Czas. Stomatol., 2007, LX, 1, 48-53 © 2007 Polish Stomatological Association http://www.czas.stomat.net

Zespół Jadassohna-Lewandowskiego – opis przypadku Jadassohn-Lewandowski syndrome. Case report Agata Bednarczyk1, Danuta Samolczyk-Wanyura1, Piotr Piekarczyk1, Alicja Kryst2, Małgorzata Olszewska2, Małgorzata Pertkiewicz3 Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo Szczękowo Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii IS AM w Warszawie1 Kierownik: prof. dr hab. J. Piekarczyk Z Kliniki Dermatologii AM w Warszawie2 Kierownik: prof. dr hab. med. M. Błaszczyk Z Zakładu Anatomii Patologicznej CB AM w Warszawie 3 Kierownik: prof. dr hab. med. A. Wasiutyński

Streszczenie

Summary

Wprowadzenie: zespół Jadassohna-Lewandowskiego to odmiana bardzo rzadkiej genodermatozy, dziedziczonej autosomalnie dominująco. Objawia się zaburzeniami w budowie paznokci rąk i nóg oraz zmianami patologicznymi błony śluzowej i skóry. Choroba spowodowana jest mutacją keratyn K6a i K16. Cel pracy: opisano przypadek zespołu Jadassohna-Lewandowskiego, który powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej schorzeń głowy i szyi. Materiał i metody: 34-letnia głuchoniema pacjentka leczona z powodu zmiany błony śluzowej dziąsła. Na podstawie badań klinicznych rozpoznano zespoł Jadassohna-Lewandowskiego oraz kandydozę. Wdrożono leczenie paliatywne zespołu J-L oraz leczenie przeciwgrzybicze. Chora pozostaje pod opieką wielospecjalistyczną. Podsumowanie: objawy zespołu Jadassohna-Lewandowskiego mogą imitować zmiany przednowotworowe w obrębie jamy ustnej. Niespecyficzny obraz kliniczny utrudnia różnicowanie z innymi schorzeniami. Znajomość tej jednostki, jej objawów klinicznych i obrazu histopatologicznego może być przydatna lekarzom zajmującym się diagnostyką patologii głowy i szyi.

Introduction: Jadassohn-Lewandowski syndrome is a rare, hereditary, autosomal dominant genodermatosis. The characteristics of the syndrome include finger and toe nail dystrophy and malformations of the skin and mucosal structures. The pathology is caused by K6a and K16 keratin gene mutation. Aim of the study: To describe a case of JadassohnLewandowski syndrome which should be considered in differential diagnosis of the head and neck disorders. Material and methods: A 34-year-old, deaf and dumb female was diagnosed and treated for a lesion on the gingival mucosa. On the basis of clinical signs a diagnosis of Jadassohn-Lewandowski syndrome and candidosis was made. Palliative antifungal and retinoid oral therapy was administered. The patient remains under strict supervision of various specialists. Summary: Symptoms of Jadassohn-Lewandowski syndrome may imitate oral precancerous lesions. Non-specific symptoms of the syndrome make differential diagnosis difficult. Maxillofacial and oral surgeons may find the knowledge of the subject useful.

HASŁA INDEKSOWE: Pachyonychia congenita, zespół JadassohnaLewandowskiego zmiany białe, błona śluzowa jamy ustnej

KEYWORDS: Pachyonychia congenita, Jadassohn-Lewandowski syndrome, white lesions, oral mucous membrane

48

2007, LX, 1

Wstęp Zespół Jadassohna-Lewandowskiego stanowi odmianę zespołu Pachyonychia Congenita (PC). PC to skrajnie rzadka genodermatoza. Po raz pierwszy została opisana w 1906 przez Jadassohna i Lewandowskiego jako zespół objawów polegający na zaburzeniach w budowie paznokci rąk i nóg współistniejący ze zmianami patologicznymi błony śluzowej i skóry (1, 2, 3, 15). Dotychczas opisano w piśmienictwie 168 przypadków tej choroby (5). Obecnie rozpoznawane są następujące odmiany zespołu PC: 1) PC I zespół Jadassohna-Lewandowskiego, spowodowany mutacją keratyn K6a i K16. Objawia się jak wszystkie typy zespołu – dystrofią paznokci dłoni i stóp. Zmiany oczne i patologie w obrębie OUN są rzadko opisywane (14), 2) PC II zespół Jacksona-Lawlera, zależy od mutacji w obrębie keratyn K6b i K17, cechuje się zmianami w obrębie skóry, takimi jak steatocystoma, torbiele naskórkowe, pęcherze, nadmierne pocenie stóp i dłoni, a także zębami noworodkowymi (14, 16), 3) PC III zespół Schafera-Brunauera, cechuje się występowaniem objawów ocznych – dyskeratozą rogówki i zaćmą, 4) PC IV zespół Tidmana-WellsaMacDonalda, w którym oprócz zmian w obrębie skóry i paznokci występuje skrobiawica plamkowa, 5) Zespół Habera-Rosea, jako jedyny dziedziczony autosomalnie recesywnie, z charakterystycznymi objawami w postaci pęcherzy na skórze obok innych wyżej wymienionych zmian w obrębie błon śluzowych, skóry i paznokci (10, 13). PC objawia się zmianami dystroficznymi paznokci, które są pogrubiałe, twarde i szponiaste, rogowaceniem dłoni i stóp oraz prze-

