MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

…………………………….. data i miejscowość ………………………………………………….…..………….. ………………………………………………….…..………….. ………………………………………………….…..………….. ………………………………………………….…..………….. imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego, adres zamieszkania, telefon kontaktowy

Dyrekcja Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii Pałacyk” ul. Krychnowicka 1 26-600 Radom

Zwracam się z prośbą o przyjęcie ……………………………………………………, ur. ……………………. do Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii „Pałacyk” w Radomiu, ul. Krychnowicka 1. Uzasadnienie ( proszę krótko opisać powody umieszczenia dziecka w placówce): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.……………………….…………………………… podpis rodzica/opiekuna prawnego

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

Radom, dnia …………………

Kontrakt dla rodziców/opiekunów prawnych/osób uprawnionych

Zobowiązuję się do współpracy z przedstawicielami Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii „Pałacyk” w Radomiu w następujący sposób: 1. Składania osobistych wizyt w placówce lub kontaktu telefonicznego raz w miesiącu w celu uzyskania informacji o sytuacji w szkole oraz na terenie placówki na temat ………………................................................................................................................................................................... imię i nazwisko wychowanka/i

2. Umożliwienia wizyty w domu rodzinnym oraz przekazania ważnych informacji o dziecku przedstawicielowi Ośrodka w celu uzyskania niezbędnej wiedzy na temat rodziny pochodzeniowej, co ułatwi udzielenie pomocy terapeutycznej dziecku. 3. Systematyczne regulowanie opłat za wyżywienie w Ośrodku. 4. Stawienia się w placówce na wezwanie pracownika w sytuacji kryzysowej (złamania zasad regulaminy obowiązującego w Ośrodku). 5. Zgoda na prowadzenie oddziaływań psychologicznych, pedagogicznych, socjoterapeutycznych w tym m.in. diagnostyki psychologicznej, diagnozy intelektu. 6. W przypadku rażącego łamania regulaminu Ośrodka, Państwa syn/córka/podopieczny/-a zostanie skreślony z listy wychowanków.

Zapoznałem/łam się z zakresem kontraktu

………............................................................................ podpis osoby uprawnionej

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

Radom, dnia …………………

Kwestionariusz dla opiekuna Informacje o dziecku Imię i nazwisko …………………..………………………………………………………………………………………... Informacje o rodzinie 1. Rodzina: pełna / niepełna (od kiedy, z jakiego powodu?) ………………..………………….…………...…. ………………………………………………….………………………………………..........…………./rodzina zastępcza 2. Kontakty dziecka ze środkami zmieniającymi świadomość (alkohol, narkotyki…) rodzaj używanego środka: ……………………………………….……………………………………………………...... .………………………………………………………………………………....……………………………………………………... od kiedy dziecko zażywa środki, jak często, czy jest czysty/a? ………………………………………….. ………………………………………………………………....………..………….…………………………………………………. ...………………………………………………………………………………………...………………...………………………….. 3. Dotychczasowe kontakty dziecka z psychologami i psychiatrami, dawne i obecne dolegliwości natury psychicznej, pobyty w szpitalu psychiatrycznym, leki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Przebyte poważne choroby, hospitalizacje, obecne dolegliwości somatyczne, leki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………...…….……………………………… 5. Kariera szkolna, przyczyny niepowodzeń, powtarzanie klasy, dokładny adres ostatniej szkoły (proszę wymienić kolejno wszystkie szkoły i ośrodki, do których dziecko uczęszczało) ……………………………………...............................................................................………………………………………….. ………………………………………………………..………………………….............…………………………………………… ………………………..………………………………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Kontakty z wymiarem sprawiedliwości (policja, sprawy sądowe, opieka kuratora) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………..……………………………………………………........................…………………………………………

