Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce

załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy Pakiet I – leki

kod CPV 33652000-5

Lp.

Nazwa asortymentu

j.m.

Cena jednostkowa netto

Szacunkowe zużycie za okres 5-m-cy

Wartość netto

1

2

3

4

5

6

1 Ciclosporinum Sandimum Neoral kaps.50 mg x 50 szt 2 Dexpanthenol Corneregrel

op

6

op

30

kropole do oczu 3 mg/ml/5 ml

op

50

maść do oczu 3mg/g x 3b

op

25

op

50

op

50

op

30

żel do oczu 50mg/ml x 10 g

3 Ofloxacin Floxal

4 Lotetrembol etabonate Lotemax krople do oczu 5mg/ml x 5ml

5 Phenyleephrine hydrochloride Nepsynephrin-POS krople bo oczu 100mg/ml

6 Dexamethasone,Neomycinu,Polimyxin B Maxitrol maść do oczu x 3 g

7 Dexamethasone,Tobramycin Tobradex

Stawka Wartość VAT .... brutto % 7

8

Kod EAN

Nazwa leku, dawka i postać

9

10

krople do oczu x 5 ml

op

20

op

20

op

10

op

20

op

20

op

10

op

5

op

5

op

10

8 Timolol Timoptic krople do oczu 5mg/ml x 5 ml

9 Dorzolamide Trusopt krople do oczu 20mg/ml x 5 ml

10 Dorzolamide,Timolol Cosopt krople do oczu x 5 ml

11 Brimonidine tartrate Alphagan krople do oczu 2mg/ml x5ml

12 Brimonidine tartarate,Timolol Combigan krople do oczu x 5 ml

13 Brinzolamide Azopt krople do oczu 10mg/ml x 5 ml 14 Latanoprost,Timolol Xalacom krople do oczu x 2,5ml

15 Latanoprost Xalatan krople do oczu 50mcg/ml x 2,5 ml

16 Azitromycin AzitroLEK

tabl.500 mg x 3 szt

op

6

op

10

op

10

op

6

op

5

op

5

krople do oczu 3 mg/ml x 5 ml

op

30

maść do oczu 3 mg/g x 3,5 g

op

30

op

12

op

20

Azyter krople do oczu 15mg/g x 6 poj.a 0,25 g

17 Fluorecsein sodium Fluoresceine roztw.10% amp a 5ml x 10 amp

18 Ganciclovir Virgan żel do oczu 1,5mg/g x 5g

20 Moxifloxacin Avelox tabl 400 mg x 5 tbl, Vigamox krople do oczu 5mg/ml x 5 ml

21 Tobramycin Tobrex

22 Flodrocortissone acetate Cortineff maść do oczu 1mg/g x 3 g

23 Pilocarpine hydrocloride Pilocarpinum WZF 2% krople do oczu 20mg/ml x 5 ml x 2 szt

24 Levofloxacin Oftaquix

krople do oczu 5mg/ml x 5ml

op

20

op

12

op

20

op

12

op

10

op

10

op

10

op

12

op

25

op

10

25 Spiramycin Rovamycine tabl 3mln.j.m / 10 tabl

26 Prednisolone acetate Prednisolonum WZF 0,5% krople do oczu 5mg.ml x 5 ml

27 Aciclovir Viru-POS maść do oczu 30mg/g

28 Diclofenac sodium Difadol krople do oczu 1 mg/ml x 5ml

29 Clemastine Clemastinum tabl a 1 mg x 30 szt

30 Calcium dobelisate tabl 250mg x 30 tabl

31 Carbacholi chloridum Miostat roztw.0,1mg/ml x amp. 1.5ml x 12 amp

32 Betadine 10% r-r jodu krople a 30 ml

33 Formalina 4% buforowana fosforanami (NaHPO4 + NaH2PO4) op. x 1kg

34 Bromfenac

Yellox

op

50

krople do oczu 0.9mg/ml x 5ml

35 Tropicamidum krople do oczu 0.5% 5mg/ml x 5ml x 2szt

20

krople do oczu 1% 10mg/ml x 5ml x 2szt

50

36 Pyoctanina 1% roztwór wodny x 20 g

op

20

op

20

op

50

op

25

37 Dicortineff zaw.do oczu a 5 ml

38 Proxymetacani hydrochloridum Alcaine 0,5% krople do oczu

39 Żel do laseroterapii Gel 4000

razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)

Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce

załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy

kod CPV 33652000-5

Pakiet II - Leki immunosupresyjne Lp.

