ENFERMEDADES PERIODONTALES AGUDAS

16/10/2010 OBJETIVOS ENFERMEDADES PERIODONTALES AGUDAS DRA. KARLA RAPALO 1. Describir los aspectos del diagnóstico que se aplican en las lesiones p...
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OBJETIVOS

ENFERMEDADES PERIODONTALES AGUDAS DRA. KARLA RAPALO

1. Describir los aspectos del diagnóstico que se aplican en las lesiones periodontales agudas 2. Diferenciar entre GUN y PUN 3. Establecer si hay relación entre VIH y enfermedades periodontales necrosantes 4. Diferenciar entre GUN y GHA 5. Diferenciar entre absceso periodontal y absceso endodóntico

GINGIVITIS Y PERIODONTITIS ULCERO NECROTIZANTE • Los dos procesos periodontales agudos son la enfermedad periodontal necrosante y el absceso periodontal agudo • Para el periodoncista el primer paso en el tratamiento de las lesiones periodontales agudas es diagnosticar correctamente y para esto hay que considerar que una de las características importantes de las lesiones periodontales agudas es que responden rápidamente al tratamiento de urgencia

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Características de la GUN • Las GUN se consideran infecciones gingivales oportunistas agudas por placa bacteriana • Aunque las bacterias son el factor etiológico primario se conocen algunos factores predisponentes como el estrés psicológico, malnutrición, tabaco, gingivitis previa, traumatismos, la inmunosupresión e inmunodeficiencia • Se produce más frecuentemente en jóvenes y niños desnutridos, así como en sujetos inmunodeprimidos

“ Es una infección bacteriana inequívoca, dolorosa, de los tejidos gingivales marginales e interdentales” • Son enf. únicas en presentación clínica, curso y respuesta • Tienen una etiología y patogénesis que puede ser distinta a otras Enf. periodontales • Los signos clínicos son fáciles de identificar pero su etiología y patogénesis NO, se considera de etiología compleja

Nombres

HISTORIA

• • • • • • • • • • •

Boca de trinchera Gingivitis ulceromembranosa Gingivoestomatitis de Vincent Estomatitis vesiculomembranosa Enf. De Bergeron Infección fusoespirilar Enf. De Plaut Vincent G. fagedénica G fusoespirilar G. séptica aguda Etc

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Historia La documentación histórica de la GUN se ha hecho en: Siglo IV AC tropas de Xenophon Siglo I DC ejército romano Siglo XIX soldados franceses Considerándose entre ellas: • Gingivitis Ulcerativa Necrozante (GUN) • Periodontitis Ulcerativa Necrozante (PUN) Ambas partes de una misma condición clínicamente identificable y diferenciable.

Historia Hunter (1778) delineó las diferencias entre GUN/ Escorbuto/ PC Hirsch (1886) añadió hallazgos secundarios para la presentación clínica de la GUN Bergeron (1895) describió ambas formas agudas y crónicas de la enfermedad.

Armitage GC. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Ann Periodontol 1999;4:1-6.

Historia

Clasificación de las Enfermedades y condiciones periodontales (Workshop Internacional AAP 1999)

Holmstrup y Westergaad: 1. 2. 3.

Gingivitis Necrotizante Periodontitis Necrotizante Estomatitis Necrotizante El cancrum oris o Noma sería una estomatitis necrotizante con grandes destrucciones tisulares, repercusiones sistémicas y riesgo de muerte, que se inicia en una GN o PN Holmstrup P, Westergaard J. Enfermedad periodontal necrosante. En: Lindhe J (ed.). Periodontología clínica e implantología odontológica. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2002. p. 261-81

I. II. III. IV.

Enfermedades gingivales Periodontitis crónica Periodontitis agresiva Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas V. Enfermedades periodontales necrotizantes VI. Abscesos del Periodonto VII. Periodontitis asociadas con lesiones endodónticas VIII. Deformidades y condiciones adquiridas y del desarrollo 30 de Oct - 02 de Nov. 1999

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(Workshop Internacional AAP 1999) Preguntas en relación a su etiología y patogénesis 1. 2.

