ARAfiTIRMA (Clinical Investigation)

TRABZON ‹L‹NDE SERV‹KAL TARAMA PROGRAMI fiafak ERSÖZ1, Abdülkadir RE‹S1, Nimet BAK‹2 1 Karadeniz

Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Bölümü, Trabzon Sa¤l›k Oca¤›, Sa¤l›k Grup Baflkanl›¤›, Trabzon

2 Yomra

ÖZET Amaç: Sitolojinin jinekoloji prati¤inde uygulanmas›, invaziv serviks kanseri öncüllerinin erken tan› ve tedavisinde önemli rol oynamaktad›r. Pap smear testleri etkili bir kitle tarama metodu olarak benimsenmifltir Birinci basamak sa¤l›k kurumlar›n› kullanarak tarama program› oluflturmak az bir bütçeyle uygun sevk zinciri içerisinde kolayl›kla sa¤lanabilir. Bu programda birinci basamak sa¤l›k hizmetinden yararlanarak, Trabzon merkez ve ilçelerinde servikal smear sonuçlar› ile serviks kanseri için kesitsel bir tarama amaçlanm›flt›r. Gereç ve yöntemler: 2007 Mart-May›s aylar› içinde US‹DER (Uluslararas› Sivil Toplumu Destekleme ve Gelifltirme Derne¤i) sponsorlu¤unda gerçekleflen programda 3000 kad›na Pap smear uygulanm›flt›r. Programda hedef al›nan kad›nlar 25-64 yafl aras›ndad›r. Smearler, sitolojik f›rçalar kullan›larak konvansiyonel yöntem ile haz›rlanm›fl, Papanicolaou ile boyanm›flt›r. Pap smearler iki patolog taraf›ndan 2001 Bethesda sistemi kullan›larak de¤erlendirilmifltir. Bulgular: De¤erlendirmede yetersiz smearlerin oran› % 6.7, yeterli smearlerin oran› ise % 93.3’tür. Yeterli Pap testlerin 73’ünde (%2.4) saptanan epitelyal hücre anormalliklerinden 57’si (% 1.9) önemi belirsiz atipik skuamöz hücre (ASC-US), 11’i (% 0.4) düflük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL), 3’ü (%0.1) yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL), 2’si (%0.07) skuamöz hücreli karsinom tan›s› alm›flt›r. Sonuç: Birinci basamak sa¤l›k kurumlar›nda al›nan smearler, büyük oranda yeterli bulunmufltur. Tarama programlar› kanser insidans›n›n azalt›lmas›nda etkin rol oynamaktad›r. Tarama programlar› ulusal sa¤l›k politikalar›nda yer almal›d›r. Maliyet düflüklü¤ü nedeniyle birinci basamak hizmetleri bu amaçla kullan›labilir. Anahtar kelimeler: servikal smear, serviks, tan› Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (TJOD Derg), 2010; Cilt: 7 Say›: 1 Sayfa: 35- 9

SUMMARY CERVICAL SCREENING PROGRAMME IN TRABZON COUNTRY Aim: Cytological evaluation carries a great significance for the early detection and treatment of invasive cervical carcinoma precursors. Pap-smear test is considered as a quite effective screening method for this purpose. This screening can be easily performed at the first step health care centers without causing an economic burden if only selected patients were referred to second and third step medical care centers. In this program we aimed to perform a cross-sectional survey for cervix cancer in Trabzon center and surrounding area using cervical smears obtained at first step health care centers. Material and methods: A total number of 3000 cases with an age range of 25-64 were screened between March and May of 2007. This program was supported by USIDER. Smears obtained with cytological brushes were prepared with conventional methods and stained with Papanicolaou dye. Pap smears were reviewed by two pathologists

Yaz›flma adresi: Yard. Doç. Dr. fiafak Ersöz. Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Tarabzon Tel.: (0462) 377 56 06 e-posta:[email protected] Al›nd›¤› tarih: 06.03.2009, revizyon sonras› al›nma: 04.06.2009, kabul tarihi: 17.07.2009, online yay›n tarihi: 18.09.2009 35

fiafak Ersöz ve ark.

