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Dr. med. J. P. Theurich Facharzt für Innere Medizin Diabetologie‐Geriatrie‐Psychotherapie ‐ Hausärztliche Versorgung ‐

Gütersloher Sonntag im Sommer

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Die meisten Patienten mit Depression suchen Hilfe aufgrund von körperlichen Beschwerden

[Simon et al. N Engl J Med, 1999, 341:1329–1335; Studie an 1146 Hausarztpatienten]

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Verlust von Interesse u. Freude Depressive Stimmung

Verminderter Antrieb

??

?

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=2

=2

=3

+

+

+

=2

= 3–4

>= 4

monophasisch

rezidivierend

bipolar

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Verschiedene Strukturniveaus Außendarstellung

Therapie ? niederschwellig

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2x „nein“ -> zu 96% Wahrscheinlichkeit KEINE Depression 1x „ja“ -> zu 50% Wahrscheinlichkeit Depression

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= 15

= 10

< 13 V.a.Depression

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Maskierung der Kernsymptome

Kernsymptome ICD 10 ---------------------------------

männlich „untypisch“ --------------------------------

Depressive Stimmungslage Interessenverlust Freudlosigkeit Antriebsmangel

Irritabilität Reizbarkeit / Aggressivität Feindseligkeit / Ärger „acting out“ : vermehrt Alkohol / Drogen riskantes Verhalten am Steuer exzessiver Sport

Quelle: Dr.M.Enzl Alexianer-Krankenhaus Münster DGIM 2011

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Ruhe definiertes Zeitdauer

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Internetportal für Mitglieder aller Betriebskrankenkassen

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Internetportal für Mitglieder aller Betriebskrankenkassen

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Hausärztliche Möglichkeiten: -Empathische Präsenz und Verfügbarkeit -Kürzere, aber engere Sprechstunden-Termine Internetportal -Über-Ich-Entlastung und Selbstwert-Stärkung für Mitglieder aller Betriebskrankenkassen -Verlässlichkeit und Bindungsaufbau -Impulsgeber sein, aber in der Anfangsphase Arbeit oder Deutungsversuche an intrapsychischen Konflikten vermeiden -Angehörige einbeziehen -Hoffnung wecken ohne Leid „kleinzureden“ (Depression geht vorüber)

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Internetportal für Mitglieder aller Betriebskrankenkassen

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„Burnout“ ./. Depression Etwas mehr als die Hälfte der Betroffenen mit „Burnout-Syndrom“ leidet zusätzlich unter Depressionen. Der wesentliche Unterschied zwischen einer Depression und Menschen mit einem „Burnout“ oder Erschöpfungssyndrom ist, dass bei schwerer Erschöpfung seltener Selbstanklagen bzw. typische depressive Denkverzerrungen, Selbstmordgedanken und Appetitminderungen auftreten. Menschen mit einem Erschöpfungssyndrom weisen häufig dagegen eine ausgeprägte Kränkung oder Frustration („Innere Kündigung“) auf und führen häufig eine äußere Ursache als Erklärung für ihre Problematik an. Ursächlich sei oft eine belastende Auseinandersetzung (häufig auch als „Mobbing“ bezeichnet), nicht selten aber auch eine bisher „unentdeckte" medizinische oder paramedizinische Erklärung.

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erstmals gesehen auf Industrie-Ausstellung Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin Wiesbaden Mai 2011

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Der BURNOUT-Dialog:

Patient: Herr Doktor, ich kann einfach nicht mehr. Ich habe ein Burnout-Syndrom !

Doktor: Burnout ? Woran leiden Sie konkret ? Was verstehen Sie unter Burnout ?

Patient: Ich dachte Sie sind der Fachmann ! Wissen Sie nicht, was Burnout ist ?

Quelle: Prof.A.Hillert

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Horoskop 21.März bis 24.April

„Treten Sie kürzer ! Es besteht Burnout-Gefahr ! Warum nicht mal eine Kur beantragen ? Auch Entspannungstechniken und genüssliches Lümmeln auf dem Wohnzimmer-Sofa sind Fitmacher. Zuviel Verantwortung hingegen stresst.

