LA MORTALIDAD INFANTIL EN EL URUGUAY

LA MORTALIDAD INFANTIL EN EL URUGUAY Noviembre de 2006 Trabajo de Investigación Monográfica presentado ante la Facultad de Ciencias Económicas y de ...
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LA MORTALIDAD INFANTIL EN EL URUGUAY

Noviembre de 2006

Trabajo de Investigación Monográfica presentado ante la Facultad de Ciencias Económicas y de Administración de la Universidad de la República, para obtener el título de Licenciado en Economía. Plan 1990.

Verónica Noblia Diego Reino Tutor: Ec. Patricia Triunfo1

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Docente FCEA-UDELAR, docente-investigador Departamento de Economía, FCS-UDELAR.

Mortalidad infantil en el Uruguay – Tesis de grado de la Licenciatura en Economía FCEA- UDELAR

Agradecimientos

En primer lugar agradecemos a nuestra tutora por la paciencia y colaboración que nos brindó durante el desarrollo de la presente monografía.

Además agradecemos al Departamento de Economía FCS-UDELAR particularmente a Máximo Rossi, Leonel Muinelo y Juan Pablo Pagano.

También quisiéramos agradecer al Departamento de Estadística del Ministerio de Salud Pública en especial a Teresa Puppo e Iris Maresca.

Finalmente agradecemos especialmente a nuestros familiares por el apoyo brindado.

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RESUMEN La tasa de mortalidad infantil en Uruguay ha registrado un continuo descenso durante los últimos cien años aunque su ritmo se ha ido enlenteciendo en relación a algunos países de la región. En comparación con los países desarrollados se observa que Uruguay paso de tener tasas similares o incluso mejores a estar hoy en día en niveles distantes a los registrados en estos países. Predicciones realizadas hasta el año 2011 no indican que la situación mejore salvo la ocurrencia de modificaciones en el entorno como ser cambios en políticas sanitarias o a nivel institucional. La literatura económica ha encontrado que la mortalidad infantil está afectada no sólo por factores clínicos sino también por la situación socioeconómica del hogar, características y comportamientos de la madre. En este trabajo se extienden dichas investigaciones a un país como Uruguay, a través de las bases unificadas que surgen de los Certificados de Nacimiento y de Defunción recogidos por el Ministerio de Salud Pública para el año 2003. Estimando modelos probit, se encuentra una mayor probabilidad de que el niño muera antes del primer año de vida en el caso de poseer bajo peso al nacer, un nivel de Apgar 5’ inferior a seis (depresión neonatal severa), haber nacido en el departamento de Montevideo o en un departamento al norte del Río Negro, en un hospital dependiente del Ministerio de Salud Pública, si la madre se realizó algún aborto previo, si el niño posee hermanos vivos o fallecidos y si es varón. Sin embargo, la probabilidad de morir antes del primer año se ve reducida a medida que aumenta la edad de la madre, su educación, y si realizó adecuados controles prenatales, esto es, los inició en el primer trimestre y fueron al menos nueve durante todo el embarazo. A través de la realización de simulaciones se encontró que si todas las madres tuvieran un nivel educativo alto (secundaria o UTU completa o terciaria completa o incompleta) se hubiesen evitado 69 muertes tomando como referencia el año 2003 (11% menos). Por otro lado, intervenciones de política que lograsen la realización de “adecuados” controles prenatales para todas las madres hubieran reducido las muertes en un 46%.

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ÍNDICE

AGRADECIMIENTOS......................................................................................................................................2 1. INTRODUCCIÓN..........................................................................................................................................6 2.ECONOMÍA DE LA SALUD.........................................................................................................................8 2.1. PRINCIPALES ÁREAS DE ESTUDIO ...................................................................................................9 2.2.

RESEÑA HISTÓRICA DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD.................................................. 12

3.¿CÓMO MEDIR LA SALUD?.................................................................................................................... 19 3.1.MORTALIDAD INFANTIL .................................................................................................................... 23 3.2.DETERMINANTES DE LA MORTALIDAD INFANTIL....................................................................24 3.3.PRINCIPALES HALLAZGOS EMPÍRICOS.........................................................................................28 3.4.EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA MORTALIDAD INFANTIL ......................................................35 3.5.ANÁLISIS DE LOS COMPONENTES DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL..................44 3.6.PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MENORES DE UN AÑO..............................................47 4.MARCO TEÓRICO......................................................................................................................................48 5.METODOLOGÍA Y BASE DE DATOS.....................................................................................................52 6.RESULTADOS..............................................................................................................................................67 7.CONCLUSIONES.........................................................................................................................................77 8.BIBLIOGRAFÍA...........................................................................................................................................82 WOOLDRIDGE J. (2002): ECONOMETRIC ANALYSIS OF CROSS SECTION AND PANEL DATA, THE MIT PRESS, CAMBRIDGE, ENGLAND............................................................................................88

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ANEXOS............................................................................................................................................................89

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1.

Introducción

El presente trabajo analiza los principales factores que influyen sobre la mortalidad infantil en el Uruguay, país pequeño localizado al Sur de Sudamérica con 3.241.003 habitantes, donde el 48% son hombres y el 52% mujeres; el 13.2% son mayores de 65 años y el 24.2% menores de 15. La población urbana es de 3.022.367 (93.2 %) y la rural de 218.636 (6.7%). En Montevideo (ciudad capital) reside el 41% de la población total del país de los cuales el 10% vive en asentamientos irregulares2.

La tasa bruta de natalidad3 en el 2004 (último dato disponible) es de 15.14 por mil y la de mortalidad es de 9.39 por mil. La tasa de mortalidad infantil es de 13.19 por mil, donde la posneonatal es de 5.47 por mil y la neonatal es de 7.71 por mil. La tasa global de fecundidad4 es de 2.07. La esperanza de vida al nacer 5 es de 71.7 años para los hombres y 78.9 años para las mujeres.

En el 2004 el 22% de los hogares urbanos era pobre6, afectando a algo más del 32% de los habitantes. A su vez, mientras que un hogar promedio se encuentra constituido por tres 2

Información obtenida del Instituto Nacional de Estadística (INE), http://www.ine.gub.uy. Tasa bruta de natalidad: total de nacidos vivos sobre el total de la población, se expresa por cada mil habitantes. 4 Tasa global de fecundidad: número promedio de hijos que habría tenido una mujer o grupo de mujeres durante su vida, si sus años de reproducción transcurrieran conforme las tasas de fecundidad en mujeres por edad para un determinado año. 5 Esperanza de vida al nacer: cantidad de años en promedio que un nacido vivo puede esperar vivir en un lugar y año determinado, suponiendo que se mantuvieran constantes durante toda su vida las tasas de mortalidad por edad del año en que nació. 6 Se entiende por pobre a aquellos que se encuentran por debajo de la línea de pobreza según el INE 6 3

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personas de las cuales uno es menor de 18 años, un hogar pobre está formado por unas cinco personas de las cuales más de dos son menores de 18 años. De hecho, al observar la pobreza por tramos etarios se encuentra que afecta al 57% de la población de menos de 6 años, al 54% de entre 6 y 12 años, al 45% de los de entre 13 y 17 años, al 29% de los adultos y al 11% de los adultos mayores.

