Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce
załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy Pakiet I – leki
kod CPV 33652000-5
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena jednostkowa netto
Szacunkowe zużycie za okres 5-m-cy
Wartość netto
1
2
3
4
5
6
1 Ciclosporinum Sandimum Neoral kaps.50 mg x 50 szt 2 Dexpanthenol Corneregrel
op
6
op
30
kropole do oczu 3 mg/ml/5 ml
op
50
maść do oczu 3mg/g x 3b
op
25
op
50
op
50
op
30
żel do oczu 50mg/ml x 10 g
3 Ofloxacin Floxal
4 Lotetrembol etabonate Lotemax krople do oczu 5mg/ml x 5ml
5 Phenyleephrine hydrochloride Nepsynephrin-POS krople bo oczu 100mg/ml
6 Dexamethasone,Neomycinu,Polimyxin B Maxitrol maść do oczu x 3 g
7 Dexamethasone,Tobramycin Tobradex
Stawka Wartość VAT .... brutto % 7
8
Kod EAN
Nazwa leku, dawka i postać
9
10
krople do oczu x 5 ml
op
20
op
20
op
10
op
20
op
20
op
10
op
5
op
5
op
10
8 Timolol Timoptic krople do oczu 5mg/ml x 5 ml
9 Dorzolamide Trusopt krople do oczu 20mg/ml x 5 ml
10 Dorzolamide,Timolol Cosopt krople do oczu x 5 ml
11 Brimonidine tartrate Alphagan krople do oczu 2mg/ml x5ml
12 Brimonidine tartarate,Timolol Combigan krople do oczu x 5 ml
13 Brinzolamide Azopt krople do oczu 10mg/ml x 5 ml 14 Latanoprost,Timolol Xalacom krople do oczu x 2,5ml
15 Latanoprost Xalatan krople do oczu 50mcg/ml x 2,5 ml
16 Azitromycin AzitroLEK
tabl.500 mg x 3 szt
op
6
op
10
op
10
op
6
op
5
op
5
krople do oczu 3 mg/ml x 5 ml
op
30
maść do oczu 3 mg/g x 3,5 g
op
30
op
12
op
20
Azyter krople do oczu 15mg/g x 6 poj.a 0,25 g
17 Fluorecsein sodium Fluoresceine roztw.10% amp a 5ml x 10 amp
18 Ganciclovir Virgan żel do oczu 1,5mg/g x 5g
20 Moxifloxacin Avelox tabl 400 mg x 5 tbl, Vigamox krople do oczu 5mg/ml x 5 ml
21 Tobramycin Tobrex
22 Flodrocortissone acetate Cortineff maść do oczu 1mg/g x 3 g
23 Pilocarpine hydrocloride Pilocarpinum WZF 2% krople do oczu 20mg/ml x 5 ml x 2 szt
24 Levofloxacin Oftaquix
krople do oczu 5mg/ml x 5ml
op
20
op
12
op
20
op
12
op
10
op
10
op
10
op
12
op
25
op
10
25 Spiramycin Rovamycine tabl 3mln.j.m / 10 tabl
26 Prednisolone acetate Prednisolonum WZF 0,5% krople do oczu 5mg.ml x 5 ml
27 Aciclovir Viru-POS maść do oczu 30mg/g
28 Diclofenac sodium Difadol krople do oczu 1 mg/ml x 5ml
29 Clemastine Clemastinum tabl a 1 mg x 30 szt
30 Calcium dobelisate tabl 250mg x 30 tabl
31 Carbacholi chloridum Miostat roztw.0,1mg/ml x amp. 1.5ml x 12 amp
32 Betadine 10% r-r jodu krople a 30 ml
33 Formalina 4% buforowana fosforanami (NaHPO4 + NaH2PO4) op. x 1kg
34 Bromfenac
Yellox
op
50
krople do oczu 0.9mg/ml x 5ml
35 Tropicamidum krople do oczu 0.5% 5mg/ml x 5ml x 2szt
20
krople do oczu 1% 10mg/ml x 5ml x 2szt
50
36 Pyoctanina 1% roztwór wodny x 20 g
op
20
op
20
op
50
op
25
37 Dicortineff zaw.do oczu a 5 ml
38 Proxymetacani hydrochloridum Alcaine 0,5% krople do oczu
39 Żel do laseroterapii Gel 4000
razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce
załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
kod CPV 33652000-5
Pakiet II - Leki immunosupresyjne Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena jednostkow a netto
Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy
Wartość netto
Stawka VAT .... %
Wartość brutto
Kod EAN
Nazwa leku, dawka i postać
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 1
Ranizimumab inj.0,0023g/0,23 ml x 1 fiol
fiol
24 razem
Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce
załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
kod CPV 33652000-5
