MCS Life Insurance Company

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN / CAMBIO POR FAVOR COMPLETE LA INSCRIPCIÓN EN LETRA DE MOLDE O MAYÚSCULA, UTILIZAR TINTA AZUL O NEGRA LA INSCRIPCIÓN DEBE COMPLETARSE EN SU TOTALIDAD PARA PODER SER PROCESADA, INCLUYENDO EL ESPACIO PARA EL SEGURO SOCIAL No deseo participar en el Plan de Salud Ofrecido por la compañía [ ] ACCESO: [ ] Cuidado Coordinado ACCION A REALIZAR

[ ] Nueva Inscripción

[

] Inscripción Tardía

[

] Cambio

[ ] Reinstalación

[ ] Renovación

[

] Terminación

Tipo de Beneficio:

[ ] Médico

[

] Preferred Provider Organization (PPO)

[ ] Dental

[ ] Farmacia

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL

Núm. Seguro Social o Núm. Contrato (Requerido)

Apellidos del Asegurado o Empleado

Nombre del Asegurado o Empleado

Dirección Postal del Empleado: Urb. # Calle, Apartado Postal, Ciudad, Estado, Código Postal

Tel. Residencia

Inicial

Fecha de Nacimiento

Tel. Trabajo

Núm. Reclamación Medicare (HICN) (Requerido)

[ ]Retirado [ ]Incapacitado [ ]COBRA

Mes____/Día____/Año_____ Mes____/Día____/Año_____ Mes____/Día____/Año_____

Selección de Cubierta

Nombre del Patrono

[ ] Individual

[ ]Familiar

[

] Pareja

Núm. de Grupo

Estado Civil Núm. de División [ ]Soltero [ ] Casado Fecha de Empleo Mes ____/Día_____/Año_____

Mes ____ / Día ____ / Año _____ Correo Electrónico (E-mail)

Sexo [ ]F [ ]M

Fecha Efectividad Mes _______ / Día _______ / Año _________

Tipo de Cambio:

¿Está usted asegurado bajo otro plan de salud, HMO o Medicare? Nombre del Plan [ ] Sí [ ] No

Núm. De Póliza

INFORMACIÓN DE DEPENDIENTES ELEGIBLES QUE DESEA INCLUIR BAJO SU PLAN. Es importante que tanto usted, su cónyuge como sus dependientes mayores de 21 años completen el campo de E-mail para que reciban una notificación trimestral sobre la disponibilidad del informe Explicación de Beneficios (EOB por sus siglas en inglés) en nuestra página de Internet www.mcs.com.pr. Sólo el asegurado principal podrá acceder el EOB de los dependientes menores de 21 años. Incluya: Cónyuge legal, hijos, hijos adoptados legalmente e hijastros que sean elegibles. Código Participante

Sexo F/M

Apellidos / Nombre / Inicial

¿Está su Fecha de Parentesco Núm. Seguro Social (Requerido) ó dependiente Nacimiento Edad Descripción Núm. Contrato asegurado por Mes / Día / Año otro plan?

Nombre del Plan

Núm. De Póliza

Incapacitado (Sí / No)

Núm. Reclamación Medicare(HICN) (Requerido)

[ ] Si [ ] No

E-mail

[ ] Si [ ] No

E-mail

[ ] Si [ ] No

E-mail

[ ] Si [ ] No

E-mail

[ ] Si [ ] No

E-mail INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE Y OTROS

¿Está su cónyuge empleado? [ ] Sí [ ] No Patrono de su cónyuge ¿Es este un plan grupal?