3.

¿Por qué la GUN se limita solamente a la parte interdental y marginal de la encía? ¿Puede la GUN en pacientes inmunocomprometidos progresar hasta incluir gran parte del periodonto, resultando en una pérdida severa de inserción clínica y hueso? ¿Puede la GUN en niños con deficiencias nutricionales ( ej. Kwashiorkor) progresar hasta incluir las estructuras externas de la cara, conduciendo en algunos casos la muerte?

¿ GUNA?

ó ¿GUN?

Se sugirió que habían formas agudas y crónicas de la enf. utilizando el termino de “agudo” como de inicio rápido (USA) y crónico como recurrente. Error: 1. Agudo es un término descriptivo clínico no Dx 2. No hay formas crónicas de GUN

GUN

Características clínicas diagnósticas de la GUN

Un paciente con GUN refiere siempre dolor o molestias. El inicio suele ser rápido y esta limitada al tejido gingival. La manipulación de las áreas afectadas suele ser dolorosa y el paciente evita el contacto físico resistiéndose a exploraciones como el sondaje. La ulceración de la papila que se extiende a la encía marginal suele reducir el ancho de encía insertada por la necrosis marginal.

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Las 3 características clínicas específicas que deben presentarse para diagnosticar GUN: • Dolor (rápido inicio) • Sangrado de las úlceras de manera espontánea o con facilidad • Ulceras gingivales con aspecto de cráter en la papila interdental (papilas decapitadas) que pueden afectar la encía marginal

Típica gingivitis necrotizante con decapitación de papilas, necrosis de encía marginal y hemorragia espontánea. Paciente refería dolor constante de intensidad moderada

Síntomas y Signos primarios Dolor • Es distintivo en la GUN • Espontáneo, constante y de calidad intensa • Se exacerba con el roce del contacto de la encía o al masticar un alimento Sangramiento gingival • Signo menos distintivo de la GUN • Espontáneo o con poca provocación (necrosis del tejido conjuntivo)

Necrosis de la papila interdental • Lo más característico de la enfermedad • Se observa más en dtes anteroinferiores (1ra etapa) • Necrosis de cráteres interproximales que pueden extenderse lateralmente hasta la encía marginal, vestibular o lingual • Puede extenderse a encía insertada y mucosa alveolar • En inmunosupresión o desnutrición la necrosis puede ser masiva (Noma)

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Síntomas y signos secundarios Estas son características clínicas que pueden contribuir al diagnóstico de la GUN pero que no siempre están presentes: inguno de

Mujer de 22 años Con un área necrótica Continua gingival

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Halitosis ( aliento fétido) Fiebre Malestar Linfadenopatías submandibulares Pseudomembranas

estos signos es patognomónico ya que pueden ocurrir en otras formas de Enf. Periodontal

Linfadenopatías • Es infrecuente en GUN • Se relaciona a casos severos y avanzados de Enf. periodontal

Hombre de 53 años con GUN Se aprecia pseudomembranas

Halitosis • No siempre se nota • Asociada a otras enf. orales

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¿Esta asociada la GUN a la pérdida de inserción? Fiebre y malestar • Rasgos clínicos comunes en GUN • Puede sugerir: – Gingivostomatitis herpética primaria – Mononucleosis

Pseudomembranas • Esta formada por fibrina, tejido necrótico, células inflamatorias y masas de bacterias muertas o aún vivas

ETIOLOGÍA • • •

Es una enf. Infecciosa La GUN proporciona uno de los ejemplos más sólidos de etiología bacteriana Su etiología fue propuesta por: 1. Plaut 1894 2. Vincent 1896



Demostraron que la flora es Espiroquetas-fusobacterias

1. Superpuesta a una Periodontitis

2. MacCarthy D et al “ Acute necrotizing ulcerative gingivitis is associated with attachment loss” J Clin Periodontol 1991;18;776-779 3. Recurrencia de la GUN