Por su parte, al analizar estudios sobre la mortalidad infantil en Uruguay, básicamente se encuentran dos formas de abordaje. En primera instancia, existen trabajos que analizan la evolución de la tasa de mortalidad infantil y la vinculan con el contexto socio político desde un punto de vista sociológico, sin analizar los determinantes sino tratando de encontrar relaciones causales con la coyuntura de cada período (Macció et al, 1994). Los mismos señalan que la evolución de la mortalidad infantil en el transcurso del siglo XX no ha seguido un comportamiento uniforme. Identifican varias etapas y las vinculan con acciones de política sanitaria (preventiva o programas de salud) o con el desarrollo científico o de programas de cooperación internacional.

Por otra parte, existen estudios epidemiológicos, que básicamente se centran en las causas médicas de las defunciones (Rodríguez et al, 1999). Particularmente estos autores encuentran que las principales cusas de muerte son infecciones respiratorias, aspiración de vómito y muerte súbita.

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Este trabajo pretende contribuir desde el enfoque de la economía de la salud, analizando los principales factores que influyen sobre la mortalidad infantil en el Uruguay. Fundamentalmente haciendo hincapié en aquellos que pueden ser afectados a través de políticas públicas. Cabe destacar que si bien Uruguay se encuentra a la vanguardia considerando los países de Sudamérica, si se toma en cuenta otras regiones se observa que los niveles de mortalidad infantil de Uruguay son sensiblemente superiores a países desarrollados como Alemania, Dinamarca, España, Finlandia y Francia, los cuales registran niveles de cuatro por mil.

Se considera importante tratar de analizar las principales variables que están correlacionadas con la mortalidad infantil, como guía para la elaboración de políticas sanitarias que tiendan a la reducción de la misma.

En este sentido, utilizando información proveniente de los Certificados de Natalidad y de Defunción de menores de un año recogidos por el Ministerio de Salud Pública (MSP) -de cobertura universal en el país-, y a partir del vínculo entre los mismos para los niños nacidos en el Uruguay en el año 2003, se analiza los efectos de variables comúnmente utilizadas en la literatura y disponibles en los certificados anteriormente mencionados.

2. Economía de la salud

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2.1. Principales áreas de estudio

La economía de la salud se basa fundamentalmente en cuatro áreas de la economía: finanzas y seguros, organización industrial, trabajo y finanzas públicas. A su vez, ha hecho importantes aportes a la teoría del capital humano, a la economía del bienestar, la economía del seguro, la teoría del principal y el agente, información asimétrica, mercados incompletos y oferta-demanda inducida, por mencionar algunos.

En el Cuadro 1 se presenta un esquema de la estructura y de los principales objetos de estudio de la economía de la salud, el cual proporciona una visión global de la disciplina, de los vínculos entre dichos objetos, que a su vez provocan programas de investigación y subdisciplinas (Williams, 1987).

En primera instancia, desde esta perspectiva se pretende definir y medir la salud (Cuadro A), dando lugar a una literatura multidisciplinaria, donde confluye la economía, la epidemiología, el psicoanálisis y la sociología. El significado de “salud” se lo relaciona con el “bienestar”, y el desarrollo de medidas válidas y confiables de la salud para una variedad de objetos específicos y generales.

Por otra parte, se analizan los determinantes de la misma, tanto genéticos como del entorno (Cuadro B), tratando a la salud como un stock de capital que puede ser invertido, el cual se deprecia e influye en la demanda y a su vez recibe influencias de otras inversiones 9

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humanas. En este sentido, se estudia la función de producción de salud, así como la demanda de salud.

En el cuadro C se concentran los estudios de la demanda de cuidados médicos, la cual por ser una demanda derivada, está interrelacionada con los Cuadros A y B.

El cuadro D contiene los elementos del lado de la oferta, como ser las funciones de producción de los hospitales, sustituciones entre insumos, relaciones comportamentales, mercado de trabajo, respuestas institucionales y de los trabajadores de la industria de la salud a cambios en su entorno, modos de pago y regulación industrial. La industria de los cuidados médicos abarca no sólo a los hospitales sino también a otras agencias de cuidados públicos y privados como ser geriátricos y clínicas psiquiátricas.

El cuadro E refiere a los modos en los cuales estos mercados operan, especialmente en países donde hay una gran dependencia entre las instituciones para la provisión de cuidados médicos. Aún cuando no haya un mercado formal, el sistema de cuidados sanitarios opera como una especie de cuasimercado con, por ejemplo, contratos entre instituciones públicas sin fines de lucro utilizando pseudo precios. En este sentido, se pueden utilizar como costos de oportunidad las listas de espera para ser atendido en un hospital. El enfoque de este cuadro es positivo, tiene que ver con lo que pasa, lo que pasó y lo que se espera que pase si se produce o induce una determinada situación; y normativo si consideramos la evaluación del desempeño de los mercados usando las herramientas de la economía del bienestar. 10

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Cuadro 1: Esquema de la estructura de la Economía de la Salud F. Estimación Microeconómica. Costo – Eficiencia, costo – beneficio y costo – utilidad, análisis de las diferentes alternativas de la oferta de cuidados médicos en todas sus fases

E. Análisis de Mercado. Precios monetarios, de tiempo, listas de espera y sistema de racionamiento no por precio como mecanismos de equilibrio y sus diferentes efectos en los mercados para los servicios médicos.

B. Factores que afectan la salud además del cuidado sanitario. Genéticos, riesgo ocupacional, modelos de consumo, educación, producto, capital (humano y físico), antecedentes familiares, etc.

A. Qué es y como se valora la salud. Atributos perceptibles de la salud, indicadores del estado sanitario, el valor de la vida, y una escala de utilidad de la salud

C. Demanda por cuidados médicos. Influencia de A y B sobre el comportamiento para solicitar cuidados médicos, barreras a la solicitud de cuidado (precio, tiempo, psicológicas y formales), relaciones de agencia, necesidades, altruismo, seguros, demanda por y efectos de la demanda por atención.

G. Planificación, presupuesto, regulación y mecanismos de monitoreo. Evaluación de la efectividad de los instrumentos disponibles par optimizar el sistema, presupuesto interrelacionado, distribución, regulación y la estructura de incentivos que genera los involucrados.

D. Oferta de cuidados sanitarios. Costos de producción , técnicas alternativas de producción, sustitución de insumos, mercados para los productos, métodos de remuneración e incentivos, para organizaciones con y sin fines de lucro.

H. Evaluación a todo nivel del sistema. Equidad y eficiencia de la locación que surge de E y F, métodos de financiación y comparación de resultados Interregionales e internacionales

Fuente: Handbook of Health Economics, Vol. 1A y Vol. 1 B, Elsevier, North Holland. Ed. 2003

El cuadro F es más específicamente evaluativo y normativo. Es la base de la aplicación del análisis costo-beneficio y costo-efectividad. 11

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El cuadro G tiene que ver con la gran variedad de instituciones de cuidados médicos, seguros y mecanismos de reembolso; los diferentes roles que juegan las agencias de contralor y la evolución y desarrollo de nuevas formas de organización, financiamiento y control.

