Joe’s Movement Emporium Formulario de Registro de la Juventud INFORMACIÓN DE LOS PARTICIPANTES (un formulario por niño) Nombre del niño: _________________________________________________________________________________ Apellido Nombre Fecha de Nacimiento (MM / DD / AAAA) ___ / ___ / ___ Edad: _______ Sexo: M o F Grado: ___________ Escuela de Asistencia: ________________________________________ Maestro: __________________________ PADRE / TUTOR Madre / Tutor 1 Nombre: __________________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________________ Ciudad: _________________________________________ Estado : ______________ Código Postal: ______________ Teléfono de la casa : _______________________________ Celular: ________________________________________ Email: __________________________________________________________________________________________ Padre / Tutor 2 Nombre: ___________________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________________ Ciudad: _________________________________________ Estado : ______________ Código Postal: ___________ Teléfono de la casa : ____________________________ Celular: ___________________________________________ Email: __________________________________________________________________________________________ En caso de emergencia y el padre / tutor no puede ser alcanzado, por favor póngase en contacto con : Nombre: _________________________________________ Teléfono: ______________________________________ Programas Lista que le gustaría inscribir a su niño en : Descripción
Costo
Fechas/Días
La matrícula total a pagar $ __________ Para obtener más información sobre cualquiera de nuestros programas para jóvenes , por favor llame al 301.699.1819 o visite OFFICIALUSEONLY Deposit________TotalDue________PaymentMethod_______DateRec'd_________StaffInitial_____ www.joesmovement.org
POLÍTICAS EN MATERIA DE INSCRIPCIÓN (sus iniciales en cada declaración y firmar) Por favor, remitir el pago completo con esta forma o de un depósito (Club Joe’s de 85 dólares; Campamento de Verano de $ 25). Soy consciente de que el depósito requerido para cada niño y cada actividad del programa es no reembolsable _______ (Iniciales) Entiendo que he reservado un espacio para mi hijo. Una cancelación puede resultar en que el espacio sea llenado por otra parte interesada, si no recibimos un aviso previo por escrito antes de la fecha límite de inscripción (fecha límite Camp: la fecha límite del 01 de Junio & Club Joe’s : 1 de Agosto) o la fecha del inicio programa . _______ (Iniciales) Soy consciente de que puedo solicitar un reembolso, si mi familia tiene circunstancias atenuantes. Joe’s evaluara la solicitud y aplicara honorarios razonables para cubrir todos los gastos ocasionados. _______ (Iniciales)
LANZAMIENTOS Yo ___________________________ soy el padre / tutor de __________________________ participante de Joe’s. Nombre de los Padres Nombre del niñ@ Entiendo que como parte del programa a que mi hij@ asiste, él / ella puede crear, participar o llevar a cabo bajo la dirección y el control del personal de Joe’s. Yo (autorizo / no autorizo) el uso de la voz de mi hij@, apariencia e imagen en fotografías y videos. _______ (Iniciales) Entiendo que Joe’s puede usar el arte de mi hij@, escritos y otros materiales dentro de Joe’s en publicaciones, folletos, página web, presentaciones, en las conexiones con la misión de la organización y las actividades educativas. I (autorizo / no autorizo) esta actividad. ________ (Inicial) He leído la información anterior. _____________________________________________________________________________________________ Firma Fecha Joe Movimiento Emporium 3309 Bunker Hill Road, Mount Rainier, MD 20712 301.699.1819 ( p ) 301.699.1818 ( f ) www.joesmovement.org
3309 Bunker Hill Rd., Mt. Rainier, MD 20712 Tel: 301-699-1819, Fax: 301-699-1818 www.joesmovement.org
Permission Slip A quien pueda interesar: Yo ____________________________________ , siendo el Legal Escriba su nombre completo Guardián de ___________________________________ Fecha de nacimiento___________ Genero____ Escriba el nombre completo del niño ________________________________________ Fecha de nacimiento___________ Genero____ Escriba el nombre completo del niño ________________________________________ Fecha de nacimiento___________ Genero____ Escriba el nombre completo del niño ________________________________________ Fecha de nacimiento___________ Genero____ Escriba el nombre completo del niño ________________________________________ Fecha de nacimiento___________ Genero____ Escriba el nombre completo del niño Por la presente, otorgo autoridad al personal de Joe’s Movement Emporium para escoltar a hijo (s ) para las actividades fuera del edificio para el enriquecimiento artístico, creativo y físico. Las actividades incluirán, pero no se limitan a visitar PG Piscina comunitaria y el area de juego en ambos parques ubicados en los terrenos cercanos a la Escuela Primaria Mt Rainier. Call -Bus proveerá transportación. En los casos cuando el Call -A -Bus no está disponible, se utilizará el Van de la policía de Mount Rainier.
