3.1.3. ¯YWIENIE W CHOROBIE WRZODOWEJ ¯O£¥DKA I DWUNASTNICY (MORBUS ULCEROSUS VENTRICULI ET DUODENI) Przyczyny choroby Istot¹ choroby jest tworzenie siê ubytków w b³onie luzowej ¿o³¹dka lub dwunastnicy. Ubytki mog¹ dotyczyæ tak¿e g³êbszych warstw, czasem dr¹¿¹ do w¹troby i trzustki. Lokalizuj¹ siê najczêciej w okolicy odwiernika ¿o³¹dka lub w opuszce dwunastnicy. Jak wynika z badañ, 75% wrzodów ¿o³¹dka i 95% wrzodów dwunastnicy jest spowodowanych przez bakterie Helicobacter pylori. Spiraln¹ bakteriê Helicobacter pylori wyizolowali i opisali w 1983 roku australijscy naukowcy Robin Warren i Barry Marshal. Bakteria ta towarzyszy wrzodowi ¿o³¹dka i dwunastnicy, zapaleniu b³ony luzowej ¿o³¹dka, odgrywa rolê w patogenezie raka ¿o³¹dka. Wykrywana jest tak¿e u zdrowych osób. Do zaka¿enia czêsto dochodzi w dzieciñstwie i infekcja nieleczona mo¿e trwaæ przez ca³e ¿ycie. G³ównym ród³em zaka¿enia s¹ wydzieliny i wydaliny z przewodu pokarmowego. l l
siê.
Zaka¿eniu sprzyjaj¹: niski poziom higieny, trudne warunki bytowe. Wiêkszy odsetek osób zaka¿onych odnotowuje siê w krajach rozwijaj¹cych
Helicobacter pylori pocz¹tkowo zagnie¿d¿a siê w czêci odwiernikowej ¿o³¹dka pod warstw¹ luzu, po pewnym czasie migruje do dwunastnicy i wy¿szych partii ¿o³¹dka. Bakteria ta adaptuje siê do kwanego rodowiska, uwalnia ró¿ne enzymy, m.in. ureazê, która rozk³ada mocznik (sk³adnik p³ynów ustrojowych) na amoniak i dwutlenek wêgla. Jony amonowe stwarzaj¹ wokó³ bakterii rodowisko alkaliczne, umo¿liwiaj¹c im prze¿ycie i rozmna¿anie. Szczepy bakteryjne wytwarzaj¹ ró¿ne czynniki wywo³uj¹ce stan zapalny ¿o³¹dka, w wyniku którego powstaj¹ owrzodzenia. Zaka¿enie Helicobacter pylori narusza ochronn¹ barierê b³ony luzowej, prowadzi do zwiêkszonego wydzielania kwasu solnego. Znane s¹ ró¿ne metody wykrycia infekcji Helicobacter pylori. Do najbardziej rozpowszechnionych nale¿y test ureazowy, polegaj¹cy na zmianie zabarwienia kr¹¿ka diagnostycznego z ¿ó³tego na czerwony pod wp³ywem jonów amonowych uwalnianych z mocznika rozk³adanego przez ureazê bakteryjn¹. Do wa¿nych metod wykrycia infekcji zalicza siê badanie histologiczne. Materia³ do badania pobierany jest metod¹ gastroskopii. S¹ te¿ wykonywane testy krwi na antycia³a i testy moczu. W leczeniu infekcji Helicobacter pylori stosuje siê antybiotyki, leki hamuj¹ce wydzielanie ¿o³¹dkowe i os³aniaj¹ce b³onê luzow¹. Do powstania choroby wrzodowej usposabiaj¹ tak¿e d³ugotrwa³e napiêcia nerwowe, palenie papierosów, nadu¿ywanie alkoholu, b³êdy dietetyczne, nieregularnie spo¿ywane posi³ki, predyspozycje rodzinne. Czynniki te wp³ywaj¹ na zwiêkszone wydzielanie soku ¿o³¹dkowego.