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

7. Kontakty z rówieśnikami – czy dziecko ma grupę, z którą się identyfikuje i w jakim stopniu jest z nią związany? ……………………………………………...……………………………………………......…………. …………………………………………………………………………….………………………………………………………...… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….... 8. Jak kandydat spędza czas wolny? ……………………………………………………….……………......……………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9. Informacje dotyczące rodziny: Czy któreś z rodziców/ opiekunów nadużywa alkoholu/ leków uspokajających/ innych substancji (narkotyków) – od kiedy, jak często? …………………………………………...............…………… …………………………………………………………………...…….……………………………………………………………… …………………………….………………………………………..……………………………………………….………………… 10. Proszę opisać swoje relacje z dzieckiem: ……………………………………………………...........……..………. ……………………………………………………………………………….………………………………………...……………… ……………………………………….…………………………………………………………………………………......…….…… …………………………………………………………………………………….…………………………………...……………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….... 11. Oczekiwania związane z pobytem dziecka w Ośrodku ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wypełnił/a (proszę podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa):

………………………………………………………………………………………..………………………………………………..

..............................................…………………… podpis osoby uprawnionej

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

Radom, dnia ………………… Kwestionariusz dla kandydata Informacje o kandydacie 1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………. 2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………..………………………………………………….. 1. Kontakty ze środkami zmieniającymi świadomość (alkohol, narkotyki) rodzaj używanego środka: …………………………………….....……………………………………………………...... .………………………………………………………………………………………………………………………………….......... od kiedy kandydat zażywa środki, jak często, czy jest czysty? …………………...............……………….. …………………………………………………………………………………………...…………………………………………… ………………………………….......………….......................................................................................................................... 2. Dotychczasowe kontakty z psychologami i psychiatrami, dawne i obecne dolegliwości natury psychicznej, pobyty w szpitalu psychiatrycznym, leki: …………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………............................................................................. 3. Kariera szkolna, przyczyny niepowodzeń, powtarzanie klasy, dokładny adres ostatniej szkoły (wymienić kolejno wszystkie szkoły i ośrodki, do których kandydat uczęszczał) …………………..........…………………………………………………………………………..……………………................….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………........................................................................................ …………………………………………………………………………........................................................................................ 4. Kontakty z wymiarem sprawiedliwości (policja, sprawy sądowe, opieka kuratora) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………...............................………………………………. 5. Kontakty z rówieśnikami – grupa/y, z którą się identyfikujesz i w jakim stopniu jesteś z nią związany/a? .................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

6. Jak spędzasz czas wolny? .......................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. Informacje dotyczące rodziny: Czy któreś z rodziców/ opiekunów nadużywa alkoholu/ leków uspokajających/ innych substancji (narkotyków) – od kiedy, jak często? …………………………………………….……......…………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………................................……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. Opisz swoje relacje z rodzicami: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9. Twoje plany związane z MOS „PAŁACYK” Oczekiwania wobec Ośrodka: ………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………...…………………………………………………………....................…………………………………….......………… ….…....………………………………………………………………………………………………………………………………... Co chcę zmienić w moim życiu, nad czym chcę popracować? …....................................................................................................…………………………..…………………………………. …....................................................................................................…………………………..…………………………………. …....................................................................................................…………………………..…………………………………. …....................................................................................................…………………………..…………………………………. …....................................................................................................…………………………..…………………………………. …....................................................................................................…………………………..………………………………….

…………………………………..………… podpis kandydata

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

KWESTIONARIUSZ WYWIADU Z OSOBĄ PRZEKAZUJĄCĄ WYCHOWANKA DO M O S ”PAŁACYK” I. DANE OSOBY PRZEKAZUJĄCEJ imiona nazwisko seria i nr dokumentu tożsamości nr telefonu kod pocztowy _ _-_ _ _ miejscowość adres zamieszkania ul. nr domu adres do kod pocztowy _ _-_ _ _ miejscowość korespondencji ul. nr domu stopień pokrewieństwa rodzic/opiekun prawny/inna osoba* * niepotrzebne skreślić II. DANE WYCHOWANKA

_ _ _ _ _ _ _ _ _ nr mieszk. nr mieszk.