(1965) Investigaciones clásicas con microscopio electrónico identificaron 4 zonas asociadas con la lesión de GUN

• • • •

Zona bacteriana

Zona rica en neutrófilos Zona necrótica Zona de infiltración de espiroquetas

ÚNICAS EN LA GUN

ULCERA POR NECROSIS EPITELIAL

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HISTOLÓGICAMENTE • La GUN presenta en la cubierta superficial una red de fibrina con células epiteliales degeneradas, leucocitos y eritrocitos y bacterias y residuos celulares • En zonas vitales de la superficie epitelial se han encontrado masas compactas de espiroquetas y bacilos fusiformes cortos • El tejido conectivo vital se encuentra cubierto por tejido necrótico, caracterizado por células desintegradas, espiroquetas y fusobacterias. Aquí los vasos están dilatados. • Hay un fuerte infiltrado de leucocitos, dominan los neutrófilos en el infiltrado inflamatorio y en las zonas mas profundas se encuentran monocitos y plasmocitos

Estudio: Se analizo la flora cultivable & hallazgos microscópicos

¿Es transmisible la GUN?

Hallazgos variables

• Durante muchos años se considero una enfermedad transmisible • Requería un reporte del Depto. De salud • ADA concluyó que NO era una enf. Transmisible (Rosebury T. “Is Vincent infection a

El concepto flora constante sugiere una asociación de la flora con la enf. Pero no necesariamente un papel etiológico para estas bacterias en el inicio de la GU

Hallazgos constantes Flora cultivable • B. melaninogenicus ssp. • Pi. • Fusobacterium sp. Flora microscópica • Treponema • Selenomonas sp.

communicable disease?” J Am Dent Assoc 1942;29;823-834)

Loesche WJ “ The bacteriology of acute necrotizing ulcerative gingivitis” J Periodontol 1982; 53; 223223-230

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“Infección caracterizada por necrosis de los tejidos gingivales, el ligamento periodontal y el hueso alveolar”

PERIODONTITIS ULCERO NECROSANTE

Se considera un estadio diferente de la misma infección. Son más frecuentes en individuos con enfermedades sistémicas con VIH, malnutrición grave e inmunodepresión

Características clínicas diagnósticas de la PUN 1. Cráteres profundos interproximales, con denudación del hueso alveolar interdental 2. Secuestros del hueso alveolar interdental y posiblemente vestibular o lingual

FACTORES PREDISPONENTES

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Factores Predisponentes

GUN

Estudios clínicos prospectivos y epidemiológicos han encontrado que el inicio de la GUN está asociada con: • Estrés psicológico • Inmunosupresión • Tabaco • Disminución de la ingesta de nutrientes

PUN NOMA CANCRUM ORIS ESTOMATITIS GANGRENOSA …. DEL GRIEGO….DEVORAR.. GRIEGO….DEVORAR..

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• Proceso gangrenoso progresivo, tóxico, fulminante que afecta al tejido oral y facial • Usualmente en niños menores a 10 años, con un pick entre los 2 y 5 años, asociados a malnutrición y enf. febriles (Tempest 1966) Aunque se puede presentar en adultos inmunodeprimidos • Descrita desde la época de Hipócrates, con una virtual desaparición en países desarrollados en el siglo 20, recientemente a resurgido por el uso de terapia inmunosupresoras y VIH

CARACTERISTICAS CLINICAS • Curso rápido y progresivo: inicio: vesícula pequeña, dolorosa y roja sobre EA en región de PM y M en la mandíbula • Luego se forma una úlcera necrótica, exponiendo el hueso subyacente, diseminándose en forma de estomatitis al labio y mejilla • Asociada a hipersalivación, mal olor y descargas purulentas

• Factores predisponentes: - pobreza - sarampión: disminución de IL-12 - malaria, tifus Estas enfermedades producen un efecto (-) en el plasma de micronutrientes como ac. Ascórbico, retinol, zinc, hierro, vit. A ⇒ necesarios para la inmunidad mediada por células y la integridad epitelial