[ ] Sí [ ] No

¿Quién está cubierto por Medicare? [ ] Usted [ ] Su cónyuge [ ] Dependiente

Núm. Póliza ¿Marque las partes de Medicare que posee? [ ] Parte A [ ] Parte B [ ] Parte C [ ] Parte D [ ] Parte A [ ] Parte B [ ] Parte C [ ] Parte D [ ] Parte A [ ] Parte B [ ] Parte C [ ] Parte D

¿Está su cónyuge o alguno de sus dependientes retirado? [ ] Su cónyuge [ ] Dependiente [ ] Dependiente

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Fecha de retiro Fecha de retiro Fecha de retiro

Plan de Salud del patrono de su cónyuge

Tipo de Cubierta [ ] Individual

Tipo de Beneficio [ ] Médico Fecha de Efectividad Mes ____ / Día ____ / Año ______ Fecha de Efectividad (Mes / Día / Año): Parte A ____ / ___ / _____ Parte B ____ / ____ / _____ Parte D Parte A ____ / ___ / _____ Parte B ____ / ____ / _____ Parte D Parte A ____ / ___ / _____ Parte B ____ / ____ / _____ Parte D

[ ] Pareja

[ ] Familiar

[ ] Dental

[ ] Farmacia

____ / ____ / _____ ____ / ____ / _____ ____ / ____ / _____

¿Tiene usted, su cónyuge o dependiente Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD,por sus siglas en inglés?) Mes ____ / Día ____ / Año ______ Mes ____ / Día ____ / Año ______ Mes ____ / Día ____ / Año ______

[ [ [ [

] Usted ] Su cónyuge ] Dependiente ] Dependiente

Desde: Desde: Desde: Desde:

Mes _____ / Día ______ / Año _________ Mes _____ / Día ______ / Año _________ Mes _____ / Día ______ / Año _________ Mes _____ / Día ______ / Año _________

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INFORMACION ADMINISTRATIVA

Certifico que leí o me fue leída la información ofrecida por mí en este formulario, que la misma es cierta y refleja fielmente mi historial médico. Autorizo a cualquier médico, hospital u otra instalación de servicios médicos, compañía de seguro u otra institución a proveer la información que MCS requiere para el análisis de esta hoja de inscripción. Una fotocopia de esta autorización será tan válida como la original. Firma del Empleado

Fecha

Firma del Patrono

Fecha

SEGURO DE VIDA

$10,000 beneficio Seguro de Vida - $10,000 beneficio de Muerte Accidental y Desmembramiento Escriba el nombre de las personas que recibirán el beneficio de su seguro. Beneficiarios Principales

Parentesco

Fecha de Nacimiento Mes / Día / Año

Beneficio

Beneficiarios Contingentes

Parentesco

Fecha de Nacimiento Mes / Día / Año

Beneficio

Notas: 1. Un asegurado puede nombrar a uno (1) o más beneficiarios para recibir la cantidad pagadera a su muerte. El nombramiento o cambio de beneficiario debe ser: por escrito, firmado por el asegurado y registrado en MCS Life Insurance Company. DISPOSICIONES DEL PLAN DE SALUD

1. Autorizo el pago de cualquiera y todos los beneficios pagaderos bajo la póliza a cualquier proveedor de servicios de salud autorizado que preste tratamiento para mí y mis dependientes. 2. USOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD INFORMACIÓN AUTORIZADAS POR LEY. MCS Life Insurance Company tiene el deber y el compromiso de mantener la privacidad y confidencialidad de su información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés) conforme a la Ley Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés). MCS Life Insurance Company como administrador del Plan puede divulgar PHI sin autorización del asegurado para llevar a cabo funciones relacionadas con su tratamiento, pago de servicios médicos y operaciones de cuidado de salud. Para más detalles sobre ley HIPAA y las practicas de privacidad acceda a www.medicalcardsystem.com, seleccionar HIPAA, Nota de Privacidad. 3. AVISO DE FRAUDE De acuerdo a las disposiciones de la Ley Número 230 del 9 de agosto de 2008, le advertimos que el Artículo 27.250 del Código de Seguros de Puerto Rico dispone lo siguiente: "Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar presente información falsa en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida u otro beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de $5,000, ni mayor de $10,000 o pena de reclusión por un término fijo de 3 años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de 5 años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de 2 años." 4. Certifico que recibí orientación sobre los beneficios bajo las dos alternativas de Plan de Salud ofrecidas por mi patrono. AVISO SOBRE CARTA DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE Y RELEVO ESCRITO DE RESPONSABILIDAD