imiona nazwisko PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ imię matki imię ojca data urodzenia _ _ . _ _ . _ _ _ _ r. miejsce urodzenia kod pocztowy _ _ -_ _ _ miejscowość adres zamieszkania ul. nr domu nr mieszk. przyjmowane stale leki Informacje o pozostałych członkach rodziny. Oddzielne gospodarstwa domowe oddzielić poziomą kreską. lp. imię i nazwisko rok urodzenia płeć stan cywilny stopień pokrewieństwa 1. _ _ _ _ M/K 2. _ _ _ _ M/K 3. _ _ _ _ M/K 4. _ _ _ _ M/K 5. _ _ _ _ M/K 6. _ _ _ _ M/K 7. _ _ _ _ M/K 8. _ _ _ _ M/K 9. _ _ _ _ M/K 10. _ _ _ _ M/K Czy rodzina korzysta o rodziny o pomoc pieniężna, lub korzystała z o opieki społecznej o pomoc w naturze pomocy innych osób o kościołów, związków wyznaniowych o pomoc usługowa lub instytucji? o innych instytucji o inna ………………………. łączny miesięczny dochód w rodzinie wychowanka Sytuacja mieszkaniowa o spółdzielcze prawo do lokalu o wynajęte o własnościowe prawo do lokalu o barak mieszkanie o własność domu o brak mieszkania o komunalne/kwaterunkowe o inne (jakie?) ……………………………… liczba izb oddzielna kuchnia o tak o nie gaz o tak o nie o w mieszkaniu o w mieszkaniu o poza mieszkaniem o poza mieszkaniem woda zimna woda ciepła o poza budynkiem o poza budynkiem o brak wody o brak wody

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

łazienka

ogrzewanie liczba miejsc do spania inne istotne informacje

o o o o o o

w mieszkaniu o w mieszkaniu poza mieszkaniem WC o poza mieszkaniem brak łazienki o brak łazienki piece węglowe stan utrzymania lokalu o czysty, zadbany CO o brudny, zaniedbany brak ogrzewania o zdewastowany Czy wychowanek ma o tak Czy wychowanek ma własny o tak własne łóżko? o nie pokój? o nie

Czy w rodzinie są konflikty?

o o

tak nie

Sytuacja rodzinna Kogo dotyczą?

Przyczyny konfliktów: Czy występują problemy wychowawcze z dziećmi? Jakie? Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora? o tak Czy w rodzinie występuje przemoc? o tak Przeciwko komu jest skierowana? Kto jest sprawcą przemocy? Czy ktoś z rodziny przebywał lub przebywa w rodzinie zastępczej, placówce opiekuńczowychowawczej, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym? Czy ktoś z rodziny przebywał lub przebywa w zakładzie karnym?

o

tak

o o

nie nie

o o o

tak nie

nie

inne istotne informacje Sytuacja szkolna nazwa i adres ostatniej szkoły/placówki nazwa i adres gimnazjum rejonowego nazwa i adres ukończonej szkoły podstawowej przedmioty szkolne sprawiające wychowankowi kłopoty przyczyny szkolnych kłopotów zainteresowania, hobby …………………………………….. (podpis osoby przekazującej)

klasa

przedmioty, w których wychowanek odnosi sukcesy

…………………………………………. (podpis osoby przyjmującej)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów niezbędnych do pobytu oraz kształcenia ww. wychowanka w Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii “Pałacyk” w Radomiu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.).

_ _ _ _ _ _ _ _ ………………………………………….. (data) (podpis osoby przekazującej)

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

…………………………….. data i miejscowość

………………………………………………….…..………….. ………………………………………………….…..………….. ………………………………………………….…..………….. ………………………………………………….…..………….. imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/osoby uprawnionej, adres zamieszkania, telefon kontaktowy

Dyrekcja Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii „Pałacyk” w Radomiu

W okresie pobytu mojego dziecka/podopiecznego ................................................................................ w Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii „Pałacyk” w Radomiu wyrażam zgodę na:  Przeprowadzenie badań psychologicznych i pedagogicznych,  Pełną opiekę medyczną (leczenie w przypadku choroby, włącznie z hospitalizacją, wykonaniem zabiegów ambulatoryjnych i chirurgicznych, znieczuleniem do nagłych zabiegów),  Uczestnictwo w organizowanych przez Ośrodek wycieczkach i innych wyjazdach.

