Programa. 26 de noviembe de 2010

Programa. 26 de noviembe de 2010 Moderador: Prof. Fernando Cerveró 08:30 - 09:00 Introducción Dr. Carlos de Barutell 09:00 - 09:30 Nuevas rcomen...
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Programa. 26 de noviembe de 2010 Moderador:

Prof. Fernando Cerveró

08:30 - 09:00

Introducción Dr. Carlos de Barutell

09:00 - 09:30

Nuevas rcomendaciones del NeuPSIG para el diagnóstico y valoración del dolor neuropático Dra. Mª Victoria Ribera

09:30 - 10:00

Mecanismos neurofisiológicos del Dolor Neuropático Dr. Fernando Cerveró

10:00 - 10:30

Epidemiología del Dolor Central Dra. Inmaculada Faile

10:30 - 11:00

Coloquio

11:00 - 11:30

Café y posters en la sala de exposición comercial

11:30 - 12:00

Exploraciones Neurofisiológicas en el diagnóstico del Dolor Neuropático Dr. J. Valls-Solé

12:00 - 12:30

Exploración y cuestionarios en Dolor Neuropático Central Dr. Rafael Gálvez

12:30 - 13:00

Evidencias en el tratamiento del Dolor Neuropático Central Dra. Concepción Pérez

13:00 - 13:30

Tratamiento Quirúrgico del Dolor Neuropático Crónico Dr. J. Molet Teixidó

13:30 - 14:00

Abordaje psiquiátrico - psicológico Dra. Visitación Quintas López

14:00 - 14:30

Coloquio

14:30 - 15:30

Comida de trabajo; presentación de casos clínicos

15:30 - 16:00

Técnicas de imagen funcional Dr. Manuel Gómez Río

16:00 - 16:30

Nuevas moléculas en desarrollo Prof. Juan Gibert

16:30 - 17:00

Coloquio

17:00 - 18:00

Presentación y discusión de casos clínicos Moderador: Prof. Antonio Montero · Dra. Mercedes Matute · Dr. Pedro Cía

18:00 - 18:15

Entrega de cuestionario para contestar via Internet

18:15 - 18:30

Clausura de la 1ª Jornada de Dolor Neuropático Dr. Alberto Camba, Presidente de la SED

Nuevas recomendaciones del NeuPSIG para el diagnóstico y valoración del dolor neuropático Dra. Mª Victoria Ribera Canudas Unidad de Dolor, Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), en el año 1994 definió el dolor neuropático como “El dolor iniciado o causado por una lesión primaria o una disfunción del sistema nervioso central ó periférico”. Esta definición ha sido utilizada para distinguir el dolor neuropático de otros tipos de dolor, pero no aporta una precisión diagnóstica ni precisión anatómica. Se precisa resolver dos cuestiones: La primera es que el dolor neuropático necesita ser distinguido del dolor secundario a cambios neuroplásticos en el sistema nociceptivo, resultantes de una estimulación nociceptiva lo suficientemente fuerte, p.ej., dolor inflamatorio. La segunda cuestión es que el dolor neuropático necesita distinguirse del musculoesquelético y otros tipos de dolor que aparecen indirectamente en el curso de desórdenes neurológicos.La carencia de precisión de esta definición ha impedido progresar en cuanto al diagnóstico, clasificación, epidemiología y tratamiento. Algunos autores han propugnado omitir el término de “disfunción”, ya que sugieren que de esta forma la definición de dolor neuropático se podría extender a cualquier tipo de dolor persistente, tanto somático como visceral, ya que todos estos tipos de dolores, con el tiempo, desarrollan cambios funcionales en las estructuras nerviosas involucradas en la transmisión del dolor. En el año 2003, Backonja sugería que la definición de Dolor Neuropático debería incluir solamente “Dolor producido por una lesión del sistema nervioso central ó periférico”. Sin embargo, con esta definición podrían quedar fuera de la clasificación de Dolor Neuropático entidades como la neuralgia esencial del trigémino o el Síndrome de Dolor Regional Complejo. En el año 2008, la IASP mediante el consenso de un Comité de especialistas, propuso una nueva definición de dolor neuropático, para lo cual , se requirió de la revisión de las definiciones de dolor neuropático planteadas y publicadas desde 1994. El objetivo de este grupo, fue desarrollar una definición más precisa de dolor neuropático, que pueda ser de utilidad en el ámbito de la investigación clínica y que pueda incluirse en la nosología de los desórdenes neurológicos. Adicionalmente presenta una escala de graduación que define el nivel de certeza de que ciertas condiciones clínicas sean de naturaleza neuropática. El dolor neuropático es un síntoma, cuyo diagnóstico indica una lesión o patología del sistema somatosensorial, que integra una serie de síntomas con una lesión/patología. Se revisaron estas definiciones y se correlacionaron con las características de los desordenes generalmente aceptados como causantes de dolor neuropático (neuralgia

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del trigémino, dolor secundario a polineuropatía diabética, neuralgia postherpética, dolor postraumático central). También se revisaron los desórdenes aceptados como desencadenantes de dolor nociceptivo (dolor postoperatorio, osteoartritis, dolor musculoesquelético) Existe una revisión sistemática de la sensibilidad de los test de signos síntomas de dolor neuropático que fue publicada por un grupo de expertos del EFNS. Está reconocido que actualmente no existe una herramienta diagnóstica precisa que permita establecer un diagnóstico inequívoco de dolor neuropático. En consecuencia, una escala de graduación con diferentes niveles de certeza sobre la presencia de dolor neuropático se considera un importante avance en el proceso. Así pues, se propone reemplazar la definición aceptada hasta el momento como la más precisa, por una nueva que busca suplir las deficiencias de la anterior. Este consenso define el dolor neuropático como “dolor que aparece como consecuencia directa de una lesión o patología que afecta el sistema somatosensorial”. La práctica clínica a largo plazo y quizá futuros estudios determinaran la utilidad de la presente escala y la necesidad de revisiones por ejemplo para incluir en ella síntomas. También es importante anotar que una posible deficiencia de la escala o de la redefinición radica en que pacientes con déficits somatosensoriales no necesariamente experimentan dolor. Treede R.D, Jensen T.S, Campbell J.N. et als. Redefinition and a grading system for clinical and research pruposes. Neurology. 2008; 70:1630-35 De la Calle Reviriego J.L. Dolor neuropático: definición, etiopatogenia, bases del diagnóstico y tratamiento.Rev. Clin. Esp. 2007. Supl 4:1-11 Loeser J.D., Treede.R-D. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain. 2008; 137: 47377