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Vermeidbare Behandlungsfehler bei der Therapie depressiver Patienten

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Å z.B. Jarsin®

Exkurs in den hausärztlichen Alltag z.B. Insidon®

Pharmakologie und Toxikologie Lüllmann,Mohr,Hein 2010

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Allgemeine Good Practice

Thema Depression

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Meta-Analyse We systematically reviewed 117 randomised controlled trials (25 928 participants) from 1991 up to Nov 30, 2007, which compared any of the following antidepressants at therapeutic dose range for the acute treatment of unipolar major depression in adults: bupropion, citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, milnacipran, mirtazapine, paroxetine, reboxetine, sertraline, and venlafaxine. The main outcomes were the proportion of patients who responded to or dropped out of the allocated treatment. Analysis was done on an intention-to-treat basis. Findings Mirtazapine, escitalopram, venlafaxine, and sertraline were significantly more efficacious than duloxetine (odds ratios [OR] 1·39, 1·33, 1·30 and 1·27, respectively), fluoxetine (1·37, 1·32, 1·28, and 1·25, respectively), fluvoxamine (1·41, 1·35, 1·30, and 1·27, respectively), paroxetine (1·35, 1·30, 1·27, and 1·22, respectively), and reboxetine (2·03, 1·95, 1·89, and 1·85, respectively). Reboxetine was significantly less efficacious than all the other antidepressants tested. Escitalopram and sertraline showed the best profile of acceptability, leading to significantly fewer discontinuations than did (Quelle: The Lancet, Volume 373, Issue 9665, Pages 746 - 758, 28 February 2009 ) duloxetine, fluvoxamine, paroxetine, reboxetine, and venlafaxine.

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Pharmakologie und Toxikologie Lüllmann,Mohr,Hein 2010

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Phasenprophylaxe Vorbeugung einer neuen Episode

• • • • • •

nach mehr als drei Episoden nach mehr als zwei Episoden in fünf Jahren bestehende Residualsymptome nach schweren Episoden mit Suizidalität positive Familien-Anamnese Alter > 60 Jahre

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z.B.http://medicine.iupui.edu/clinpharm/DDIs/table.aspx

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Suizidalität - 15% aller schwer Depressiven begehen Suizid - 20-60% der Depressiven begehen einen Suizidversuch - 40-80% der Depressiven haben Suizidideen - Suizidrate steigt im Alter - 60% aller suizidierten Frauen sind über 60 Jahre alt - Die Suizidrate ist bei Männern 3x höher als bei Frauen, die Depressionsrate nur halb so hoch

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Signalsituationen:

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Suizidalitätskriterien nach NGASR

Punktwerte

1) Vorhandensein/Einfluss von Hoffnungslosigkeit  3 2) Kürzliche, mit Stress verbundene Lebensereignisse z.B.: Verlust der Arbeit, finanzielle Sorgen, Gerichtsverfahren  1 3) Deutlicher Hinweis auf Stimmen hören/Verfolgungsideen 1 4) Deutlicher Hinweis auf Depression, Verlust an Interesse oder Verlust an Freude  3 5) Deutlicher Hinweis auf sozialen Rückzug  1 6) Äußerung von Suizidabsichten  1 7) Deutlicher Hinweis auf einen Plan zur Suizidausführung  3 8) Familiengeschichte von ernsthaften psychiatrischen Problemen oder Suizid  1 9) Kürzlicher Verlust einer nahe stehenden Person oder Bruch einer Beziehung  3 10) Vorliegen einer psychotischen Störung  1 11) Witwe/Witwer  1 12) Frühere Suizidversuche  3 13) Vorliegen schlechter sozioökonomischer Verhältnisse z.B.: Schlechte Wohnverhältnisse, Arbeitslosigkeit, Armut  1 14) Vorliegen von Alkohol  oder anderem Substanzmissbrauch  1 15) Bestehen einer terminalen Krankheit  1 16) Mehrere psychiatrische Hospitalisationen, Wiederaufnahme kurz nach der letzten Entlassung   1 Total 26

Vorstellung des NGASR-Instrumentes 12 Punkte und mehr = Stadium 4 = sehr hohes Risiko 9-11 Punkte = Stadium 3 = hohes Risiko 5-8 Punkte = Stadium 2 = mäßiges Risiko 4 Punkte oder weniger = Stadium 1 = niederes Risiko

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Laborwerte vor Therapie:

Blutbild, Schilddrüsenhormone Kreatinin, Elektrolyte, Transaminasen, Blutzucker

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Kasuistik:

Herr D., 39 Jahre, verheiratet eine Tochter (4)

-78 kg bei 1,85m -ungepflegtes Äußeres (lange fettige Haare, Pickel, verwaschenen Pullover -schlurfend, betont lässiges Gangbild -große rhinophymartige Nase (glaubhaft ohne Alkoholanamnese)

-Vor 10 Jahren für 3 Wochen in einer psychiatrischen Klinik wegen sozialem Rückzugsverhalten i.R. einer schweren depressiven Episode -folgende ambulante Psychotherapie (ein Jahr niederfrequent alle 2-4 Wochen) -Keine medikamentöse Folgetherapie