CARACTERISTICAS CLINICAS • La piel se inflama, se vuelve oscura y necrótica, descamándose finalmente, exponiendo los dientes, hueso y tejido profundo • Si el paciente continúa sistémicamente disminuido ocurre la muerte debido a neumonía, septicemia o diarrea persistente • Uoara y Knopp 1967, Cyril et al.,1999 sugieren que este patrón es iniciado por una GUN

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MICROBIOLOGIA • En general se encuentra una microbiota G (-) anaerobia como Pi, Fn, Fusoespiroquetas, Bacteroides melaninogénicos, pseudomona aureginosa, St. Alfa hemolítico

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO • Diagnóstico en base a la edad, historia de enfermedades febriles y malnutrición • Tratamiento en base al control de la enfermedad subyacente, restablecimiento de fluídos y balance electrolítico y antibioterapia.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico Diferencial

• • • • • • • • •

Gingivoestomatitis herpética primaria. Estomatitis estreptocócica o gonocócica. Intoxicación por metales. Gingivitis descamativas de base autoinmune: Eritema multiforme, pénfigo vulgar y otras. Estomatitis aftosa recidivante en encía. Traumatismos gingivales: involuntarios y autoprovocados. Abscesos periodontales. Complicaciones de las fracturas radiculares. Otras injurias radiculares o pulpares.

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Una GUN puede evolucionar en los siguientes sentidos • Hacia una restitución ad integrum sin dejar secuelas ni por tanto huellas clínicas. • Cráteres residuales que permanecen como testigos mudos de la enfermedad pasada. En este caso en el interior de los cráteres pueden existir acúmulos bacterianos capaces de predisponer a un nuevo brote de GN.

Una GUN puede evolucionar en los siguientes sentidos • Extensión a mucosa próxima o estomatitis necrosante (EN). • Pérdida de inserción. Si las necrosis son suficientemente importantes para producir afectación ósea con pérdida de sustancia, se produce una periodontitis necrosante (PN). Esta a su vez puede estabilizarse, puede progresar de forma más o menos localizada con futura pérdida del diente o dientes afectados, o puede en cambio progresar de forma generalizada. • En este último caso las lesiones pueden extenderse en superficie sobre otras áreas de la mucosa, y en profundidad sobre tejido óseo, dando lugar a noma o cancrum oris. Esta evolución tórpida puede dejar auténticas mutilaciones residuales o incluso llevar ocasionalmente a la muerte.

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Tratamiento

TRATAMIENTO

Tratamiento El objetivo del tratamiento es instaurar un tratamiento de fase aguda para evitar el dolor y malestar general que puede afectar gravemente la ingesta de alimentos

Si existe enfermedad sistémica, como infección por VIH, leucemia o agranulocitosis, las posibilidades de evolución rápida con afectación ósea y pérdidas de inserción son mayores.

Trabajo grupal Establezca el protocolo de atención de un paciente según Carranza u otra bibliografía de: GUN PUN

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Tratamiento de urgencia (fase aguda)

Tratamiento de urgencia (fase aguda) 2. Local

1. Sistémico: Antiinflamatorios no esteroidales Antibioterapia Sistémica Antifúngicos (inmunosuprimidos)

Tratamiento o eliminación de factores predisponentes • Tratamiento de la enfermedad sistémica concomitante si la hubiere • Eliminación del alcohol y del tabaco, • Establecimiento de una alimentación variada y suficiente • Eliminación del estrés





Control Mecánico de la placa bacteriana Destartraje supra y subgingival Pulidos radiculares (en caso necesario) Control químico de la placa bacteriana CHX 0.12% 2 veces por día, durante 15 días

Corrección quirúrgica de las deformaciones titulares. • En casi todos los casos es necesaria esta corrección una vez controlada la enfermedad, ya que la GN puede dejar cráteres, en los que hay un mayor riesgo de pérdida de incersión que en otros sitios. • Este tratamiento consiste en gingivoplastías, gingivectomías selectivas. • Pueden ser necesarios otros tiposde tratamiento quirúrgico, especialmente en casos de PN.