according to 2001 Bethesda classification. Results: A great majority of the smears (93.3 %) were found to be satisfactory, while only 6.7 were found to be insufficient. Analysis of satisfactory cervical smears revealed cervical epithelial cell anomalies in 73 cases (2.4%); of these cases 57 (1.9%) had atypical squamous cell of undetermined significance (ASC-US), 11 (0.4 %) had low grade squamous intra-epithelial lesion (LSIL), 3 (0.1%) high grade squamous intra-epithelial lesion (HSIL), and 2 (0.07 %) had squamous cell carcinoma. Conclusion: Smears obtained at the first step health care centers were found to be satisfactory in a major proportion of the cases. Screening programs play a great role in the declining of cancer incidence. These screening programs should be included in national health politics. First step health care centers might be used for this purpose concerning the health economics. Key words: cervical smears, cervix uteri; diagnosis Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2010; Vol: 7 Issue: 1 Pages: 35- 9

programda birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinden yararlanarak 3000 kifliye Pap smear uygulanm›flt›r.

G‹R‹fi Sitolojinin jinekoloji prati¤inde uygulanmas›, invaziv serviks kanseri öncüllerinin erken tan› ve tedavisinde önemli rol oynamaktad›r. Pap smear testleri etkili bir kitle tarama metodu olarak benimsenmifltir (1). Serviks kanseri, tüm dünyada kad›nlarda meme kanserinden sonra ikinci s›rada yer almaktad›r ve y›lda 437.000 yeni hasta ile karfl›lafl›lmaktad›r(2). Geliflmekte olan ülkelerde insidans›n yüksek oldu¤u görülürken, geliflmifl ülkelerle aradaki fark 20 katt›r. Geliflmekte olan ülkelerdeki insidans yüksekli¤i, sa¤l›kl› tarama programlar›n›n olmay›fl›na ba¤lanm›flt›r (3). Ülkemize ait epidemiyolojik veriler az olmakla birlikte, Sa¤l›k Bakanl›¤›n›n 2003 verilerine göre, Türkiye’de serviks kanseri 9. s›radad›r ve insidans› 100,000’de 2,20’dir. Türkiye’yi temsil etti¤i düflünülen, 8 ilde yap›lan yeni bir çal›flmada ise serviks kanseri insidans› 100.000’de 4.76’d›r(4). Serviks kanseri s›kl›¤›, geliflmifl ve Pap-smear tarama programlar›n› uygulayan ülkelerde büyük oranda azalm›flt›r. National Cancer Institute (NCI) taraf›ndan 1973-1995 y›llar› aras›nda yap›lan bir araflt›rma, tarama programlar› sayesinde serviks kanseri insidans›nda % 43, serviks kanserine ba¤l› ölümlerde % 46 azalma oldu¤unu göstermifltir (5). Bununla birlikte, GLOBOCAN 2002 verilerine göre son y›llarda Avrupa’da kanser insidans› artmaktad›r. Avrupa’daki kanser insidans›ndaki art›fl›n Avrupa birli¤ine yeni kat›lan ülkelerden kaynakland›¤› düflünülmektedir(6,7). Pap smear uygulamas› yaln›zca hastanelerde de¤il, birinci basamak sa¤l›k kurumlar›nda sitolojik inceleme için uygun bir sevk sistemi kullan›larak yap›labilir. Bu TJOD Derg 2010; 7: 35- 9