Nazwa asortymentu

j.m.

Cena jednostkow a netto

Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy

Wartość netto

Stawka VAT .... %

Wartość brutto

Kod EAN

Nazwa leku, dawka i postać

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 1

Ranizimumab inj.0,0023g/0,23 ml x 1 fiol

fiol

24 razem

Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)

Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce

załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy

kod CPV 33652000-5

Pakiet III - chusteczki do czyszczenia soczewek

1

Lp.

Nazwa asortymentu

j.m.

Cena jednostkowa netto

Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy

Wartość netto

Stawka VAT .... %

Wartość brutto

1

2

3

4

5

6

7

8

Jednorazowe chusteczki optyczne do czyszczenia soczewek wysoce absorbujące, wolne od włókien pakowane po 1 sztuce ( typu VOLK)

szt

Kod EAN

9

480

razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)

Nazwa leku, dawka i postać

10

Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce

załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy

kod CPV 33652000-5

Pakiet IV Preparaty stosowane w okulistyce Lp.

Nazwa asortymentu

j.m.

Cena jednostkowa netto

Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy

Wartość netto

Stawka VAT .... %

Wartość brutto

1

2 Roztwór błękitu trypanu o stężeniu 0,15% rozcieńczony w fizjologicznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienia i wizualizacji błon epiretinalnych i błony granicznej wewnętrznej , ampułkostrzykawki o pojemności 0,5 ml

3 amp-strzyk.

4

5 5

6

7

8

2

Roztwór błękitu trypanu o stężeniu 0,06%rozcieńczony w fizjologicznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienie torebki przedniej w celu uwidocznienia włókien tkanek ampułkostrzykawki o pojemności 0,5 ml

amp-strzyk

20

3

Roztwór błękitu trypanu o stężeniu 0,15 %, brillant blue G 0,025% polietylenoglikolu o stężenie 4% rozcieńczonych w fizjologiczznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienia i wizualizacji głon epiretinalnych i błony granicznej wewnętrznej ampułkostrzykawki a 0,5 ml

amp-strzyk.

5

1

Kod EAN

9

Nazwa leku, dawka i postać

10

4

Roztwór brillant blue G o stężeniu 0,025% polietylenoglikolu o stężeniu 4% rozcieńczonych w fizjologicznym roztworze chlorku sodu stosowany do barwienia i wizualizacji błony granicznej wewnętrznej - ampstrzykawki a 0,5 ml

5

Olej silikonowy

amp-strzyk

5

op a 10 ml strzykawka

10

wspłócz.refrakcji w temp.24-25

op a 10 ml

10

st.C 1,400-1,410, a ciężar wł.0,97 g/cm3

strzykawka

-lepkość:1000-1500 mPa/s;sterylny;współczynnik refrakcji w temp.24-25st.C : 1,400-1,410, ciężar właściwy 0,97g/cm3 6

Olej silikonowy- lepkość 5000-5900 mPa/s ,sterylny

7 Perflurowęglowodór dziesięcio Węglowy ( pierścieniowa struktura cząsteczki)lepkość

op a 5 ml fiolka

5

w temp.24-25stC5,53 mPa/s ciężar wł. w temp 20stC 1,93g/cm3 masa cząst.462 razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)

Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce

załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy kod CPV 33652000-5 Pakiet V Bezalkoholowe chusteczki do mycia i szybkiej dezynfekcji Lp.

Nazwa asortymentu

j.m.

Cena jednostkowa netto

Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy

Wartość netto

Stawka VAT .... %

Wartość brutto

Kod EAN

Nazwa leku, dawka i postać

1

2 Bezalokoholowe chusteczki do mycia i szybkiej dezynfekcji( max do 3 min) wyrobów i urządzeń medycznych, na bazie czwartorzędowych związków amonowych nie zawierające alkoholi, aldehydów i fenoli..o wymiarach 14cmx 20 cm ( typu Cleanisept) pakowane w dozowniku zawierającym 100 szt. Zakres działania: bakterie(włącznie z MRSA), grzybobójcze i drażdżobójcze oraz wirusobójcze ( HBV, HCV, HIV, Rota, Papova/Polyoma)

3 op

4

5

6

7

8

9

10

Wkład uzupełniający do do dozownika chusteczek podanych w punkcie 1 ( a 100 sztuk)

op

1

2

15

15

razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)

Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce

załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy

Lp.