344
Objawy Choroba mo¿e nie dawaæ dolegliwoci albo charakteryzuje siê bólem w nadbrzuszu pojawiaj¹cym siê okresowo, g³ównie wiosn¹ i jesieni¹. Bóle te trwaj¹ zazwyczaj wiele tygodni, nasilaj¹ siê w pó³ godziny po spo¿yciu posi³ku w przypadku wrzodu ¿o³¹dka i do 23 godzin po jedzeniu w przypadku wrzodu dwunastnicy. W chorobie wrzodowej dwunastnicy charakterystyczne s¹ bóle g³odowe w nocy i na czczo. Ból ten umiejscawia siê nieco na prawo od pêpka. W okresie pomiêdzy bólami chorym mo¿e tak¿e dokuczaæ pieczenie i palenie w nadbrzuszu, zgaga, puste odbijanie, nudnoci, wymioty, zaparcie stolca. Chorobê rozpoznaje siê badaniem rentgenowskim lub endoskopowo (to drugie czêciej wykonywane). Zalecenia ¿ywieniowe Obecnie w leczeniu choroby wrzodowej przywi¹zuje siê wiêksz¹ wagê do leczenia farmakologicznego. Dieta w chorobie wrzodowej powinna byæ pe³nowartociowa z odpowiedni¹ iloci¹ bia³ka, t³uszczów, wêglowodanów, witamin i soli mineralnych, zgodnie z przyjêtymi normami dla ludzi zdrowych. Zalecenia ¿ywieniowe powinny byæ ustalone indywidualnie dla ka¿dego chorego. Z diety nale¿y wykluczyæ pokarmy, które nasilaj¹ dolegliwoci, powoduj¹ bóle brzucha, wzdêcia, odbijania, zgagê. W okresie zaostrzenia choroby wykluczeniu z diety podlegaj¹ pokarmy ciê¿ko strawne, wzdymaj¹ce, d³ugo zalegaj¹ce w ¿o³¹dku. Warzywa i owoce zaleca siê w postaci gotowanych przecierów i rozcieñczonych soków. W czasie remisji choroby produkty te mo¿na podawaæ surowe w postaci rozdrobnionej. Posi³ki nale¿y spo¿ywaæ co 34 godziny, nie czêciej ni¿ 5 w ci¹gu dnia. Kolacjê lekko strawn¹ powinno siê spo¿yæ przed snem, aby unikn¹æ bóli nocnych. Czêste podawanie pokarmów, obfite posi³ki, du¿a iloæ b³onnika w diecie wzmagaj¹ wydzielanie ¿o³¹dkowe. W czasie przyjmowania leków z bizmutem niewskazane jest mleko i jego przetwory, poniewa¿ bizmut po po³¹czeniu z bia³kiem mleka traci w³aciwoci lecznicze. W chorobie wrzodowej stosowana jest dieta ³atwo strawna z ograniczeniem substancji pobudzaj¹cych wydzielanie soku ¿o³¹dkowego, która zosta³a szczegó³owo opracowana w czêci drugiej tej ksi¹¿ki. W leczeniu choroby wrzodowej istotne znaczenie ma spo¿ywanie posi³ków bez popiechu i zdenerwowania, w dobrej atmosferze, o sta³ych porach. Wskazane jest zarzucenie palenia papierosów. Przyk³ad diety ³atwo strawnej bez mleka stosowanej w czasie podawania leków z bizmutem I niadanie
herbata bu³ka pszenna z mas³em jajecznica na parze jab³ko pieczone przecier
345
II niadanie Obiad
Podwieczorek Kolacja
bu³ka z mas³em powid³a zupa koperkowa z grysikiem pulpet cielêcy marchewka purée ziemniaki purée kompot przetarty z owoców jagodowych kisiel owocowy kawa zbo¿owa pieczywo pszenne z mas³em polêdwica drobiowa drobno starta sa³atka z w³oszczyzny lub pomidor bez skórki
¯ywienie dietetyczne w powik³aniach choroby wrzodowej W przebiegu choroby mo¿e dojæ do gronych powik³añ, takich jak: l Pêkniêcie wrzodu oraz przebicie do jamy otrzewnej i wtórne zapalenie otrzewnej. Chory natychmiast musi byæ operowany. l Wrzód mo¿e dr¹¿yæ do w¹troby lub trzustki. l Krwotok objawiaj¹cy siê fusowatymi wymiotami, smolistymi stolcami, pogarsza sk³ad krwi. Choremu przez 12 doby podaje siê ma³ymi porcjami zimne napoje: s³ab¹ herbatê, mleko, lód. Nastêpnie przechodzi siê do ¿ywienia jak w chorobie wrzodowej, stopniowo dietê rozszerzaj¹c. l Zwê¿enie odwiernika jest powik³aniem wrzodów ¿o³¹dka. Objawia siê czêstymi odwadniaj¹cymi wymiotami, które prowadz¹ do zaburzeñ elektrolitowych. Z powodu wolnego opró¿niania ¿o³¹dka liczbê posi³ków i ich objêtoæ nale¿y zmniejszyæ do 34 na dobê. Posi³ki powinny byæ pe³nowartociowe. W przypadku wymiotów chory musi otrzymaæ odpowiedni¹ iloæ p³ynów (dobór p³ynów tak jak w chorobie wrzodowej). l Rak ¿o³¹dka wskazane leczenie chirurgiczne (dieta jak po zabiegach chirurgicznych). 3.1.4. ¯YWIENIE W CHOROBACH JELITA CIENKIEGO I GRUBEGO W chorobach jelit dieta odgrywa bardzo wa¿n¹ rolê. Dobór produktów i potraw w diecie zale¿y od jednostki chorobowej, typowych objawów (biegunka, zaparcie), stanu chorego, chorób wspó³istniej¹cych. Podczas planowania diety wykorzystuje siê ró¿ne dzia³anie pokarmów na perystaltykê jelit. 1. Do pokarmów pobudzaj¹cych perystaltykê jelit zalicza siê: l produkty wysokoresztkowe bogate w b³onnik nierozpuszczalny (pieczywo razowe, grube kasze, otrêby, w mniejszych ilociach warzywa i owoce), l pokarmy wywo³uj¹ce procesy fermentacyjne w jelitach (miód, s³odycze galaretkowate z sorbitolem, cukier mleczny, syropy owocowe, soki: jab³ko-
346
l l l l l l
wy, winogronowy, gruszkowy, bogate we fruktozê i sorbitol, d¿emy, liwki suszone), fermentowane przetwory z mleka, wie¿y kefir, zsiad³e mleko, wody mineralne gazowane, kwane owoce i warzywa (bogate w kwasy organiczne) oraz buraki æwik³owe, papryka, napoje i dania zimne, s³one, mocno przyprawione, t³uszcze, kawê prawdziw¹.