GEREÇ VE YÖNTEMLER Trabzon merkez ve ilçelerinde yap›lan bu tarama program›nda birinci basamak hizmeti veren sa¤l›k ocaklar›ndaki ebe ve hemflireler, ev halk› tespit fifllerinden kendilerine ba¤l› 25-64 yafl aras›ndaki evli kad›nlara randevu vererek Pap-smear testi uygulam›flt›r. Daha önce 1 kad›n do¤um uzman› ve 1 patolo¤un eflli¤inde tüm hedef bölge içindeki ebe ve hemflirelerin kat›ld›¤› bilgilendirme toplant›s› yap›lm›flt›r, görsel yöntemler kullan›larak kad›n do¤um uzman› taraf›ndan pap-smear testi alma yöntemi izah edilmifl ve uygulama yapt›r›larak kontrol edilmifltir. ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ünün izni ile yap›lan bu tarama program›nda smearler, sitolojik f›rçalar kullan›larak konvansiyonel yöntem ile haz›rlanm›fl, Papanicolaou ile boyanm›fl, iki patolog taraf›ndan Bethesda 2001 sistemi kullan›larak s›n›fland›r›lm›flt›r. Epitelyal hücre anormalli¤i saptanan smearler di¤er patolog taraf›ndan da de¤erlendirilerek ayn› tan› onaylanm›flt›r. Tarama program›nda LSIL, HSIL, skuamöz hücreli karsinom tan›s› alan kad›nlara telefonla randevu verilmifl ve bilgilendirme yap›lm›flt›r. Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›na yönlendirilmifl, KETEM veya üniversite hastanesinde kolposkopi önerilmifltir. ASC-US tan›s› alan kad›nlara ise telefon aç›larak bir kad›n hastal›klar› ve do¤um uzman›n›n takibine girmeleri ve 6 ay sonra mutlaka smear tekrar› yap›lmas› gerekti¤i bildirilmifltir.

36

Trabzon ilindeki servikal tarama program›

negatif olarak s›n›fland›r›labilirken, sadece %30’u laboratuar hatas›na ba¤l›d›r(10). ABD’de servikal kanser hastalar›n›n %50’sinin smear yetersizli¤i veya yoklu¤una ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir(11). Pap smearin hangi yafl gruplar›nda ve hangi aral›klarla al›naca¤›, smear al›m tekni¤i kadar önemli bir konudur. Smear al›m› ne kadar baflar›l› olursa olsun, yeterli s›kl›kta al›nm›yorsa veya hedef grup uygun flekilde belirlenmemiflse amaca hizmet etmeyebilir (12). Dünya Sa¤l›k Örgütü, 35- 40 yafl aras› kad›nlarda bir kez yap›lacak Pap smear testinin invaziv kanser riskini %65 azaltabilece¤ini öne sürmüfltür(13). Türkiye’de Sa¤l›k Bakanl›¤› serviks kanseri tarama ulusal standartlar› tan›mlarken, 35-40 yafl aral›¤›ndaki tüm kad›nlardan en az bir kez smear al›nmas› hedeflenmifltir. Ülkemiz koflullar› dikkate al›nd›¤›nda gerçeklefltirilebilir ideal hedef ise, 35 yafl›nda bafllanacak olan toplum tabanl› tarama oldu¤u ve taranacak popülasyonun, ev halk› tespit fifli (ETF) esas al›narak yap›lmas› ve gelifltirilecek davet yöntemleriyle 5 y›ll›k aral›klarla testin tekrarlanmas› ve son iki testi negatif olan 65 yafl›ndaki kad›nlarda taraman›n kesilmesi önerilmektedir (14). Ancak geliflmifl ülkelerde tarama programlar› genellikle 25-64 yafl aras› kad›nlar› hedef almaktad›r. Bizim uygulad›¤›m›z tarama program›nda da 25-64 yafl aras› kad›nlar hedef al›nm›flt›r. Pap smear al›m› konusunda standardizasyon, 2000 y›l›nda ortaya konan American Society of Cytopathology kriterleri ile sa¤lanm›flt›r. Bu kriterlerin uygulanmas› daha uygun teknikle smear al›nmas›n› ve yanl›fl negatiflik oran›n›n düflmesini sa¤layacakt›r(15). Türkiye’de Ayd›n ve ark. Mersin ilinde yapt›klar› çal›flmada toplam kanser olgular›n›n %46.16’s›n›n kad›nlarda görüldü¤ü saptanm›flt›r. Bu çal›flmada kad›n genital sistem kanserlerinin toplumdaki kanserlerin % 5.59'unu oluflturdu¤u, kad›nlardaki en s›k befl kanserin ise meme, deri, gastrointestinal sistem, kad›n genital sistemi, lenfoid ve hematopoetik sistem kanserleri oldu¤u gözlenmifltir. Bu çal›flmada kad›n genital sisteminde en s›k görülen malign tümör uterin korpusa (% 40.2) ait iken, serviks kanserleri (% 29.4) ikinci s›kl›ktad›r(16). Bununla birlikte, Türkiye’de Sa¤l›k Bakanl›¤›n›n 2003 verilerine göre serviks kanseri 9. s›rada yer almaktad›r ve görülme s›kl›¤› 100.000’de 2,20 olarak hesaplanm›flt›r. 2003 y›l›nda Sa¤l›k Bakanl›¤› Kanserle Savafl Daire Baflkanl›¤›n›n Türkiye’yi temsil edece¤i düflünülen 8 ilde yapt›¤› çal›flmada serviks kanseri tüm kad›n kanserleri