____________________________________________ Nombre del tutor ( Impreso) _____________________________________ Firma del Tutor
________________________ Número de teléfono de emergencia __________________ Fecha
FORMULARIO DE EMERGENCIA INSTRUCCIONES A LOS PADRES: (1) Completar todos los artículos de este lado de la forma. Regístrate y fecha que se indique. ( 2 )Si su hijo tiene una condición médica que podría requerir atención médica de emergencia, completar la parte de atrás del formulario. Si es necesario, haga que su hijo examen médico de la salud de esa información. NOTA: ESTE FORMULARIO COMPLETO deben actualizarse anualmente.
Cuando los padres no pueden ser localizados, lista de al menos una persona que pueda ser contactado para recoger al niño en caso de emergencia:
1 .Nombre __________________________________ Teléfono (H ) __________________ ( W ) _________________ Apellido Nombre dirección________________________________________________________________________________________ Calle / Apt . Código Postal Ciudad Estado 2. Nombre __________________________________ Teléfono (H) __________________ (W) _________________ Apellido Nombre dirección________________________________________________________________________________________ Calle / Apt . Código Postal Ciudad Estado 3 .Nombre __________________________________ Teléfono (H) __________________ ( W ) _________________ Apellido Nombre dirección________________________________________________________________________________________ Calle / Apt . Código Postal Ciudad Estado Médico del niño o la Fuente de la Atención de Salud________________________ Teléfono _____________________ dirección ____________________________________________________________________________________ Calle / Apt. Código Postal Ciudad Estado En situaciones de emergencia que requieren atención médica inmediata, su hijo será llevado a la sala de emergencias del hospital más cercano. Su firma autoriza a la persona responsable en el centro de cuidado infantil para que su hijo transportado a ese hospital.
Firma del Padre / Guardián __________________________________ Fecha ________________________________ Nombre del Niño ____________________________________________ Fecha de nacimiento ___________________ Apellido Nombre Fecha de inscripción ___________________________ Horas y días de asistencia esperada ______________________ Dirección del niño _______________________________________________________________________________ Calle / Apt . Código Postal Ciudad Estado Nombre de la madre ___________________________________ Teléfono de la casa ___________________________ Apellido Nombre Empleador / Escuela de la Madre ____________________________________________________________________ Nombre Dirección De la Madre Domicilio ( si es diferente a la anterior) ____________________________________________________ Calle / Apt . Código Postal Ciudad Estado Teléfono del trabajo __________________________ Teléfono Celular _____________________ Beeper __________ Nombre del Padre _________________________________ Teléfono de la casa _____________________________ Apellido Nombre Empleador / Escuela del Padre _____________________________________________________________________ Nombre Dirección Del Padre Domicilio ( si es diferente a la anterior) ______________________________________________________ Calle / Apt . Código Postal Ciudad Estado Teléfono del trabajo ______________________________ Teléfono Celular _______________ Beeper ________ Nombre de la persona autorizada para recoger al niño (a diario) __________________________________________ Apellido Nombre Relación con el niño dirección _______________________________________________________________________________________ Calle / Apt . Código Postal Ciudad Estado Actualizaciones anuales ____________________________________________________________________________ ( Iniciales / fecha ) ( Iniciales / fecha ) ( Iniciales / fecha ) ( Iniciales / fecha ) OCC 1214 (revisado 7.5 ) -‐Side 1 de 2 : todas las ediciones anteriores son obsoletas .