Zespół Jadassohna-Lewandowskiego

rzedzeniem włosów (3). Na skórze dłoni i stóp mogą występować pęcherze, pęknięcia i nadżerki w obrębie pogrubiałego naskórka. Opisywana jest nadmierna potliwość dłoni i stóp. Występują również zmiany w obrębie krtani (chrypka, zmiany o typie leukokeratozy na fałdach głosowych), zębów (zaburzenia rozwoju poszczególnych tkanek), oczu (patologie soczewki i rogówki) i uszu (zgrubienie błony bębenkowej prowadzące do głuchoty). Zmiany błony śluzowej jamy ustnej opisywane są jako białe, mleczne, ogniskowe zgrubienia błony śluzowej o typie leukokeratozy (przerosła odmiana rogowacenia białego), często współistniejące z wtórną infekcją grzybiczą drożdżakami. Charakterystyczne jest zapalenie kątów ust. Błonę śluzową pokrywać mogą zmiany o typie owrzodzeń. Język całkowicie lub częściowo pokrywają zmiany białe (3, 5, 6, 9, 11). Histologicznie zmiany w jamie ustnej mają cechy akantozy i hiperkeratozy z parakeratozą, bez tendencji do złośliwienia. W preparatach histopatologicznych nie stwierdzano cech morfologicznych zmian przednowotworowych ani też dyskeratozy (1). Często opisywane jest występowanie zębów noworodkowych i przedwczesne wyrzynanie zębów, które ze względu na współistniejącą kserostomię predysponowane są do próchnicy (5, 9, 11). Nie wszystkie wyżej wymienione objawy są obecne u każdego chorego. Dany pacjent może prezentować odrębny zestaw objawów, nawet w tej samej rodzinie, co jest przyczyną trudności w postawieniu ostatecznego rozpoznania (4, 9).

Opis przypadku 34-letnia głuchoniema pacjentka zgłosiła się 20 kwietnia 2005 r. do Ambulatorium Kliniki Chirurgii Czaszkowo Szczękowo Twarzowej, 49

A. Bednarczyk i in.

Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii AM w Warszawie z powodu trudności w wykonaniu uzupełnienia protetycznego spowodowanych zmianą na błonie śluzowej dziąsła. Chora nie znała języka migowego (naukę rozpoczęła lecz z powodu braku akceptacji w grupie społecznej została ona przerwana), komunikowała się czytając z ruchu warg i wydając nieartykułowane dźwięki. Chorej towarzyszyła rodzina. W wywiadzie przeprowadzonym z rodziną ustalono, że chora jest głucha od około 3-4 roku życia. Utrata słuchu następowała stopniowo. W tym czasie obserwowano znacznego stopnia przerzedzenie włosów. Zmiany paznokci dłoni i stóp występowały od pierwszych lat życia chorej. Chora nie była operowana a także nie przyjmowała przewlekle żadnych leków. Według przedstawionej przez chorą dokumentacji medycznej z lat 1993-95 zmiany na błonie śluzowej dziąsła były rozpoznane jako leukoplakia i wieloetapowo usuwane krioaplikacją. Należy dodać, że na większość pytań dotyczących chorej rodzina nie potrafiła udzielić precyzyjnych odpowiedzi. W badaniu klinicznym stwierdzono dobry stan ogólny chorej. Budowa ciała prawidłowa. W obrębie skóry stwierdzono znaczne przerzedzenie włosów (ryc. 1) oraz dystroficzne, przebarwione, pogrubiałe i szponiaste paznokcie rąk i stóp (ryc. 2, ryc. 3). W obydwu kątach ust były widoczne pęknięcia błony śluzowej. W jamie ustnej, w obrębie błony śluzowej, stwierdzono ogniskowe zmiany białe zlokalizowane w obrębie dziąsła dolnego, w okolicy pomiędzy kłami dolnymi, w bezzębnym odcinku żuchwy oraz w obrębie błony śluzowej wargi dolnej, do granicy z czerwienią wargową (ryc. 4). Pozostała błona śluzowa jamy ustnej była gładka, różowa, cienka, sucha, bez nalotów i innych zmian patologicznych. Z ujść ślinianek, po około 1 mi50

