Protocolos de atención a alertas epidemiológicas
PROTOCOLO DE ALERTA POR SOSPECHA DE RABIA (Modificado Junio 2009)
INTRODUCCION Enfermedad vírica del SNC propia de animales mamíferos que produce un cuadro de encefalomielitis aguda que sin tratamiento lleva a la muerte en el 100 % de los casos. Agente etiológico: virus de la rabia. Puede ser transmitido al humano por mordedura o lamidos de animales infectados. Aunque menos frecuente, es posible la transmisión por inhalación de partículas contaminadas, fundamentalmente en cuevas habitadas por murciélagos hematófagos infectados o con el manejo de muestras de laboratorio. Distribución mundial: perros del Sureste Asiático (Filipinas, Tailandia, Bangladesh) y China, en África (fundamentalmente Etiopía), en el subcontinente indio, América Central y Sudamérica. Vampiros-murciélagos hematófagos en Méjico, América Central y Sudamérica. En Norteamérica y Europa Occidental ocurren casos esporádicos. En los últimos 30 años en Europa se han detectado 868 casos de rabia en murciélagos (WHO Collaborating Centre for Rabies Surveillance), más del 90% en Alemania, Holanda y Polonia, aunque también se han descrito en otros países de Europa del Este y Mediterráneos como Francia y España. El último caso de rabia por mordedura de murciélago de Europa se dio en Ucrania a finales de 2002. A.-CONCEPTO DE ALERTA: Definición de alerta por rabia - Sospecha de un caso de rabia humana o animal. - Aparición de perros infectados en Ceuta y Melilla. - Aparición de infección en colonias de quirópteros, agresores o no. - Exposición a quiróptero (mordeduras, arañazos y el contacto de cualquier parte del animal con heridas abiertas o mucosas) - Aparición de casos importados humanos (a veces de larga incubación). - cluster de mordeduras por animales salvajes en zona determinada. La mordedura por un animal doméstico o salvaje no implica la declaración de alerta. Sí el establecimiento de las medidas preventivas adecuadas. Definición de caso humano de rabia Definición clínica de caso Encefalomielitis que cursa con fiebre, cefalea, alteraciones sensoriales, parálisis y convulsiones. Espasmo de los músculos de deglución al tragar(lo que produce hidrofobia). Progresa a coma y muerte por parálisis respiratoria en un plazo de 10 días tras primeros síntomas.
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Criterio diagnóstico de laboratorio: Aislamiento del virus en cultivo celular o animal de laboratorio en muestras procedentes de saliva, liquido cefalorraquideo (LCR) o tejido del sistema nervioso central, o Detección de antígenos víricos por el método de inmunofluorescencia directa en una muestra clínica (preferentemente del cerebro o nervios que circundan los folículos pilosos de la nuca o de impresiones corneales), o Identificación de anticuerpos neutralizantes en suero procedentes de saliva, líquido o LCR de una persona no vacunada con título > 5.
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Sospecha de rabia
Clasificación de los casos Caso Sospechoso/Probable: Compatible clínicamente, con antecedente de agresión por un animal sin provocación previa, y siempre que en la agresión haya contacto con la saliva del animal.
Caso Confirmado: Compatible clínicamente y confirmado por laboratorio.
B.-DETECCION DE LA ALERTA La alerta se declara desde cualquier punto de la red. El epidemiólogo del distrito debe implicar además al veterinario de ZBS. La aparición de la infección en quirópteros será comunicada a la Dirección General de Salud Pública C.-COMUNICACIÓN Urgente al Sistema de Alertas en Salud Pública. En días laborables, horario de 8:00 a 15:00 horas se hará a: - Distrito Sanitario, si la detección se produce en Atención primaria, o bien - Medicina Preventiva, en el caso de los hospitales El epidemiólogo del distrito debe implicar además al veterinario de ZBS.
El Distrito Sanitario notificará a la Red de Vigilancia Epidemiológica el caso sospechoso como alerta sanitaria y otros organismos, según características y magnitud de la alerta. Entre las 15.00 y las 8:00 horas del día siguiente, los fines de semana y festivos, la comunicación se realizará a través de la EPES, utilizando el nº de teléfono fijado en cada provincia para tal efecto D.-DIAGNOSTICO DE LA ALERTA. La sospecha de caso tanto en animales como en humanos es suficiente para determinar una situación de alerta. E.-ORGANIZACIÓN DE RECURSOS Tratamiento de la persona mordida: Servicio clínico donde sea atendido comprobado por el epidemiólogo de distrito. Comprobar el adecuado tratamiento del caso y realización de la encuesta epidemiológica: Coordinación epidemiólogo del distrito. El veterinario de ZBS debe proceder a la vigilancia o sacrificio del animal según se indica luego. Deberá proceder a la remisión de las muestras al laboratorio de referencia, cumpliendo las normas establecidas para la remisión de muestras biológicas F.-MEDIDAS DE AISLAMIENTO O DE PROTECCION Tratamiento post exposición humana: Se considerara valorando los siguientes factores: - Presencia de rabia en la zona donde tuvo lugar el contacto o donde provenga el animal
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Protocolos de atención a alertas epidemiológicas
- La especie del animal ,estado clínico y vacunación - Disponibilidad del animal para la observación y resultado de la misma - Si hubo contacto con la saliva, - Si la agresión fue provocada o no. Guía para la profilaxis antirrábica después de la exposición (1, 2) ESTADO DEL ANIMAL EN EL MOMENTO DEL ATAQUE
TRATAMIENTO
gato
• Sano y disponible para 14 días de observación. • Rabioso o sospechoso de tener la enfermedad. • Se desconoce (escapó).