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Mecanismos Neurofisiológicos del Dolor Neuropático Prof. Fernando Cerveró Alan Edwards Centre for Research on Pain. McGill University, Montreal, Canadá El curso temporal generalmente largo que caracteriza al dolor neuropático es consecuencia directa de la complejidad del proceso de reparación tisular del sistema nervioso que suele expresarse más como un proceso de compensación funcional que de pura regeneración anatómica. Por ello, las lesiones del sistema nervioso dejan numerosas secuelas que incluyen sensaciones dolorosas anormales. Los dolores neuropáticos son expresiones patológicas de la respuesta normal a los estímulos nociceptivos y así se los define como dolores que aparecen sin lesión previa o que persisten después que la lesión ha desaparecido. Esta interpretación considera al dolor neuropático como un dolor nociceptivo sin causa originante, o cuya causa originante es la propia neuropatía periférica. Cuando se producen lesiones traumáticas de los nervios o una degeneración de los terminales nerviosos, los cuerpos celulares de las fibras sensoriales primarias inducen la regeneración de sus ramas periféricas en forma de un cono de crecimiento. Si el nervio regenera siguiendo los tubos neurales formados por las células de Schwam, éstos pueden volver a alcanzar las dianas originales pero cuando la destrucción del nervio es total, la ausencia de guías determina la formación de un neuroma que incluye brotes de crecimiento aberrantes. Los neuromas generan descargas espontáneas desde los cuerpos celulares de las aferencias primarias así como desde los brotes de crecimiento y desarrollan con frecuencia sensibilidad mecánica, térmica y química. Los canales de sodio dependientes de voltaje son los responsables de la generación de la actividad ectópica. Este tipo de canales se expresan en gran cantidad en neuromas periféricos experimentales y se ha visto que el tratamiento con oligonucleótidos antisentido para dicho canal es capaz de aliviar los síntomas de dolor neuropático en ratas con neuropatía periférica. Por otra parte, cuando se produce un daño en un nervio periférico, los mediadores inflamatorios liberados en la zona lesionada pueden tener un efecto en la generación y mantenimiento de la actividad ectópica, probablemente sensibilizando a los nociceptores. Por lo que respecta a mecanismos centrales, se han estudiado procesos de sensibilización en neuronas de la médula espinal y facilitación de reflejos espinales iniciados por estímulos aferentes nocivos prolongados y repetitivos. Se ha observado una potenciación de la transmisión sináptica en el fenómeno de “wind-up” o en la potenciación a largo plazo (LTP) tras la estimulación de fibras amiélinicas (fibras C) lo que se considera como posibles bases funcionales de la hiperalgesia que se desarrolla en el dolor neuropático. La plasticidad neuronal que media el dolor central presenta dos fases principales que se podrían denominar fase de modulación y fase de modificación.

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Durante el periodo de modulación se producen cambios reversibles en la excitabilidad de las neuronas sensoriales y centrales. Esto es debido a modificaciones postraduccionales en receptores y canales iónicos provocadas por la activación de cascadas intracelulares de señalización. El periodo de modificación representa alteraciones a nivel transcripcional de transmisores, receptores y/o canales iónicos así como cambios en la estructura, conectividad y supervivencia neuronal que afectan de forma mas acusada al proceso normal de estímulo-respuesta. El mecanismo principal de la modulación es la fosforilación de receptores, canales o proteínas asociadas. Esta modificación postraduccional altera las propiedades funcionales intrínsecas o la expresión en superficie de canales de neuronas sensoriales primarias y de la médula espinal. La potenciación de la transmisión dependiente de la actividad es bastante frecuente en las sinapsis excitadoras del sistema nervioso central y puede ser dependiente o independiente del receptor NMDA. Como ejemplo del primer tipo de transmisión, se ha demostrado experimentalmente que la potenciación homosináptica de receptores AMPA en neuronas de la médula espinal producida por la estimulación de alta frecuencia de nociceptores, depende de la activación de receptores NMDA. Otra vía de señalización implicada en el proceso de modulación son las quinasas activadas por mitógenos (MAPKs) que están relacionadas con la plasticidad sináptica, intervienen en el procesamiento nociceptivo de la médula espinal y están implicadas en la inflamación e hiperalgesia. Un componente importante de la hiperalgesia del dolor neuropático puede ser debido a la ineficiencia en los mecanismos endógenos de inhibición. Uno de estos mecanismos operantes es la depresión de la transmisión en las sinapsis GABA/glicinérgicas, a nivel de la médula espinal, producida por la activación de las aferentes primarias gruesas normalmente relacionadas con sensaciones de tacto. Esta alteración en las funciones del GABA, que pasa a ser de transmisor inhibitorio a excitatorio explicaría el dolor evocado por el tacto y la allodinia que caracterizan al dolor neuropático. Por otra parte, también se ha observado que los sistemas de control de la inhibición central descendente están disminuidos en la neuropatía.

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Epidemiología del Dolor Central Dra. Inmaculada Failde Especialista en M. Preventiva y Salud Pública. Universidad de Cádiz El dolor central (DC) constituye un grupo heterogéneo de procesos neuropáticos producidos por lesión o enfermedad del SNC. Este dolor es crónico, discapacitante y produce un impacto importante sobre el humor y la calidad de vida de los pacientes que lo padecen. A menudo, los agentes farmacológicos disponibles para su tratamiento, solo consiguen reducir el dolor sin llegar a controlarlo, dando lugar en ocasiones, a intolerancias o efectos secundarios que afectan aún más a la calidad de vida de los pacientes. El dolor central ha sido definido por la IASP como un dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del SNC. Recientemente se ha introducido una definición más concisa sugiriendo que DC “es un dolor que surge como una directa consecuencia de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial “(1). El DC puede producirse por distintas causas, siendo las más frecuentes las lesiones vasculares en el cerebro o médula espinal. Otras enfermedades como las lesiones medulares, la esclerosis múltiple (EM) y la siringomielia, siringobulbia o parkinson también se ha demostrado que pueden originar DC. La Epidemiologia del DC no es bien conocida. La diversidad de causas que lo producen, así como la dificultad para medir el dolor, hace que los estudios epidemiológicos sobre este proceso sean escasos. En la información obtenida a partir de los estudios existentes, en general se estima que el DC ocurre en 8% de pacientes después de un ictus, en 25% de los enfermos con EM y en 40-50% de pacientes con lesiones medulares. Sin embargo hay pocos datos sobre la frecuencia de DC en pacientes con Parkinson. Andersen ( 2) en un estudio en el que siguió a 191 pacientes durante 12 meses después de sufrir un ictus, observó una incidencia de DC de 8.4% , con un aumento progresivo de la enfermedad a lo largo del tiempo (4.8% al mes ; 6.5% a los 6 meses y 8.4% a los 12 meses). Asimismo, el 18% de los pacientes del estudio, sufrían además de dolor, un déficit somatosensorial, siendo los más frecuentes el descenso de sensibilidad térmica al calor, el aumento de la sensibilidad al frio, alodiania o disestesia al calor y al tacto. Datos procedentes de distintos estudios de DC post-infarto indican que la frecuencia de dolor depende de la localización de la lesión, y su presencia es particularmente alta cuando las lesiones son infartos medulares laterales o situados en la parte ventralposterior del tálamo. Österberg et al (3) en un estudio llevado a cabo sobre 364 pacientes con EM, encuentra observa una prevalencia de DC del 28%. Asimismo, en el estudio se observa que la localización predominante del DC es en miembros inferiores, aunque la variabilidad

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interindividual es importante y con frecuencia se combinan distintas localizaciones y tipos de dolor en los pacientes. La Siringomielia y siringobulbia son enfermedades poco frecuentes pero con una alta incidencia de DC. En un estudio recientemente realizado sobre 22 pacientes diagnosticados de alguno de estos procesos, se observó que 16 de ellos (73%) sufrían DC y que en la mayoría de los casos el dolor se localizaba de forma unilateral en una de las extremidad superior, presentando solo algunos de ellos dolor en el tórax y pocos en las extremidades inferiores. Finalmente habría que añadir que en la enfermedad de Parkinson, aunque menos estudiada, también se observan pacientes con DC. Sin embargo, algunos autores han señalado que su presencia se ve condicionada por la respuesta terapéutica del paciente a los fármacos antiparkinsoniano, pudiendo ser bien controlado cuando se hace un ajuste riguroso de este tratamiento en cada paciente. Referencias: 1.- Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW,Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008;70 (18):1630-5. 2.- Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post-stroke pain. Pain. 1995;61(2):187-93. 3.-Osterberg A, Boivie J, Thuomas KA. Central pain in multiple sclerosis--prevalence and clinical characteristics. Eur J Pain. 2005;9(5):531-42.