Yo, ____________________________________ con número de identificación _____________________________, ________________________ (identificación), cumpliré con las obligaciones establecidas en el Artículo 16 de la Ley 194 de 25 de agosto de 2000, la cual lee de la siguiente manera: Se le requiere y exige a todo asegurado que se familiarice con la “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente” o un resumen adecuado y razonable de la misma, según preparado o autorizado por el Departamento de Salud. Como prueba del cumplimiento de tal requisito se le requiere a todo asegurado que con anterioridad a la firma de cualquier contrato, firme una declaración o relevo escrito en el cual se haga constar que le fue suministrada, leyó y se ha familiarizado con la “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente” o con el resumen aprobado por el Departamento de Salud. Si tiene alguna duda o necesita orientación sobre sus derechos o responsabilidades favor de comunicarse con la Oficina de Procuraduría de Salud al 787-977-1100 (metro) ó 1-800-981-0031 (isla) o escriba al PO Box 11247, San Juan, PR 00910-2347. Por este medio relevo a MCS Life Insurance Company de cualquier responsabilidad que pueda surgir de mi incumplimiento con lo dispuesto en este documento y en el Artículo 16 de la Ley 194 de 25 de agosto de 2000. Recibí un resumen adecuado y razonable de la Carta de Derecho y Responsabilidad del Paciente y Aviso sobre Prácticas de Privacidad. Nombre del Representante Autorizado:_____________________________________________________

Firma del Representante Autorizado:________________________________________________________

Código del Representante Autorizado:_____________________________________________________ Nombre del Asegurado Principal: ________________________________________________________

Firma del Asegurado Principal: _____________________________________________________________

Fecha del Relevo: ____________________________________________________________________ Este formulario contiene información privilegiada y confidencial por lo que la información aquí contenida es para uso exclusivo de la persona o entidad a la cual va dirigida. Si usted recibe la misma por equivocación o error, no está autorizado a revisar, divulgar, diseminar, distribuir o fotocopiar la misma. Si recibió esta información por error favor de notificar inmediatamente al 787-758-2500 para hacer los arreglos de devolución o destrucción de los documentos.