2. Do pokarmów os³abiaj¹cych perystaltykê jelit nale¿¹: l napoje garbnikowe, ci¹gaj¹ce napar z suszonych czarnych jagód, mocna gorzka herbata, kakao na wodzie, wino czerwone wytrawne, l napoje gor¹ce, l m¹ka ziemniaczana kisiel, ry¿, ¿elatyna, l warzywa i owoce bogate w b³onnik rozpuszczalny pektyny (marchew, dynia, banan, jab³ko tarte), l suche po¿ywienie. Zasady diety w chorobach jelit Dieta powinna byæ ³atwo strawna, niskoresztkowa (z wyj¹tkiem zaparæ atonicznych). ród³em bia³ka w diecie s¹ chude miêsa z ma³¹ iloci¹ tkanki ³¹cznej: cielêcina, królik, drób m³ody oraz jaja na miêkko, jogurt, kefir, wie¿y twaro¿ek. Z t³uszczów wskazane s¹: mas³o, mietanka, oleje. Wêglowodanów dostarczaj¹ produkty zbo¿owe: bia³a m¹ka, drobne kasze, pieczywo pszenne jasne, sucharki. Warzywa zaleca siê m³ode, niskoresztkowe, w postaci gotowanej, rozdrobnionej. Ziemniaki podaje siê w postaci purée. Dieta ma zapewniæ dostateczn¹ iloæ energii i pokryæ zapotrzebowanie na wszystkie niezbêdne sk³adniki pokarmowe. Jest to bardzo wa¿ne, gdy¿ choroby jelit trwaj¹ d³ugo i nale¿¹ do chorób wyniszczaj¹cych organizm. W przypadku towarzysz¹cych rozwolnieñ wskazane s¹ produkty zmniejszaj¹ce perystaltykê jelit. Produkty daj¹ce objawy nietolerancji nale¿y z diety wykluczyæ. Chorzy z dolegliwociami jelitowymi cierpi¹ na brak ³aknienia, dlatego posi³ki powinny byæ szczególnie smaczne i atrakcyjnie zestawione, regularnie spo¿ywane, w dobrej atmosferze. Zabrania siê ostrych przypraw, alkoholu, kawy prawdziwej. Bezwzglêdnie powinno siê zaniechaæ palenia tytoniu. V ¯ywienie w ostrym nie¿ycie jelit (enterocolitis acuta) Przyczyny Ostre zapalenie b³ony luzowej jelit spowodowane jest zaka¿eniem bakteryjnym b¹d wirusowym. Najczêstsz¹ przyczyn¹ choroby s¹: zaka¿enia pokarmowe (np. salmonell¹), wystêpuj¹ce zw³aszcza w okresie upa³ów.
347
Objawy Pojawiaj¹ siê kilka lub kilkanacie godzin od chwili zaka¿enia. W l¿ejszych przypadkach wystêpuj¹ bóle brzucha o charakterze kurczowym z parciem na stolec. Stolce s¹ p³ynne lub pó³p³ynne z domieszk¹ luzu, krwi. W stanach ciê¿kich pojawia siê silna biegunka prowadz¹ca do odwodnienia, ucieczki sodu i potasu. Wystêpuje wysoka temperatura, os³abienie, dreszcze, bóle g³owy. Wypró¿nienia obfite, wodniste i koloru zielonkawego wskazuj¹ na zapalenie jelita cienkiego, a z domieszk¹ luzu na zapalenie jelita grubego. Zalecenia ¿ywieniowe W ostrym nie¿ycie jelit dieta jest zbli¿ona do diety stosowanej w ostrym nie¿ycie ¿o³¹dka. Przez 12 doby stosuje siê g³odówkê, w czasie której podaje siê od 1,5 do 2 litrów/dobê p³ynów obojêtnych, os³aniaj¹cych, garbnikowych i jeli chory toleruje rozcieñczonych soków bez rodków konserwuj¹cych, bez cukru. Po g³odówce wprowadza siê kleiki na wodzie, sucharki, bu³kê czerstw¹ i wy¿ej wymienione p³yny. Po ust¹pieniu objawów chorobowych dietê poszerza siê stopniowo, dochodz¹c do diety ³atwo strawnej (patrz ¯ywienie w ostrym nie¿ycie ¿o³¹dka). V ¯ywienie w przewlek³ym nie¿ycie jelit (enterocolitis chronica) Przewlek³e zapalenie jelit towarzyszy ró¿nym chorobom ogólnoustrojowym, jak: niedokwany nie¿yt ¿o³¹dka, zespó³ z³ego wch³aniania, zakane choroby jelit (dur brzuszny, czerwonka, grulica), stany poresekcyjne jelit, choroby paso¿ytnicze, niewydolnoæ trzustki, niewydolnoæ w¹troby, nietolerancje pokarmowe i alergie, nadczynnoæ tarczycy, niedoczynnoæ kory nadnerczy, cukrzyca, biegunki psychogenne i inne. Objawy Objawem przewlek³ego nie¿ytu jelit jest biegunka przewlek³a, czasem wzdêcia. Nawracaj¹ce obfite, pieniste, zielonkawe wypró¿nienia pochodz¹ce z jelita cienkiego wskazuj¹ na przewagê procesów fermentacyjnych. Cuchn¹ce, luzowe z rop¹, krwi¹ wskazuj¹ na przewagê procesów gnilnych i stan zapalny jelita grubego. Zalecenia ¿ywieniowe Bardzo wa¿ne jest nawadnianie organizmu. Iloæ podawanych p³ynów zale¿y od nasilenia biegunki, jest to najczêciej 15002000 ml/dobê. Zalecane s¹ p³yny obojêtne, os³aniaj¹ce, garbnikowe i rozcieñczone soki warzywne, jeli nie nasilaj¹ objawów chorobowych (patrz ¯ywienie w ostrym nie¿ycie jelit). Biegunka przewlek³a prowadzi do wyniszczenia organizmu, dlatego dieta powinna byæ bogatobia³kowa, z odpowiedni¹ iloci¹ energii, witamin i sk³adników mineralnych. Ograniczyæ natomiast nale¿y t³uszcze, które u³atwiaj¹ prze-