• Ninguno, salvo que el animal manifieste rabia1. • Ig antirrábica y vacuna antirrábica (HDCV)2 • En nuestro medio no es necesaria ninguna actuación. Si procede de zona endémica, consultar con las autoridades sanitarias.
Carnívoros salvajes, mofeta, zorro, murciélago3
Considérese rabioso salvo que las pruebas de laboratorio demuestren lo contrario.
Ig antirrábica (para personas no vacunadas previamente) y vacuna (dos o cinco dosis dependiendo de sus antecedentes inmunológicos). Ver apartado c.
Otros animales (roedores, conejos, liebres...)
Considérese individualmente. Casi nunca requieren profilaxis antirrábica.
ESPECIES
Perro y doméstico
1. Durante el período común de retención del animal, que es de 14 días, se iniciará la aplicación de Ig antirrábica y vacuna HDCV al aparecer el primer signo de la enfermedad. El animal sintomático debe ser sacrificado inmediatamente y enviado su encéfalo al laboratorio de Málaga. 2. Si las pruebas de anticuerpos hechas en el animal son negativas se podrá valorar interrumpir la vacunación. 3. La OMS considera exposición de categoría III (máxima), la exposición a los quirópteros, y por consiguiente, siempre que ésta exista, debe iniciarse inmediatamente profilaxis postexposición. Se considera exposición: mordeduras, arañazos y el contacto de cualquier parte del animal con heridas abiertas o mucosas. Diversos estudios en España indican, en este sentido, a cualquier murciélago como posible transmisor (2). El tratamiento de la Rabia instaurada no existe, ya que cuando los primeros síntomas aparecen la evolución hacia la muerte es inexorable en días o semanas. Tratamiento local de la herida: Debe evitarse la sutura de la herida. Si es inevitable suturar se hará tras infiltración local de antisuero, dejando los puntos flojos para no impedir la salida de sangre y líquidos trasudados. La herida ha de lavarse con jabón y aclararse con agua, ya que la limpieza mecánica y química es importante. Enseguida aplicar etanol al 70%, tintura de yodo ó polividona.
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Sospecha de rabia
Cuando estén indicadas, se realizará la inmunización activa y pasiva, con las siguientes pautas: a) Inmunización activa: En nuestro país se utiliza la vacuna antirrábica producida en células diploides humanas (VHCD), de virus inactivados. La vacunación debe iniciarse lo antes posible tras la exposición. La posología recomendada es idéntica para niños y adultos, con la siguiente pauta: VÍA DE ADMINISTRACIÓN Intramuscular profunda Intramuscular profunda abreviada
REGIÓN
DOSIS
Deltoides1 Brazos y deltoides2
1 ml 1 ml
Nº DOSIS 5 4
DÍAS 0, 3, 7, 14, 28 0 (2 dosis), 7, 213
(1) No utilizar la región glútea. En niños pequeños utilizar la región anterolateral del muslo. (2,3) Una dosis en el brazo derecho y otra en el izquierdo en el día 0, y el resto en región deltoidea Como norma general se recomienda la pauta intramuscular no abreviada Una vez que se ha iniciado el tratamiento antirrábico, no debe ser interrumpido a causa de reacciones locales o sistémicas leves debidas a la vacuna o Ig, sino tratar las reacciones con antiinflamatorios y antipiréticos. b) Inmunización pasiva: Inmunoglobulina antirrábica (únicamente emplearla en personas no vacunadas). Se utiliza Inmunoglobulina Humana Específica (IGR) (20 UI/Kg peso corporal) o suero antirrábico purificado de origen animal (40 UI/kg peso corporal) (2 y 12). La mitad de la dosis se infiltrará alrededor de la mordedura, (de especial importancia en heridas suturadas), el resto se administrará por vía intramuscular profunda en región glútea, en el lado opuesto a la mordedura y en un punto distante al lugar de la vacunación. Se deben administrar al comienzo del tratamiento una sola vez. Si no se administró al comenzar la vacunación (día 0) se pueden poner en los 7 días siguientes, su administración posterior o la utilización de más dosis de la recomendada puede interferir en la producción de anticuerpos. No debe ser mezclada o inyectada con la misma jeringa que la vacuna. c) Dosis de recuerdo en ya vacunados: Los individuos que han recibido previamente una pauta completa de inmunización en los últimos 5 años y que puedan volver a estar expuestos al virus rábico tras mordedura, recibirán 2 inyecciones de recuerdo los días 0 y 3. En caso de exposición grave (mordeduras en cabeza) cabe aplicar una tercera dosis el séptimo día. Con este régimen no se aplica inmunoglobulina. Se tomará suero basal en el día 0 antes de administrar la vacuna para estudiar niveles de anticuerpos frente al virus de la rabia. Si el resultado fuese 9. OMS. Información sobre la Rabia. Búsqueda en Internet, en la dirección: www.who.int/emc/diseases/zoo/rabies.htlm 10. Laboratorio de Salud Pública de Málaga, área de referencia de Rabia. Normas de remisión de muestras animales y sueros. Málaga, 31/01/1994 11. Rabies Information System of the WHO Collaboration Centre for Rabies Surveillance and Research. http://www.who-rabies-bulletin.org/ 12. Instituto de Salud Carlos III. Vacunas para viajeros. http://www.isciii.es/htdocs/centros/medicinaTropical/consejos_viajero/trop_consejos_Principale sVacunasViajeros.jsp
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