El cuadro H tiene que ver con los niveles más altos de evaluación y comparación entre sistemas y países. Las diferencias observadas a nivel internacional entre los mecanismos, ofertas y objetivos son fenómenos que necesitan explicación pero también muestran dificultades de cómo realizar una mejor comparación y como inferir lecciones de un sistema a otro.

El presente estudio se ubica dentro del cuadro B del esquema anterior, ya que analiza factores que afectan la salud, particularmente la salud de los niños menores de un año, la cual es estudiada a través del análisis de la mortalidad infantil como indicador del peor estado de salud posible.

2.2.

Reseña histórica de la economía de la salud

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Los orígenes del análisis empírico en economía surgen con William Petty, Gregory King y Charles Davenant en el siglo XVI con sus trabajos de política aritmética. Ellos fueron el primer grupo que utilizó sistemáticamente los hechos y representaciones en sus estudios. Son los primeros interesados en los resultados prácticos tomando en cuenta desde problemas de impuestos y dinero hasta el comercio internacional y las finanzas. Petty realiza un análisis cuantitativo diferenciándose del resto de sus contemporáneos, se encontraba preocupado por la medición estadística de los fenómenos. El trabajo de Petty representa tal vez el primer ejemplo de unificación teórico- empírica de acercamiento a la economía. Su visión de la sociedad como un cuerpo político, comparable al cuerpo humano, constituye el respaldo para la especificación de los conceptos básicos de la nueva ciencia (economía), donde Petty realizó importantes contribuciones (Eatwell et al 1991).

El inicio de la economía de la salud, tal como la conocemos hoy en día, se remonta al artículo de Arrow (1963), en el cual introduce los conceptos de riesgo moral e información asimétrica como factores distorsionantes de los mercados de cuidados médicos.

Posteriormente Blaug (1970) destacó la salud como un stock de capital con tasa de retorno, señalando la contribución de la salud al crecimiento económico y presentando a los cuidados médicos como una mercadería de consumo.

La investigación teórica y empírica de la demanda para el activo "buena salud" fue introducida por Michael Grossman en 1972 (Grossman, 1972a, 1972b). El trabajo estaba 13

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motivado por la diferencia fundamental entre la salud como un producto y el cuidado médico como uno de los insumos en la producción de salud y por la diferencia entre el capital salud y otras formas de capital humano. Según la teoría tradicional de demanda, cada consumidor posee una utilidad o función de preferencia que le permite ordenar combinaciones alternativas de bienes y servicios comprados en el mercado. Se asume que los consumidores seleccionan la canasta que maximiza su función de utilidad sujeto a una restricción presupuestal.

La teoría económica provee una explicación satisfactoria de la demanda para muchos bienes y servicios. En cambio, los consumidores cuando adquieren servicios médicos, no es ese servicio de por sí el que están demandando, sino un mejor estado de salud. Los bienes, en términos generales, son objetos útiles, provechosos o agradables que proporcionan a quienes los consumen un cierto valor de uso o utilidad. Los bienes económicos, más específicamente, son objetos que se producen para su intercambio en el mercado, es decir, son mercancías.

Para que un objeto pueda ser considerado un bien económico es preciso que el mismo tenga una cierta demanda, es decir, que sea considerado por algunas personas como un objeto capaz de satisfacer sus necesidades7, y que el bien resulte escaso en relación a esa demanda. Un bien de oferta ilimitada no pasa a formar parte de los intercambios entre seres humanos; se considera entonces un bien libre o no económico.

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En economía la necesidad es idéntica al deseo que tengan los consumidores de una mercancía o servicio. 14

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Las necesidades económicas no pueden satisfacerse nunca totalmente, debido a que los bienes y servicios resultan escasos. Es posible que los consumidores satisfagan por completo la necesidad de una cierta mercancía o servicio pero, una vez llegado a este punto, aparecerán nuevas necesidades, tal vez más elaboradas y complejas, que generarán una mayor demanda de otros bienes. A esta propensión teóricamente ilimitada hacia el consumo se la denomina, en economía, no saciedad, o principio de no saciedad; ella resulta fundamental para entender la dinámica del crecimiento económico y la expansión constante, en cantidad y calidad, de los mercados.

La teoría de la utilidad marginal trata el por qué las necesidades nunca se satisfacen por completo: los recursos de una economía están utilizados en forma óptima cuando las necesidades se satisfacen por igual en el margen, de forma que la utilidad marginal de los recursos empleados sea igual para cada una de las necesidades que se esté atendiendo. Esto significa que si una necesidad se satisficiese por completo se estarían empleando los recursos existentes de un modo ineficiente, pues la utilidad marginal obtenida en este caso sería menor que la correspondiente a aquellas necesidades que se están satisfaciendo de un modo menos completo. Este análisis sirve para comprender por qué en un sistema central de asignación de recursos -como el de una economía planificada- pueden resolverse algunos problemas concretos, pero a costa de crear acusadas penurias en la provisión de otros bienes y servicios que los consumidores también consideran como necesarios8.

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EMVI Enciclopedia y biblioteca virtual de Economía http://www.eumed.net 15

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La distinción entre la salud como una mercancía o un objeto de elección y el cuidado médico como un insumo, no había sido explorada en la literatura teórica y empírica antes de 1972.

Algunos autores engloban la aproximación de Grossman a la demanda de salud dentro del modelo de capital humano (Becker 1964, 1967; Ben-Porath 1967; Mincer 1974) 9.

La teoría del capital humano fue usada por Becker (1967) y por Ben Porath (1967) para desarrollar modelos que determinan la cantidad óptima de inversión en capital humano a cualquier edad. Además, estos modelos muestran cómo la cantidad óptima varía durante el ciclo biológico de un individuo y entre personas de la misma edad.

Aunque Mushkin (1962), Becker (1964), y Fuchs (1966) habían señalado que el capital de salud es un componente del stock de capital humano, Grossman fue el primero en construir un modelo de la demanda por el capital salud. Si los incrementos en el stock de salud simplemente aumentaran las tasas salariales, entonces su teoría no hubiese sido necesaria, pues simplemente se pudieron haber aplicado los modelos de Becker y Ben Porath para estudiar la decisión de invertir en salud. Grossman argumentó que el capital salud difiere de

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En la teoría del capital humano los incrementos en el stock de conocimiento de una persona aumentan su productividad

en la economía, por lo cual flexibiliza su restricción presupuestaria, adquiere más bienes y accede a una mayor utilidad. Percibiendo el potencial aumento de la productividad, las personas tienen un incentivo a asignar recursos para la inversión en educación formal y entrenamiento en el trabajo

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otras formas de capital humano, en el sentido que no sólo afecta su productividad sino que también determina la cantidad total de lo que puede gastar en producir dinero y bienes.

Su aproximación utiliza la función de producción doméstica del modelo de comportamiento de los consumidores de Becker (1965), Lancaster (1966), Michael y Becker (1973) para explicar la brecha entre la salud como un producto y los cuidados médicos como uno de los muchos insumos de la función de producción.