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Electrodiagnóstico en Dolor Neuropático Dr. Josep Valls-Solé Unidad de Electrodiagnóstico Neurológico, Control Motor y Dolor Neuropático Departamento de Neurologia. Hospital Clínic. Barcelona. La sensación dolorosa no puede evaluarse usando métodos electrofisiológicos convencionales ya que las fibras que transportan la sensación de dolor son fibras de pequeño diámetro. Los estímulos eléctricos habitualmente utilizados para el estudio de la conducción nerviosa activan principalmente las fibras de gran diámetro, lo cual no permite observar las respuestas que podrian provenir de las fibras de más pequeño diámetro. Por ello, se han desarrollado técnicas como el rayo láser o los estímulos térmicos de rápida resolución, que permiten activar de modo aislado las fibras nociceptivas. Esto no quiere decir que no deban utilizarse métodos convencionales en el estudio del dolor ya que éstos nos van a permitir evaluar posibles lesiones de fibras grandes. En esta presentación se hará un repaso de las técnicas neurofisiológicas destinadas al estudio de fibras de pequeño diámetro y su utilidad clínica: 1. Reacciones motoras reflejas nociceptivas La respuesta RIII es una respuesta refleja de los músculos flexores de las extremidades inferiores (bíceps femoral y tibial anterior), que ocurre a una latencia entre 90 y 130 ms siguiendo a estímulos nociceptivos aplicados sobre el nervio sural en el tobillo. La aparición de esta respuesta coincide con el umbral del dolor y, por ello, se atribuye a la estimulación de fibras A-delta. 2. Estímulos térmicos mediante termodo de Peltier (Thermotest, CHEPs). Los estímulos térmicos controlados mediante el calentamiento de una superficie de cerámica de alta conductividad (de unos 0.6 mm de espesor), denominada termodo de Peltier, permiten efectuar estímulos de variado tiempo de resolución (desde menos de 0.1º/s hasta 70º/s). El sistema puede usarse para la medición de la sensibilidad térmica y del dolor generado por la estimulación térmica. En los estudios psicofísicos, el sujeto sostiene un pulsador que debe ser accionado al percibir una sensación térmica o dolorosa, según la instrucción que se le haya dado. En la determinación de los potenciales evocados u otras respuestas a la estimulación térmica, el sujeto debe estar relajado y se registra la actividad mediante electrodos colocados en Cz con derivación a oreja. 3. Estimulación de las fibras del dolor mediante rayo láser Un estímulo con rayo láser de CO2 que emita un rayo no disperso, de un diámetro de 2 mm2 a una distancia de 20 cm, con una potencia de 15 watios y por una duración de 40

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ms evoca un estímulo de una intensidad de alrededor de 40 mJ/mm2. Este estímulo evoca una sensación de dolor agudo y de corta duración (‘pinprick’) en el punto en el que incide el rayo láser. Aparte de registrar los potenciales evocados, se pueden evaluar respuestas reflejas faciales o de función autónoma. 4. Estudio de fibras del sistema nervioso autónomo. Un grupo de fibras pequeñas no nociceptivas pero que pueden tener importancia en la expresión de dolor son las fibras del sistema nervioso autónomo. Las técnicas más importantes que se utilizan en el estudio de la función autónoma son: la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la respuesta sudomotora simpática cutánea (RSSC). La RSSC se genera por la activación de glándulas sudoríparas por cambios emocionales o por estímulos de varias modalidades sensoriales, entre ellas las fibras nociceptivas.

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Exploración y cuestionarios en Dolor Neuropático Central Dr. Rafael Gálvez Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos (Servicio de Anestesia) Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada El dolor central se define como el síndrome de dolor crónico neuropático causado por un daño al sistema nervioso central y está considerado una de las variedades de dolor más terribles e incoercibles de manejar. Sus principales etiologías derivan del accidente cerebrovascular, daño cerebral directo o por lesión medular. Otras enfermedades también pueden generarlo, como la esclerosis múltiple o la enfermedad de Parkinson. Según el área lesionada, la médula o el cerebro, variarán de forma importante la clínica en relación con el dolor: dolor localizado o extendido, quemante, con pinchazos, constante…. En cualquier caso, entre las principales características del dolor central, sea ligado a la lesión medular o cerebral, destaca la falta de un patrón común, resaltando su irregularidad, inespecificidad y capacidad de aparecer en cualquier momento a lo largo del tiempo. Esta situación facilita que pase desapercibido e infradiagnosticado en muchas ocasiones por los diferentes profesionales. Sin embargo, la aparición de síntomas de dolor neuropático espontáneos o evocados, con el paso de los meses o años, debería hacer pensar en dolor central. Entre los síntomas más frecuentes destacan varios: a) Las disestesias, muy típicas de dolor central en forma de dolor quemante y tirante. b) Igualmente la hiperpatía marcada, y por tanto, en estos pacientes cualquier estímulo doloroso provocado, como la realización de una EMG, puede ocasionar una crisis de dolor intenso. Puede ocupar desde áreas pequeñas a todo el hemicuerpo. c) Crisis de alodinia, presentes en más del 50% de los enfermos con dolor central. El frio o el tacto generalmente les desencadena un gran dolor. La alodinia suele irradiarse a otras zonas lejanas a la del estímulo inicial. d) También son frecuentes las crisis de dolor lancinante. e) Otro dato clínico diana en estos pacientes, será la pérdida de sensaciones relacionadas con el tacto, en forma de hipoestesia o hipoalgesia. Recomendaciones para la evaluación global del dolor neuropático central en la práctica diaria 1.- Interrogatorio detallado sobre las características del dolor y los posibles descriptores clínicos, que se ligan a dolor neuropático. 2.- Las escalas de DN, están más ligadas a dolor periférico que central y por tanto, tienen escasa utilidad en esta variedad de DN, ya que apenas han sido probadas y por tanto carecen de evidencia en DN central.

