Leki p-depresyjne i normotymiczne Dr n.farm. Katarzyna Manikowska

Leki p-depresyjne i normotymiczne Dr n.farm. Katarzyna Manikowska 1.Przyczyny i patogeneza chorób afektywnych nie są dokładnie poznane. Klinicyści zaj...
2 downloads 2 Views 114KB Size
Leki p-depresyjne i normotymiczne Dr n.farm. Katarzyna Manikowska 1.Przyczyny i patogeneza chorób afektywnych nie są dokładnie poznane. Klinicyści zajmujący się zaburzeniami afektywnymi podkreślają różnorodność przyczyn ją wywołujących (biologiczne, psychospołeczne, somatyczne): - biologiczne, wśród których wyróżnia się: - czynniki hormonalne - pierwotnym elementem patogenezy depresji jest zaburzenie regulacji osi limbiczno-podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (LPPN). Dysfunkcja osi LPPN u osób z chorobami afektywnymi może być warunkowana predyspozycją genetyczną jak i przeszłymi wydarzeniami stresowymi. Bieżące wydarzenia mogą przyczynić się do zapoczątkowania fazy depresyjnej. - Teoria monoaminowa – niedobór NA i 5HT w przestrzeni synaptycznej na skutek zmniejszonego wytwarzania i wzrost gęstości receptorów postsynaptycznych - Teoria neurotroficzna – niedobór BDNF prowadzący do apoptozy neuronów 2.Mechanizm działania LPD Podstawowym mechanizmem działania leków przeciwdepresyjnych jest nasilanie neurotransmisji w układach noradrenergicznym i serotoninergicznym. Działanie leków pojawiające się po pojedynczych dawkach można określić następująco: – Hamowanie (selektywne lub nieselektywne) wychwytu neuronalnego monoamin: serotoniny, noradrenaliny i w wyjątkowych przypadkach dopaminy, – Hamowanie aktywności monoaminooksydaz, – Blokada niektórych receptorów. 3.Klasyfikacja leków p/depresyjnych • Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) − nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny – np. klomipramina, amitryptylina, doksepina, opipramol. • Czteropierścieniowy (czterocykliczny) lek przeciwdepresyjny – inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny – np. maprotylina. • Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) – np. wenlafaksyna, milnacipran, duloksetyna, • Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (NRI) – np. reboksetyna. • Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) − np. fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram, escitalopram, dapoksetyna. • Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (NDRI) – np. bupropion. • Leki o receptorowych (atypowych mechanizmach działania)  Antagoniści receptora alfa2 – np. mianseryna.  Inhibitory wychwytu serotoniny, blokujące receptor serotoninowy 5HT2 (SARI) – np. trazodon.  Antagoniści receptorów adrenergicznych alfa2, 5HT2, 5HT3 – np. mirtazapina. • Odwracalne inhibitory monoaminooksydazy typu A (IMAO-A) – np. moklobemid. • Leki o innych mechanizmach działania  Zwiększenie wychwytu zwrotnego serotoniny – np. tianeptyna.

Agonista receptorów melatonergicznych MT1 i MT2 oraz antagonista receptorów 5HT2C – np. agomelatyna.  Inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i modulator receptorów serotoninowych (ang. serotonin modulator and stimulator) – np. wortioksetyna. 

4.Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) Amitryptylina, doksepina Mechanizm działania: hamowanie wychwytu NE i/lub 5-HT do zakończeń części presynaptycznej, zwiększając dostępność tych neuroprzekaźników w szczelinie synaptycznej Wskazania: choroba afektywna jednobiegunowa (depresja endogenna), szczególnie u pacjentów z opóźnieniem psychomotorycznym, zaburzeniami snu, zmniejszonym apetytem i spadkiem masy ciała – ciężkie postaci; choroba afektywna dwubiegunowa, ostre ataki paniki, fobie, ból neuropatyczny. Działania niepożądane: sedacja, zmęczenie, tachykardia, pobudzenie, pocenie się, bezsenność, suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia rytmu serca wraz z TdP hipotonia ortostatyczna, kardiomiopatia, drgawki, przyrost masy ciała, dysfunkcje seksualne. TLPD mają wąski indeks terapeutyczny. TLPD mają ograniczone zastosowanie z powodu działań niepożądanych. Efekty przedawkowania: - pobudzenie -delirium -drgawki -śpiączka -kardiotoksyczność -depresja układu oddechowego Interakcje: z innymi środkami i lekami działającymi ośrodkowo (etanolem, barbituranami, benzodiazepinami, opioidami)- depresja OUN