El modelo de Grossman (1972) distingue entre la comercialización de bienes y servicios y la producción y/o adquisición de ciertos bienes que le permiten al individuo producir otros bienes o servicios que incluye en su función de utilidad. Por ejemplo, el individuo va ha incluir en su función de utilidad el bien salud, pero va a producir o adquirir cuidados médicos, dieta saludable, no fumar, etc.

El concepto de función de producción doméstica es perfectamente análogo al de la función de producción de una firma, en cuanto existe un producto específico o un vector de productos para un conjunto de insumos. Como los bienes y servicios son insumos en la producción de esos bienes que componen los argumentos de la función de utilidad, la demanda para estos bienes y servicios es una demanda derivada para un factor de producción. Esto es, la demanda por cuidados médicos y otros insumos de salud están derivados de la demanda básica por el activo “buena salud”.

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En el modelo de Grossman (1972), la salud -definida ampliamente para incluir longevidad y días libre de enfermedades en un año- es demandada y producida por consumidores. Ésta es una variable de elección porque es una fuente de utilidad (satisfacción) y porque determina ingreso o riqueza. Esto es, la salud es demandada por consumidores por dos razones: como un activo de consumo, entrando directamente en su función de preferencia y como un activo de inversión, el cual determina la cantidad total disponible para las actividades tanto basadas en el mercado como las domésticas. En otras palabras, un incremento en la cantidad de salud reduce la cantidad de tiempo perdido en estas actividades, y la cantidad monetaria de esta reducción es un indicador del retorno de la inversión en salud.

Como el capital salud es un componente del capital humano, cada persona hereda un estado inicial de salud que se deprecia con la edad -a una tasa creciente al menos después de cierta etapa del ciclo de vida- y puede ser incrementado mediante inversión. La muerte ocurre cuando el stock cae por debajo de un cierto nivel, y las personas "escogen" la duración de su vida. Las inversiones brutas son generadas mediante producción doméstica, en tanto existe un producto de salud relativo a un conjunto de variables de elección o insumos de salud tales como la utilización de cuidado médico, dieta, ejercicio, cigarrillos, y el consumo de alcohol. Además, la función de producción es afectada por la eficiencia o la productividad de un consumidor dado, reflejo de sus características personales. La eficiencia está definida como la cantidad de salud obtenida para una cantidad dada de

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insumos de salud. Por ejemplo, los años de educación formal, el nivel socioeconómico del núcleo familiar juegan un papel importante en este contexto.

Tomando en cuenta una función de demanda decreciente, la cantidad de salud requerida debería estar negativamente correlacionada con su precio sombra, el cual depende de muchas otras variables además del precio de cuidado médico. Los cambios en estas variables alteran la cantidad óptima de salud y también alteran la demanda derivada para la inversión bruta y para los insumos de la salud. El modelo muestra que el precio sombra de salud aumenta con la edad si la tasa de depreciación en el stock de salud aumenta durante el ciclo de vida y cae con la educación (años de educación formal completa) si la gente más educada es más eficiente produciendo salud.

3. ¿Cómo medir la salud?

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Los primeros trabajos concentrados en la descripción y el análisis del estado de salud se basaron en medidas de mortalidad y supervivencia (William, FS. XIX). Más recientemente, gracias al control exitoso (sobre todo en las áreas de mayor industrialización) de las enfermedades infecciosas tradicionalmente responsables de la mayor parte de la mortalidad, así como consecuencia de una visión más abarcativa del concepto de salud y sus determinantes poblacionales, se consideraron otras dimensiones del estado de salud.

Las medidas de morbilidad, discapacidad y de factores no biológicos de la salud, como la calidad de la atención, los factores ambientales, el acceso a servicios y las condiciones de vida son cada vez más necesarios para analizar con objetividad la situación de salud de grupos poblacionales y para constatar la capacidad de las personas de funcionar física, emocional y socialmente.

En la búsqueda de un conocimiento cabal de la situación sanitaria de una determinada población se utilizan básicamente dos tipos de instrumentos: encuestas e indicadores de salud.

Respecto a las encuestas, son una alternativa útil para la medición de la salud poblacional, preguntándose en general la autopercepción del estado de salud en que se encuentran 10. Esta estrategia tiene la ventaja de reflejar el concepto amplio de salud como un estado de bienestar integral y no solo se limita a detectar las alteraciones de tipo fisiológico y/o 10

Salud percibida: engloba satisfacción que se mide a través de la proporción de la población de 15 años o más que refiere no estar satisfecha con su vida social; y calidad de vida, proporción de la población que refiere tener salud razonablemente buena o pobre. 20

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clínico. Pero, tiene la desventaja de poseer un fuerte componente de subjetividad dado que dos individuos con un estado sanitario similar pueden tener percepciones diferentes. Otro problema es la existencia de sesgos derivados fundamentalmente del hecho de que las respuestas basadas en juicios subjetivos no tienen porque ser enteramente comparables (Bound, 1991).

Por otro lado, los indicadores de salud representan una medida resumen que capturan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud y del desempeño del sistema de salud y que, vistos en conjunto, procuran reflejar la situación sanitaria de una población y sirven para vigilarla. Este último instrumento tiene la ventaja de ser objetivo pero a su vez tiene la desventaja de brindar una visión parcial de la situación sanitaria de los individuos. En general, son variables cuantitativas (mensurables) que ofrecen una estimación objetiva del estado de salud de una colectividad, así como de los factores potencialmente relacionados con dicho estado11. La construcción de un indicador es un proceso de complejidad variable, desde el recuento directo hasta el cálculo de proporciones, razones, tasas o índices más sofisticados. La calidad de un indicador depende en gran medida de la calidad de los componentes (frecuencia de casos, tamaño de población en riesgo, etc.) utilizados en su construcción, así como de la calidad de los sistemas de información, recolección y registro de esos datos. Este tipo de información si bien no presenta el problema de la subjetividad posee sesgos de errores de medida, lo cual implica 11

Salud objetiva, considera mortalidad: mortalidad materna, mortalidad infantil, defunciones registradas por homicidio, tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles; morbilidad: incidencia de sarampión, casos confirmados de dengue, tasa de incidencia anual de SIDA, incidencia de cáncer; y discapacidad: prevalencia de diferentes tipos de discapacidad en una población dada, número medio de días de escuela, trabajo, trabajo de hogar y otros roles sociales perdidos por año en una población definida 21

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que las estimaciones realizadas con esta información estarían sesgadas en un solo sentido no existiendo la posibilidad de que los efectos se cancelen, tal como encuentra Bound (1991) en su estudio.

Las características de un indicador de salud ideal deberían ser las siguientes (OPS, 2001): - mensurable: basado en datos disponibles o fáciles de conseguir, - válido: que mida lo que pretende medir, - sensible: que detecte pequeños cambios en el fenómeno que trata de medir, - específico: que su variabilidad dependa sólo de la variación del fenómeno que se trata de medir, - confiable: que su medición repetida en condiciones similares reproduzca los mismos resultados, - relevante: que sea capaz de dar respuestas claras a los asuntos más importantes de las políticas de salud, - costo-efectividad: que los resultados justifiquen la inversión en tiempo y otros recursos.