348
suwanie mas ka³owych oraz produkty zawieraj¹ce wêglowodany rafinowane. S¹ to: cukier, s³odycze, d¿emy wysokos³odzone, syropy, soki owocowe s³odzone. Produkty te, jak równie¿ miód, sorbitol nasilaj¹ procesy fermentacyjne w jelitach, wzmagaj¹c biegunkê. Ograniczeniu podlegaj¹ tak¿e produkty wysokoresztkowe (grube kasze, pieczywo razowe, surówki), zawieraj¹ce b³onnik pokarmowy nierozpuszczalny w wodzie oraz kawa naturalna, wody gazowane, napoje i dania zimne, ostro przyprawione, kwane owoce. Zaleca siê pokarmy o dzia³aniu zapieraj¹cym: ry¿, m¹kê ziemniaczan¹, galaretkê, warzywa i owoce bogate w garbniki i pektyny (suszone czarne jagody, jab³ka, banany, marchew, dynia). Potrawy powinny byæ rozdrobnione, nale¿y je sporz¹dzaæ metod¹ gotowania. l l l l
Uwaga! Aby okreliæ prawid³ow¹ zasadê diety, nale¿y wzi¹æ pod uwagê: przyczynê i charakter biegunki (np. fermentacyjna, gnilna), stopieñ niedo¿ywienia, stopieñ wydolnoci w¹troby i trzustki (iloæ wytwarzanej ¿ó³ci, iloæ enzymów trawiennych), mo¿liwoæ wtórnej alergizacji przy zwiêkszonej przepuszczalnoci b³ony luzowej jelita.
W przypadku nietolerancji laktozy z diety wyklucza siê mleko s³odkie, nieraz zachodzi koniecznoæ wykluczenia nawet jego przetworów: jogurtu, kefiru, serów. W przypadku uczulenia na bia³ko mleka eliminuje siê z diety ca³kowicie mleko i jego przetwory, zastêpuj¹c je preparatami przemys³owymi (patrz Mieszanki mlekozastêpcze) i homogenatami miêsnymi. W niewydolnoci w¹troby ogranicza siê bia³ko. W zespole z³ego wch³aniania wyklucza siê bia³ko zbó¿ (gluten). Niekiedy zachodzi potrzeba w³¹czenia czêciowego, a nawet ca³kowitego ¿ywienia pozajelitowego. Przyk³ad diety w biegunce fermentacyjnej (diarrhoea fermentativa)
Biegunka fermentacyjna wywo³ana jest przez procesy fermentacyjne wêglowodanów zachodz¹ce w jelitach. W biegunce fermentacyjnej stosowana jest dieta ³atwo strawna, uboga w t³uszcz, niskoresztkowa, bogata w bia³ko, niezawieraj¹ca jedno- i dwucukrów, z ograniczeniem pieczywa i ziemniaków. 12 doba
P³yny w iloci 15002000 ml/dobê gorzka herbata, napar z miêty, z rumianku, napar z suszonych czarnych jagód, kakao na wodzie, woda z winem czerwonym wytrawnym, woda przegotowana, ewentualnie p³yny wieloelektrolitowe: Gastrolit, DPN, Oralpedon
23 doba I niadanie
Dieta z ograniczeniem wêglowodanów herbata z mlekiem (350 ml) bez cukru bu³ka czerstwa (50 g) pasta z szynki napój marchwiowy (250 ml) bez cukru sucharek (50 g) twaro¿ek chudy rosó³ z lanymi kluskami (300 ml) cielêcina mielona z warzywami
II niadanie Obiad
349
sos koperkowy (100 ml) ry¿ napar z suszonych czarnych jagód (250 ml) bez cukru Podwieczorek
kisiel kakaowy (200 ml)
Kolacja
omlet z marchewk¹ herbata z wytrawnym winem czerwonym bez cukru (300 ml)
Po ust¹pieniu biegunki stopniowo zwiêksza siê iloæ wêglowodanów skrobiowych. Przyk³ad diety w biegunce gnilnej (diarrhoea putrefaciens)
Biegunka gnilna powstaje wskutek niedostatecznego wch³aniania bia³ek, które dostaj¹ siê do k¹tnicy i ulegaj¹ gniciu (stolce s¹ zasadowe). Wystêpuje w chorobach trzustki i po resekcji ¿o³¹dka. W biegunce gnilnej stosowana jest dieta ³atwo strawna wêglowodanowa z wykluczeniem produktów bia³kowych (miêsa, drobiu, sera), z ograniczeniem t³uszczu, b³onnika i cukru. 12 doba