Sonuçlar De¤erlendirmede yetersiz smearlerin oran› % 6.7, yeterli smearlerin oran› ise % 93.3’tür. Pap testleri yeterli olanlar aras›nda toplam 73 (%2.4) olguda epitelyal hücre anormalli¤i saptanm›flt›r. Bunlardan 57’si (%1.9) önemi belirsiz atipik skuamöz hücre (ASC-US), 11’i (%0.4) düflük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL), 3’ü (%0.1) yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL), 2’si (%0.07) skuamöz hücreli karsinom (SHK) tan›s› alm›flt›r. ASCUS, LSIL, HSIL ve SHK tan›s› alan kad›nlar›n yafl da¤›l›m› Tablo I’de gösterilmifltir. Anormal servikal sitolojisi olan kad›nlar, telefonlarandevu verilerek yüz yüze görüflülerek bilgilendirilmifltir. Servikal biyopsi, LEEP veya TAH+BSO yap›ld›¤› tespit edilen olgular›n say›s› 7’dir. Biyopsi ve/veya TAH+BSO sonuçlar›na göre 2 olguda HSIL (CIN2), 2 olguda LSIL (CIN 1), 1 olguda mikroinvaziv skuamöz hücreli karsinom, 2 olguda ise reaktif atipi ve servisit saptanm›flt›r. Tablo 1: Anormal servikal sitolojisi oranlar› ve yafl da¤›l›m›.

ASC-US LSIL HSIL SHK

n (%)

Yafl da¤›l›m

Ortanca

57(1.9) 11(0.4) 3(0.1) 2(0.07)

25-52 25-50 36-46 50

43 34 46 50

TARTIfiMA Pap smear ile servikal kanser taramas›, kanser önlenmesine yönelik ve maliyet aç›s›ndan etkin olan bir testtir. Servikal lezyonlar›n premalign aflamada yakalanmas› ve tedavi edilmesi insidans ve mortaliteyi düflürür. Pap smear ilk kez 1927’de gündeme gelmifl ve 1940’l› y›llarda American Journal of Obstetrics and Gynecology’de yay›nlanan makale sonras›nda klinik kullan›ma girmifltir(8). Servikal kanser taramas› ve erken tan› sayesinde ABD’de serviks kanseri mortalitesi son 5 y›l içinde %70 oran›nda düflmüfltür. Serviks kanseri geçmiflte kanser mortalitesinde ilk s›rada yer almaktayken, flimdilerde 13. s›radad›r. Buna ra¤men dünya genelinde halen meme kanserinin ard›ndan ikinci s›rada yer al›yor olmas›, özellikle az geliflmifl ülkelerde uygun tarama programlar›n›n olmay›fl›na ba¤lanabilir (9). Konvansiyonel Pap smear taramas›n›n sensitivitesi %11-98, spesifisitesi %14-97, yanl›fl negatiflik oran› %6-55 aras›ndad›r. Yanl›fl negatifli¤in %70’i anormal hücre içermemesi nedeniyle (örnekleme hatas›) gerçek 37

