Dr. Rodrigo H. Kondo
Identificação MLGB, feminina, 78 anos Natural e procedente de São Paulo Solteira Segundo grau completo Aposentada (gerente de negócios imobiliários)
ASPECTOS SOCIAIS E EMOCIONAIS • Núcleo familiar: Mora sozinha atualmente. Foi cuidadora principal da mãe por 4 anos. • Conflitos sociais relevantes: nenhum relatado. • Critérios de transtornos do humor (ansiedade ou depressão): humor deprimido • Volição e compreensão preservadas.
Início do atendimento na Clínica Médica (AGD): 2007 Motivo principal: Hipertensão arterial sistêmica descompensada
Início do atendimento no Ambulatório de Clínica Médica Geral - ACMG: 2007
Lista de Problemas – 2007 a 2016
Ordem cronológica
1. Hipertireiodismo 2. Osteopenia 3. Asma descompensada 4. Hipertensão Arterial Sistêmica 5. Nódulo pulmonar estável 6. Polipos adenomatosos colônicos 7. Osteoartrite – joelhos e lombossacra 8. Polifarmácia – efeitos colaterais 9. Rastreamento - sem alterações
Medicações atuais: Alendronato 70mg/semana. Vitamina D 10.000 UI/ semana Paracetamol 500mg de 6/6h Relaxante muscular HC à noite Formoterol + budesonida 1 dose 12/12h Salbutamol se necessário
Evolução 2007-2016 (maio) Hipertireoidismo • Hipertireoidismo subclínico desde 2007 • Uso de Propiltiouracil até 2009 • Radiodoterapia em 2010 - Eutireoidismo
Osteopenia • Diagnóstico 2007 - uso de alendronato • Progressão de doença, sem fratura patológica
Hipertensão Arterial Sistêmica • Controle com mudança de estilo de vida
Evolução 2007-2016 (maio) Nódulo Pulmonar • Diagnóstico 2010 • Controle tomográfico até 2014 – sem mudança.
Pólipos Colônicos • Diagnóstico 2012 • Adenoma tubular com displasia de baixo grau • Adenoma túbulo-viloso com displasia de baixo grau
Evolução 2007-2016 (maio) Asma Moderada parcialmente controlada • Terapia Farmacológica + Acupuntura.
Dor (joelhos e lombar) prejuízo qualidade de vida • Terapia Farmacológica + Acupuntura
IMPRESSÃO CLÍNICA ATUAL Diversas • Compensadas Comorbidades
Asma
• Descompensada
Polifarmácia
• Efeitos colaterais
Dor • Prejuízo da osteoarticular qualidade de vida
Pergunta:
O que fazer para aprimorar o cuidado dessa paciente, otimizando a prevenção e controle de eventos adversos relacionados à assistência à saúde?
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional Prof. Dr. Chin An Lin Prof. Dr. Emmanuel Burdmann
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional “The mind has great influence over the body, and maladies often have their origin there.” Jean Baptiste Poquelin Molière (1622–1673). The germ is nothing; the terrain is everything. Louis Pasteur (on his deathbed)
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Teoria do nível de citocinas e relação entre saúde e doença. Citado de Kevin J. Tracey J. Clin. Invest. 117:289–296 (2007). doi:10.1172/JCI30555
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Diferentes áreas do cérebros são especializadas em determinadas funções da inflamação/regulação da inflamação. Citado de Kevin J. Tracey J. Clin. Invest. 117:289–296 (2007). doi:10.1172/JCI30555
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Reflexo inflamatório mediado por Vago. Citado de Kevin J. Tracey J. Clin. Invest. 117:289–296 (2007). doi:10.1172/JCI30555
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Sinalização via eferente de vago que inibe/modera a ação de TNF/inflamação. Citado de Kevin J. Tracey J. Clin. Invest. 117:289–296 (2007). doi:10.1172/JCI30555
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Via antinflamatória colinérgica: atividade eferente no nervo vago leva à secreção de acetilcolina(Ach) nos órgãos do sistem retículo endotelial (fígado, coração, baço e sistema gastrointestinal. ACh interage com receptores a-bungaratoxina-nicotina sensível (receptor de ACh) nos macrófagos teciduais que inibe liberação de TNF, IL-1, HMGB1 e outras citocinas. Citado de Kevin J. Tracey NATURE | VOL 420 | 19/26 DECEMBER 2002
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Via antiinflamatória colinérgica: atividade eferente no nervovago leva à secreção de acetilcolina(Ach) nos órgãos do sistem retículo
a. Via Antiinflamatória Difusa: circulação sanguinea distribui as celulas inflamatórias e citocinas para e de áreas inflamadas. Resposta é dependente de concentração de gradientes. b. Via Neural: regulação antiinflamatória dos macrófagos teciduais e é local, rápida e integrada pelo SNC. Citado de Kevin J. Tracey NATURE | VOL 420 | 19/26 DECEMBER 2002