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Mantenimiento Sin un mantenimiento adecuado lo habitual es que sucedan recidivas que pueden conducir a pérdidas de inserción.

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Abscesos Periodontales Agudos

Clasificación de las Enfermedades y condiciones periodontales (Workshop Internacional AAP 1999) I. II. III. IV.

Enfermedades gingivales Periodontitis crónica Periodontitis agresiva Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas V. Enfermedades periodontales necrotizantes VI. Abscesos del Periodonto VII. Periodontitis asociadas con lesiones endodónticas VIII. Deformidades y condiciones adquiridas y del desarrollo

Absceso Periodontal • Son frecuentes en pacientes con bolsas profundas. • Se trata de exacerbaciones agudas de una bolsa preexistentes en la que los exudados y el material purulento quedan atrapados en la bolsa sin vía para el drenaje.

30 de Oct - 02 de Nov. 1999

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Signos y síntomas • Elevaciones ovoideas dolorosas • Edema • Coloración roja y brillante del margen gingival, encía insertada o ambos. • Generan dolor apagado que a veces se agudiza

1. Un absceso gingival se define como “una infección purulenta localizada que afecta a la encía marginal o a la papila interdental” 2. Un absceso periodontal se define como “una infección purulenta localizada en los tejidos adyacentes a la bolsa periodontal, que puede producir destrucción del ligamento periodontal y del hueso alveolar” 3. Un absceso pericoronario se define como “una infección purulenta localizada en los tejidos que rodean un diente parcialmente erupcionado”

Los abscesos del periodonto se han clasificado recientemente en : 1. abscesos gingivales, 2. abscesos periodontales 3. abscesos pericoronarios

Diagnóstico de absceso gingival Un absceso gingival es, con frecuencia, una respuesta inflamatoria aguda a la impactación de un cuerpo extraño en la encía. El hallazgo y la eliminación del material extraño son diagnósticos. El diagnóstico de absceso gingival se establece ante el antecedente de 1-2 días de dolor e hinchazón gingival localizada y la presencia a la exploración de una tumefacción roja y brillante confinada a los tejidos gingivales marginales.

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Diagnóstico de absceso pericoronario El absceso pericoronario tampoco plantea dificultades diagnósticas si se detecta el diente parcialmente erupcionado y si el absceso se presenta en ausencia de bolsas periodontales en dientes vitales o en los dientes vitales adyacentes al diente parcialmente erupcionado.

Diagnóstico de absceso periodontal • Los hallazgos clínicos asociados con el absceso periodontal son la hinchazón, el edema y el enrojecimiento de las localizaciones periodontales afectadas. • Invariablemente hay sangrado en el sondaje y, en la mayoría de los casos, supuración con la presión o el sondaje • Los dientes con abscesos periodontales a menudo muestran un aumento de movilidad), que puede ser útil en la determinación del origen del absceso. • Pueden aparecer molestias a la palpación del diente. • Las adenopatías sólo aparecen en una minoría de pacientes y la fiebre y el malestar son raros. • Las profundidades del sondaje periodontal, cuando están aumentadas, son variables • Una indicación de que el absceso no tiene su origen en la bolsa periodontal es que el absceso no se resuelva en respuesta al tratamiento periodontal de urgencia • Un diente con una endodoncia o una reconstrucción con poste puede también presentar un absceso periodontal.

Diferencias entre un absceso periodontal y uno endodóntico

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Fracturas radiculares que producen abscesos agudos • Una fractura de un diente que se extiende subgingivalmente desde el medio oral supragingival en dirección apical puede producir una infección periodontal, que no responde al tratamiento periodontal convencional • La presencia de restauraciones complica el diagnóstico

Fracturas radiculares que producen abscesos agudos • La visión del diente con aumento mediante lupas o microscopio puede ayudar a identificar fracturas o fisuras que se extienden desde supragingival a subgingival • La prueba de mordida, la transiluminación con fibra óptica y el uso de colorantes aplicados en la zona donde se sospecha la fractura pueden ser útiles si la corona esta visible y no esta oscurecida por las restauraciones