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3.- Exploración neurológica del paciente, integrando la sensibilidad en todas sus modalidades. Esta exploración positiva, aunque no sea confirmativa de la existencia de dolor neuropático, pero sí sería capaz de poder detectar una alteración de la sensibilidad. El examen incluirá el tacto, pinchazo, la vibración, el calor y el frio. Una exploración contralateral, en los casos de dolor unilateral, serán fundamentales para comparar la sintomatología. Esta prueba tendrá en cualquier caso de más valor que el QST. 4.- El uso del QST en los casos selectivos que se quiera detectar lesiones de la fibra fina, si bien su positividad también sucede en dolor nociceptivo. Entre las mejores utilizaciones del QST estaría la búsqueda de dolor evocado. 5.- Empleo de los potenciales evocados por láser, para detectar lesiones de la fibra adelta. 6.- Las técnicas de imágenes cerebrales funcionales, aunque confirman las lesiones, son más útiles como técnicas de investigación, que como pruebas clínicas de la práctica diaria. 7.- Para la intensidad del dolor y efectividad analgésica, seguirán siendo válidas la EVA o la escala numérica. 8.- El diagnóstico diferencial es básico con otros tipos de algias. Discernir entre los componentes de dolor neuropático y de dolor nociceptivo somático, vascular, osteomuscular o incluso visceral, situará al profesional en las mejores condiciones para tratar el dolor central. 9.- Se recomienda la evaluación de las escalas existentes, específicamente en dolor central o el desarrollo de nuevas escalas y cuestionarios validados, en los pacientes con este tipo de dolor neuropático, tanto para la clínica diaria, como la investigación. En conclusión, la positividad de estas pruebas (interrogación clínica detallada, exploración y QST) serán las claves diagnósticas en estos sujetos con dolor central, pero en ningún caso confirmatorias, y por tanto no se le podrá poner la etiqueta de definitivo (3ºgrado), según la gradación propuesta recientemente por el grupo de dolor neuropático de la IASP. Pero darán un premonitorio diagnóstico de probable (2º grado). Bibliografía 1.- Finnerup NB, Yezierski RP, Sang C, Burchiel KJ, Jensen T. Spinal cord injury pain. PAIN. Clinical Update. 2001,2. 2.- Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. Can Med Assoc J 2006; 175(3): 265-75. 3.- Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, Cruccu G, Hansson P, Haythornthwaite JA, Iannetti GD, Jensen TS, Kauppila T, Nurmikko T, Rice ASC, Rowbotham M, Serra J, Sommer C, Smith BH, Treede RD. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain 2010 (in press). 4.- Nicholson B. Evaluation and treatment of central pain syndromes. Neurology 2004;62,2:31-36. 5.- McHenry KW. Lessons from my central pain. Pain Clinical Updates. International Association for the Study of Pain 2002 Sept;10(3). Available at http://www.iasp-pain.org/PCU02-3.html.

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Evidencias en el tratamiento del Dolor Neuropático Central Dra. Concepción Pérez Hernández Jefe de la Unidad de Dolor. Hospital Universitario de la Princesa, Madrid El dolor neuropático supone un reto en el tratamiento del dolor crónico. Es para todos nosotros sin lugar a dudas el que nos enfrenta a mayores dificultades si no diagnósticas si de evidencias y principalmente de éxito terapéutico. Si esto es común para todo el dolor neuropático es sin lugar a dudas incrementado exponencialmente cuando abordamos en concreto el dolor neuropático central. Esto es también avalado por la falta de tratamientos aprobados por las agencias reguladoras tanto la europea (EMEA) como la americana (FDA), de este modo veremos que sólo existe indicación para esta patología con un fármaco (Pregabalina), aunque muchos fármacos han demostrado eficacia en ensayos clínicos y otros se utilizan en la práctica clínica. A pesar del difícil tratamiento o quizás por ello en los últimos años hemos asistido a un importante desarrollo de guías clínicas en el tratamiento del dolor neuropático. Entre las más recientes las publicadas desde 2005 tanto por Finnerup como por el grupo de especial interés de dolor neuropático de la EFIC como las publicadas por la sociedad americana de dolor o la canadiense. Es importante fijarnos en dos cuestiones básicas: la primera y primordial es que, aunque no todas, la mayoría de estas guías hacen referencia a dolor neuropático de tipo periférico. La segunda es que en las publicaciones más recientes (2010) no existen grandes cambios en los algoritmos de tratamiento a pesar del gran incremento de ensayos clínicos en dolor neuropático. En términos generales podemos decir que existen pocos ensayos clínicos de calidad en dolor neuropático central (alrededor de 15) que entre ellos existen fármacos que han demostrado eficacia. Estos fármacos son los siguientes: Antidepresivos Tricíclicos con 2 ensayos clínicos positivos (NNT: 2.7) Gabapentina con 2 ensayos uno positivo y otro negativo, que no tiene indicación aprobada ni aceptación en las últimas guías de dolor neuropático central. Pregabalina con ensayos clínicos positivos (NNT: 5.6), es actualmente el único fármaco con indicación aprobada para dolor neuropático central. Valproato con un ensayo clínico negativo. Lamotrigina con 3 ensayos clínicos, uno positivo y 2 negativos. Levericetam y Oxcarbacepina con un ensayo negativo cada uno. Tramadol con un ensayo clínico positivo pero con datos insuficientes para poder dar un NNT. Cannabinoides con 2 ensayos clínicos positivos (NNT: 3.4) y con indicación para dolor neuropático por esclerosis múltiple.

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Mexiletina con ensayo negativo Recientemente se ha publicado también un estudio con Duloxetina en dolor neuropático central con resultados no muy alentadores. A pesar de estos resultados es importante decir que muchos de los estudios han sido realizados con muy pocos pacientes y por lo tanto su valor como fármaco de referencia en la práctica clínica puede estar sobredimensionado. Por ejemplo los Antidepresivos Tricíclicos de 37 pacientes frente a 111 de Pregabalina. Por lo tanto, y como conclusiones existen pocas evidencias de tratamiento farmacológico de dolor neuropático central. En general como primera línea de tratamiento se sitúan fármacos como los Antidepresivos Tricíclicos y la Pregabalina. En el caso del dolor neuropático secundario a esclerosis múltiple los Cannabinoides han demostrado eficacia. A pesar de las pocas evidencias frecuentemente en clínica se impone la necesidad de utilizar otros tratamientos sin indicación ni evidencia suficiente pero que en pequeños estudios o por su mecanismo de acción pueden resultar útiles en dolor neuropático. Bibliografía Solaro C, Messmer Uccelli M. Pharmacological management of pain in patients with multiple sclerosis. Drugs. 2010;70(10):1245-54 Finnerup NB. A review of central neuropathic pain states. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(5):5869. Baastrup C, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain following spinal cord injury. CNS Drugs. 2008;22(6):455-75. Gray P. Pregabalin in the management of central neuropathic pain. Expert Opin Pharmacother. 2007;8(17):3035-41. Hansson P. Post-stroke pain case study: clinical characteristics, therapeutic options and long-term follow-up. Eur J Neurol. 2004: Suppl 1:22-30. Nanna Brix Finnerupa, Søren Hein Sindrupb, Troels Staehelin Jensena The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010: 150(3): 573-81. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2009 revision. Eur J Neurol 2010 Dworkin RH, O’connor AB, Audette J, Baron R, Gourlay GK, Haanpaa ML, et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010;85:S3–14. Dworkin RH, O’connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain. 2007;132:237–251. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain. 2005;118:289–305.