INSTRUCCIONES A LOS PADRES: (1) Completar los siguientes elementos, según corresponda, si su hijo tiene un problema (s ) que puede requerir una emergencia médica cuidar . (2) Si es necesario, haga examen médico de la salud de su hijo la información que usted proporciona a continuación y firmar y fechar donde indicado. Nombre del niño: _______________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________________ Condición Médica (s): ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Actualmente los medicamentos que está tomando su niño: _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Fecha de la última vacuna antitetánica de vacunación de su hijo: _________________________________________ Alergias / Reacciones: _____________________________________________________________________________ EMERGENCIA INSTRUCCIONES MÉDICAS: (1) Signos / síntomas que debe buscar: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (2) Si aparecen signos / síntomas, haga esto: __________________________________________________________ (3) Para evitar incidentes: _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ OTROS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS ESPECIALES QUE PUEDAN SER NECESARIOS: ____________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ COMENTARIOS: _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Nota al Especialista de salud : Si ha revisado la información anterior , por favor complete lo siguiente: ____________________________________________________________________________________ Nombre del Especialista de salud Fecha _________________________________________________ ( _____) ______________________________ Firma del Especialista de salud Número de Teléfono
HISTORIAL DE SALUD Nombre del niño________________________________________________________________________ La siguiente información es necesaria para INFORMACIÓN DE VACUNACIÓN Todos los participantes deben estar al día en todas las vacunas, consulte www.EDCP.org (Inmunización) . 1. Fecha (mes y año) de la última vacuna antitetánica (o DTP) proporcionada: 2. ¿El niño está matriculado en una escuela de Maryland, pública o privada? SÍ, proporcione el nombre de la escuela de Maryland: NO, proporcione una copia de las vacunas que confirma que el niño ha recibido todas inmunizaciones requeridas, recomendadas por el centro de infancia y calendario de vacunación Maryland DHMH. Ver www.EDCP.org (Inmunización) para obtener información. 3. ¿Está el participante exento de cualquier inmunización por razones médicas o religiosas? SÍ, proporcione una copia firmada del Departamento de Salud y Certificado de Inmunización Higiene Mental de Maryland ya sea a un médico con licencia que indica que la inmunización es médicamente contraindicada, o el padre o tutor indicando que se oponen a las vacunas por razones religiosas. NO INFORMACIÓN DE CONTACTO: Padre o Tutor Legal : ________________________________ Teléfono: _______________ Contacto de Emergencia : ______________________________ Teléfono: _______________ Doctor: ____________________________________________ Teléfono: _______________ INFORMACIÓN DE SALUD : Proporcionar información sobre cualquier condición médica , el estado psicológico, las condiciones de comportamiento , medicamentos, restricciones dietéticas , alergias o necesidades especiales que tenemos que tener en cuenta para asegurar que la experiencia del campamento de su hijo es positiva :
Firma del padre o tutor legal: _________________________ Fecha: ____________
MARYLAND DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO Oficina de Cuidado Infantil INVENTARIO DE LA SALUD Información e instrucciones para los padres / tutores INFORMACIÓN REQUERIDA La siguiente información se requiere antes de un niño que asiste a un Departamento de Educación del Estado de Maryland con licencia , cuidado de niños o cuidado de niños de la escuela , registrado o aprobado : • Un examen físico por un médico o profesional de enfermería certificado completado no más de doce meses antes de la asistir a la guardería. Un formulario de examen físico designado por el Departamento de Educación del Estado de Maryland y el Departamento de Salud e Higiene Mental se utilizará para cumplir con este requisito ( Ver COMAR 13A.15.03.02 ,13A.16.03.02 y 13A.17.03.02 ) . • Evidencia de inmunizaciones. Un formulario de certificación de Maryland de inmunización para los niños recién se inscriben puede ser obtenida del departamento de salud local o del personal escolar. El formulario de certificación de la inmunización (DHMH 896) o de un impreso o un ordenador formulario de registro de inmunización y las vacunas requeridas generada debe ser completado antes de que un niño pueda asistir. Este formulario se puede encontrar en: http://ideha.dhmh.maryland.gov/IMMUN/pdf/896_form.pdf • La evidencia de las pruebas de plomo en la sangre de los niños que viven en la designada en zonas de riesgo. El certificado de pruebas de plomo en la sangre (DHMH 4620) (u otro documento escrito firmado por un profesional de la salud) se utilizarán para cumplir con este requisito. Este formulario se puede encontrar en: http://apps.fcps.org/dept/health/MarylandDHMHBloodLeadTestingCertificateDHMH4620.pdf EXENCIONES Exenciones de un examen físico, vacunas y pruebas de plomo en la sangre están permitidos si la familia tiene una objeción basada en sus creencias y prácticas religiosas. El certificado de plomo en la sangre debe ser firmada por un patrocinador del Cuidado de la Salud indicando un cuestionario se hizo. Los niños también pueden estar exentos de los requisitos de inmunización si