Pakiet III - chusteczki do czyszczenia soczewek
1
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena jednostkowa netto
Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy
Wartość netto
Stawka VAT .... %
Wartość brutto
1
2
3
4
5
6
7
8
Jednorazowe chusteczki optyczne do czyszczenia soczewek wysoce absorbujące, wolne od włókien pakowane po 1 sztuce ( typu VOLK)
szt
Kod EAN
9
480
razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)
Nazwa leku, dawka i postać
10
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce
załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
kod CPV 33652000-5
Pakiet IV Preparaty stosowane w okulistyce Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena jednostkowa netto
Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy
Wartość netto
Stawka VAT .... %
Wartość brutto
1
2 Roztwór błękitu trypanu o stężeniu 0,15% rozcieńczony w fizjologicznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienia i wizualizacji błon epiretinalnych i błony granicznej wewnętrznej , ampułkostrzykawki o pojemności 0,5 ml
3 amp-strzyk.
4
5 5
6
7
8
2
Roztwór błękitu trypanu o stężeniu 0,06%rozcieńczony w fizjologicznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienie torebki przedniej w celu uwidocznienia włókien tkanek ampułkostrzykawki o pojemności 0,5 ml
amp-strzyk
20
3
Roztwór błękitu trypanu o stężeniu 0,15 %, brillant blue G 0,025% polietylenoglikolu o stężenie 4% rozcieńczonych w fizjologiczznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienia i wizualizacji głon epiretinalnych i błony granicznej wewnętrznej ampułkostrzykawki a 0,5 ml
amp-strzyk.
5
1
Kod EAN
9
Nazwa leku, dawka i postać
10
4
Roztwór brillant blue G o stężeniu 0,025% polietylenoglikolu o stężeniu 4% rozcieńczonych w fizjologicznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienia i wizualizacji błony granicznej wewnętrznej - ampstrzykawki a 0,5 ml
5
Olej silikonowy
amp-strzyk
5
op a 10 ml strzykawka
10
wspłócz.refrakcji w temp.24-25
op a 10 ml
10
st.C 1,400-1,410, a ciężar wł.0,97 g/cm3
strzykawka
-lepkość:1000-1500 mPa/s;sterylny;współczynnik refrakcji w temp.24-25st.C : 1,400-1,410, ciężar właściwy 0,97g/cm3 6
Olej silikonowy- lepkość 5000-5900 mPa/s ,sterylny
7 Perflurowęglowodór dziesięcio Węglowy ( pierścieniowa struktura cząsteczki)lepkość
op a 5 ml fiolka
5
w temp.24-25stC5,53 mPa/s ciężar wł. w temp 20stC 1,93g/cm3 masa cząst.462 razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce
załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy kod CPV 33652000-5 Pakiet V Bezalkoholowe chusteczki do mycia i szybkiej dezynfekcji Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena jednostkowa netto
Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy
Wartość netto
Stawka VAT .... %
Wartość brutto
Kod EAN
Nazwa leku, dawka i postać
1
2 Bezalokoholowe chusteczki do mycia i szybkiej dezynfekcji( max do 3 min) wyrobów i urządzeń medycznych, na bazie czwartorzędowych związków amonowych nie zawierające alkoholi, aldehydów i fenoli..o wymiarach 14cmx 20 cm ( typu Cleanisept) pakowane w dozowniku zawierającym 100 szt. Zakres działania: bakterie(włącznie z MRSA), grzybobójcze i drażdżobójcze oraz wirusobójcze ( HBV, HCV, HIV, Rota, Papova/Polyoma)
3 op
4
5
6
7
8
9
10
Wkład uzupełniający do do dozownika chusteczek podanych w punkcie 1 ( a 100 sztuk)
op
1
2
15
15
razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce
załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
Lp.