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DERECHOS DEL ASEGURADO • Recibir servicios de salud de alta calidad. • Ser tratado con respeto y reconocer su derecho a la dignidad y privacidad. • Recibir información de su médico, así como participar en todas las decisiones relacionadas con su cuidado médico. • Participar en todas las decisiones relacionadas con su cuidado médico y de salud, incluyendo rechazar tratamiento médico. • Recibir de parte de su médico toda la información sobre su condición, opciones de tratamientos disponibles y sus costos. • Discutir las opciones de tratamiento médicamente necesario para su condición, independientemente del costo y/o que el servicio esté cubierto. • Su proveedor de servicios de salud deberá respetar y obedecer sus decisiones y preferencias en cuanto a su tratamiento. • Recibir orientación de su médico sobre las guías o directrices adelantadas de su preferencia y el método para establecerlas. Hacer uso de las mismas para su tratamiento médico. • Seleccionar grupo médico, proveedor de servicios primarios, especialista, laboratorio, farmacia y rayos X de su preferencia, que estén incluidos en la lista de proveedores de salud de MCS Life Insurance Company. • Cambiar de grupo médico, proveedor de servicios primarios siguiendo los procesos establecidos por MCS Life Insurance Company. • Su información médica será mantenida bajo estricta confidencialidad por sus proveedores de servicios de salud, conforme al estándar de privacidad de la Ley HIPAA. • Sujeto a cualquier requisito de pago de prima, en caso de cancelación o terminación de un plan o proveedor, el paciente podrá continuar recibiendo los beneficios del mismo durante un periodo de transición de noventa (90) días, contado a partir de la fecha de la terminación del plan o proveedor. El paciente tiene derecho a que la entidad aseguradora le notifique dicha terminación o cancelación, con treinta (30) días calendarios de anticipación a la fecha de terminación o cancelación. En los casos de terminación o cancelación de un paciente que se encuentre hospitalizado al momento de la fecha de terminación del plan, y la fecha de alta de la hospitalización haya sido programada antes de dicha fecha de terminación, el periodo de transición se extenderá desde esta fecha hasta noventa (90) días después de la fecha en que sea dado de alta el paciente. En los casos de terminación o cancelación de un paciente que se encuentre en el segundo trimestre de embarazo a la fecha de terminación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con el embarazo antes de la fecha de terminación del plan, el periodo de transición en cuanto a los servicios relacionados con el embarazo se extenderá hasta la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, de los dos lo que suceda último. • En caso de paciente diagnosticado con condición terminal, antes de la fecha de terminación del plan, y el proveedor haya estado ofreciendo tratamiento médico relacionado con esa condición antes de la fecha de terminación, el periodo de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del paciente. • Ser atendido(a) en cualquier Sala de Emergencias en Puerto Rico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin necesidad de autorización de su proveedor de servicios primarios o aseguradora. • Recibir trato igual, considerado y respetuoso de parte de todos los miembros de la industria del cuidado de salud. • No se discriminará en contra de ningún paciente por causa de la naturaleza pública o privada de las facilidades ni de cualquier consideración a criterios de raza, color sexo, edad, religión, origen o identificación étnica o nacional, ideología política, incapacidad física o mental presente o futura, información médica o genética, condición social, orientación sexual o capacidad o forma de pago del usuario o consumidor de dichos servicios y facilidades. • Todo proveedor, institución médico hospitalaria y toda entidad aseguradora proveerán a todo paciente, acceso rápido a los expedientes y récords de éste. El paciente tiene derecho a recibir copia de su record médico en un periodo que no excederá de cinco (5) días, en los casos en que el expediente médico sea solicitado a una institución médico hospitalaria, el mismo deberá ser entregado en un término no mayor de quince (15) días laborables, mediante el pago de un costo razonable el cual no excederá de setenta y cinco (.75) centavos por página hasta un máximo de veinticinco (25) dólares por récord médico. • Tener disponible mecanismos o procedimientos sencillos, justos y eficientes para resolver las diferencias con sus planes de cuidado de