P³yny (jak wy¿ej)
23 doba I niadanie
Dieta z ograniczeniem bia³ka makaron nitki na rozcieñczonym mleku (300 ml, jeli nie wystêpuje nietolerancja mleka) bu³ka pszenna z mas³em herbata gorzka (250 ml) jab³ko tarte
II niadanie
napój marchwiowy (300 ml) bu³ka czerstwa z marmolad¹ z dyni
Obiad
zupa jarzynowa przecierana z ziemniakami (450 ml) ry¿ na sypko z jab³kami kakao na wodzie (250 ml)
Podwieczorek
galaretka bananowa (150 ml) sucharek
Kolacja
kluski biszkoptowe z mas³em napar z suszonych czarnych jagód (300 ml)
Po ust¹pieniu biegunki stopniowo zwiêksza siê iloæ bia³ka w diecie. V ¯ywienie w zaparciu nawykowym (obstipatio habitualis) Zaparciem nawykowym nazywamy czynnociowe, d³ugotrwa³e zatrzymywanie stolca w wyniku s³abych ruchów perystaltycznych jelita grubego albo na skutek nadmiernego skurczu jego warstwy miêniowej. l l l
Zaparcie nawykowe mo¿e wystêpowaæ w 3 postaciach: hipokinetycznej z atoni¹ jelita grubego, dyskinetycznej (kurczowej), ze stanami spastycznymi jelita grubego, mieszanej, czyli postaci atoniczno-kurczowej.
350
Przyczyny Przyczyn¹ zaparcia atonicznego jest zwolnienie perystaltyki jelit, w wyniku czego dochodzi do nadmiernego wch³aniania wody w jelicie grubym i zagêszczenia mas ka³owych. Masy ka³owe staj¹ siê zbite, twarde, defekacja wystêpuje rzadziej ni¿ raz na 2 dni i jest bolesna. Stolec oddawany jest w postaci suchych wa³ków. W zaparciu kurczowym, spastycznym jelito zaciska siê wokó³ mas ka³owych, doprowadzaj¹c czasem do stanów zapalnych b³ony luzowej. Ka³ jest oddawany w postaci ma³ych grudek lub cienkiego o³ówka. Z powodu stanów zapalnych zaparcie mo¿e wystêpowaæ naprzemiennie z wolnymi stolcami. Do zaparcia usposabiaj¹: l nieregularne od¿ywianie, l ma³o urozmaicony sk³ad pokarmów dieta ubogoresztkowa, l siedz¹cy tryb ¿ycia, l ¿ylaki odbytu, l nadu¿ywanie rodków przeczyszczaj¹cych, l leki pora¿aj¹ce lub zwalniaj¹ce perystaltykê jelit, l zatrucia o³owiem, wywo³uj¹ce stany spastyczne jelit, l niektóre choroby, np. niedoczynnoæ tarczycy, nadczynnoæ przytarczyc, choroba Hirschsprunga, dolichocolon. Objawami przetrzymywania mas ka³owych s¹: brak ³aknienia, bóle g³owy, nudnoci, niepokój, têpe bóle w jamie brzusznej, wzdêcia, niesmak w ustach. Zalecenia ¿ywieniowe w zaparciu atonicznym W zaparciu nawykowym typu atonicznego stosuje siê dietê bogatoresztkow¹ bez wiêkszych ograniczeñ. Dieta ta zosta³a szczegó³owo omówiona w czêci drugiej tej ksi¹¿ki. Zalecenia ¿ywieniowe w zaparciu spastycznym W zaparciach spastycznych, kiedy dochodzi do stanów zapalnych jelit, obowi¹zuje dieta ³atwo strawna. Ograniczyæ nale¿y pokarmy dra¿ni¹ce przewód pokarmowy zarówno mechanicznie, jak i chemicznie oraz termicznie. B³onnik podaje siê w postaci warzyw i owoców gotowanych (rozdrobnionych). Zaleca siê produkty wzmagaj¹ce procesy fermentacyjne w jelitach, np. cukier buraczany, cukier mleczny, woda z miodem o temperaturze pokojowej, soki owocowe, warzywne, zsiad³e mleko, jogurt, kefir, wody mineralne. Korzystne dzia³anie maj¹ namoczone suszone liwki oraz t³uszcze podane na czczo. T³uszcze, takie jak: mas³o, olej, oliwa, daj¹ lepszy polizg treci pokarmowej w jelitach. Ograniczeniu podlega bia³ko zwierzêce pochodz¹ce z miês bogatych w tkankê ³¹czn¹, poniewa¿ wzmaga skurcze jelit. G³ównym ród³em bia³ka powinny byæ produkty nabia³owe i rolinne. Z diety nale¿y wykluczyæ: pieczywo razowe, grube kasze, warzywa i owoce wzdymaj¹ce (nasiona rolin str¹czkowych, warzywa kapustne, cebulowe, ogórki, czerenie), niedojrza³e owoce ze skórk¹, sery dojrzewaj¹ce, potrawy sma¿one, pieczone, ostro przyprawione. Pokarmy zaleca siê o temperaturze umiarkowanej.