TJOD Derg 2010; 7: 35- 9

fiafak Ersöz ve ark.

içerisinde 10. s›rada olup, insidans 4.76’d›r. Çal›flmada seçilen iller Ankara, Antalya, Edirne, Erzurum, Eskiflehir, ‹zmir, Samsun ve Trabzon’dur. Sa¤l›k Bakanl›¤›n›n verilerine göre Türkiye’de serviks kanser insidans› iyi bir ulusal tarama program› olan birçok ülkenin alt›ndad›r. fianl›urfa’da gerçeklefltirilen Avrupa Birli¤inin finanse etti¤i toplum bazl› tarama program›nda ise yaklafl›k 10.000 smear al›nm›fl olup, 144 tanesinde (% 1.6) ASC-US, 6 tanesinde (% 0.06) ASC-H, 7 tanesinde (% 0.07) LSIL, 2 tanesinde (% 0.02) HSIL, 1 tanesinde (% 0.01) ise SHK tespit edilmifltir(4). fianl›urfa ili verileri, flimdiki tarama program› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda benzer nitelikte oldu¤u görülmekle birlikte, bizim tarama grubumuzda LSIL oran›n›n daha yüksek olmas› ve ASC-H tan›s› alan vaka olmamas› bafll›ca farkl›l›klar olarak dikkat çekmektedir.. Tuncer ve ark. Ankara’da üniversite hastanesinde gerçeklefltirilen çal›flmas›nda epitelyal hücre anormalli¤i konvansiyonel smearlerde %1, ASCUS oran› % 0.6 olup, bizim de¤erlerimizin alt›ndad›r (17) . Çelik ve ark. Konya’da üniversite hastanesi verilerini sundu¤u çal›flmas›nda ise epitelyal hücre anormalli¤i konvansiyonel smearlerde % 8.4, ASCUS oran› % 4.3, LSIL oran› %1.9, HSIL oran› %1, AGC oran› %1 ve kanser oran› % 0.08 bulunmufltur. Bu de¤erler ise bizim oranlar›m›za göre belirgin olarak daha yüksek görülmektedir(18). Yalt› ve ark. ‹stanbul’da Zeynep Kamil Do¤umevi verilerini de¤erlendirdikleri çal›flmada ASCUS % 2.45, LSIL % 0.23, HSIL % 0.15 oran›nda saptanm›fl olup, bizim verilerimiz ile benzerlik tafl›maktad›r(19). Bu çal›flmalardan görülebilece¤i gibi tarama popülasyonu ve araflt›rma merkezine (üniversite hastanesi, devlet hastanesi veya toplum taramas›) göre epitel hücre anormallikleri farkl›l›klar göstermektedir. Ancak bizim çal›flmam›z aç›s›ndan en önemli olan noktalardan biri birinci basamakta papsmear testinin yeterli olarak al›nabilece¤ini göstermekti. Bizim çal›flmam›zda yetersiz smear oran› % 6.7 bulunmufltur, Çelik ve ark. üniversite hastanesinde yapt›klar› çal›flmada yetersizlik oran› % 6.1 olarak rapor edilmifltir (18) . Bu sonuç bizim amac›m›z› desteklemektedir. Her ne kadar ASC olgular›n›n %5’lik bir bölümünün ASC-H oldu¤u biliniyorsa da bizim çal›flmam›zda ASC-H tan›s› alan olgu saptanmam›flt›r. Smearde patoloji saptand›¤›nda merkezin iliflkili oldu¤u hastanenin konuyla ilgili e¤itim alm›fl uzmanlar›n›n kontrolü için hasta bu uzmanlara yönlendirilmelidir. ‹leri inceleme için gerekli olan kolposkopi TJOD Derg 2010; 7: 35- 9

yöntemi e¤itimlerini alacak Kad›n-Do¤um Uzmanlar› ve Pratisyen hekimlerin bu konu ile e¤itimlerinin planlanmas› için Kanserle Savafl Dairesi Baflkanl›¤› taraf›ndan yap›lacak yasal düzenlemeler çerçevesinde ilgili meslek kurulufllar› ile iflbirli¤i yap›l›r ve e¤itimler gerçeklefltirilir. Kesin tan› konulan hastalar uygun görülen kanser tedavi merkezlerine sevk edilir. Sonuç olarak, tarama programlar› kanser insidans›n›n azalt›lmas›nda etkin rol oynamaktad›r. Tarama programlar› ulusal sa¤l›k politikalar›nda yer almal›d›r. Maliyet düflüklü¤ü nedeniyle birinci basamak hizmetleri bu amaçla kullan›labilir.