salud y cualquier profesional o facilidades de cuidado médico y también, tener disponible una manera de apelar cualquier decisión. • A que sea fácil para usted conseguir los servicios médicos adecuados para su condición. • Recibir servicios médicos cuando lo solicite y sean médicamente necesarios, que estén incluidos en su cubierta de beneficios. • Ningún plan de seguro de salud podrá imponerle cláusulas de mordazas a sus proveedores de servicios de salud médico-hospitalarios o cláusulas penales u otros mecanismos contractuales que interfieran con la habilidad o capacidad de los proveedores de comunicarse con dichos asegurados y beneficiarios sobre las opciones de tratamiento disponibles. • Radicar una querella ante MCS Life Insurance Company, en cualquier momento que usted no esté satisfecho(a) con los servicios que está recibiendo. Debe referirse a la parte posterior de su tarjeta donde encontrará el número de teléfono de Servicio al Cliente. • Presentar querella o reclamo ante la Oficina de Procuraduría de Salud a través de su línea libre de cargos 1-800-981-0031 ó metro (787) 977–1100. • Derecho a solicitar o que se le provea un recibo de los gastos incurridos por concepto de pago, parcial y/o total de deducible u otros, al momento de efectuar los mismos, incluyendo, como mínimo nombre de la facilidad o proveedor de servicios, número de licencia y especialidad, fecha de servicio prestado, nombre del paciente, nombre de la persona que paga los servicios si no es el paciente, cantidad pagada por servicio, y firma del oficial autorizado por la facilidad o proveedor. • Recibir servicios de un especialista según la lista de proveedores de MCS Life Insurance Company, de acuerdo a los procedimientos de referido establecidos por su plan médico. • Leer su contrato o libro de beneficios de cubierta. RESPONSABILIDADES DEL ASEGURADO • Proveer a su médico la información de salud más completa y exacta que le sea posible, sobre su condición de salud actual, enfermedades anteriores, medicamentos, hospitalizaciones y otros asuntos relacionados. • Informarle a su médico los cambios inesperados en su condición de salud. • Proveer copia de sus directrices o guías adelantadas por escrito, si existen, de sus deseos de recibir o no tratamiento médico para prolongar la vida. • Mantenerse en buen estado de salud llamando y visitando a su proveedor de servicios primarios. • Seguir el tratamiento médico acordado con su médico. • Informar a su profesional de la salud si anticipa problemas en el tratamiento prescrito. • Los pacientes son responsables de reconocer el impacto que su estilo de vida está teniendo en su salud personal y asumir la responsabilidad inicial personal por su propia salud y cuidado. • Participar en todas las decisiones relacionadas a su cuidado de salud. • Proveer información necesaria sobre planes médicos y de colaborar con el proveedor en relación a sus respectivos arreglos financieros cuando esto sea necesario para pagar oportunamente todas las cuentas y facturas que le son remitidas. • Informar si tiene otro plan médico. • Informar a las autoridades sobre cualquier actuación impropia o fraude del que tenga conocimiento con relación a los servicios y facilidades de salud médico-hospitalarias. • Responsabilidad de cumplir con los procedimientos administrativos y operacionales de su plan de salud, proveedor de servicios de salud, y de los programas de beneficios de salud gubernamentales. • Informarse sobre el tipo de cubierta, opciones, beneficios, límites, exclusiones, referidos, y procedimientos de radicación, revisión y solución de querellas de su plan médico. • Pagar el deducible asignado, según indique su tarjeta. • Respetar que los servicios de este plan son para la persona que se suscribe. El uso indebido de la Tarjeta de Salud MCS Life Insurance Company, es prohibido por ley. • Respetar el disfrute de otras personas al servicio ofrecido en las facilidades de salud. Los pacientes, sus familiares o acompañantes son responsables de hacer los arreglos correspondientes para que las necesidades del hospital, de otros pacientes, de la facultad médica, y de otros empleados no sean afectados por sus actuaciones particulares. • Reconocer los riesgos y límites de la medicina y la posibilidad de equivocarse (falibilidad) del profesional de la salud. • No demostrar conducta inmoral ni alterar la paz en las facilidades de salud. • Reportar cualquier actividad donde sospeche se ha incurrido en fraude, abuso y/o despilfarro por parte de algún proveedor de salud, asegurado y/o entidades relacionadas. Puede reportarlo confidencialmente comunicándose al 1-877-627-0004.