Fracturas radiculares que producen abscesos agudos • Las fracturas verticales, completas o incompletas, se asocian con un aumento en la profundidad al sondaje en la zona adyacente a la fractura • Las radiografías no son útiles siempre en las radiografías verticales, el Dx de la fractura se basa en el antecedente del dolor agudo característico al masticar

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Trabajo grupal Establezca el protocolo de atención de un paciente con absceso agudo según Carranza u otra bibliografía: Gingival Periodontal Pericoronario

Drenaje por la bolsa • Anestesia tópica y anestesia local en la periferia del absceso. • Se introduce un instrumento plano en la bolsa para dilatar la pared y drenar • Luego se inserta con suavidad una cureta en el tejido para seguir drenando y se práctica cureteado suave en la pared interna.

Tratamiento absceso periodontal agudo. • Su finalidad es aliviar el dolor, controlar lo diseminación de la infección y establecer el drenaje. • Se observa después si hay elevación de temperatura y sensación de malestar y se inicia tratamiento con antibiótico. • El drenaje se establece a través de la bolsa o mediante una incisión desde la superficie externa.

Drenaje por una incisión externa • Se inyecta anestesia local en la periferia del absceso. • Con una hoja # 15. incisión vertical desde la parte mas fluctuante hacia la zona apical del absceso. • Con una cureta o elevador perióstico se levanta el tejido para crear un drenaje y curetear el tejido granulomatoso. • La parte externa se presiona para drenar. Por lo general no se necesita sutura. • A los pacientes se le indica enjuagues. • Tratamiento de antibiótico depende del caso. • Analgésico para el dolor.

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Absceso Gingival • A diferencia del Abs. Periodontal que abarca los tejidos de soporte el Abs. Gingival es una lesión de la encía marginal o interdental. • Suele producirse por la penetración de un objeto extraño.

Absceso periodontal crónico

Tratamiento • • • •

Bajo anestesia tópica e infiltrativa local. Con una hoja de bisturí # 15 Insición en la parte fluctuante de la lesión. Se limpia la zona con agua tibia (povidine) y se cubre con un apósito de gasa. • Indica enjuagarse cada 2 horas con agua tibia (digluconato de clorhexidina cada 12 hrs) • Luego como la lesión es de menor tamaño, se aplica anestésico tópico y se raspa la lesión. • Si el tamaño residual de la lesión es extenso, se elimina mediante intervención quirúrgica.

EXAMEN INTRAORAL

• Después del drenaje adecuado, tratamiento con antibiótico, el absceso agudo se transforma en crónico. • Algunos casos en que se drenan de manera espontánea y se diagnostica que el paciente tiene un absceso crónico. • El tratamiento que se sigue es similar al de la bolsa periodontal.

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Lateral Derecha

Lateral Izquierda

Exodoncia del diente 1.2

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Absceso periapicales. • Rx se observa una zona radiolucida en el ápice de la raíz. • Se puede drenan por su trayecto fistuloso si hubiese. • O directamente por el diente, como en tratamiento de pulpectomía.

RECOMENDACIONES • Un tratamiento precoz evita en muchas ocasiones secuelas y cráteres en los tejidos blandos que predisponen a nuevas recidivas. • Debe mantenerse el tratamiento aunque desaparezca el dolor una vez aplicadas las medidas mencionadas de urgencia, de otro modo surgen recidivas con más frecuencia. • Tener en consideración el hecho de que pueda existir una ausencia clara de respuesta a este tratamiento, especialmente en los pacientes con grados avanzados de inmunodepresión.

FIN

Conclusiones • El diagnóstico se realiza por la clínica y los exámenes complementarios deben descartar la existencia de enfermedades sistémicas subyacentes o inmunodeficiencias • Frente a la acción, que depende de factores relacionados con la microbiota más importante es el tipo de reacción específica del tejido periodontal relacionado con el hospedero.

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