pharmacotherapy in COPD: Inhaled corticosteroid (ICS) ICS Rational use in COPD ั เจนเท่ากับการใช ้ในโรคหืด • ประสิทธิภาพไม่ชด • ไม่ใช ้เป็ นยาเดีย . วในการรักษา COPD • ใช ้ร่วมกับ long-acting bronchodilators ในผู ้ป่ วย โรคปอดอุดกัน  เรือ  รังระดับรุนแรง (severe) หรือ ผู ้ป่ วยทีม . ี FEV1 < 60% predicted • ประสิทธิภาพ: ลดอาการหอบเหนือ . ย เพิม . สมรรถภาพปอด ลดความถีใ. นการกําเริบ และเพิม . คุณภาพชีวต ิ

Steps of COPD management Risk (Airflow limitation)

4 3 2 1

(C) High risk, less symptoms

(D) High risk, more symptoms

(A) Low risk, less symptoms

(B) Low risk, more symptoms

mMRC 2 CAT >10

Symptoms (mMRC or CAT score)

Modified Medical Research Council (MMRC) Dyspnea Scale

13

7/24/2012

COPD Assessment Test, CAT

Steps of COPD management Choice of treatment

(A) Low risk, less symptoms

First choice - Short-acting anticholinergic OR beta2-agonist PRN Second choice - Long-acting anticholinergic OR LABAs - Short-acting anticholinergic + short-acting beta2-agonist Alternative choice - Theophylline

Steps of COPD management Choice of treatment First choice - Long-acting anticholinergic OR LABAs

(B) Low risk, more symptoms

Second choice - Long-acting anticholinergic + LABAs Alternative choice - Theophylline - Short-acting beta2-agonist +/OR short-acting anticholinergic

14

7/24/2012

Steps of COPD management Choice of treatment First choice - ICS + LABAs OR - Long-acting anticholinergic

(C) High risk, less symptoms

Second choice - Long-acting anticholinergic + LABAs Alternative choice - Theophylline - Short-acting beta2-agonist +/OR short-acting anticholinergic

Steps of COPD management Choice of treatment First choice - ICS + LABAs OR - Long-acting anticholinergic

(D) High risk, more symptoms

Second choice - ICS+ LABAs + long-acting anticholinergic - ICS+ long-acting anticholinergic - Long-acting anticholinergic + LABAs Alternative choice - Theophylline - Short-acting beta2-agonist +/OR short-acting anticholinergic

ปัญหาของการร ักษาโรคหืด/ ? ร ังในเวชปฏิบ ัติ ปอดอุดกนเรื ั? อ 1. ผู ้ป่ วยไม่เข ้าใจและไม่เห็นความสําคัญของการ ใช ้ยา 2. ผู ้ป่ วยไม่ได ้รับคําแนะนํ าเกีย . วกับอาการไม่พงึ ประสงค์ทอ ี. าจเกิดขึน  3. ผู ้ป่ วยมีปัญหาเกีย . วกับการใช ้ยาสูดพ่น

15

7/24/2012

Outline
บทนํ า
เภสัชบําบัดในโรคหืด • ยาทีใ. ช ้ในการควบคุมโรค • ยาบรรเทาอาการ
เภสัชบําบัดโรคปอดอุดกัน  เรือ  รัง
การใช ้ยาเทคนิคพิเศษสําหรับโรคหืดและโรค ปอดอุดกัน  เรือ  รัง

Inhaler devices Meter dose inhaler (MDI)

Dry powder inhaler (DPI)

Meter dose inhaler (MDI)

Dry powder inhaler (DPI)

16

7/24/2012

้ าสูดพ่นแบบ MDI หล ักสําค ัญในการใชย 1. ยาเป็ นรูปแบบแขวนตะกอน ดังนัน  ต ้องเขย่าให ้ ยากระจายตัวดีกอ ่ นพ่นยา 2. ตําแหน่งการจับกระบอกยาต ้องถูกต ้อง มั.นคง 3. กดกระบอกยาจนสุด พร ้อมกับสูดหายใจเข ้า ทางปากช ้าๆ และลึกๆ 4. กลัน  หายใจไว ้ประมาณ 10 วินาที 5. กรณีต ้องใช ้ยา 2 สูด เว ้นระยะห่างในการสูด ครัง ที. 2 ประมาณ 1 นาที 6. บ ้วนปากหลังสูดยา ICS ทุกครัง

้ าสูดพ่นแบบ DPI หล ักสําค ัญในการใชย 1. ตัวยาเป็ นผง ห ้ามหายใจเข ้าไปในกระบอกพ่น ยา อาจทําให ้ผงยาจับเป็ นก ้อนได ้ 2. คลิกหลอดยา 1 ครัง เพือ . เตรียมยา 1 ขนาดยา 3. สูดยาทางปาก โดยเร็ว แรง ลึก และสูดให ้ นานทีส . ด ุ เท่าทีจ . ะทําได ้ 4. บ ้วนปากหลังสูดยา ICS ทุกครัง ** ควรประเมินความแรงในการสูดพ่นยาของ ผู ้ป่ วยก่อนพิจารณาใช ้ยาประเภทนี

MDI+spacer
เด็ก/ผู ้สูงอายุสว่ นใหญ่ไม่สามารถควบคุมการ หายใจเข ้า กลัน  หายใจ หรือกดยาให ้สัมพันธ์ กับการหายใจเข ้าได ้ ดังนัน  การใช ้ MDI ร่วมกับ spacer จึงช่วยลดปั ญหาเหล่านีไ ด ้
ข ้อดี • ลดการสะสมยาทีค . อหอย • ลดการไม่ประสานกันระหว่างพ่นยากับการ หายใจเข ้า • ลดขนาดละอองฝอย

17

7/24/2012

Spacer

้ า MDI + spacer หล ักสําค ัญในการใชย 1. ยาเป็ นรูปแบบแขวนตะกอน ดังนัน  ต ้องเขย่าให ้ยา กระจายตัวดีกอ ่ นพ่นยา 2. ต่อหลอดยากับ spacer 3. ครอบหน ้ากากของ spacer ทีจ . มูกและปากให ้ สนิท / อม mouthpiece ของ spacer ให ้สนิท 4. กดกระบอกยาจนสุด พร ้อมกับสูดหายใจเข ้าทาง ปากช ้าๆ และลึกๆ 5. กลัน  หายใจไวประมาณ 10 วินาที 6. กรณีต ้องใช ้ยา 2 สูด เว ้นระยะห่างในการสูดครัง ที. 2 ประมาณ 1 นาที 7. บ ้วนปากหลังสูดยา ICS ทุกครัง

Conclusion ้
หลักการใชยาในผู ้ป่ วยโรคหืด ้
หลักการใชยาในผู ้ป่ วยโรคปอดอุดกัน  เรือ  รัง ้
หลักการใชยาสู ดพ่น

18

7/24/2012

Thank you for your attention

19