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Tratamiento quirúrgico del Dolor Neuropático Crónico Dr. Juan Molet Teixidó

Director Unidad del Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. El tratamiento quirúrgico del dolor crónico fármacorresistente comprende tres grupos de técnicas: Técnicas anatómicas Técnicas ablativas Técnicas de neuromodulación Neurostimulación Infusión de fármacos en el LCR Radiofrecuencia pulsada 1. TECNICAS ANATOMICAS Consiste en corregir o modificar la anatomía de una estructura con el objeto de tratar el dolor: sección del ligamento anular del carpo para tratar el dolor por compresión del nervio mediano, microdescompresión vascular en las algias faciales. Cirugía sobre nervios periféricos. 2. TECNICAS ABLATIVAS Interrupción permanente de las vías de la nocicepción. Incluiría las técnicas percutáneas para el tratamiento de las neuralgias craneales (Trigémino y Glosofaríngeo) y la técnica de DREZ, que consiste en la coagulación con radiofrecuencia de las capas más superficiales del asta medular posterior para el tratamiento del dolor neuropático por arrancamiento del plexo braquial. 3. TECNICAS DE NEUROSTIMULACION 3.1. ESTIMULACION MEDULAR Procedimiento introducido por Shealy en 1967 , que consiste en implantar un o dos electrodos de estimulación en el espacio epidural medular posterior. El electrodo debe estar posicionado de manera que las parestesias que produce la estimulación cubran ampliamente el área algógena. Al inicio el implante se hacia en el espacio subdural y a través de una laminectomía (anestesia general y cirugía abierta), posteriormente se paso al espacio epidural posterior y en el año 1975 Hoppenstein y Dooley, introdujeron la técnica percutánea. INDICACIONES EN DOLOR NEUROPATICO Síndrome postlaminectomia CPRS tipo I i II

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Dolor por lesión de nervio periférico Dolor central CONTRAINDICACIONES Paciente con afectación importante de la sensibilidad cordonal posterior. (Estudio con Potenciales Evocados Somatostésicos pueden ser necesarios). Paciente con puntuaciones altas en el apartado de depresión en el MMPI. Todos los pacientes que entran en programa de tratamiento quirúrgico del dolor crónico no oncológico deben ser evaluados por Psicólogo. Paciente con antecedentes de enfermedad psiquiátrica. Antecedentes de drogadicción, alcoholismo. EQUIPO Los electrodos se diferencian por el número de contactos (más utilizados 4 y 8), la superficie de contacto y la separación entre los mismos. Existen diferentes modelos tanto para el implante percutáneo como el quirúrgico. Generadores hay distintos modelos: para un electrodo, para dos. Un solo canal o dual. Recargables. PROCEDIMIENTO Para la implantación del electrodo percutáneo el paciente está en decúbito prono, se ha de poder practicar control Rx tanto AP como lateral. Punción del espacio epidural según la técnica de la gota. Introducción del electrodo, se ha de dejar de manera que las parestesias generadas por la estimulación cubran bien el área del dolor (Barolat G et al. Mapping of sensory responses to epidural stimulation of the intraspinal neural structures in man. J Neurosurg 1993; 78:233-239). El electrodo se conecta a unos cables de extensión para la fase de test que dura de 10 días a cuatro semanas. Si hay alivio del dolor en más de un 50% medido en la Escala Analógico Visual, se procede al implante del generador. RESULTADOS En el dolor neuropático la estimulación es efectiva en el 60% de los pacientes. En el síndrome postlamienctomía el dolor radicular responde mejor que el dolor lumbar. COMPLICACIONES Médicas ( paraplejía, fistula lcr, meningitis, etc) < 1%. Infección 3%. Relacionadas con el dispositivo (migración electrodo, rotura, desconexión, úlcera cutánea sobre generador, etc), 20%. Pérdida de efectividad del sistema en el 40% de los pacientes con el paso del tiempo. MECANISMO DE ACCION Se desconoce, no es un simple bloqueo ya que el efecto analgésico, en un porcentaje elevado de pacientes, persiste después de apagado el estimulador. El efecto analgésico no revierte con la naloxona. Aumenta las concentraciones de GABA y serotonina a nivel del asta posterior.

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3.2. ESTIMULACION DE LA CORTEZA MOTORA Introducida por Tsubokawa en 1991. Consiste en aplicar un electrodo o dos sobre la duramadre que recubre la corteza motora. El electrodo debe quedar sobre el área cortical referida a la parte del organismo que presenta el dolor. Para localizar con precisión dicha área se emplean una serie de recursos tecnológicos como son: RMF funcional, Neuronavegador, Potenciales Evocados Somatostésicos para delimitar la cisura de Rolando, Estimulación cortical y registro de EMG. INDICACIONES Dolor neuropático facial. Dolor POSTAVC. Otros dolores neuropáticos de origen central o periférico no tratable con otras técnicas de neurostimulación. RESULTADOS Alivio del dolor > 40% en el 52% de los pacientes con dolor central; 75% dolor facial y 53% paraplejía. COMPLICACIONES Hematoma epidural y subdural 1%. Crisis comicial 0.7%. Infección 1.5%. Cefalea, hiperestesia en zona de craneotomía 5%. Alteración episódica del lenguaje 1% MECANISMO DE ACCION Tsubokawa (1991): Estimulación antidrómica neuronas en SI y éstas ejercerían un efecto inhibitorio sobre tálamo. Garcia-Larrea (1998-99): Estudio con PET. Aumento flujo en tálamo VA, VL, Medial y parte anterior del Cingulum e Insula. Lefaucheur (2006): Restauración inhibición intracortical, deficitaria en los pacientes con dolor neuropático (afectación sistema GABA-érgico). 3.3. ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA Procedimiento quirúrgico que consiste en colocar un electrodo, mediante técnica estereotáxica, a nivel de los ganglios basales del cerebro. Para el dolor los núcleos diana son los núcleos ventro-postero-lateral (VPL) y ventro-postero-medial (VPM) del tálamo, la sustancia gris periventricular (PAG) y sustancia gris periventricular (PVG). Se utiliza un electrodo tetrapolar con diseño adecuado al tamaño de estas estructuras cerebrales. En 1995, Gybels y Kupers(35) realizan una extensa revisión de la literatura publicada hasta 1993. Seleccionaron treinta y siete artículos que representan un total de 1843 pacientes tratados mediante estimulación cerebral profunda. El procedimiento fue considerado efectivo en el 51 % de los pacientes tratados, no encontrando diferencias significativas entre pacientes con dolor neuropático y dolor por exceso de nocicepción. En ambos grupos de dolor hubo una pérdida de efectividad de la técnica con el paso del tiempo en más del 50% de los pacientes. En la revisión que hacen por etiología del dolor y punto diana de estimulación (VPL-VPM o PAG-PVG) los mejores resultados (beneficio en más del 75% de los pacientes tratados) son en el dolor poscordotomía (electrodo

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emplazado en el VPL), dolor por lesión de nervio periférico (VPL) y síndrome poslaminectomía (electrodo emplazado en sustancia gris periaqueductal). Las complicaciones por hemorragia o infección pueden ocurrir pero son poco frecuentes. Las estimulación de la sustancia gris periacueductal puede dar lugar a trastornos de la oculomotricidad generalmente transitorios. El principal problema de esta técnica es el desarrollo de tolerancia y por tanto de pérdida de efectividad del sistema.