Czas. Stomatol.,

Ryc. 1. Widok głowy – przerzedzenie włosów.

Ryc. 2. Widok paznokci u rąk – zmiany dystroficzne, pogrubienie płytki paznokci.

Ryc. 3. Widok paznokci u nóg – zmiany dystroficzne, pogrubienie płytki paznokci.

2007, LX, 1

Ryc. 4. Zmiana o typie leukokeratozy na dolnym dziąśle.

nucie oglądania, zaobserwowano bardzo skąpy wypływ śliny surowiczej. Język o spłaszczonych brodawkach nitkowatych, bez nalotów, przebarwień i innych zmian patologicznych. Uzębienie resztkowe o znacznym zaawansowaniu próchnicy. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono innych patologii w obrębie szyi, klatki piersiowej i brzucha. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy w zakresie morfologii krwi, koagulogramu, jonogramu, lipidogramu, poziomu enzymów wątrobowych, kreatyniny w surowicy, glukozy w surowicy. W rentgenogramie klatki piersiowej nie stwierdzono patologii. Po przygotowaniu chorej wykonano w znieczuleniu miejscowym biopsję zmiany białej błony śluzowej jamy ustnej. Następnie zmienioną patologicznie błonę śluzową jamy ustnej odparowano laserem CO2 o mocy 6 W. W wyniku badania histopatologicznego zmianę określono jako brodawczak błony śluzowej. W badaniu kontrolnym po 4 tygodniach stwierdzono wznowę zmiany o pełnej symptomatologii klinicznej. Chorą konsultowano okulistycznie, nie stwierdzono zmian chorobowych w obrębie soczewek i rogówek. Konsultacja laryngologiczna potwierdzi-

Zespół Jadassohna-Lewandowskiego

ła nadmierne pogrubienie błony bębenkowej. Rozpoczęto badania przygotowujące chorą do rehabilitacji narządu słuchu. Chora po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego została objęta leczeniem w Klinice Dermatologii. W październiku 2005 rozpoczęto leczenie paliatywne (8). Wdrożono systemowe leczenie retinoidem aby złagodzić objawy śluzówkowe. Podano preparat Neotigason w dawce 40 mg/dobę z równoczesnym zastosowaniem antykoncepcji doustnej ze względu na silnie teratogenne działanie leku. W czasie wizyty kontrolnej po 3 miesiącach leczenia zaobserwowano całkowite cofnięcie się zmian białych w jamie ustnej. Chora nie zgłosiła się na kolejną wizytę kontrolną wyznaczoną po upływie kolejnych 3 miesięcy i przerwała leczenie Neotigasonem. Po 5 miesiącach stwierdzono powtórne pojawienie się zmian w obrębie jamy ustnej. W badaniu klinicznym we wrześniu 2006 r. stwierdzono zmiany białe w obrębie czerwieni i błony śluzowej wargi dolnej, dziąsła dolnego pomiędzy kłami, dna jamy ustnej w odcinku przednim, a także ogniskowe zmleczenia błony śluzowej podniebienia i policzków. Było to podstawą do podjęcia decyzji o powtórnym pobraniu biop-

Ryc. 5. Obraz histologiczny zmian białych w jamie ustnej w zespole Jadassohna Lewandowskiego.

51

A. Bednarczyk i in.

sji ze zmiany w jamie ustnej. W znieczuleniu miejscowym ponownie pobrano materiał do badania histopatologicznego. Wynik badania: fragment błony śluzowej w stanie nasilonego przewlekłego zapalenia pokryty znacznie akantotycznie i brodawkowato rozrośniętym nabłonkiem paraepidermoidalnym z cechami rogowacenia (ryc. 5). Ze względu na liczne doniesienia w piśmiennictwie o współistniejącej ze zmianami w jamie ustnej drożdżycy i obrazem zmian w jamie ustnej sugerującym komponentę zapalną pobrano materiał do badania mykologicznego (8, 11, 12). Wynik badania: Candida albicans. Zastosowano leczenie Flumyconem. Chora pozostaje pod opieką wielospecjalistyczną.