Los indicadores deben ser fácilmente utilizables e interpretables por los analistas y comprensibles por los usuarios de la información.

Se suelen construir en forma de cocientes, en los que el numerador mide el fenómeno concreto relacionado con la salud que se pretende medir y el denominador hace referencia al conjunto de personas o entidades sobre las que se mide ese fenómeno. Según la forma de 22

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construirlos, se habla de indicadores simples, cuando el indicador sólo mide un fenómeno particular, y complejos, que se construyen combinando dos o más indicadores simples.

En este sentido, la tasa de mortalidad infantil es un indicador simple de la situación sanitaria de una determinada población ya que es reflejo del peor estado de salud posible entre los niños menores de un año.

3.1. Mortalidad infantil

Cuando se habla de mortalidad no se refiere a una cifra absoluta de defunciones, sino a la probabilidad de que un hecho suceda, lo que en general se expresa a través de una tasa, que establece una relación entre los expuestos a un riesgo determinado y la magnitud real que el riesgo alcanzó en el grupo expuesto.

En este sentido, la tasa de mortalidad infantil expresa el riesgo o probabilidad de morir durante el primer año de vida, calculándose como el número de defunciones de menores de un año por cada mil nacidos vivos en igual período y lugar. La misma es utilizada internacionalmente como uno de los indicadores del estado sanitario y del nivel de vida de las poblaciones, ya que los factores ambientales adversos actúan especialmente en esta época de mayor vulnerabilidad de la vida del niño. Sugiere, por tanto, condiciones de vivienda, alimentación, educación, saneamiento ambiental y otros factores que caracterizan el estilo y la calidad de vida de la sociedad. 23

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El primer año de vida no es homogéneo en cuanto a los factores de riesgo de mortalidad, existiendo dos grandes grupos de determinantes. El primer grupo está constituido por los factores genéticos y los asociados a la atención pre, intra y post parto inmediato, así como por variables vinculadas a la madre (edad, paridad, etc.). Este grupo de factores es responsable prioritariamente de la mortalidad en las primeras cuatro semanas de vida, denominada mortalidad neonatal. El segundo grupo de factores está integrado por los riesgos asociados a las condiciones socioeconómicas del medio al que el recién nacido va a incorporarse y operan principalmente en niños de cuatro a once meses de vida, denominada mortalidad postneonatal.

La probabilidad de morir entre el nacimiento y la edad exacta de cinco años se denomina tasa de mortalidad de menores de cinco, se expresa cada mil nacidos vivos y es reconocida como el indicador de la exposición acumulada del riesgo de muerte durante los primeros cinco años de vida.

3.2. Determinantes de la mortalidad infantil

Tradicionalmente la literatura internacional referida a la investigación de la ciencia social sobre mortalidad infantil se focaliza en la asociación entre el nivel socioeconómico y patrones de mortalidad en poblaciones. Las correlaciones entre mortalidad y características socioeconómicas son utilizadas para generar inferencias causales sobre los determinantes 24

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de la mortalidad infantil. Por ejemplo, ingreso y educación de la madre son dos variables clásicas que se correlacionan con la mortalidad infantil y son inferidas de forma teórica como determinantes causales de la misma (Mosley et al, 1984). Sin embargo, dado que la mayoría de los estudios, no controlan por endogeneidad, en general no es posible conocer el sentido de causalidad entre dichas variables.

Las investigaciones médicas sobre las causas de muerte atribuyen la mortalidad a un específico proceso de enfermedad, como puede ser infecciones o desnutrición, usando información obtenida de certificados de defunción o archivos médicos. Los estudios en este campo se concentran en tratar de medir la efectividad de alguna tecnología médica particular o de la prevención en los niveles de morbilidad o mortalidad en una determinada población. La variable dependiente más comúnmente usada en las investigaciones médicas es la morbilidad, esto es, la manifestación del proceso de enfermedad entre los sobrevivientes.

Los

diferentes

puntos

de

vista

de

los

científicos

sociales

y

médicos

han

compartimentalizado el conocimiento sobre la mortalidad infantil y sus factores desencadenantes, derivando en políticas parciales que no atacan el problema en forma global.

En la búsqueda de los determinantes para el estudio de la mortalidad infantil hay varias premisas entre las que se destacan (Mosley et al, 1984): 25

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-

En condiciones óptimas más del 97% de los nacimientos se esperan que sean sobrevivientes a través de los primeros cinco años de vida.

-

La reducción en esta probabilidad de sobrevivir en cualquier sociedad es consecuencia de la confluencia de fuerzas sociales, económicas, biológicas y medioambientales.

-

Los factores socioeconómicos deben operar a través de coadyuvantes más próximos y básicos que influyen a través del riesgo de enfermedad y la aparición de enfermedades.

-

Enfermedades específicas y deficiencias nutricionales observadas deben ser vistas como indicadores biológicos de otros factores posiblemente causantes.

-

Deficiencias en el crecimiento y mortalidad en los niños son la consecuencia acumulada de múltiples procesos de enfermedad. Casi nunca la muerte de un niño es el resultado de un único episodio de enfermedad.

La clave para la elaboración de un modelo es la identificación de los factores que operen como variables intermedias, las cuales actúan directamente sobre el riesgo de mortalidad. Los factores influyentes más próximos se pueden agrupar en cinco categorías (Mosley et al, 1984): -

Condiciones de la madre: edad, estado civil, cantidad de embarazos, periodicidad entre estos.

-

Factores medioambientales: contaminación, saneamiento, etc.

-

Diferencias nutricionales: calorías, proteínas, micro nutrientes (vitaminas y minerales).

-

Lesiones: accidentales, intencionales.

-

Control personal de enfermedades: cuidados preventivos, tratamientos médicos. 26

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Cuadro 2: Determinantes de la mortalidad infantil y su interacción. Determinantes Socioeconómicos

Condiciones de la madre

Deficiencias Nutricionales

Contaminación medioambiental

Salud

Morbilidad Prevención

Control personal de enfermedad

Lesiones

Tratamiento Mortalidad Alteración sanitaria creciente

Fuente: Bulletin of the World Health Organization 2003

El Cuadro 2 muestra como estos cinco grupos de determinantes operan sobre la dinámica sanitaria de la población. Los primeros cuatro actúan influenciando desde un estado sanitario bueno a uno peor, en cambio el quinto determinante actúa en ambas direcciones, esto es, en la tasa de enfermedad a través de la prevención y en la tasa de recuperación a través de los tratamientos.

Los determinantes próximos deben servir no solo como indicadores de los variados mecanismos que producen mortalidad infantil, sino que también deben ser mensurables. En algunos casos los determinantes próximos son observables directamente, y en otros de forma indirecta. 27

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Los determinantes socioeconómicos operan a través de los determinantes próximos para influir en el nivel de desnutrición y mortalidad infantil. Los determinantes socioeconómicos se pueden agrupar en tres amplias categorías: -

a nivel individual: productividad individual (padres, madres), tradiciones, normas, actitudes.