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Abordaje Psiquiátrico - Psicológico Dra. Visitación Quintas

Especialista de Área de Psiquiatría en la Unidad de Psiquiatría y Psicología Clínica del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo El dolor neuropático central tras una lesión medular es muy frecuente. Siddall y cols en 1999 y posteriormente Cardenas y cols en el 2004 manifiestan una alta incidencia de dolor en pacientes con lesión medular, estimando una prevalencia de hasta un 65% en el primer año posterior a la LM, llegando a alcanzar un 82,7% a los 25 años. El dolor en la población de lesionados medulares es heterogéneo y muchas personas experimentan más de un tipo de dolor, comúnmente dolor musculoesquelético y/o dolor neuropático central y a pesar de los avances en las terapias farmacológicas, el tratamiento continúa siendo un reto. En nuestro Hospital, en el momento actual, de los 170 pacientes ingresados, 63 pacientes presentan dolor neuropático central (37%) y estamos todo el equipo multidisciplinar intentando consensuar un “Protocolo de actuación del dolor en la LM”, en el que el dolor neuropático central es su principal protagonista. El dolor neuropático afecta de tal forma al paciente que llega a convertirse en su principal problema, dejando en un segundo lugar las limitaciones físicas que conlleva la lesión medular. Su detección y tratamiento precoz es necesario para evitar que interfiera en el rendimiento rehabilitador, en la adaptación a la lesión medular, la calidad de vida al alta hospitalaria y la integración familiar y social. Aceptando que a pesar del tratamiento, el dolor va a ser crónico y generador de psicopatología en gran mayoría de los pacientes, por ello el abordaje se realiza desde su inicio o presentación en la etapa aguda de la lesión medular, durante la hospitalización.La Sociedad Canadiense del Dolor neuropático hace un acercamiento realista y marca como la meta fundamental en el manejo de dolor neuropático no su eliminación, sino el hacerlo más “soportable” o “tolerable”. En el dolor neuropatico central por tanto, el objetivo analgésico, no es sólo reducir el dolor, sino que vendrá marcado por tratar de ayudar a los pacientes a convivir con ese dolor, intentando mejorar su capacidad funcional, sueño y calidad de vida. Y es ello lo que justifica la intervención Psiquiatrico-Psicológica enmarcada dentro de un enfoque multidisciplinario en el marco de una Unidad de Dolor. Las principales aportaciones que encontramos en la Bibliografía son: − Teorías que ayudan a entender la experiencia del dolor neuropático: modelo de dolor del Control de la Puerta (Gate Control Model) de Melzack y Casey (1968) y Melzack y Wall (1983) la Teoría Cognitivo-Conductual del dolor crónico, basada en un modelo biopsicosocial del dolor y el Modelo Procesual del Estrés de Lazarus y Folkman (1984). − Factores que condicionan la cronificación del dolor (Rico, 2005) − Factores que influyen en la calidad de vida y en la integración social en relación al dolor: locus de control, “coping”, creencias. − Psicopatología relacionada con el dolor neuropático: Depresión, Ansiedad y Trastornos del sueño. La evaluación del dolor se incluye dentro del marco del “modelo biopsicosocial” con tres componentes básicos: biológico, social y psicológico que conforman los tres ejes de la evaluación. Turk, Dworkinb, Allen y otros (2003) realizan un consenso entre investigadores y clínicos especialistas en dolor y estructuran la evaluación del dolor en seis grandes dominios: 18 características del dolor (características), funcionalidad física, estado emocional del paciente, evaluación de la mejora y la satisfacción con el tratamiento recibido, los síntomas de dolor y los acontecimientos adversos y la disposición del paciente. Factores complementarios son: rendimiento en el trabajo o

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actividades, interpersonal (a nivel social y familiar), utilización de servicios sanitarios y estrategias de afrontamiento. La evaluación psiquiátrico-psicológica del dolor ha progresado en los últimos años y la intentamos resumir en: − Entrevista clínica. − Evaluación del dolor en general. − Cuestionarios destinados a la evaluación emocional, cognitiva y de la personalidad. En esta presentación se resumen las principales conclusiones sobre calidad de vida e intensidad del dolor en pacientes lesionados medulares agudos y crónicos con dolor neuropático obtenidas por la Psicóloga Silvia Huelves en su Tesis Doctoral realizada en HNP en el 2006. Los tratamientos más utilizados son: − Psicofarmacológicos − No Psicofarmacológicos: Psicoterapia individual o grupal, Relajación, Biofeedback, Condicionamiento Operante, Técnicas Cognitivo-Conductuales, Hipnosis, Higiene del sueño. La Unidad de Psiquiatría y Psicología Clínica del HNP de Toledo colabora en el abordaje del Dolor neuropático en las siguientes tareas: − Evaluación Psiquiátrico-Psicológica de pacientes con dolor neuropático. − Tratamiento de patología psiquiátrica asociada al dolor o derivada del mismo. − Coordinación Psicofarmacológica interdisciplinaria: Unidad de Dolor, Neurología, Rehabilitación, Medicina Interna y Psiquiatría. − Participación en selección de pacientes para tratamiento intratecal de fármacos. − Participación en selección de pacientes con Esclerosis Múltiple susceptibles de tratamiento con Cannabis. − Tratamiento de psicoterapia individual y/o grupal. Bibliografía 1. Barca BA, Ferreiro VE, Montoto MA, Salvador de la Barrera S, Gómez VM, Rodríguez SA. Dolor crónico después de la lesión medular: prevalencia, características y factores relacionados. Rehabilitación 2004; 38(5): 221-6. 2. Bulbena A, Martín L M. Repercusiones psicológicas del dolor neuropático. Trastornos psicológicos como causa del dolor. En Serra Catafau J. Tratado del Dolor Neuropático. Médica Panamericana. Madrid 2007; p. 201-210. 3. Cano GF, Rodríguez FL, Antuña BA. Perfiles de estrés y afrontamiento en dolor crónico. IberPsicología 2005; 10: 2-8. 4. Català PE. Dolor neuropático en el paciente geriátrico. Dolor 2007; 22:117-8. 5. Huelbes Alonso S. Neuropathic Pain in Spinal cord injury patients: Bedside - Quantitative sensory testing and quality of life. European Doctoral Thesis . Director: Scoot Taylor J., Madrid: Universidad Rey Juan Carlos, 2006. 6. Gálvez R, Marsal C, Vidal J, Del Real A, Ruiz M y Rejas J. El dolor neuropático como causa de ansiedad, depresión y trastornos del sueño en condiciones de práctica médica habitual: resultados del estudio naturalístico DONEGA. Rev. Soc. Esp. Dolor 2006; 13 (2): 81-95. 7. Que JC, Siddall PJ, Cousins MJ. Pain management in a patient with intractable spinal cord injury pain: a case report and literatura review. Anesth Analg 2007; 105: 1462-1473. 8.Rodríguez L, Blanco A. Evaluación del dolor. Boletín de Psicología. Julio 2005; 84: 77-89. 9. Soler D, Sauri J, Romero A, Ochoa M, Vidal J, Curcoll LL, Moix J. Tratamiento interdisciplinar del dolor crónico en pacientes lesionados medulares. Resultados preliminares a propósito de tres casos. Dolor 2007; 22: 125-135. 10.Torre F, Martín-Corral J, Callejo A. y cols. Calidad de vida relacionada con la salud y estrategias de afrontamiento ante el dolor en pacientes atendidos por una unidad de tratamiento del dolor. Rev. Soc. Esp. Dolor 2:83-93; 2008. 11. Widerström- Noga EG, Finnerup N B, Siddall PJ. Biopsychosocial perspective on a mechanisms- based approach to assessment and treatment of pain following cord injury. JRRD 2009; 46 (1): 1-12