5.Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, citalopram i escitalopram. Mechanizm działania: blokowanie wychwytu zwrotnego 5-HT do części presynaptycznej neuronów Wskazania: choroba afektywna jednobiegunowa (łagodne i średnio nasilone stany depresyjne), zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, napady paniki, fobie, bulimia, przedmenstruacyjne zaburzenia nastroju, uzależnienie alkoholowe i zaburzenia lękowe. Interakcje: z MAOI, z innymi lekami zwiększającym stężenie serotoniny - „ syndrom serotoninowy” Objawy: Efekty kognitywne: dezorientacja, łagodny stan maniakalny, halucynacje, pobudzenie, bóle głowy, śpiączka. Efekty autonomiczne: dreszcze, pocenie się, gorączka, hipertensja, tachykardia, nudności, ślinotok, biegunki. Efekty somatyczne: drganie mięśni, hiperrefleksja, drgawki, zaczerwienienie skóry Interakcje: fluoksetyna z litem, TLPD, warfaryną- zwiększenie stężenia we krwi drugiego leku; fluwoksamina i paroksetyna z alprazolamem, teofiliną, TLPD, warfaryną- zwiększenie stężenia we krwi drugiego leku; sertralina z TLPD, warfaryną- zwiększenie efektu

Objawy niepożądane i powikłania stosowania SSRI: nudności,wymioty, biegunka,bóle głowy, zaburzenia snu (bezsenność), lęk, niepokój, podniecenie lękowe (głównie w pierwszych dniach), dysfunkcje seksualne. SSRI - wspólne cechy • szeroki indeks terapeutyczny • minimalny efekt cholinolityczny i antyhistaminowy • minimalny wpływ na układ krążenia • nie obniżają progu drgawkowego • niewielkie ryzyko zmiany fazy choroby afektywnej • dobra tolerancja • dobra współpraca • małe ryzyko teratogenności • możliwy negatywny wpływ na funkcje psychoseksualne • 6.Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO-A) - moklobemid Pacjenci, którzy są leczeni MAOI muszą przestrzegać specyficznej diety bez tyraminy z powodu potencjalnej interakcji farmakodynamicznej, która może prowadzić do kryzysu nadciśnieniowego. MAOI są skuteczne u pacjentów z depresją opornych na leczenie innymi lekami przeciwdepresyjnymi. ZALETY • skuteczne przy terapii depresji atypowej • stosunkowo mała liczba interakcji • brak dysfunkcji seksualnych • lek z wyboru w terapii fobii socjalnej WADY • bezsenność, pobudzenie psychoruchowe • wzrost ciśnienia tętniczego krwi i przełomy nadciśnieniowe • mniej skuteczne w terapii depresji typowej • możliwość interakcji z innymi lekami, pokarmem (zespół serotoninowy, reakcja tyraminowa) 7. SNRI-Inhibitory wychwytu zwrotnego NA i serotoniny - wenlafaksyna Działania farmakologiczne:działanie sympatykomimetyczne, działanie przeciwdepresyjne Wskazania: choroba afektywna jednobiegunowa (depresja endogenna), ból neuropatyczny Działania niepożądane:hipertensja, bóle głowy, lęk, bezsenność, pobudzenie Interakcje: inhibicja metabolizmu haloperidolu Wenlafaksyna bezpieczniejsza niż TLPD, a skuteczność zbliżona Duloksetyna – mniej działań niepożądanych niż wenlafaksyna – sedacja , bóle głowy, zaburzenia seksualne, nudności. 8.NRI- Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny - reboksetyna Reboksetyna– silny, selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny (NARI). W niewielkim stopniu wpływa na zwrotny wychwyt serotoniny, nie wpływa na wychwyt dopaminy. Nie ma znaczącego powinowactwa do receptorów adrenergicznych oraz muskarynowych. Wskazania: - ciężkie depresje, zaburzenia lękowe.

Mało poznane są interakcje z innymi lekami. Dość rzadko stosowana w polskim lecznictwie, głównie ze względu na wysoką cenę. 9.NRDI - bupropion Działanie farmakologiczne:działanie przeciwdepresyjne, stymulacja OUN Wskazania:depresja endogenna, uzależnienie nikotynowe Działania niepożądane: lęk, pobudzenie,bezsenność, zawroty głowy, utrata masy ciała, suchość w jamie ustnej, rzadko zaburzenia seksualne, pogłębienie psychozy,w większych dawkach- atak padaczkowy W uzależnieniu nikotynowym wykorzystywane jest działanie bupropionu jako częściowego agonisty receptorów nikotynowych w układzie cholinergicznym. 10.Atypowe  Alfa-2 antagoniści - mirtazapina Działania farmakologiczne : działanie przeciwdepresyjne, sedacja, działanie hipnotyzujące Wskazania:choroba afektywna jednobiegunowa, depresja z lękiem, pobudzeniem i zaburzeniami snu Działania niepożądane: przyrost masy ciała, sedacja i efekty autonomiczne, agranulocytoza!  Antagoniści receptorów 5-HT-2A i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny trazodon Działania farmakologiczne:działanie przeciwdepresyjne, sedacja, , zaburzenia rytmu serca, priapizm, działanie antymuskarynowe (nefazodone) Wskazania:choroba afektywna jednobiegunowa, depresja z lękiem, pobudzeniem i zaburzeniami snu Działania niepożądane: sedacja i działanie autonomiczne, rzadziej hepatotoksyczność, ryzyko samobójstw u dzieci i młodzieży Interakcje: inhibicja metabolizmu alprazolamu i triazolamu  Agonista receptorów melatonergicznych MT1 i MT2 oraz antagonista receptorów 5HT2C – melatonina  Inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i modulator receptorów serotoninowych – wortioteksyna  Zwiększenie wychwytu zwrotnego serotoniny w neuronach kory mózgowej i hipokampa, pobudza aktywność elektryczną komórek piramidowych w hipokampie, przyspiesza odzyskanie przez nie aktywności po funkcjonalnym zahamowaniu tianeptyna Działanie przeciwdepresyjne tego leku może wynikać ze zmniejszenia nadmiernego pobudzenia mechanizmów serotoninowych w OUN (5-HT2  ACTH,  CRH) Tianeptyna może działać neuroprotekcyjnie w stresie. Mechanizm działania przeciwdepresyjnego leku obejmuje regulację plastyczności mózgu, przywrócenie objętości hipokampa (zmniejszającej się w stresie i w stanach zahamowania proliferacji komórek)Tianeptyna pod względem wpływu na zaburzenia nastroju zajmuje pośrednie miejsce między lekami przeciwdepresyjnymi działającymi stymulująco a lekami przeciwdepresyjnymi działającymi uspokajająco. ZALETY • Znaczący efekt przeciwlękowy • Brak niebezpiecznych interakcji • Dobrze tolerowana przez osoby w wieku podeszłym • Skuteczna w terapii depresji alkoholowej