KAYNAKLAR 1.

Pekin T. Servikal intraepitelyal lezyonlar›n tan› ve tedavilerinde, Pap smear ile HPV testlerinin kombinasyonunun önemi. T Klin J Gynecol Obst 2002; 12: 203- 7.

2.

Parkin DM, Pisani N, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985. Int J Cancer 1993; 54: 594- 606.

3.

Sitas F, Madhoo J, Wessie J. Incidence of histologically diagnosed cancer in South Africa, 1993-1995. National Cancer Registry. Johannesburg: South African Institute of Medical Research, 1998.

4.

Özgül N. The state of cervical cancer in Turkey and cervical cancer screening studies. Tuncer M. Cancer Control in Turkey. Second edition, Ankara, Onur Matbaac›l›k, 2008, pp 347- 56.

5.

Pisani P, Parkin DM, Bray F, Ferlay J. Estimates of the worldwide mortality from 25 cancers in 1990. Int J Cancer 1999; 83(1): 18- 29.

6.

Parkin DM, Ferlay J, Bray F, Pisani P. Global cancer statistics, 2002 (GLOBOCAN 2002). CA Cancer J Clin. 2005; 55(2): 74- 108.

7.

Arbyn M, Raifu AO, Autier P, Ferlay J . Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004 Annals of Oncology 2007;18: 1708- 15.

8.

Papanicolaou GN and Traut H. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. Am J Obst Gynecology, 1941; 42: 193- 206.

9.

Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50: 7- 33.

10.

Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap test accuracy. Am J Epidemiol 1995; 141: 680- 9.

11.

Shingleton HM, Patrick RL, Johnston WW, Smith RA. The Current status of the Papanicolaou smear. CA Cancer J Clin 1995; 45: 305- 20.

38

Trabzon ilindeki servikal tarama program›

12.

13.

14.

Quinn MA. Screening and prevention of gynaecological cancer.

s›kl›¤› ve da¤›l›m› üzerine bir çal›flma. Türk Patoloji Dergisi

Rew Gynaecol Prac 2003; 3:148- 155.

2000; 16: 48- 52.

WHO meeting. Control of cancer of the cervix uteri Bull World

17.

Health Organ 1986; 64: 607- 18.

Clinical results of a split sample liquid-based cytology (ThinPrep)

Department of Cancer Control. National standards for breast

study of 4322 patients in a Turkish institution. Eur J Gynecol

and cervical cancer screening of women. Tuncer M. Cancer

Oncol, 2005; 26: 646- 8.

Control in Turkey. Second edition, Ankara, Onur Matbaac›l›k,

18.

2008, pp 513- 26. 15.

Çelik Ç, Gezginç K, Toy H, Findik S and Y›lmaz O. A comparison of liquid-based cytology with conventional cytology. Int J

Cortese C; American Society of Cytopathology. Cervical

Gynecol Obstet, 2008; 100: 163- 6.

Cytology Practice Guidelines. American Society of Cytopathology.

16.

Tuncer ZS, Baflaran M, Sezgin Y, Firat P, Mocan Kuzey G.

19.

Yalt› S, Gürbüz B,Bilgiç R, Çakar Y, Eren S. Evaluation of

Acta Cytol. 2001; 45: 201- 26.

cytologic screening results of the cervix. Int J Gynecol Cancer,

Ayd›n Ö, Polat A, Düflmez D, E¤ilmez R. Mersin ilinde kanser

2005; 15: 292- 4.

39

TJOD Derg 2010; 7: 35- 9