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AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN DE SALUD Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A LA MISMA. POR FAVOR, REVÍSELO CUIDADOSAMENTE NUESTRA RESPONSABILIDAD LEGAL: MCSLife Insurance Company (MCS Life) tiene el compromiso de proteger su información protegida de salud. Estamos obligados por Ley a mantener la privacidad y confidencialidad de su información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés) y proveerle este Aviso sobre nuestras responsabilidades legales y prácticas de privacidad con relación a su información protegida de salud. MCS Life tiene que regirse por los términos de este Aviso. Sin embargo, nos reservamos el derecho de cambiarlo y de poner en vigor las disposiciones del Aviso para toda la información protegida de salud que lo identifica a usted y que mantenemos. Si se revisan los términos de este Aviso, colocaremos un Aviso enmendado en nuestra página de Internet y enviaremos una copia del mismo a nuestros suscriptores a la fecha del cambio. Cualquier tipo de información que MCS Life pudiera recopilar y/o divulgar y que se considere como información personal no-pública financiera según definido en la Regla 75 de la Oficina del Comisionado de Seguros del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, también se considerará como información protegida de salud, según se define en 45 CFR Parte 164, Sección 164.501. La información protegida de salud es información que lo identifica a usted (nombre, apellido, seguro social); incluso información demográfica (como dirección, código postal), obtenida de usted mediante una solicitud u otro documento para obtener un servicio, creada o recibida por un proveedor de cuidado de salud, un plan médico, intermediarios que procesan facturas de servicios de salud, socios de negocio y que es relacionada con: (1) su salud o condición física o mental pasada, presente o futura; (2) la prestación de servicios de cuidado de salud a usted (3) pagos pasados, presentes o futuros por la prestación de servicios de cuidado médico. En este Aviso, esta información se denominará como “información protegida de salud”. El Aviso se ha desarrollado y enmendado de manera que esté en armonía con el “Reglamento de Privacidad de la Ley HIPAA”. Asimismo, cualquier término no definido en este Aviso tiene el mismo significado que dicho término tiene en el “Reglamento de Privacidad de la Ley HIPAA”.