WADY • Mniejsza efektywność przeciwdepresyjna w porównaniu z TLPD i SSRI 11.Zastosowanie leków p-depresyjnych-podsumowanie  Depresja endogenna  Choroba afektywna dwubiegunowa CHAD  Leczenie lęku – SSRI, wenlafaksyna, duloksetyna  Leczenie bólu neuropatycznego – amitryptylina  Fibromialgia – wenlafaksyna, duloksetyna, SSRI, TLPD  Nietrzymanie moczu – duloksetyna  Nikotynizm - bupropion  Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne - SSRI  Bulimia- SSRI  Przedmenstruacyjne zaburzenia nastroju- SSRI  Uzależnienie alkoholowe- SSRI 13.Leki normotymiczne Leki o działaniu głównie antymaniakalnym i zapobiegającym nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej, częściowo antydepresyjnym • Do najczęściej stosowanych zaliczają się: – sole litu – pochodne kwasu walproinowego – karbamazepina – lamotrygina Sole litu Mechanizm działania przeciwmaniakalnego – nie dość dobrze poznany -hamowanie powstawania trifosforanu inozytolu - ↓IP3 →↓ neuronalną odpowiedź na 5HT i NA Mechanizm działania przeciwdepresyjnego -nasilenie przekaźnictwa serotoninowego przez nasilenie funkcji neuronów 5-HT i uwalnianie 5-HT -nasilenie przekaźnictwa NA przez hamowanie aktywności cyklazy adenylanowej - ↓cAMP Cechy leku: • Wąski indeks terapeutyczny • Konieczność monitorowania stężenia w surowicy • Monitorowanie funkcji tarczycy i nerek • Ryzyko wpływu teratogennego • ↑ masy ciała, drżenia, objawy ze strony układu pokarmowego, ∫ funkcji tarczycy, dysfunkcje poznawcze, moczówka, drgawki, depresja szpiku Bezwzględne przeciwwskazania – niewydolność nerek, – niedoczynność gruczołu tarczowego, – niewydolność krążenia, – zaburzenia przemiany wodno-elektrolitowej. W trakcie podawania litu należy okresowo (1 raz w miesiącu) badać poziom litu w surowicy. W przypadku sytuacji, w których dochodzi do odwodnienia organizmu (wymioty, biegunki, intensywne kąpiele słoneczne) należy badanie poziomu leku dokonywać częściej. Karbamazepina

Mechanizm działania • Wykazuje działanie przeciwmaniakalne poprzez: – hamowanie rozwoju nadwrażliwości receptorów DA, – hamowanie uwalniania NA, – zwiększanie liczby receptorów GABAB • Mechanizm działania przeciwdepresyjnego - hamuje wychwyt NA i zwiększa uwalnianie NA • • • • •

Działanie przeciwdrgawkowe poprzez receptory α2 i kanały potasowe. Szczególnie u pacjentów agresywnych Monitorowanie RBC (∫ leukocytów, erytrocytów) Zmiany skórne, nudności Przyspiesza metabolizm innych leków psychotropowych

Kwas walproinowy Mechanizm działania jest złożony i nie do końca poznany: – modyfikuje przekaźnictwo sodowe, – modyfikuje przekaźnictwo wapniowe, – zwiększa stężenie GABA hamując jego dekarboksylację i wychwyt, – hamuje przekaźnictwo GABA-ergiczne działając na receptor GABAA (w dużych dawkach). – Mechanizm działania przeciwdepresyjnego - hamuje wychwyt NA i zwiększa uwalnianie NA – ↑ masy ciała, zaburzenia wątrobowe – Przeciwskazania: dysfunkcja wątroby Lamotrygina w ChAD z silniejszymi objawami depresji niż manii. Mechanizm działania zbliżony do walproinianu Atypowe neuroleptyki klozapina, olanzapina, risperidon, kwetiapina W chorobie afektywnej dwubiegunowej z psychozami