1
Nazwa asortymentu
2 1 Koncentrat do mycia i dezynfekcji narzędzi tarmolabilnych i termostabilnych instrumentów chirurgicznych wykazujący efekty czyszczące przy wysokim obciążeniu białkowym w krótkim czasie działania. Zakres działania :bakterie, prątki , grzyby, wirusy; Vaccina,Adeno, Polio,HBV,HIV, w stężeniu 0,5% i w czasie 15 min.( typu Aniosyme DD1)
kod CPV 33652000-5 Pakiet VI Preparat do mycia i dezynfekcji narzędzi okulistycznych .
j.m.
Cena jednostkowa netto
Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy
Wartość netto
Stawka VAT .... %
Wartość brutto
Kod EAN
Nazwa leku, dawka i postać
3 op. a 1 l
4
5
6
7
8
9
10
25
razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)
Pakiet VII Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce
załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy Pakiet VII Preparaty okulistyczne wiscoelastyki kod CPV 33652000-5 Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena jednostkowa netto
Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy
Wartość netto
Stawka VAT .... %
Wartość brutto
Kod EAN
Nazwa leku, dawka i postać
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
Hydroksypropylmetylceluloza 2% roztwór w strzyk.a 1.5 ml fizjologicznie kompatybilnym roztworze buforującym o pH 6,8-7,5
100
2
1% roztwór hyaluronianu sodu w buforowanym roztworze solnym o pH 6,8-7,6
strzyk a 1ml
200
3
1,4% roztwór hyaluronianu sodu w buforowanym roztworze solnym o pH 6,8-7,6
strzk a 1 ml
200
razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)
Strona 18
Pakiet VIII Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce
załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy kod CPV 33652000-5 Pakiet VIII Preparaty okulistyczne – paski z fluoresceina Lp.
1
Nazwa asortymentu
2 1 Paski z fluoresceiną
j.m.
3 op a 100 szt
Cena jednostkowa netto
Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy
Wartość netto
Stawka VAT .... %
Wartość brutto
4
5
6
7
8
Kod EAN
9
5 razem
Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)
Strona 19
Nazwa leku, dawka i postać
10
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce
załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
kod CPV 33652000-5
Pakiet IX –Preparaty okulistyczne Lp.
1 1
Nazwa asortymentu
2 Hyaluronian sodu roztwór 3% ciężar wł.800 000Da, lepkość 50 000 mPa/s, pH 7,0-7,6
j.m.
3 amp/strzy k a 0,85 ml
Cena Szacunkow jednostk e zużycie za okres 5 mowa cy netto 4
5
Wartość netto
Stawka VAT .... %
Wartość brutto
Kod EAN
Nazwa leku, dawka i postać
6
7
8
9
10
40
razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce
załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy
kod CPV 33652000-5
Pakiet X – Preparaty okulistyczne Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Cena jednostkowa netto
Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy
Wartość netto
Stawka VAT .... %
Wartość brutto
Kod EAN
Nazwa leku, dawka i postać
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 1 Roztwór acetonidu triamcinolonu o zawartości 4,00 g triamcinolonu w 100 ml roztworu
fiol.poj 2 ml
5
razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)