Usos y divulgaciones principales de la información protegida de salud Tratamiento - para la provisión, coordinación o supervisión de su atención médica y otros servicios relacionados. Por ejemplo, el plan puede divulgar información médica para tratamiento a su proveedor de servicios de salud, si éste así lo solicita. Pago - para obtener o proveer pagos por la prestación de cuidado de salud, incluso actividades de cobro y de manejo de reclamaciones. Por ejemplo, el plan puede usar o divulgar información para pagar reclamaciones de los servicios de salud cubiertos o para proveer información de elegibilidad a su proveedor de servicios de salud cuando reciba tratamiento. Operaciones de cuidado de salud – para apoyar nuestras funciones de negocio. Por ejemplo, para servicios legales y de auditoría, incluyendo detección de fraude y abuso y cumplimiento, así como la planificación y desarrollo de negocios y actividades administrativas y de gerencia de negocios. También podemos divulgar su información de salud al patrocinador de un plan de seguro. Organizaciones cubiertas En las funciones como administrador del seguro o beneficio, podremos usar y divulgar información protegida de salud entre las siguientes organizaciones: Medical Card System, Inc., MCS Life Insurance Company, MCS Health Management Options (MCS-HMO), MCS Advantage, Inc. Socios de negocio Contratamos con personas y organizaciones (socios de negocios) para que realicen diversas funciones a nombre nuestro o para que provean ciertos tipos de servicios. Los socios de negocio pueden recibir, crear, mantener, usar o divulgar información protegida de salud, pero sólo después de haberles exigido acordar por escrito que salvaguardarán debidamente dicha información. Otros posibles usos y/o divulgaciones de su información protegida de salud. Según requerido por Ley Podemos utilizar o divulgar información protegida de salud cuando la Ley Federal, Estatal o Local requiere su uso o divulgación. En este Aviso, “según requerido por Ley” se define tal como lo dispone el Reglamento de Privacidad de la Ley HIPAA. Actividades de salud pública Podemos utilizar o divulgar información protegida de salud para actividades de salud pública, incluyendo el informe de estadísticas de enfermedades e información vital, entre otros. Actividades de fiscalización de la salud Podemos divulgar información protegida de salud a aquellas agencias gubernamentales que regulan las actividades relacionadas con los servicios de salud. Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA) Podemos divulgar su información protegida de salud a la FDA para prevenir una amenaza inminente a la salud o seguridad pública nacional con relación a eventos adversos relacionados con alimentos, suplementos, productos y defectos de productos, entre otros. Maltrato o negligencia Podemos divulgar información protegida de salud a un funcionario del gobierno autorizado en casos donde es necesario informar abuso o negligencia contra menores o adultos o situaciones de violencia doméstica. Procedimientos legales Podemos divulgar información protegida de salud durante el transcurso de cualquier proceso judicial o administrativo (i) en respuesta a una orden de un tribunal de justicia o un tribunal administrativo (en la medida en que dicha divulgación esté expresamente autorizada); o (ii) en respuesta a una citación, una solicitud de descubrimiento de prueba u otro proceso autorizado por Ley. Agentes del orden público También podemos divulgar información protegida de salud a agentes del orden público. Por ejemplo, podemos ofrecer información necesaria para informar de un delito o localizar o identificar a un sospechoso, un fugitivo, un testigo esencial, o una persona desaparecida o necesaria para proveer evidencia de un delito ocurrido en nuestra propiedad. Patólogos forenses, directores funerarios y casos de donación de órganos Podemos divulgar su información protegida de salud a un Patólogo Forense para efectos de identificar a una persona fallecida, determinar causa por muerte, o para que realice otras tareas autorizadas por Ley. También podemos divulgar información a directores funerarios para que puedan realizar sus deberes y a organizaciones que manejan donaciones y trasplantes de órganos, ojos o tejidos. Investigación Podemos divulgar su información protegida de salud a investigadores si una Junta Revisora Institucional o un Comité de Ética: (1) ha revisado la propuesta de investigación y ha establecido protocolos para garantizar la privacidad de su información y (2) ha aprobado la investigación como parte de un conjunto limitado de datos que no incluye identificadores individuales. Para prevenir una amenaza seria a la salud o la seguridad Podemos divulgar su información protegida de salud si es necesario para prevenir o disminuir una amenaza seria e inminente a la salud o la seguridad pública. Instituciones Correccionales Podemos divulgar información protegida de salud a una institución correccional o a un agente del orden público que tenga custodia de un recluso para: (1) que la institución le provea cuidado de salud; (2) para proteger la salud y seguridad del recluso y la de otras personas o (3) proteger la salud y la seguridad de la institución correccional. Compensación a trabajadores Podemos divulgar su información protegida de salud para cumplir con las leyes de compensación a trabajadores y otros programas similares establecidos por ley, que proveen beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas al trabajo, sin considerar culpa.