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Imagen Funcional y Dolor Neuropático Dr. Manuel Gómez-Río Dr. José Manuel Llamas-Elvira. Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”, Granada A diferencia de otras nosologías, el manejo clínico del paciente con dolor neuropático se ha visto condicionado por la escasez de procedimientos complementarios en los que el médico pueda apoyar su labor. En el acervo de una praxis sistemática, pruebas de estimulación inmediata y procedimientos de electrofisiología, el desarrollo tecnológico acaecido en las últimas décadas, especialmente en el campo del diagnóstico por la imagen, ha supuesto una aportación considerable al conocimiento de esta entidad clínica al permitir el estudio objetivo de la misma mediante métodos no invasivos. Dado el marcado carácter funcional de la propia patología han sido los procedimientos de neuroimagen funcional los de mayor aceptación, y dentro de ellos la resonancia magnética funcional (RMf) y la tomografía por emisión de positrones (PET). La RMf fundamenta su uso en dos fenómenos vinculados. Por un lado el diferente comportamiento magnético de la molécula de oxi-hemoglobina (diamagnético) y el de la desoxi-hemoglobina (paramagnético); y por otro la disociación relativa entre el aumento en el aporte sanguíneo de una región cortical dada sometida a un estímulo y su consumo de oxígeno. En un amplio espectro de situaciones, la estimulación selectiva de una región cortical induce sobre la misma un incremento de aporte sanguíneo relativamente superior a la tasa de consumo metabólico de oxígeno en dicha área, es decir existe un incremento en la proporción de oxi-hemoglobina en la sangre venosa. Mediante este procedimiento puede compararse el comportamiento de una determinada área de interés en condiciones basales y tras un estímulo concreto. El empleo de la PET parte de la creación artificial de radionúclidos de vida media ultracorta que se desintegran mediante la emisión de positrones y que químicamente son análogos a átomos estables abundantes en química orgánica (C, O, H, N, F), permitiendo su unión a moléculas biológicas de cinética conocida (radiofármacos). Tras la introducción de un radiofármaco en el organismo, la PET determina tridimensionalmente la distribución de dichas moléculas en un órgano dado. En base a cada radiofármaco puede estudiarse un proceso funcional concreto: flujo sanguíneo cerebral, metabolismo glucídico, cinética de neurorreceptores y neurotransmisión… Los primeros estudios de neuroimagen funcional en el dolor (y específicamente en el neuropático) se desarrollaron estrictamente en el entorno de la investigación y tuvieron como objetivo y logro la compilación de las posibles áreas cerebrales relacionadas con la nocicepción. Junto a las regiones periféricas y centrales ya conocidas en la percepción y procesamiento del dolor la neuroimagen funcional ha confeccionado la denominada “matriz del dolor” que incluye: corteza somatosensorial primaria y secundaria, ínsula, cíngulo anterior, corteza prefrontal, corteza órbitofrontal, corteza motora pemotora, primaria y área motora suplementaria, tálamo, sustancia gris periacueductal, ganglios basales y cerebelo. Si bien el concepto de la “matriz del dolor” no está exento de controversias, sí ha supuesto un modelo explicativo experimental sobre el que fundamentar estudios ulteriores. En el momento actual la investigación en base a la neuroimagen está dirigida a hipótesis funcionales concretas dentro de esta área.Si bien hace escasos años los procedimientos de neuroimagen funcional pudieran considerarse

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bajo el epígrafe de “alta tecnología”, su progresiva implantación en los centros sanitarios ha ampliado sustancialmente su disponibilidad. Pese a ello su empleo clínico en el estudio del dolor neuropático continúa siendo relativamente restrictivo, al igual que la extrapolación de los resultados obtenidos de su uso. Estas limitaciones proceden fundamentalmente de la propia patología en estudio y su escasa prevalencia que condiciona series de casos con escaso tamaño poblacional, con una marcada heterogeneidad en el origen del cuadro, topografía del área afecta, duración y factores psicológicos concomitantes. Pese a esta relativa dispersión, se han descrito determinados patrones que si bien son diferentes entre sí, muestran cierta superposición en sus hallazgos. Este hecho sugiere que los distintos síndromes de dolor neuropático poseen mecanismos fisiopatológicos diferentes entre sí, que a su vez pudieran ser los responsables de las diferencias en la respuesta a la terapia analgésica.Existe cierto consenso en reconocer a la ínsula y la corteza somatosensorial primaria como áreas vinculadas a la percepción, codificación e intensidad del dolor y este hallazgo es relativamente consistente en las formas agudas (experimentales de evocación) como crónicas del dolor neuropático. Junto a ellas, en las formas crónicas del dolor existiría una mayor preponderancia de las áreas de asociación (corteza prefrontal y tálamo) con mayor participación del sistema límbico (cíngulo anterior, hipotálamo, amígdala). Pese a las dificultades metodológicas inherentes al estudio de la nocicepción (y aún más al dolor neuropático específicamente), la difusión del empleo clínico de los procedimientos de neuroimagen funcional (herramienta de diagnóstico no invasiva y objetiva) probablemente aporte una valiosa información en este campo. Su uso posee un marcado potencial en la posible clasificación de pacientes en subtipos clínicos, en la estratificación del riesgo del desarrollo de dolor neuropático así como en la selección de pacientes para maniobras terapéuticas específicas, o en la valoración de la eficacia de las mismas. Referencias: BORSOOK D, MOULTON EA, SCHMIDT KF, BECERRA L. Neuroimaging revolutionizes therapeutic approaches to chronic Pain. Molecular Pain 2007; 3: 25-33. doi: 10.1186/1744-8069-3-25 KUPERS R, KEHLET H. Brain imaging of clinical pain states: a critical review and strategies for future studies. Lancet Neurol 2006; 5: 1033–44 MAYORAL V, CASALS M, DOMINGO T, SERRANO A, VALCÁRCEL M, et al. Nuevas aportaciones de las pruebas por imagen en el diagnóstico del dolor neuropático. En: GALVEZ R. Manual práctico de dolor neuropático. Barcelona: Elsevier, 2010: 73-82. MOISSET X, BOUHASSIRA D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage 2007: 37: S80-S88. STEPHENSON DT, AMERIC SP. Neuroimagin of pain: advances and future prospects. J Pain 2008; 9(7): 567-579. TRACEY I. Imaging pain. Br J Anaesth 2008; 101: 32-39.