-

a nivel del hogar: ingreso, salud.

-

a nivel comunitario: condiciones ecológicas, políticas, económicas, sistema sanitario.

El ejercicio de delinear y escalar el impacto de las variables socioeconómicas en los determinantes próximos de la salud y mortalidad infantil cae dentro de un amplio rango de disciplinas sociales, tanto las que estudian poblaciones e instituciones como un todo, como aquellas que cuantifican las transacciones económicas y los efectos del ingreso en los objetivos de las familias.

La necesidad por una aproximación multidisciplinaria para el entendimiento de la mortalidad infantil es clara, en particular para los hacedores de políticas sanitarias.

3.3. Principales hallazgos empíricos

En esta sección se presenta una breve reseña de algunos resultados empíricos que abordan la influencia de los factores analizados anteriormente sobre la mortalidad infantil. 28

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Tomando en cuenta las consecuencias que tienen los cuidados prenatales sobre la salud del niño, algunos investigadores trataron de modelar la demanda por cuidados médicos de las familias. En esta dirección Harris (1982) estableció que la selección por cuidados médicos prenatales se ve influida por el estado de salud de la madre, esto hace que se subestime el impacto del cuidado médico prenatal, ya que la demanda por cuidados médicos de la madre responde a una autovaloración de su estado sanitario y no solamente debido al embarazo, lo cual genera autoselección adversa. Previamente Gortmaker (1979), encontró autoselección favorable en las madres con buen estado de salud, esto es, las madres con mejores niveles sanitarios solicitan más los servicios médicos prenatales. Según Panis (1995) la utilización y efectividad del cuidado prenatal puede ser un importante determinante potencial de la supervivencia del niño, por tanto su uso adecuado y efectivo puede contribuir sustancialmente al descenso de la mortalidad infantil. En Panis (1993), luego del estudio realizado, aseguran que los cuidados prenatales reducen fuertemente los riesgos de mortalidad infantil en Malasia, además encuentran autoselección adversa en la demanda de los cuidados prenatales, ya que madres con mayor riesgo sanitario tienden a realizar mayor número de consultas. De no ser controlada la autoselección adversa se produciría una subestimación de los efectos beneficiosos de los cuidados médicos prenatales. En Machado (2005) también se destaca la importancia de los cuidados prenatales sobre la mortalidad infantil, destacando que una cantidad de controles inferior a siete aumenta la probabilidad de morir antes del primer año de vida.

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Respecto a la edad de la madre, la literatura reporta diversas formas funcionales, como por ejemplo forma de U para Indonesia, Bolivia y Perú, es decir altas tasas de mortalidad para niños cuyas madres son muy jóvenes o mayores a 39 años (Martín et al, 1983; Pinto, 1995; De Meer et al, 1993); o forma de L para Tanzania, es decir la tasa de mortalidad infantil asociada a madres jóvenes es alta, luego de lo cual se mantiene en niveles significativamente inferiores (Muri et al, 1993). A su vez, en Panis et al (1995) estimaron para Malasia una relación en forma de J, donde las tasas de mortalidad de hijos de madres jóvenes y mayores son altas, pero a su vez las últimas lo son aun más. Para Nigeria, Adebayo et al (2004), utilizando los datos del Nigerian Demographic and Health Survey para 1999 y considerando, para evitar sesgos de selección, los niños nacidos doce meses antes de la encuesta, encuentran efectos no lineales de la edad de la madre en la mortalidad, tanto durante el primer mes de vida como durante los once meses restantes del primer año de vida. A su vez, encuentran que la variación espacial y los factores que influyen sobre la muerte difieren considerablemente para los dos grupos de edades considerados 12. Finalmente, para la ciudad de San Pablo (Brasil), se encuentra que los hijos de madres mayores tienen menor probabilidad de morir en el período (Machado, 2005).

En cuanto a la educación de la madre, Bicego et al (1993) utilizando datos para diecisiete países en desarrollo, encuentran que la ventaja de la educación en la supervivencia de los niños era menos pronunciada durante que después del período neonatal. Por su parte, Panis et al (2003) sugieren que la educación de la madre afecta el nivel de mortalidad infantil, a 12

En este trabajo, utilizan inferencia bayesiana, técnicas Monte Carlo vía cadenas de Markov . Las mismas permiten generar, de manera iterativa, observaciones de distribuciones multivariadas que difícilmente podrían simularse utilizando métodos directos. 30

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través de una mejor percepción sobre la gravedad de las enfermedades y síntomas. A su vez, Kulkarni et al (1995), con datos para India entre 1990 y 1991, encontraron una correlación altamente significativa entre la tasa de mortalidad infantil y el nivel educativo y la tasa de mortalidad infantil y el producto interno neto.

Por otra parte, factores relacionados con los sistemas de salud, como ser la cantidad de médicos por habitante, impactan positivamente en la reducción de la tasa de mortalidad infantil (Kulkarni et al, 1985). En el caso de Uruguay, un estudio realizado sobre muerte posneonatal encontró que la accesibilidad geográfica a los servicios de salud no parece tener vinculación con las muertes (Rodríguez et al, 1999). Lo anterior puede estar explicado por la particularidad geográfica del país y la alta proporción de médicos por habitante.

Respecto a las características reproductivas de la madre, como ser la paridad, período intergenésico, embarazos múltiples, etc., se encuentra un fuerte impacto en la mortalidad infantil. Bais et al (2004), al realizar un estudio de cohorte regional con 8.031 embarazos en el período 1990-1994 para analizar los efectos que tienen las características poblacionales, la estructura del sistema de salud y las políticas públicas sobre la mortalidad perinatal, encuentran que la misma está afectada significativamente por la paridad, el embarazo múltiple y la edad de la madre, a mayor número de hijos, si el embarazo es múltiple y a mayor edad de la madre mayores son las posibilidades de muerte del niño.

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Boerma et al (1992), usando datos de nacimientos de diecisiete países ocurridos cinco años antes de la encuesta y la antropometría13 de encuestas demográficas y de salud de 19861989, examinaron el impacto de la duración entre los intervalos de nacimiento (24 meses, 24 a 35 meses y 35 meses) sobre la mortalidad temprana en la infancia. De hecho, intervalos intergenésicos cortos son asociados con un mayor riesgo de cuidados prenatales inadecuados, en contraste a intervalos largos. Los resultados establecieron que períodos intergenésicos cortos se ven asociados con un riesgo superior de no contar con cuidado prenatal en contraste con intervalos largos entre nacimientos. A su vez, la supervivencia del niño precedente no aumenta el efecto de dichos intervalos en la mortalidad. Por otro lado, en Panis et al (2003) encuentran que intervalos cortos de tiempo entre los nacimientos aumentan de manera significativa la probabilidad de que el niño tenga un nacimiento prematuro. Estudios como el de Hobcraft et al (1985), muestran para diversos países que el hecho de ser primogénito tiene un efecto directo y significativo sobre la mortalidad neonatal 14, mientras que para mayores órdenes de nacimiento la tasa de mortalidad, tanto neonatal como postneonatal, no se ve afectada. Asimismo, Trusell et al (1983) y Martín et al (1983) estimaron para Sri Lanka y Pakistán, respectivamente, que el efecto individual del orden de nacimiento impacta negativamente en mayor medida en los primogénitos respecto a los que nacen segundos o terceros. Respecto al nivel socioeconómico del hogar, se encuentra una asociación negativa con la mortalidad infantil (Bicego et al, 1993; Sastry, 1994; Panis et al, 1995). La relación más 13