un departamento médico, enfermera o la salud oficial certifica que existe una razón médica para que el niño no reciba una vacuna. La información de la salud en este formulario estará disponible sólo para los proveedores de salud y de cuidado de niños o personal de cuidado infantil quienes tienen la responsabilidad de cuidar a su hijo legítimo INSTRUCCIONES Por favor, complete la Parte I de este formulario de examen físico. Parte II debe ser completada por un médico o una enfermera, una copia de un examen físico de su hijo se debe adjuntar a este formulario. Si su hijo requiere medicamentos para ser administrados durante las horas de cuidado de niños, debe tener el médico que complete un Formulario de Autorización de Medicamentos (OCC 1216) para cada medicamento. El Formulario de Autorización de Medicamentos se puede obtener en http://www.marylandpublicschools.org/NR/rdonlyres/B0050A99-‐6B3C-‐4396-‐A996-‐ CC9405971A42/30754/1216_MedAuth_r120511.pdf Si usted no tiene acceso a un médico o enfermera, o si su hijo requiere de un plan de atención de la salud individualizado, en contacto con su departamento de salud local. OCC 1215 -‐ Revisado 12/11 -‐ Todas las ediciones anteriores son obsoletas y reemplaza OCC 1215A, y OCC 8506. Página 1 de 2
PARTE I -‐ EVALUACIÓN DE LA SALUD Para ser completado por los padres o tutores Nombre del niño:________________________________________Fecha de nacimiento:________________________sexo_________________ Apellido Nombre Mes / Día / Año MF Dirección:_____________________________________________________________________________________________________________ Número Calle Apt # Ciudad Estado Código Postal Nombre del padre / tutor ( s )_____________________________________________________________________________________________ Relación______________________________Número de teléfono ( s) ____________________________________________________________ ¿Dónde suele llevar a su hijo para la atención médica de rutina? Nombre:______________________________________________________________________________________________________________ Dirección:_____________________________________________________________________________________________________________ Número de teléfono:____________________________________________________________________________________________________ ¿Cuándo fue la última vez que su hijo tuvo un examen físico ? Mes:__________________________ Año:________________________________ ¿Dónde suele llevar a su hijo para el cuidado dental ? Nombre:__________________________________________________________________ Dirección:_____________________________________________________________________________________________________________ Número de teléfono :___________________________________________________________________________________________________ EVALUACIÓN DE LA SALUD DEL NIÑO -‐ A lo mejor de su conocimiento tiene su hijo tuvo algún problema con lo siguiente? Marque Sí o No y proporcionar un comentario para cualquier respuesta SÍ. sí no Comentarios (requerido para cualquier respuesta Sí ) Alergias ( alimentos, insectos , medicamentos, látex , etc ) Alergias ( estacional ) Asma o dificultades al respirar Conductual o emocional Defectos de nacimiento ( s ) Vejiga Sangrado Intestinos Parálisis cerebral Tos Retraso en el desarrollo Diabetes Oídos o sordera Ojos o la vista Lesiones de la Cabeza Corazón Hospitalización ( cuándo, dónde ) Envenenamiento por Plomo / exposición Vida reacciones alérgicas potencialmente mortales Límites de la Actividad Física Meningitis Precocidad Convulsiones Enfermedad de células falciformes Habla / lenguaje Cirugía Otro ¿Su hijo toma medicamentos (con receta o sin receta) en cualquier momento? No Sí, nombre ( s ) del medicamento ( s ) :___________________________________________________________________________________ ¿Su hijo recibe algún tratamiento especial? (nebulizador , epi -‐pen , etc ) No Sí, el tipo de tratamiento :____________________________________________________________________________________________ ¿Tiene su hijo requiere ningún procedimiento especial ? (cateterismo , G -‐Tube, etc ) No Sí, qué procedimiento ( s ) :____________________________________________________________________________________________ DOY MI PERMISO PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD PARA COMPLETAR LA PARTE II DE ESTA FORMA. ENTIENDO QUE ES CONFIDENCIAL PARA USO EN LA REUNIÓN DE LA SALUD DE MI HIJO NECESITA EN EL CUIDADO DE NIÑOS. Doy fe de que información proporcionada en este formulario es verdadera y EXACTA DE LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTOY CREENCIA. Firma del Padre / Tutor Fecha__________________________________________________________________________________________ OCC 1215 -‐ Revisado 12/11 -‐ Todas las ediciones anteriores son obsoletas. Página 2 de 4
PART II - CHILD HEALTH ASSESSMENT To be completed ONLY by Physician/Nurse Practitioner Child’s Name:
Birth Date: Last
First
Middle
Sex Month / Day / Year
M
F
1. Does the child named above have a diagnosed medical condition? No
Yes, describe:
2. Does the child have a health condition which may require EMERGENCY ACTION while he/she is in child care? (e.g., seizure, allergy, asthma, bleeding problem, diabetes, heart problem, or other problem) If yes, please DESCRIBE and describe emergency action(s) on the emergency card. No
Yes, describe:
3. PE Findings Health Area WNL ABNL Attention Deficit/Hyperactivity Behavior/Adjustment Bowel/Bladder Cardiac/murmur Dental Development Endocrine ENT GI GU Hearing Immunodeficiency REMARKS: (Please explain any abnormal findings.)