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Nuevas moléculas en desarrollo Prof. Juan Gibert Rahola Dpto. de Neurociencias Facultad de Medicina, Universidad de Cádiz Los conocimientos actuales sobre el dolor neuropático (DNP), en lo que se refiere a su clasificación por su etiología y origen, la eficacia limitada de los fármacos disponibles, en muchos casos debido a la relación dosis/efectos indeseables, y los nuevos avances en la neurobiología, ha propiciado que sea una de las patologías en la que existan más moléculas en fase de desarrollo. Como tenemos que tener un punto de partida, podemos basrnos en el árbol de decisión de Finnerup, aunque se refiera al DNP periférico, puesto que no existe ninguno para el DNP central. El primer paso es la utilización de parches de lidocaína o capsaicina; el segundo, la administración por vía oral de gabapentina o pregabalina y, al mismo nivel, duloxetina o antidepresivos tricíclicos para pasar, posteriormente, a los opiáceos, entre los que incluiríamos al tramadol y, finalmente, las asociaciones. Si analizamos los mecanismos de acción de estos fármacos (lidocaína: canales de sodio y calcio voltaje dependientes; capsaicina: canales TRPV1; antidepresivos: inhibición de la recaptación de monoaminas; gabapentina y pregabalina: modulación entrada Ca++ a nivel de unidades auxiliares α2/δ1; opiáceos: antagonistas y agonistas parciales de receptores opioides, tramadol: acción mixa opiácea y monoaminérgica), tenemos que plantearnos cual será el futuro a tenor de estos mecanismos u otros. • Después de la lidocaína: o Antagonista de canales iónicos voltaje dependientes: o Antagonistas de canales de sodio: lacosamida y ralfinamida o Antagonistas de canales de calcio • Canales Cav2.2: leconotide • Antagonistas de los canales T: KST5468 • Después de la capsaicina o Antagonistas de canales TRPV1: NGD8243, GRC-6211, AMG986, AZD1386, NGX4010 • Después de la gabapentina y pregabalina: o Moduladores subunidades α2/δ1: XP 13512 • Después de los antidepresivos: o Inhibidores de la recaptación de monoaminas • Después de los opiáceos y del tramadol: o Agonistas selectivos, moléculas bimodales o Fármacos de acción mixta opiácea y monoaminérgica • Otros mecanismos o Glutámico • Topiramato • Antagonistas y moduladores receptores metabotrópicos: mGluR5, mGluR2 y 3 • Antagonistas receptores AMPA/Kainato: • Antagonistas receptores NMDA subtipo alfa-4 beta-2 NR2B • Glicina: Inhibidores del transportador de la glicina o Acetilcolina • NNR (receptor nicotínico neuronal): TC6499 y ABT-894 o Canales de potasio: Retiagabina o Cannabinoles: IP751 (ácido ajulémico), KDS2000, AZD1940

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• Inhibición del catabolismo de la anandamida: URB597, OL-135 • Inhibición del catabolismo del 2-AG (2-araquidonilglicerol): JZL184 o Neuropéptidos • CGRP (calcitonin gene regulated peptide) • Cizolirtina • Colecistoquinina • Antagonistas CCK1 y CCK2, o Poteín-quinasas • Inhibidores de la Ca2++/calmodulin-dependent protein kinase II (CaMKII): KN93 • Antagonistas de la vía de señalización ERK 1/2 o Agonistas serotonérgicos 5HT1A administrados crónicamente: F13640 o Nitro derivados de AINES o Venenos de serpiente: Najanalgesin o Inhibidores estrés oxidativo y nitrosativo: Tocotrienol y sesamol o Mecanismos inmunológicos y mediadores de la inflamación • Inhibidores del NF-kB: revastarol • IL-10 intratecal • Agonistas PPARγ: rosiglitazona • Terapias génicas o Modulación de la microglía: minociclina Para poder comprender todos estos mecanismos de acción, es importante analizar la correlación que existe entre ellos. La activación inicial de los receptores CB1 contrarresta la liberación de péptidos inflamatorios y algésicos como el NGF, sustancia P y CGRP. Estos median la respuesta inflamatoria junto a la citoquinas pro-inflamatorias cuya liberación por células inmunes es inhibida por los receptores CB2. En una fase posterior, los receptores CB2 y TRPV1 se sobre-regulan y el 2-araquidonoilglicerol (2-AG) y la anandamida podrían iniciar el aumento de la migración de eosinófilos y mastocitos al mismo tiempo que estimularían la liberación de sustancia P y CGRP. Esto conduciría a la inflamación neurogénica, extravasación de plasma, daño queratinocítico y, eventualmente, edema, prurito y dolor que es antagonizado por los antagonistas TRPV1 y CB2. Los agonistas CB1, inhibidores de la hidrólisis de endocannabinoides y, en algunos casos, los antagonistas CB1 (posiblemente mediante la desensibilización indirecta de los receptores TRPV1) podrían ser eficaces en las fases iniciales y tardías de este proceso Sin embargo, el mayor conocimiento de la neurobiología del dolor neuropático ha propiciado que se hagan propuestas interesantes como una nueva aproximación a la clasificación del DNP por criterios fenotípicos propuesta por Scholz y que prima la neurobiología sobre la etiología y la de nuevas dianas de futuro como son: o Tratamiento crónico con agonistas adrenérgicos beta 2 o Factores neurotróficos: NGF, BDNF o Quimioquinas: anticuerpos MCP1 o antagonistas del receptor CCR2 o Regulación epigenética de los receptores mGlu2 del glutámico. Conclusiones En muy pocas patologías hay tantas líneas de investigación abiertas como en el dolor neuropático. Es posible, y probable, que muchas de ellas terminen en vías muertas, pero tenemos la esperanza de que puedan desarrollarse tratamientos eficaces y con pocos efectos secundarios. Queremos destacar que es una de las pocas patologías en las que las terapias génicas parecen tener un futuro bastante esperanzador.

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Caso Clínico Dra. Mercedes Matute Unidad de Dolor del Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida Presentamos el caso de un paciente afectado de dolor neuropático de origen central secundario a lesión medular traumática. Paciente de 45 años de edad con antecedentes de hábito enólico, hipertensión, diabetes tipo II que a consecuencia de accidente de tráfico sufre una lesión medular incompleta centromedular C6 ASIA C y TCE. A nivel clínico el paciente presentó tetraparesia objetivada a las 48 horas del accidente al ser extubado (tuvo que ser intubado en el lugar del accidente por disminución del nivel de conciencia con Glasgow 6). Tras objetivarse por RMN la lesión cervical se procede a tratamiento quirúrgico con laminectomia descompresiva C3-C7 y artrodesis C3-C7. Como secuela de la lesión cervical el paciente presenta lesión medular incompleta motora C4 sensitivo, motor C5 derecho-C4 izquierdo. El paciente durante su evolución presenta clínicas de dolor neuropático con disestesias distribuidas tanto en extremidades superiores como inferiores y dolor lancinante de predominio en extremidad superior izquierda. El tratamiento del dolor neuropático en este tipo de lesiones es un reto para el clínico que abordamos a partir de este caso clínico.

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Ponentes Dr. Carlos de Barutell Presidente Saliente de la SED; Clínica del Dolor, Instituto de la Columna Vertebral, Barcelona Prof. Fernando Cerveró Presidente Electo de la IASP. Alan Edwards Centre for Research on Pain, McGill University, Montreal, Canadá Dr. Pedro Cía Blasco Unidad del Dolor. Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Zaragoza Profesor Asociado de Anatomía e Histología Humanas. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza Dra. Inmaculada Failde Especialista en M. Preventiva y Salud Pública. Universidad de Cádiz. Dr. Rafael Gálvez Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos (Servicio de Anestesia) Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Prof. Juan Gibert Dpto de Neurociencias. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz Dr. Manuel Gómez Río Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Virgen de las Nieves, Granada Dra. Mercedes Matute Unidad de Dolor del Hospital, Universitario Arnau de Vilanova de Lleida Dr. Joan Molet Teixidó Director Unidad del Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Prof. Antonio Montero Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Universitario Arnay de Vilanova, Lleida. Dra. Concepción Pérez Jefe de la Unidad de Dolor del Hospital de la Princesa, Madrid Dra. Visitación Quintas Especialista de Área de Psiquiatría en la Unidad de Psiquiatría y Psicología Clínica del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo Dra. Mª Victoria Ribera Unidad de Dolor .Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. Dr. Josep Valls-Solé Consultor Senior. Hospital Clinic. Barcelona

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