Estudia las proporciones y medidas del cuerpo humano. Mortalidad Neonatal comprende a todos los niños que mueren durante el primer mes de vida, mientras que Mortalidad Postneonatal se refiere a los niños que mueren desde el primer mes de vida hasta el primer año. 32 14

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clara se basa en que el nivel socioeconómico del hogar, además de asegurar la tenencia de bienes y servicios que promueven un mejor estado de salud, ayuda en la generación de un ambiente más higiénico y un nivel de nutrición más adecuado. Gupta et al (1999) examinaron los niveles de mortalidad infantil, causas y determinantes, y sus diferenciales en barrios bajos seleccionados de Calcuta Metrópolis y Raipur en India. Los datos fueron recogidos a través de la entrevista a 2.142 madres que habían experimentado un nacimiento de un niño vivo y/o muerto hasta un año antes de la consulta. En él se remarcó la importancia de la "residencia urbana" como un factor controlante primario de la mortalidad infantil, y aunque un número importante de factores individuales, domésticos, jugaron un papel explicativo en la mortalidad infantil, las diferencias en el entorno de los barrios contribuyeron más significativamente para los diferenciales de mortalidad infantil en las zonas comparadas.

Wang (2003) usando datos demográficos y encuestas sanitarias de 60 países de economías pequeñas de bajo ingreso, presenta estructuras globales del nivel y la desigualdad en la mortalidad infantil e investiga sus factores determinantes a nivel nacional y distinguiendo entre áreas urbanas y rurales. Las estructuras globales revelan dos observaciones interesantes. A medida que la mortalidad infantil cae, la brecha entre la mortalidad entre los pobres y los ricos se hace mayor. A su vez, mientras la mortalidad infantil en las áreas rurales es sustancialmente superior a la de las áreas urbanas, la reducción en la mortalidad infantil es mucho más lenta en áreas rurales, donde los pobres están concentrados. El análisis en la determinación de la mortalidad infantil muestra que a nivel nacional, el 33

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acceso a la electricidad, los ingresos, la vacunación en el primer año de vida, y el gasto de salud pública reducen significativamente la mortalidad infantil. El efecto del acceso a la electricidad es grande e independiente del efecto del ingreso. Mientras que en las áreas urbanas, el acceso a la electricidad es el único determinante de mortalidad significativo; en las áreas rurales lo es la vacunación en el primer año de vida. El género puede afectar las chances de supervivencia. En la mayoría de las poblaciones la mortalidad infantil es mayor entre los varones, salvo donde se encuentra una marcada preferencia de los padres hacia los niños, concluyendo en un tratamiento diferencial en cuanto a alimentación, prevención de enfermedades y accidentes y tratamiento de las enfermedades (Naciones Unidas 1998). Según Chad et al (1998) la mortalidad femenina en India es 14% inferior a la masculina durante el período neonatal, en tanto que en el período postneonatal es 19% superior a la masculina. Por otra parte, para la ciudad de San Pablo, al analizar 209.628 nacimientos y 2.581 registros de muertes neonatales para el año 1998, se encuentra que la probabilidad de muerte es inferior entre las niñas (Machado, 2005). La relevancia del peso al nacer y la lactancia sobre la mortalidad infantil está documentada en varios trabajos. En el estudio de Rychtarikova (1999), el peso al nacer y las semanas de gestación fueron los mejores predictores de la supervivencia infantil, seguidas por el orden de nacimiento y la educación de la madre. La edad de la madre y el estado civil no afectaron significativamente el riesgo de mortalidad del infante. El estudio se basó en el análisis de registros individuales de nacimientos conectados con registros individuales de muertes infantiles en La República Checa entre 1986 y 1992, 882.316 registros (nacidos vivos). Olsen et al (1983) encontraron riesgo significativamente más alto en Malasia para 34

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niños en hogares con uno o más niños que compartían los recursos. Makepeace et al (2005) concluyen que la competición entre hermanos por recursos limitados juega un papel significativo en la explicación de la supervivencia infantil en India. Sostienen que a medida que los intervalos entre nacimientos se hacen más prolongados, las chances de supervivencia se incrementan.

Por su parte, en Machado (2005) no se encontró ningún efecto de que el niño nazca por cesaria sobre la mortalidad comparado con el parto normal, en cambio ser pretérmino si aumenta las posibilidades de que el niño fallezca en el período neonatal.

3.4. Evolución histórica de la mortalidad infantil

El siglo XX atestiguó importantes reducciones de la mortalidad infantil en casi todos los países del mundo, teniendo en cuenta niveles iniciales, circunstancias socioeconómicas y estrategias de desarrollo. En las economías avanzadas las caídas ya eran muy visibles a fines del siglo XIX, en los países en desarrollo los declives sustanciales no se vieron hasta después de la Segunda Guerra Mundial.

Desde que la tendencia a la baja en la mortalidad infantil apareció como un fenómeno mundial se mostró poco interés en definir específicamente los factores responsables de ella. 35

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Por otro lado, tanto organismos nacionales como internacionales alentaron el logro de mayores reducciones en la mortalidad infantil mediante programas de ayuda.

El optimismo general se convirtió en pesimismo cuando algunas encuestas de principios de la década del 80 mostraron que la rápida caída inicial de la mortalidad en algunos casos se había estancado o enlentecido e inclusive en otros se había invertido (Gwatkin, 1980). Para algunos autores, este fenómeno era esperable luego de haber alcanzado determinado umbral (Hill et al, 1989). Otros sugirieron que la caída temprana de la tasa de mortalidad no era sostenible, dada la lentitud del desarrollo económico y el surgimiento de enfermedades como el SIDA (Gwatkin, 1980). Para otros se pudo deber al fracaso de la intervención de la salud pública en algunos países (Foster, 1984).

Algunos investigadores buscaron la explicación al fenómeno a nivel individual examinando aspectos biológicos, sociales, de comportamiento, demográficos y características económicas. Otros trataron de encontrar un set de determinantes a través de los cuales se afectaba la mortalidad infantil (Ahmad et al, 1991). También existen algunos intentos que apuntaban a explicar el fenómeno a través de diferencias culturales, ambientales y condiciones materiales de vida de los niños y las familias (Castle, 1993).

En América Latina el descenso de la mortalidad infantil fue consecuencia de la cada vez menor incidencia de la mortalidad por causas infecciosas, parasitarias y del aparato respiratorio, que afecta en especial a los niños. La misma se ha reducido de un valor 36

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promedio de 128 defunciones de menores de un año por cada mil nacidos vivos en el quinquenio de 1950 a 1955, a un valor de 28 por mil promedio entre los años 2000 y 2005 (CELADE, 2004).