..............................................…………………… podpis osoby uprawnionej

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

Oświadczenie Ja niżej podpisany/a/ .................................................................................... legitymujący/a/ się ......................................................................................... oświadczam, że w czasie przepustki zapewnię ....................................................................................................... mieszkanie, wyżywienie oraz całkowitą komu? /imię i nazwisko

opiekę oraz dopilnuję terminowego powrotu do MOS „Pałacyk” w Radomiu.

Radom, .................................. data

…...................................................................... podpis osoby uprawnionej

Oświadczenie Ja niżej podpisany/a…..…………………………………….........................................................………………... wyrażam zgodę na samodzielne wyjazdy mojego/ej dorosłego/ej syna/córki /podopiecznego/ podopiecznej ............................................................................................................................................................ na przepustkę, urlop. imię i nazwisko

Radom, .................................. data

…...................................................................... podpis osoby uprawnionej

Oświadczenie Oświadczam, że jako rodzic/opiekun prawny/osoba uprawniona jestem świadom/a ponoszenia przeze mnie na podstawie § 10 ust. 1 pkt 16 Regulaminu wychowanków Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii „PAŁACYK” w Radomiu finansowej odpowiedzialności za wszelkie szkody materialne wyrządzone świadomie przez ………………………………………………………………………….…… na szkodę Ośrodka. (imię i nazwisko wychowanka/i)

Zniszczone mienie, jeśli to będzie możliwe, naprawię osobiście lub pokryję koszty jego naprawy albo koszty zakupu nowego.

Radom, .................................. data

…...................................................................... podpis osoby uprawnionej

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

Oświadczenie Ja niżej podpisana/y………………………………………………………………..rodzic/opiekun prawny/osoba uprawniona upoważniam personel Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii „Pałacyk” do podawania leków w razie bólu, przeziębienia i innych zleconych przez lekarza oraz leków bez recepty. Oświadczam , że …………………………………………….. nie jest / jest uczulona na preparaty ………………………………………………………………………………………................................................................................

Radom, .................................. data

…...................................................................... podpis osoby uprawnionej Zgoda na konsultację psychiatryczną

Wyrażam zgodę na konsultację psychiatryczną i leczenie farmakologiczne mojego dziecka / podopiecznego ................................................................................................................................................. (imię i nazwisko dziecka)

Radom, .................................. data

…...................................................................... podpis osoby uprawnionej Upoważnienie

Upoważniam panią Grażynę Sapińską, pielęgniarkę w Młodzieżowym Ośrodku Socjoterapii „Pałacyk” w Radomiu, do podawania przepisanych przez lekarza leków oraz do wykonania innych niezbędnych czynności medycznych wobec ……………...........................................................................................................................................……................................… imię i nazwisko dziecka

W przypadku nieobecności pielęgniarki w Ośrodku w sytuacji, gdy stan zdrowia dziecka wymaga podaniu leku lub wykonania innych niezbędnych czynności, np. kontroli poziomu cukru we krwi, upoważniam do wykonania ww. czynności wychowawcę internatu pełniącego w danym czasie dyżur. Dziecko jest uczulone na następujące leki .................................................................................................. ...........................................................................................................................................................................................………... ..........................………………………………..….............................................................................................................................

Radom, .................................. data

…...................................................................... podpis osoby uprawnionej

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

…………………………….. data i miejscowość ………………………………………………….…..………….. ………………………………………………….…..………….. ………………………………………………….…..………….. ………………………………………………….…..………….. imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/osoby uprawnionej, adres zamieszkania, telefon kontaktowy

Dyrekcja Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii „Pałacyk” w Radomiu

Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………………………………… legitymujący się dowodem osobistym seria ……..….. nr ……………………….………….., lub innym dokumentem tożsamości seria ……..….. nr ……………………….………….., zwracam się z prośbą o przeprowadzenie badań medycznych u mojego syna/córki/podopiecznego …………………………..……………..……………………………………………, ur. dnia ………..……………………. roku w ……………………………………… nr PESEL ………………………………………… Prośba niniejsza dotyczy sytuacji, w której zaistnieje podejrzenie zażycia przez niego/nią środków odurzających lub spożycia alkoholu. Badanie/test może być przeprowadzone bez mojej obecności po wcześniejszym poinformowaniu mnie o takiej potrzebie telefonicznie przez pedagoga, wychowawcę, socjoterapeutę lub psychologa. W sytuacji utrudnionego kontaktu telefonicznego, wychowawca może podjąć decyzję o przeprowadzeniu badania/testu bez poinformowania mnie o tym fakcie. Niniejsza prośba obejmuje cały okres pobytu mojego dziecka / podopiecznego w MOS „PAŁACYK” w Radomiu.

Radom, .................................. data

…...................................................................... podpis osoby uprawnionej

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………..…………………………………… oświadczam, że w wyznaczonym czasie wrócę do MOS „Pałacyk” w Radomiu. Zobowiązuję się w czasie przepustki zachowywać poprawnie, nie zażywać narkotyków, nie pić alkoholu oraz nie popaść w konflikt z prawem.

Radom, .................................. data

…...................................................................... podpis wychowanka

Pokwitowanie przyjęcia wyprawki

Kwituję odbiór następującego wyposażenia: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

kołdra – 1 szt. poduszka – 1 szt. pościel – 1 szt. ……………………… …….. ……………………… …….. ……………………… ……..

Radom, .................................. data …...................................................................... podpis wychowanka

………………………………………. podpis osoby wydającej

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

Potwierdzenie przyjęcia wychowanka/ki

W dniu dzisiejszym został/a przyjęty/ta do Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii „Pałacyk” w Radomiu wychowanek/ka …………………………………………………………………………………….. przekazany/a przez ……....................................................................………………………………………………………… .

Radom, .................................. data

………………….…………………….. podpis osoby przekazującej

……………………………………….. podpis osoby przyjmującej

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

Potwierdzenie przyjęcia wychowanka/ki

W dniu dzisiejszym został/a przyjęty/ta do Młodzieżowego Ośrodka Socjoterapii „Pałacyk” w Radomiu wychowanek/ka …………………………………………………………………………………….. przekazany/a przez ……....................................................................………………………………………………………… .

Radom, .................................. data

………………….…………………….. podpis osoby przekazującej

……………………………………….. podpis osoby przyjmującej

MŁODZIEŻOWY OŚRODEK SOCJOTERAPII „PAŁACYK” UL. KRYCHNOWICKA 1, 26-607 RADOM

tel./fax: 48 33 24 559; 48 33 24 603 tel. kom.: 692 947 883; 608 402 765 [email protected] www.mosradompalacyk.pl _______________________________________________________________

ROZMOWA WSTĘPNA WYCHOWANKA Z PRZEDSTAWICIELEM MŁODZIEŻOWEGO OŚRODKA SOCJOTERAPII „PAŁACYK” W RADOMIU

Rozmowę przeprowadzono z wychowankiem/ą …………………………………….………………………………… Data przeprowadzenia rozmowy …………………………………………………………………...…………………………

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Regulaminem Wychowanka MOS „PAŁACYK” w Radomiu, Statutem MOS „PAŁACYK” w Radomiu, Prawami i obowiązkami wychowanka/i, prawami dziecka, Zasadami pobytu w Ośrodku, Ofertą zajęć rozwijających zainteresowania, Ofertą terapeutyczną, Regulaminem postępowania z depozytem wychowanków.

Wychowanek/a oświadcza, że został/a zapoznany/a z warunkami i zasadami pobytu w MOS „PAŁACYK” w Radomiu i zdaje sobie sprawę z konsekwencji nieprzestrzegania zasad zawartych w ww. regulaminach i statutach.

………………………………………… podpis wychowanka/i

….………...……………………………… podpis przedstawiciela MOS„PAŁACYK” w Radomiu