Meine Wahrnehmung: - gedrückte Stimmung, Antriebslosigkeit

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Quelle: Prof. F.Lederbogen

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Die Post-Stroke Depression:

Fluoxetin verbessert die motorischen Fähigkeiten nach Schlaganfall deutlich (FLAME-Studie Lancet Neurologie 2011) Quelle: Klinik für Neurologie, Campus Lübeck

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Depression und Diabetes

(DAD-Studie 2011) S.Herpertz et.alt

Vergleich Antidepressivum ./. Psychotherapie (VT) Typ1: 59% (BMI 26,8)

Typ2: 46% (BMI 38), HbA1c 9,3

75 Prüfzentren (n=1200 gescreent-> 300 eingeschlossen), Evaluation von Langzeit-Effekt über 15 Monate Ergebnisse: Response 45% bei beiden Therapieangeboten n. 3 Mo Langzeitüberlegenheit von Sertralin n. 15 Mo HbA1c über 15 Mo auch bei Respondern NICHT gebessert !

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Cortisol-Hypothese

Der Spiegel Wissen Nr.1 2011

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Was wünscht sich der Hausarzt ?

-eine offene Sprechstunde ½ Tag / Woche aller Psychotherapiepraxen

-kollegiale Telefon-Hotline mit der LWL-Klinik

-adäquate extrabudgetäre Vergütung für zeitaufwändige zusätzliche Gesprächsleistung (integriertes lokales Versorgungsmodell)

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Life is not so bad, if You compare the alternative (W. Allen)

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Weitere Folien zur Vertiefung ……..

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Risikofaktoren für einen Rückfall •

Familiäre Belastung

•

Bipolarer Verlauf

•

Frühes oder spätes Erkrankungsalter (< 20 Jahre oder > 50 Jahre)

•

Komorbidität

•

Hohe Anzahl und Schwere vergangener Episoden

•

Residuale Symptomatik

•

Schlechtes Ansprechen auf initiale Therapie

•

„Double Depression”

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Quelle: „Praxismanual Depression“ Härter / Bermejo / Niebling 2007

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Schwangerschaftstest vor Therapiebeginn nicht vergessen !

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Phasen der Behandlung Remission

Wirkung

x

Rückfall Ansprechen auf Therapie (Response)

Schweregrad

Genesung

o

Rezidiv

x

„

o

x

Behandlungsphasen Zeit

Akuttherapie (6–12 Wochen)

Erhaltungstherapie (4–9 Monate)

Rezidivprophylaxe (1 oder mehrere Jahre)

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Frauen

Männer

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Bei Unruhe und SSRI kann evtl. Melperon (Melneurin® oder Eunerpan® 3x2-5 Trpf ergänzt werden. Tropfen ermöglichen langsame Wirkungstitration (alternativ Dipiperon und möglichst kein Atosil)

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Prevalence and Diagnosis of Depression in Primary Care A Critical Comparison between PHQ‐9 and GPs' Judgement 1, Birgit Janssen2, Nicole Becker1, Marieke Pilar de  Martin Sielk1,3, Attila Altiner Zusammenfassung 1 des Phänomens, dass offenbar viele Depressionsfälle von Hausärzten nicht erkannt werden. Anliegen Untersuchung Pilars1, Heinz‐Harald Abholz Depression bei 9 %. Die „Erkennensrate” der Hausärzte lag bei 45 %. Die Hausärzte sahen bei 2 / 3 der im PHQ-D po 1 Abteilung für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf 2 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie u. Psychotherapie, Universitätsklinikum  Düsseldorf 3 Emergis, Centrum voor geestelijke gezondheidszorg, Sector volwassenzorg,  Kloetinge / Niederlande Zusammenfassung : Untersuchung des Phänomens, dass offenbar viele Depressionsfälle von  Hausärzten nicht erkannt werden. Methode Auswertung von 902  Patientenkontakten auf Anteil konkordanter Diagnosen zwischen Hausarzt und  PHQ‐D. Analyse der diagnostischen Beurteilung des Hausarztes. Ergebnisse Nach  PHQ‐D lag die Prävalenz der Major Depression bei 9 %. Die „Erkennensrate” der  Hausärzte lag bei 45 %. Die Hausärzte sahen bei 2 / 3 der im PHQ‐D positiven  Patienten eine psychische Störung anderer Zuordnung. Schlussfolgerungen  Hausärzte stellten eine psychiatrische Diagnose häufig nicht, obwohl sie die  psychische Belastung des Patienten zu weiten Teilen erkennen.

Simple explanations like lack of time or conscious or unconscious avoidance to  make a psychiatric diagnose cannot explain this phenomenon.