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Programas de ayuda en caso de desastre Podemos divulgar su información a una entidad que participa en un esfuerzo de ayuda en caso de desastre para que su familia pueda ser notificada sobre su condición, estado y localización. Actividad militar y seguridad nacional, servicios de protección Podemos divulgar su información protegida de salud a autoridades de la comandancia militar si usted es o fue miembro de las Fuerzas Armadas. También a funcionarios autorizados que realicen actividades para la protección del Presidente y otras autoridades o jefes de estado. Otras personas que participan en su cuidado de salud Podemos divulgar de forma limitada su información protegida de salud a un amigo o familiar que participa en su cuidado de salud o que sean responsables por el pago de los servicios médicos. Si usted no se encuentra presente, está incapacitado(a) o es una situación de emergencia, utilizaremos nuestro juicio profesional en la divulgación de información que entendamos resultará en su mejor interés. Información sobre beneficios relacionados con la salud MCS Life puede comunicarse con usted para proveer recordatorios de citas o información sobre tratamientos alternos y otros beneficios o servicios de salud que pudieran interesarle. Divulgaciones a usted Estamos obligados a divulgarle a usted la mayor parte de su información protegida de salud. Esto incluye, pero no está limitado, a toda información relacionada con su historial de reclamaciones. Divulgaciones a su representante autorizado Divulgaremos su información protegida de salud a una persona designada por usted como representante autorizado y que ha cualificado para dicha designación conforme a las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Sin embargo, antes de que divulguemos información protegida de salud a dicha persona, usted tiene que proveer una notificación escrita de su designación junto con documentos de apoyo (como un poder). Aún cuando usted designe a un representante autorizado, el reglamento de Privacidad de la Ley HIPAA nos permite optar por no tratar a la persona como su representante autorizado si a nuestro juicio profesional concluimos que: (i) usted ha sido objeto de violencia doméstica, maltrato o negligencia por parte de esa persona, o podría serlo; (ii) tratar a dicha persona como su representante autorizado podría ponerlo a usted en peligro o (iii) determinamos, en el ejercicio de nuestro juicio profesional, que no es lo mejor para usted que tratemos a esa persona como su representante autorizado. Con su autorización: Usted nos puede autorizar a usar o divulgar su información a otras personas para cualquier otro propósito sólo mediante autorización escrita. La autorización tiene que estar firmada y fechada por usted, indicar la persona o entidad autorizada a recibir la información, breve descripción de la información a divulgarse y fecha de expiración de la autorización, la cual no excederá de dos años contados desde la fecha en que se firma la misma. Usted tiene derecho a revocar la misma por escrito en cualquier momento y la revocación estará en vigor para futuros usos y divulgaciones. Sin embargo, su revocación no afectará los usos y divulgaciones permitidos por su autorización mientras la misma estuvo en vigor. A menos que usted nos remita una autorización escrita, no podremos usar o divulgar su información de salud para ninguna otra razón que no esté descrita en este aviso. Divulgaciones al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanitarios de los Estados Unidos Estamos obligados a divulgar su información protegida de salud al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanitarios a fin de que determine si hemos cumplido con el Reglamento de Privacidad de la Ley HIPAA. Usted tiene los siguientes derechos respecto a su información protegida de salud. Derecho a solicitar una restricción Usted tiene derecho a solicitar una restricción de la información protegida de salud que mantenemos en MCS Life y que utilizamos o divulgamos para efectos de su tratamiento, pago o gestiones de cuidado de salud. Sin embargo, no estamos obligados por Ley a acceder a las restricciones de uso y divulgación de información protegida de salud para propósitos de tratamiento. Si accedemos a la restricción, cumpliremos con ella a menos que la información sea necesaria para proveerle tratamiento de emergencia. Usted puede solicitar una restricción llenando el formulario que tenemos disponible en nuestras oficinas de servicio y en nuestra página de Internet. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales Usted puede solicitar que nos comuniquemos con usted de una forma alterna o a un lugar alterno. Por ejemplo, puede solicitar que nos comuniquemos con usted solamente a la dirección de su trabajo o de un familiar. Usted puede solicitar comunicación confidencial llenando un formulario disponible en nuestras oficinas de servicio y nuestra página de Internet. Derecho de Acceso Usted tiene derecho a examinar y obtener copia de su información personal, financiera, de seguros o de salud, dentro de los límites y excepciones que provee la ley. Para obtener acceso a su información usted debe presentar la misma por escrito en el Departamento de Seguridad y Privacidad de MCS Life. Puede obtener el formulario disponible en nuestras oficinas de servicio y nuestra página de Internet. Podemos denegar su solicitud de examinar y obtener copia bajo ciertas circunstancias limitadas. Derecho a solicitar enmiendas Si usted cree que la información protegida de salud que mantenemos en nuestros archivos y/o sistemas está incorrecta o incompleta, puede solicitar que la enmendemos. Puede solicitar una enmienda de su información de salud, completando un formulario de solicitud, disponible en nuestras oficinas de servicio y nuestra página de Internet. Derecho a obtener un Informe de Divulgaciones Usted tiene derecho a obtener un informe de ciertas divulgaciones de su información protegida de salud hechas por MCS Life, para asuntos no relacionados a tratamiento médico, pago de servicios de salud, operaciones de cuidado de salud o según su autorización. Puede solicitar el Informe de Divulgaciones llenando el formulario de solicitud que tenemos disponible en nuestras oficinas de servicio y nuestra página de Internet. Derecho a una copia impresa de este Aviso Usted tiene derecho a obtener una copia impresa de este Aviso a su solicitud, aún luego de aceptar el recibir una copia del mismo en forma electrónica. QUERELLAS Usted tiene derecho a radicar una querella con MCS Life o con el Secretario de Departamento de Salud y Servicios Humanitarios de los Estado Unidos (DHHS, por sus siglas en inglés), si cree que sus derechos de privacidad o de seguridad han sido quebrantados. Todas las querellas deberán (1) someterse por escrito, (2) incluir el nombre de la entidad contra la cual se presenta la querella, (3) describir los problemas pertinentes y (4) someterse no más tarde de 180 días después del momento en que se percató del problema o debería haberse percatado del mismo. No lo penalizaremos ni tomaremos represalias contra usted por someter una querella ante el Secretario de DHHS o con nosotros. INFORMACIÓN DE CONTACTO DE MCS Life Usted puede solicitar información adicional sobre este Aviso de Prácticas de Privacidad o someter una querella de privacidad comunicándose con nosotros a la siguiente dirección: MCS Atención: Oficial de Privacidad Box 9023547 San Juan, PR 00902-3547 Línea Telefónica de Privacidad y Seguridad Área metropolitana: (787) 620-3186 Isla (libre de costo): 1-877-627-0004 [email protected]

FECHA DE EFECTIVIDAD Este Aviso Sobre Prácticas de Privacidad es efectivo a partir del 31 de octubre de 2010.

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