Gráfico1: Evolución de la tasa de mortalidad infantil en América Latina

Fuente: CELADE, Boletín Demográfico Nº 73 enero 2004 37

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En el Gráfico 1 se observa que la mortalidad infantil ha descendido en todos los países y durante todo el período analizado, independientemente de los indicadores sociales y económicos, y sin que se aprecien retrocesos bruscos en la caída de las tasas en los momentos de crisis económica, como las ocurridas en la década de 1980 (CELADE, 2005).

Sistemáticamente se observa una mortalidad infantil más elevada en el área rural y en la población cuyas madres tienen menor grado de instrucción. Esa tendencia es más notoria cuando se analiza la tasa de mortalidad infantil según grado de instrucción de la madre (Cuadro 3). La tasa correspondiente a hijos de madres sin instrucción casi triplica a la tasa de los hijos de madres con instrucción secundaria y más (CELADE, 2005).

Cuadro 3: Tasa de Mortalidad Infantil según área de residencia y nivel de educación de la madre en América Latina

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Fuente: ORC Macro, 2004. MEASURE DHS+ STAT compiler, http://www.measuredhs.com

En la comparación internacional la tasa de mortalidad infantil ha venido descendiendo, pero las reducciones más importantes se obtienen en general cuando se parte de tasas elevadas, con fuerte predominio de la porción postneonatal y con amplio margen para la reducción de mortalidad evitable por acciones de salud (vacunaciones, control de diarreas, etc.), sin perjuicio de la reducción que normalmente acompaña las mejoras en el entorno socioeconómico (nivel de instrucción de la madre, ocupación del padre, vivienda, saneamiento, etc.). Por el contrario, cuando las tasas se han ido abatiendo, los nuevos descensos deben centrarse en reducciones de la porción neonatal y exigen mejoras en el control del embarazo, la atención profesional en el parto, la atención de nacidos con malformaciones o con bajo peso, etc. (Mutarelli, 1980).

A lo largo del siglo la tasa de mortalidad infantil en Uruguay ha seguido, con oscilaciones, una evolución descendente pasando de 106 muertes por cada mil nacidos vivos en 1900 a 13,19 en 2004 (Gráfico 2) (INE, 2006). Gráfico2: Evolución de la Tasa de Mortalidad Infantil para Uruguay entre 1900-2004

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TMI 140 120 100 80 60 40 20

19 00 19 05 19 10 19 15 19 20 19 25 19 30 19 35 19 40 19 45 19 50 19 55 19 60 19 65 19 70 19 75 19 80 19 85 19 90 19 95 20 00

0

Fuente: INE “Evolución de la Tasa de Mortalidad Infantil y sus componentes” Período 1900-2004

Desde 1900 hasta iniciados los años cuarenta, el nivel se mantiene estacionario, oscilando entre 106 y 93 por mil, en este período la reducción se pudo deber en mayor medida a las acciones sanitarias preventivas destinadas a mejorar el nivel de vida a la vez que preservar la salud de la población. Se destacan la ampliación de la red de agua potable, el plan general de saneamiento de Montevideo, la mayor cobertura de los servicios de Salud Pública, las campañas contra la tuberculosis, el cáncer, la sífilis, el alcoholismo, entre otras (Macció et al, 1994).

Al finalizar la segunda guerra mundial la tasa de mortalidad infantil registra un marcado descenso, de 98,8 por mil en 1938 a 55,1 por mil en 1945. Las posibles causas de esta reducción fueron la aplicación de los antibióticos, especialmente la penicilina en el control de enfermedades infecciosas; el auge de la cooperación internacional en materia de salud y la acción preventiva en la población infantil.

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Entre 1975-1977 los países con menor tasa de mortalidad infantil en América Latina son Panamá, Uruguay, Venezuela, Argentina, Costa Rica y Chile (Romero et al, 2000). Desde 1975 hasta 1995 la región sufre un proceso donde la disminución de la mortalidad infantil es del 35% en promedio para los países considerados, pasando de una tasa de mortalidad infantil de 60 por mil a 25 por mil. Logrando Costa Rica el primer lugar en menor mortalidad infantil seguido por Chile, países que en los años 70 se encontraban con muy altas tasas de mortalidad infantil. El resto de los países continúa en una posición similar, a excepción de Uruguay que tiene una acentuada pérdida relativa descendiendo al quinto lugar, en 1995 la tasa mortalidad es de 19,9 por mil, la de Costa Rica es de 13,7 por mil y la de Chile 14 por mil (Romero et al, 2000). Por último, Uruguay después de haber sufrido un crecimiento significativo del 10,3 % en la tasa de mortalidad infantil (15,02 ‰ en 2003), posiblemente debido a la crisis que sufrió la economía uruguaya en esos años, descendió al mínimo histórico en el año 2004 alcanzando la cifra de 13,19 por mil nacidos vivos, pero continúa sin lograr el nivel de vanguardia de los años 70.

En resumen, si se comparan los niveles de Uruguay con otros países de la región, como Chile, Costa Rica y Cuba, resalta la posición de vanguardia que tenía Uruguay a principios de siglo con tasas dos o tres veces inferiores, y cuyo nivel es alcanzado por estos países cincuenta años más tarde y sobrepasado en apenas treinta años. A lo largo del siglo XX el país todavía no ha podido alcanzar el porcentaje de reducción del orden del 90%

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experimentado entre 1945 y 1991 por países como Chile, Costa Rica y Cuba 15. De haberlo hecho la tasa de mortalidad infantil en 1991 hubiese sido del orden de 11 por mil.

En el año 2003 (último año disponible) Uruguay se encontraba en el segundo lugar del cono Sur de América detrás de Chile, con tasas de mortalidad del 15 por mil y 7,8 por mil respectivamente.

Si se consideran otras regiones, se observa que la tasa de mortalidad infantil de Uruguay se encuentra por encima del nivel que registran países desarrollados como Alemania, Dinamarca, España, Finlandia y Francia, en los cuales se encuentra una tasa de 4 por cada mil nacidos vivos.

Los países industrializados registran tasas promedio de 5 cada mil nacidos vivos en tanto que en América Latina y el Caribe mueren en promedio 28 cada mil nacidos vivos.

Por lo tanto, si bien Uruguay se encuentra a la vanguardia en la región, su tasa de mortalidad infantil es aún superior a la que se encuentra en los países industrializados.

A efectos de poder predecir los valores futuros de la misma, se realizó el análisis de la serie temporal desde 1900 a 200416. El mismo estableció que el mejor modelo para la referida

15

Mientras que Costa Rica redujo un 71% la tasa de mortalidad infantil entre 1979 y 1980, porcentajes similares solo se observan en Uruguay en periodos mucho más largos, como por ejemplo entre 1944 y 1990. 16 Se utilizó el programa Demetra y E-views. 42

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serie es un proceso de medias móviles de orden uno, con un grado de confianza del 75% 17, a la vez que los estadísticos de Akaike y Schwarz permiten afirmar que el mejor ajuste lo tiene el modelo MA(1) con constante y tendencia 18. Por otra parte, se confirmó la condición de invertibilidad |θ|

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