351
Przyk³ad diety w zaparciu spastycznym Na czczo I niadanie II niadanie Obiad
Podwieczorek Kolacja
napój z soku owocowego i wody mineralnej z miodem lub 8 namoczonych suszonych liwek herbata z mlekiem pieczywo pszenne z mas³em i twaro¿kiem bu³ka z mas³em sa³atka jarzynowa herbata zio³owa sok owocowo-warzywny (przed posi³kiem) botwinka z ziemniakami makaron nitki z miêsem kompot z jab³ek mus owocowy 1 ³y¿eczka siemienia lnianego (popijaj¹c wod¹) kasza krakowska z gotowanymi warzywami kefir
V ¯ywienie we wrzodziej¹cym zapaleniu jelita grubego (colitis ulcerosa) Choroba polega na zaczerwienieniu i rozpulchnieniu b³ony luzowej jelita grubego, w której wystêpuj¹ krwawi¹ce ubytki. Ubytki te obejmuj¹ nie tylko b³onê luzow¹ jelita, lecz tak¿e b³onê podluzow¹, a czasem i miêniow¹. Przyczyny Etiologia choroby nie jest do koñca poznana. Uwa¿a siê, ¿e jest to alergiczny odczyn organizmu na nieswoisty alergen, np. bakteryjny. Wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego zaliczane jest do chorób psychosomatycznych, to znaczy, ¿e w istocie wyst¹pienia choroby znacz¹c¹ rolê odgrywa czynnik neurogenny. Wystêpuje u doros³ych i dzieci. Jak podaj¹ statystyki, liczba zachorowañ na wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego ci¹gle siê zwiêksza. Objawy Pocz¹tkowo objawy mog¹ mieæ charakter ³agodny. Chory ma nieco podwy¿szon¹ temperaturê cia³a, brak ³aknienia, luzowate stolce, zaczyna ubywaæ na wadze, pojawia siê niedokrwistoæ. Czêciej jednak choroba zaczyna siê objawami burzliwymi, jak: bóle w jamie brzusznej z parciem na stolec, biegunki luzowo-krwawe prowadz¹ce do du¿ej utraty p³ynów, elektrolitów, bia³ek, t³uszczu, krwi, temperatura cia³a jest podwy¿szona, wystêpuje os³abienie. Chorobê charakteryzuj¹ okresy remisji i nawroty. Zalecenia ¿ywieniowe ¯ywienie dietetyczne zale¿y od etapu choroby i jej przebiegu. W okresie ostrym czêsto stosuje siê leczenie ¿ywieniowe drog¹ pozajelitow¹ (do¿yln¹). Równo-
352
czenie drog¹ doustn¹ podaje siê zbilansowane bezresztkowe diety przemys³owe (elementarne, pó³elementarne) oparte na wolnych aminokwasach i krótko³añcuchowych peptydach lub hydrolizatach bia³ek, np. Vivonex, Survimed, Terapin (patrz Leczenie ¿ywieniowe). Po ust¹pieniu ostrych objawów rozpoczyna siê ¿ywienie produktami naturalnymi. Pocz¹tkowo podaje siê: s³ab¹ herbatê, napar z rumianku, miêty, s³aby rosó³, galaretkê z soku z czarnych jagód bez cukru, marchewkê purée, nastêpnie sucharki, bu³kê, ry¿, jaja na miêkko, miêso gotowane mielone (cielêce, z drobiu, z chudych ryb), ziemniaki purée. Gdy objawy chorobowe ust¹pi¹, wprowadza siê dietê ³atwo strawn¹, niskot³uszczow¹, z ograniczeniem b³onnika pokarmowego, ze zwiêkszon¹ iloci¹ bia³ka, energii z odpowiedni¹ iloci¹ witamin oraz sk³adników mineralnych (patrz Dieta ³atwo strawna z ograniczeniem t³uszczu). Zaleca siê 80120 g/dobê bia³ka, w tym ponad po³owa powinna pochodziæ z produktów zwierzêcych. T³uszcze, zw³aszcza zwierzêce o wysokim punkcie topnienia, s¹ le tolerowane przez chorych, dlatego nale¿y je ograniczyæ do 40 g/dobê. W niewielkiej iloci mo¿na podaæ mas³o, mietankê, oleje. Chorzy na ogó³ le toleruj¹ mleko. Mleko jest bardzo dobrym ród³em bia³ka i wapnia, dlatego powinno siê stopniowo wprowadzaæ przetwory mleczne: jogurt, kefir, sery twarogowe. Produkty te ze wzglêdu na ma³¹ zawartoæ laktozy s¹ lepiej tolerowane ni¿ mleko s³odkie. W razie nawrotu objawów nietolerancji (przelewania w jelitach, kruczenia, biegunka) produkty te nale¿y natychmiast z diety wykluczyæ. Warzywa podaje siê w postaci gotowanej rozdrobnionej albo w postaci soków. Nie wolno podawaæ surowych owoców, zaleca siê je w postaci gotowanych przecierów lub w postaci soku. Z diety nale¿y wykluczyæ potrawy t³uste, ciê¿ko strawne, wzdymaj¹ce, d³ugo zalegaj¹ce w ¿o³¹dku, ostro przyprawione, alkohol, kawê naturaln¹, mocn¹ herbatê, przetwory owocowe na cukrze i miodzie w wiêkszych ilociach. Aby nie obci¹¿aæ ¿o³¹dka, posi³ki spo¿ywa siê czêsto, w ma³ych objêtociach, 56 razy na dobê. Przeciwwskazane produkty i potrawy oraz sposoby sporz¹dzania potraw zosta³y omówione w czêci drugiej (patrz Dieta ³atwo strawna z ograniczeniem t³uszczu). Przyk³ad diety we wrzodziej¹cym zapaleniu jelita grubego w okresie remisji choroby I niadanie II niadanie Obiad