1

Nazwa asortymentu

2 1 Koncentrat do mycia i dezynfekcji narzędzi tarmolabilnych i termostabilnych instrumentów chirurgicznych wykazujący efekty czyszczące przy wysokim obciążeniu białkowym w krótkim czasie działania. Zakres działania :bakterie, prątki , grzyby, wirusy; Vaccina,Adeno, Polio,HBV,HIV, w stężeniu 0,5% i w czasie 15 min.( typu Aniosyme DD1)

kod CPV 33652000-5 Pakiet VI Preparat do mycia i dezynfekcji narzędzi okulistycznych .

j.m.

Cena jednostkowa netto

Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy

Wartość netto

Stawka VAT .... %

Wartość brutto

Kod EAN

Nazwa leku, dawka i postać

3 op. a 1 l

4

5

6

7

8

9

10

25

razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)

Pakiet VII Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce

załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy Pakiet VII Preparaty okulistyczne wiscoelastyki kod CPV 33652000-5 Lp.

Nazwa asortymentu

j.m.

Cena jednostkowa netto

Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy

Wartość netto

Stawka VAT .... %

Wartość brutto

Kod EAN

Nazwa leku, dawka i postać

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

Hydroksypropylmetylceluloza 2% roztwór w strzyk.a 1.5 ml fizjologicznie kompatybilnym roztworze buforującym o pH 6,8-7,5

100

2

1% roztwór hyaluronianu sodu w buforowanym roztworze solnym o pH 6,8-7,6

strzyk a 1ml

200

3

1,4% roztwór hyaluronianu sodu w buforowanym roztworze solnym o pH 6,8-7,6

strzk a 1 ml

200

razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)

Strona 18

Pakiet VIII Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce

załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy kod CPV 33652000-5 Pakiet VIII Preparaty okulistyczne – paski z fluoresceina Lp.

1

Nazwa asortymentu

2 1 Paski z fluoresceiną

j.m.

3 op a 100 szt

Cena jednostkowa netto

Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy

Wartość netto

Stawka VAT .... %

Wartość brutto

4

5

6

7

8

Kod EAN

9

5 razem

Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)

Strona 19

Nazwa leku, dawka i postać

10

Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce

załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy

kod CPV 33652000-5

Pakiet IX –Preparaty okulistyczne Lp.

1 1

Nazwa asortymentu

2 Hyaluronian sodu roztwór 3% ciężar wł.800 000Da, lepkość 50 000 mPa/s, pH 7,0-7,6

j.m.

3 amp/strzy k a 0,85 ml

Cena Szacunkow jednostk e zużycie za okres 5 mowa cy netto 4

5

Wartość netto

Stawka VAT .... %

Wartość brutto

Kod EAN

Nazwa leku, dawka i postać

6

7

8

9

10

40

razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)

Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4.26. 2013 Dostawa leków i innych preparatów stosowanych w okulistyce

załącznik nr 2 do SIWZ Formularz cenowy

kod CPV 33652000-5

Pakiet X – Preparaty okulistyczne Lp.

Nazwa asortymentu

j.m.

Cena jednostkowa netto

Szacunkowe zużycie za okres 5 m-cy

Wartość netto

Stawka VAT .... %

Wartość brutto

Kod EAN

Nazwa leku, dawka i postać

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 1 Roztwór acetonidu triamcinolonu o zawartości 4,00 g triamcinolonu w 100 ml roztworu

fiol.poj 2 ml

5

razem Wartość zamówienia netto:.................................................................... Słownie:............................................................................................... Wartość zamówienia brutto:................................................................... Słownie:................................................................................................ Zamawiający dopuszcza złożenie ofert równoważnych do przedmiotu zamówienia ................................................................. (pieczątka i podpis Wykonawcy)