Not Evaluated
Health Area Lead Exposure/Elevated Lead Mobility Musculoskeletal/orthopedic Neurological Nutrition Physical Illness/Impairment Psychosocial Respiratory Skin Speech/Language Vision Other:
WNL
ABNL
Not Evaluated
4. RECORD OF IMMUNIZATIONS – DHMH 896/or other official immunization document (e.g. military immunization record of immunizations) is required to be completed by a health care provider or a computer generated immunization record must be provided. (This form may be obtained from: http://ideha.dhmh.maryland.gov/IMMUN/pdf/896_form.pdf) RELIGIOUS OBJECTION: I am the parent/guardian of the child identified above. Because of my bona fide religious beliefs and practices, I object to any immunizations being given to my child. This exemption does not apply during an emergency or epidemic of disease. Parent/Guardian Signature:
Date:
5. Is the child on medication? No
Yes, indicate medication and diagnosis: (OCC 1216 Medication Authorization Form must be completed to administer medication in child care). 6. Should there be any restriction of physical activity in child care? No
Yes, specify nature and duration of restriction:
7. Test/Measurement Tuberculin Test Blood Pressure Height Weight BMI %tile Lead Test Indicated: (Child’s Name) has
Results
Yes
Date Taken
No
had a complete physical examination and any concerns have been noted above.
Additional Comments: Physician/Nurse Practitioner (Type or Print):
Phone Number:
OCC 1215 - Revised 12/11 - All previous editions are obsolete.
Physician/Nurse Practitioner Signature:
Date:
Page 3 of 4
CHILDREN WHO ARE REQUIRED TO RECEIVE LEAD TESTING Under Maryland law, children who reside, or have ever resided, in any of the at-risk zip codes listed below must receive a blood lead test at 12 months and 24 months of age. Two tests are required if the 1st test was done prior to 24 months of age. If a child is enrolled in child care during the period between the 1st and 2nd tests, his/her parents are required to provide evidence from their health care provider that the child received a second test after the 24 month well child visit. If the 1st test is done after 24 months of age, one test is required. The child's health care provider should record the test dates on page 3 of this form and certify them by signing and stamping the signature section of the form. All forms should be kept on file at the facility with the child's health records. AT RISK AREAS BY ZIP CODE Allegany ALL Anne Arundel 20711 20714 20764 20779 21060 21061 21225 21226 21402 Baltimore 21027 21052 21071 21082 21085 21093 21111 21133 21155 21161 21204 21206 21207 21208 21209 21210 21212 21215 21219
Baltimore (cont) 21220 21221 21222 21224 21227 21228 21229 21234 21236 21237 21239 21244 21250 21251 21282 21286 Baltimore City ALL Calvert 20615 20714 Caroline ALL Carroll 21155 21757 21776 21787 21791
Cecil 21913
Garrett ALL
Charles 20640 20658 20662
Harford 21001 21010 21034 21040 21078 21082 21085 21130 21111 21160 21161
Dorchester ALL Frederick 20842 21701 21703 21704 21716 21718 21719 21727 21757 21758 21762 21769 21776 21778 21780 21783 21787 21791 21798
OCC 1215 - Revised 12/11 - All previous editions are obsolete.
Howard 20763 Kent 21610 21620 21645 21650 21651 21661 21667
Montgomery 20783 20787 20812 20815 20816 20818 20838 20842 20868 20877 20901 20910 20912 20913 Prince George’s 20703 20710 20712 20722 20731 20737 20738 20740 20741 20742 20743 20746 20748 20752 20770 20781
Prince George’s (cont) 20782 20783 20784 20785 20787 20788 20790 20791 20792 20799 20912 20913 Queen Anne's 21607 21617 21620 21623 21628 21640 21644 21649 21651 21657 21668 21670
St. Mary's 20606 20626 20628 20674 20687 Talbot 21612 21654 21657 21665 21671 21673 21676 Washington ALL Wicomico ALL Worcester ALL
Somerset ALL
Page 4 of 4