herbata z mlekiem z ograniczon¹ iloci¹ cukru pieczywo pszenne z szynk¹ i serkiem twarogowym przecier wieloowocowy gotowany sucharek z mas³em jajecznica na parze jogurt naturalny zupa ry¿owa budyñ z cielêciny i warzyw ziemniaki purée marchewka purée, szpinak galaretka z soku z czarnej porzeczki z niewielk¹ iloci¹ cukru
353
Podwieczorek Kolacja
mus z kaszy manny z przecierem z moreli ryba gotowana w jarzynach bu³ka pszenna herbata miêtowa
V ¯ywienie w chorobie Leniowskiego i Crohna Istota i przyczyny choroby Jest to przewlek³e nieswoiste zapalenie jakiego odcinka przewodu pokarmowego. Najczêciej zmiany zapalne umiejscawiaj¹ siê w koñcowym odcinku jelita cienkiego, a nastêpnie w okolicach odbytu i jelita grubego. Stan zapalny obejmuje wszystkie warstwy jelita, prowadzi do owrzodzeñ b³ony luzowej, szczelin, ropni, przetok, które tworz¹ siê samoistnie miêdzy jelitami, miêdzy jelitem a cian¹ brzucha albo oko³o odbytu. Gdy owrzodzenia zmieniaj¹ siê w blizny, ciana jelita grubieje wskutek zmian w³óknistych, mo¿e dojæ do zwê¿enia, a nawet zamkniêcia jelita. Proces chorobowy mo¿e powodowaæ zrosty jelit z s¹siaduj¹cymi narz¹dami oraz ró¿ne guzowate twory, wyczuwalne podczas badania. Etiologia tej choroby nie jest znana. Choroba ma przebieg przewlek³y z okresami zaostrzeñ i z³agodzenia objawów. Objawy Objawy choroby zale¿¹ od umiejscowienia, rozleg³oci i stopnia zaawansowania procesu zapalnego w przewodzie pokarmowym. W przypadku zajêcia jelita cienkiego lub grubego objawy rozwijaj¹ siê stopniowo. Pocz¹tkowo s¹ zwykle niecharakterystyczne; wystêpuje gor¹czka, brak ³aknienia, os³abienie, uczucie wyczerpania. Nastêpnie pojawiaj¹ siê:
bóle (zwykle skurczowe) w dolnej lub rodkowej czêci brzucha, biegunka stolce pó³p³ynne z domieszk¹ luzu, niekiedy z krwi¹, wzdêcia brzucha, postêpuj¹ce wychudzenie, niedokrwistoæ.
Zalecenia ¿ywieniowe Dieta w chorobie Leniowskiego i Crohna ma du¿e znaczenie. Z powodu wystêpowania w tej chorobie podwy¿szonej temperatury, biegunki, zmniejszenia masy cia³a, a w konsekwencji niedokrwistoci, dieta powinna byæ:
bogatoenergetyczna, ³atwo strawna, niskoresztkowa, niskot³uszczowa, obfituj¹ca w bia³ko, bogata w witaminy, zw³aszcza B12, kwas foliowy, bogata w ¿elazo.
354
Dieta w okresie zaostrzenia choroby oraz w okresie remisji patrz zalecenia ¿ywieniowe oraz przyk³ad jad³ospisu we wrzodziej¹cym zapaleniu jelita grubego. V ¯ywienie w zespole nadwra¿liwoci jelita grubego Zespó³ nadwra¿liwoci jelita grubego wystêpuje bardzo czêsto. Jest zaburzeniem czynnociowym jelit, to znaczy, ¿e nie udaje siê zidentyfikowaæ choroby powoduj¹cej wystêpuj¹ce objawy. Przyczyny Etiopatogeneza nie jest dok³adnie poznana. Przyczyn¹ s¹ zwykle zaburzenia w sferze psychicznej pacjenta: depresje, stresy, stany lêkowe, niepowodzenia ¿yciowe. Te stany emocjonalne zaburzaj¹ czynnoæ ruchow¹ jelit, zwiêkszaj¹ ich wra¿liwoæ. Objawy Do objawów nale¿¹: bóle brzucha, wzdêcia, zaburzenia oddawania stolca (biegunka lub zaparcie), nudnoci, wymioty, uczucie pe³noci nawet po niewielkim posi³ku. Czêsto dochodzi do objawów ze strony uk³adu moczowo-p³ciowego, czêstomocz, bolesne wspó³¿ycie seksualne. Zalecenia ¿ywieniowe Dietê zaleca siê w okresie wyst¹pienia nasilonych dolegliwoci. Punktem wyjcia do ustalenia diety jest wywiad ¿ywieniowy z 24 godzin. Zale¿nie od objawów ustala siê dietê indywidualnie dla ka¿dego pacjenta. Wartoæ energetyczna diety powinna byæ zgodna z normami, dieta ma wykazywaæ cechy diety ³atwo strawnej. Ciê¿ko strawne t³uszcze zwierzêce nasilaj¹ objawy dyspeptyczne, lepiej tolerowane s¹: oleje, mas³o. Bia³ko jest zazwyczaj dobrze trawione i wch³aniane w jelicie cienkim. Czasem bia³ko tkanki ³¹cznej (peptydy) dostaje siê do jelita grubego i ulega gniciu, wywo³uj¹c biegunkê. Wykluczyæ nale¿y z ¿ywienia napoje gazowane, powoduj¹ce wzdêcia, oraz ograniczyæ produkty wêglowodanowe, wywo³uj¹ce procesy fermentacyjne w jelitach. Wêglowodany wzmagaj¹ce dolegliwoci to: l l
fruktoza zawarta w owocach (najwiêcej jest jej w soku jab³kowym), laktoza wystêpuj¹ca w mleku s³odkim.
