III JORNADAS DE MEDICINA INTERNA PEDIATRICA AGOSTO 2012

ACV y trombofilia

ACV y trombofilia
Uno o más Estados Protrombóticas han sido identificados en un 20% a un 50% de los niños con AIS y 33% a 99% de los niños con CVST
Deficiencia de proteína C y los polimorfismos genéticos de factor V Leiden, mutación del gen de protrombina, gen MTHFR pueden ser factores de riesgo independientes en los niños para el accidente cerebrovascular arterial recurrente
Niveles de elevados de lipoproteina (a) y homocisteína son conocidos factores de riesgo para el accidente cerebrovascular en la infancia,

ACV y trombofilia
La evidencia actual sugiere que los anticuerpos antifosfolípidicos aumentan riesgo de derrame cerebral poco si alguno de los niños.
Alteraciones durante el embarazo (por ejemplo, mayor adhesión de plaquetas, fibrinógeno aumentado; aumento de factores VII, VIII, IX, X y XII; disminución de fibrinólisis; y reducidos niveles de activador de plasminógeno circulante disponible).

ACV y trombofilia
Todos los niños con accidente cerebrovascular isquémico arterial deben investigarse para una tendencia protrombóticas subyacente.
Deficit de antitrombina
deficiencia de proteína C y proteína S
resistencia a proteína C activada
aumento de lipoproteína (a)
Aumento de homocisteína plasmatica
factor V Leiden
PROTROMBINA G20210A
MTHFR mutaciones TT677
anticuerpos antifosfolípidos (C)

ACV y trombofilia
El Factor V Leiden (FVL), las mutaciones del gen de la protrombina, antitrombina, déficit de proteína C y S son habitualmente responsables de trombosis venosas, pero ocasionalmente pueden relacionarse con ictus.


Se calcula que el 1-4% de los ictus isquémicos se relacionan con trombofilias, siendo la frecuencia más alta en pacientes jóvenes

ACV y trombofilia
Un metaanálisis reciente (Kenet G, 2010) indica que las trombofilias son factores de riesgo para el ictus, especialmente en niños y pacientes jóvenes, pero subraya que el impacto en el riesgo de recurrencia del ictus aún está por determinar


La baja frecuencia de casos sintomáticos, la baja penetrancia en los portadores de las trombofilias más frecuentes y la ausencia de un tratamiento profiláctico crónico si se detecta una alteración, dificulta la elaboración de protocolos diagnósticos y el estudio del tratamiento óptimo

ACV y trombofilia
Factor V Leiden Es la causa más frecuente de trombofilia hereditaria, ocurriendo en un 40-50% de los casos favorece un estado de hipercoagulabilidad y de producción de tromboembolismos venosos


El FVL también parece contribuir a la hipercoagulabilidad de un pequeño número de pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF)


A pesar del riesgo de trombosis venosas, no hay evidencia de que ser heterocigoto para el FVL aumente la mortalidad

ACV y trombofilia
La mutación puntual en el gen de la protrombina, la variante G20210A, se asocia con niveles elevados de protrombina


Se encuentra en aproximadamente el 5% de los pacientes con ictus isquémicos. . (Fields MC, 2001)


Hasta la fecha no se ha podido confirmar que esta variante sea un factor de riesgo independiente en los pacientes con ictus (Bushnell CD, 2002

ACV y trombofilia
El déficit de AT se hereda con un patrón autosómico dominante con una penetrancia incompleta y su incidencia se estima entre el 1/2000 y 1/5000
El riesgo de trombosis en un individuo afecto es del 65% entre los 15 y 30 años
La resistencia a la anticoagulación en un paciente debe hacer sospechar un déficit de AT
La manifestación clínica más frecuente es la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar y más raramente la enfermedad de pequeños vasos arteriales

ACV y trombofilia
Las proteínas C y S son dependientes de la vitamina K. Los déficits de estas proteínas no han podido establecerse como factor de riesgo aislado para el ictus isquémico
Sospechar en pacientes (especialmente jóvenes) con trombosis venosa retiniana, fenómenos isquémicos postparto y embolismos cerebrales paradójicos
Déficits adquiridos de estas proteínas: enfermedades hepáticas o renales, leucemia, carcinoma, CID, heparina, enfermedad inflamatoria intestinal

ACV y trombofilia
Se ha visto una reducción de la actividad del sistema fibrinolítico endógeno hasta un mes después de un ictus: tanto el aumento de los niveles de PAI-1 como el aumento de la lipoproteína a (Lpa)

ACV y trombofilia
Hiperhomocistinemia: El metabolismo de la homocisteína depende de factores nutricionales y genéticos


La mutación genética más frecuente es la sustitución de C por T en el nucleótido 677 (C677T) de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR),


La acumulación de homocisteína parece dañar la pared de los vasos sanguíneos y ser éste el mecanismo relacionado con la producción de déficits isquémicos arteriales.