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Fatores de inflamação em tecidos com danos ativam a via aferente do vago que chega ao trato do núcleo solitário. A ativação subsequente do eferente do vago inibe a síntese de citocinas através da via anti-inflamatória colinérgica (reflexo anti-inflamatório). Os fatores de inflamação podem atingir também o hipotálamo e o complexo dorsal do vago que estimula a secreção de ACTH, ativando a via de antinflamação humoral. A ativação da via simpática, devido à dor pode aumentar a concentração de adrenalina e noradrenalina localmente, inibindo a inflamação. Citado de Kevin J. Tracey NATURE | VOL 420 | 19/26 DECEMBER 2002
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Citado de Kevin J. Tracey NATURE | VOL 420 | 19/26 DECEMBER 2002
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Schematic illustrations of endogenous opioid-mediated electro-acupuncture analgesia (EAA). (A) EA at 2 Hz or 100 Hz releases different endogenous opioids, which act on different opioid receptors to induce synergic analgesic effects. (B) Impulses elicited by EA at 2 Hz or 100 Hz project to different brain areas and induce analgesic effects through descending inhibition. Em: endomorphine; Enk: encephalin: β-End: β-endorphin; Dyn: dynorphin; μ: mu-opioid receptors; δ: delta opioid receptor; κ: kappa opioid receptor; PAG: periaqueductal grey matter. Modified from Han 2003
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Close relationships among trigger points, acupuncture points, and tender points. Trigger points in patients with myofascial pain syndrome appear close to those of acupuncture points. TP1-5 around the knee joints (bottom left figure) were very similar to acupuncture-point loci. The diagnostic tender points for fibromyalgia patients (dots in the bottom right figure) were also very similar to acupuncture-point loci. Referred pain phenomena might be a possible explanation of meridian (center of bottom figures).
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Results of German acupuncture trials for low back pain. Both ART and GERAC studies produced similar results. Response rates were significantly higher than waitlist control (ART) and standard care (GERAC), but no difference between real acupuncture and sham (minimal) acupuncture was identified. Cited from Kawakita
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eosinófilos
Pré 10.97 Pós 5.21 Dif 5.76
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acupuntura
sham
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ACUPUNTURA SHAM TENS SHAM SEM TTO ADICIONAL
MASSAGEM MEDICAMENTOS MANIOULAÇÃO MEDULAR
TENS
92% sucesso 2,6% e. adversos Acupuntura (n=150)
Tempo resolução = 16±8 min 300 pacientes com dor aguda
78% sucesso 56,6% e.adversos Morfina (n=150) Tempo resolução = 28±14 min
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Ensaio clínico controlado randomizado do uso da Acupuntura e Ventosa em pacientes durante preparo para Artroplastia Total de Joelho (ATJ) devido à Osteoartrite de Joelho. André Wan Wen Tsai Vice-Supervisor do Programa de Residência Médica em Acupuntura do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP); presidente do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP) gestão 2015-18; presidente da Comissão de Dor da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) gestão 2015-17.
Chin An Lin Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; médico assistente do Centro de Acupuntura do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do HC-FMUSP. Vice- supervisor do Programa de Residência em Clínica Médica do Hospital das Clíncas da FMUSP.
Ciro Blujus dos Santos Rohde Médico assistente do Centro de Acupuntura do IOT do HC-FMSUP.
Janini Chen Fisioterapeuta do Centro de Acupuntura do IOT HC-FMUSP.
Liaw Wen Chao Médico assistente do Centro de Acupuntura do IOT HC-FMUSP. Marco Kawamura Demange Professor Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Grupo de Joelho - IOT-HC-FMUSP.
Marlene Yoko Hirano Ueda Médica colaboradora do Centro de Acupuntura do IOT HC-FMUSP.
Raymundo Soares de Azevedo Neto Professor do Departamento de Patologia da FMUSP.
Wu Tu Hsing Professor da Disciplina de Telemedicina do Departamento de Patologia da FMUSP, Supervisor do Programa de Residência Médica em Acupuntura do HC-FMUSP, Diretor do Centro de Acupuntura do IOT HC-FMUSP.
Desfecho evolutivo
Osteoartrite •Encaminhada para o tratamento de acupuntura setembro/2015 •Nos primeiros meses de tratamento, houve melhora parcial, em alguns momentos com retorno à condição anterior
•A partir do início de 2016, nota-se uma melhora mais expressiva do quadro álgico