Mleko s³odkie mo¿na zast¹piæ jogurtem, kefirem, mlekiem ukwaszonym, chyba ¿e wystêpuje alergia na bia³ko mleka, wtedy wszystkie produkty mleczne powinno siê z diety wykluczyæ. Procesy fermentacyjne w jelicie i bóle brzucha wywo³uje tak¿e sorbitol dodawany do takich produktów, jak: guma do ¿ucia, galaretowate s³odycze, dietetyczne d¿emy, czekolady, s³odziki sorbitolowe. Du¿o sorbitolu zawieraj¹ tak¿e soki: jab³kowy, gruszkowy, winogronowy, oraz liwki
355
wie¿e i suszone, gruszki, winie, brzoskwinie. W zespole nadwra¿liwoci jelita grubego wiêksza iloæ warzyw i owoców nie jest dobrze tolerowana, zw³aszcza le znoszone s¹ warzywa: cebulowe, kapustne, nasiona rolin str¹czkowych. Niektóre polisacharydy (pektyny, czêciowo hemicelulozy, gumy, luzy rolinne), wchodz¹ce w sk³ad b³onnika pokarmowego wy¿ej wymienionych produktów, s¹ rozk³adane w procesie fermentacji przez enzymy bakterii beztlenowych w jelicie grubym do krótko³añcuchowych kwasów t³uszczowych i gazów: wodoru, dwutlenku wêgla i metanu. Gazy te powoduj¹ dokuczliwe wzdêcia i bóle brzucha. Fermentacji bakteryjnej w jelicie ulegaj¹ tak¿e niestrawne cukry: rafinoza i stachioza, wystêpuj¹ce obfite w nasionach rolin str¹czkowych. W diecie ograniczyæ nale¿y u¿ywki: mocn¹ kawê, herbatê, alkohol. U niektórych osób kofeina zawarta w kawie i teina obecna w herbacie mog¹ nasilaæ dolegliwoci. U chorych z zaparciami korzystnie dzia³a dieta bogata w b³onnik nierozpuszczalny, który zwiêksza masy ka³owe, nawadnia je, przyspiesza pasa¿ jelit. Zaleca siê 3050 g/dobê b³onnika. B³onnik nale¿y zwiêkszaæ w diecie stopniowo. ród³em b³onnika nierozpuszczalnego jest pieczywo gruboziarniste, otrêby pszenne, suszone liwki, morele, rodzynki oraz wie¿e warzywa i owoce. Rozwalniaj¹ce dzia³anie maj¹ buraki æwik³owe, papryka. W zaparciach zaleca siê co najmniej 1,5 litra p³ynów w ci¹gu doby (niegazowanych). Unikaæ nale¿y pokarmów zapieraj¹cych, jak: ry¿, m¹ka ziemniaczana, czekolada, suche po¿ywienie, napoje zawieraj¹ce garbniki (mocna herbata, napar z suszonych czarnych jagód, kakao). Wykluczyæ powinno siê pokarmy ciê¿ko strawne, sma¿one, ostro przyprawione. W biegunkach czynnociowych obowi¹zuje dieta niskoresztkowa, niskot³uszczowa, z ograniczeniem cukrów fermentuj¹cych w jelitach, z du¿¹ iloci¹ p³ynów garbnikowych, uwzglêdniaj¹ca produkty o w³aciwociach zapieraj¹cych, takie jak: ry¿, m¹ka ziemniaczana. Dieta powinna byæ bogata w witaminy i sole mineralne. Posi³ki podaje siê w ma³ych objêtociach, co najmniej 5 razy na dobê. Przyk³ad diety w zespole nadwra¿liwego jelita grubego (z zaparciami) I niadanie
II niadanie Obiad
Podwieczorek Kolacja
356
kawa zbo¿owa z mlekiem graham z mas³em jajecznica na parze mandarynka bu³ka z mas³em napój z marchwi, lipy i soku z cytryny botwinka z ziemniakami piersi z kurczaka w sosie potrawkowym kasza krakowska sa³ata zielona z olejem kompot z jab³ek liwki suszone namoczone, zmiksowane z serkiem homogenizowanym papryka faszerowana miêsem i warzywami kefir