Omówienie Rzadkość występowania zespołu powoduje brak doświadczeń w zakresie terapii chorych. Zmienny obraz błony śluzowej jamy ustnej, powstawanie egzofitycznych, pofałdowanych, białych zmian, z cechami rogowacenia, krwawiących przy dotyku, z owrzodzeniami, sugeruje transformację nowotworową, co nie znalazło do tej pory potwierdzenia w obrazie histologicznym. W piśmiennictwie nie znaleziono opisu przypadku, w którym w przebiegu choroby rozpoznano jakikolwiek nowotwór złośliwy w obrębie skóry lub błony śluzowej. Leczenie doustne retinoidami ma działanie objawowe. Nie usuwa przyczyny manifestujących się objawów zespołu. Odstawienie leczenia systemowego lub zmiany dawek leczenia na mniejsze od 0,5 mg/kg mc/dobę powoduje nawrót zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (7, 8, 12). Sceptyczny jest też nasz stosunek do podawania leków doustnych długoterminowo. 52

Czas. Stomatol.,

Podsumowanie Problematyczne pozostaje wykonanie uzupełnienia protetycznego utraconego uzębienia, ze względu na dynamikę zmian w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i brak współpracy z chorą. Pacjentka wymaga stałych systematycznych obserwacji zmian błony śluzowej jamy ustnej i oceny wpływu leczenia retinoidami.

Piśmiennictwo 1. Anneroth G., Isacsson G., Lagerholm B., Lindvall A-M., Thyresson N.: Pachyonychia congenita. A clinical, histological and microradiographic study with special reference to oral manifestations. Acta Derm. Venereol., 1975, 55, 5, 387-394. – 2. Bauscher S.: The Jadassohn-Lewandowsky Syndrome. Hautarzt, 1973, 24, 10, 439-441. – 3. Billroth T. H.: Onychogryposis. Arch. Klin. Chir., 1860, 67, 619. -4. Elston D. M.: What is Your diagnosis ? Pachyonychia congenita. Cutis, 2003, 72, 2, 143-144. – 5. Feinstein A., Friedman J.: Pachyonychia congenita. J. Am. Acad. Dermatol., 1988, 19, 4, 705-711. – 6. Gorlin R. J., Chaudhry A. P.: Oral Lesions Accompanying Pachyonychia Congenita. Oral Surg., Oral med., Oral Pathol., 1958, 5, 539-544. – 7. Hoting E., Wassilew S. W.: Systemic Retinoid therapy pachyonychia congenita with Etretinate. Hautartz, 1985, 36, 526-528. – 8. Kaspar R. L.: Challenges in developing therapies for rare diseases including pachyonychia congenita. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc., 2005, 10, 1, 62-66. – 9. Leachman S. A., Kaspar L. R.: Clinical and pathological features of pachyonychia congenita. J Investig Dermatol. Symp. Proc., 2005, 10, 1, 3-17. – 10. Lewin A. S., Glazer P. M., Milestone L. M.: Gene therapy for autosomal dominant disorders of keratin. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc., 2005, 10, 1, 47-61. 11. Maser E. D.: Oral manifestations of pachyonychia congenital. Report of a case. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1977, 43, 3, 373-378. – 12. Milestone L. M., Flecman P., Leachman

2007, LX, 1

S. A.: Treatment of Pachyonychia congenita. J. Investig Dermatol. Symp. Proc., 2005, 10, 1, 18-20. – 13. Smith F. J., Liao H., Cassidy A. J.: The genetic basis of pachyonychia congenita. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc., 2005, 10, 1, 21-30. – 14. Strober B. E.: Pachyonychia congenita, type II. Dermatol. Online J.: 2003, 9, 4, 12. – 15. Su D., Chun S.: Pachyonychia congenita: A Clinical study of 2 Cases and Review of the Literature. Pediatr Dermatol., 1990, 7, 1, 33-38.

Zespół Jadassohna-Lewandowskiego

– 16. Tuk-Woo L., Jong-Hyun P., Nack-In K.: Case of pachyonychia congenita with oral leukoplakia and Steatocystoma multiplex. J. Dermatol., 1999, 26, 677-681. Otrzymano: dnia 6.XI.2006 r. Adres autorów: 02-005 Warszawa ul. Lindleya 4. e-mail: [email protected] Tel.: 022 502 17 97 Fax: 022 502 21 33

53